REGISTRO SANITARIO DE ALIMENTOS Y BEBIDAS INDUSTRIALIZADOS

Alimentos y bebidas Industrializados en el Pas, destinados al Comercio Nacional

N de Expediente
I.

EMPRESA SOLICITANTE

1. Nombre o Razn Social:

2. RUC:

3. Direccin
4. Distrito

5. Provincia

6. Departamento

7. Telfono:

8. Fax:

9. Correo Electrnico

10. Representante Legal

11. DNI/C.Ext

12. Autorizo se me notifique observaciones va:

Fax:
Correo electrnico:
Mesa de Partes:

Pgina Web:

II.- ESTABLECIMIENTO DE FABRICACION

Productor
Fraccionador
1. Nombre o Razn Social:

2. RUC:

3. Direccin
4. Distrito

5. Provincia

6. Departamento

7. Telfono:

8. Fax:

9. Correo Electrnico

10. Responsable de Control de Calidad

12. Representante Legal

*En

caso

de

ser

11. DNI/C.Ext

fraccionador

indicar

cdigo

de

registro

sanitario

del

producto

original :

III.- PRODUCTO (S)

3.1

NOMBRES DE PRODUCTO

Nombre especfico de (los) producto(s) sujetos a Registro Sanitario (para cada uno de ellos llenar hoja anexa)

Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede
ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley

FECHA: /./.

-------------------------------------------------------------------------NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE LEGAL
El apoderado, deber presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal

ANEXO N__________________
DEL PRODUCTO(S)
1. Nombre del Producto

2. Marca
3.

Composicin
Aditivos:

4. Envase
Tipo

Material

5.

Condiciones de Conservacin y Almacenamiento

6.
7.

Periodo de Vida Util

Sistema de Codificacin del lote del producto

mg/kg

SIN*

Capacidad

*Segn Codex Alimentarius

Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el
establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta
me someto a las sanciones de Ley.
DOCUMENTOS ADJUNTOS

Resultados de Anlisis fisicoqumicos y microbiolgicos del producto emitidos por laboratorio

acreditado.
Proyecto de Rotulado
Copia de RUC
Pago respectivo

FECHA: /./.

-------------------------------------------------------------------------NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE LEGAL
El apoderado, deber presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal