Professional Documents
Culture Documents
I. Identitas pasien
Nama
: Tn. A. B
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 26 tahun
Agama
: Islam
Alamat
Suku bangsa
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Status pernikahan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Pengangguran
: 20 Oktober 2016
Autoanamnesis
Pasien mengaku mengurung dirinya sendiri di kamar sejak 2 hari
SMRS
II.B Keluhan Tambahan
Gelisah, sering menyendiri, sering berbicara sendiri, sering ketakutan.
II.C Riwayat Gangguan Sekarang
Satu bulan yang lalu pasien menjadi menggigil dan merasa
ketakutan. Pasien merasa rohnya dicabut oleh Allah dan mengatakan
bahwa sampai saat ini yang berbicara bukanlah dirinya melainkan raga
yang kosong. Pasien menjadi kehilangan gairah dan pemahaman
intelektual karena dirinya tidak lagi memiliki roh. Pasien juga melihat
sesosok mahluk berwarna hitam legam melukiskan tanda pada dahinya.
Pasien juga mendengar suara seorang wanita di telinganya yang
menyuruhnya makan.
Tiga minggu yang lalu pasien merasakan rohnya terbang menuju
Makkah dan menyatakan bahwa dirinya sudah Haji. Pasien merasa
bahwa dirinya adalah manusia terpilih dan mengatakan Allah punya
rencana besar dalam dirinya. Pasien juga yakin sekali dirinya adalah
pemimpin perang besar di akhir zaman. Pasien juga melihat penampakan
UFO dan merasa yakin sekali pikirannya ditarik oleh Allah.
Dua minggu yang lalu pasien menjadi sangat curiga dengan seluruh
keluarganya kecuali ibunya. Pasien yakin keluarganya terutama pamannya
berencana membunuhnya dengan alibi mencari barang barang atau
meminjam power bank. Pasien juga membenci ayahnya yang
mengatakan bahwa dirinya gila. Pasien juga menjadi sering termenung
karena berfikiran bahwa tempat ini bukanlah Bumi yang asli, melainkan
suatu replika yang dibuatkan oleh Allah khusus untuknya. Pasien juga
mengatakan telah melihat wujud Tuhan dan Allah menyisipkan buah
pikir ke dalam kepalanya. Sejak saat itu, pasien menjadi sulit tidur.
Boti
namun
tidak
mengetahui
isinya
apa.
Pasien
mengkonsumsi zat itu sejak 11 tahun yang lalu saat masih SMA.
Pasien hanya mengkonsumsi zat itu sekali sekali saja. Namun sejak
tidak kuliah dirinya tidak pernah mengkonsumsi zat itu lagi.
5. Masa dewasa
Pasien setelah lulus SMA masuk ke Universitas Trisakti
jurusan transportasi kelautan. Pasien menjalani perkuliahannya dan
saat semester dua bertemu dengan gadis yang kemudian menjadi
pacarnya. Kuliah pasien termasuk beprestasi baik karena mendapat
kan nilai rata-rata B sampai A. Namun sejak semester empat pasien
menjadi berantakan kuliahnya karena sakit hati dengan pacarnya
yang memutuskan dirinya.
Riwayat Pendidikan
Saat usia 7-13 tahun pasien sekolah SD dan termasuk anak
yang pintar dan memiliki cukup banyak teman. Lalu ia
melanjutkan sekolah ke SMP sampai usianya 16 tahun. Ia selalu
naik kelas dan saat itu ia selalu mendapatkan peringkat 10 besar..
Saat SD dan SMP jarak antara rumah dan sekolahnya sangat dekat,
pasien hanya berjalan kaki saat itu. Lalu ia melanjutkan
pendidikannya di SMA, ia juga saat itu termasuk anak yang pintar
dan namun ia tidak mendapatkan rangking 10 besar lagi
dikelasnya. Saat itu ia hanya memiliki beberapa teman dekat.
Menurut ibu dan sepupu pasien, saat sekolah ia menyukai belajar.
Ia selalu belajar di rumahnya setiap malam. Ia termasuk anak yang
pintar.
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
Riwayat militer
Tidak ada
Agama
Pasien beragama Islam, orangtua pasien juga beragama
Islam. Pasien rajin beribadah dan sering pergi ke masjid. Sejak
kecil ia diajarkan ilmu agama oleh ustadz di masjidnya, ia
diajarkan sangat ketat dalam hal keagamaan. Sejak kecil ia di
ajarkan untuk solat dan namun ia sering kabur jika akan di ajarkan
mengaji. Pasien senang mendengarkan ceramah terutama yang
bermuatan gaib. Jika ia tidak solat ayahnya selalu memarahinya
dan menghukumnya dengan mengurung pasien dikamar. Saat SMP
dan SMA pasien mengikuti ekstrakulikuler rohis di sekolahnya atas
kemauan sendiri. Pasien sering solat di masjid depan rumahnya dan
sering mengikuti kegiatan keagamaan di masjid. Namun sejak
tahun 2007 sejak ia mengalami kegagalan dalam percintaannya
dengan pacarnya ia sudah jarang lagi solat dan tidak pernah
kembali mengikuti acara keagamaan lagi di masjid.
Aktivitas sosial
Saat usia 17 tahun pasien seorang yang pendiam dan kurang
memiliki banyak teman dibandingkan saat ia SD dan SMP. Namun
saat SMP dan SMA ia masih sering pergi keluar rumah untuk
bermain bola dengan temannya. Saat itu ia juga sering
melaksanakan kegiatan rohis di sekolahnya. Ia juga sering
mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan rumahnya. Namun ia
jarang bersosalisasi dengan tetangga di lingkungan rumahnya.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama ayah, ibu, paman, bibi, dan
satu keponakan pasien. Pasien tidur sendiri dikamarnya, ia
termasuk anak yang pendiam. Pasien kurang dekat dengan ibunya.
Ia sangat dekat dengan ayahnya, namun setelah ayahnya meninggal
ia sering menyendiri. Pasien kurang mendapatkan dukungan
keluarga semenjak ia sakit pada tahun 2007. Ia hanya mendapatkan
dukungan dari ibu. Pasien mempunyai hubungan yang buruk
dengan ayah dan pamannya karena selalu curiga mereka memiliki
keinginan yang buruk terhadap dirinya dan menganggap dirinya
gila.
10
Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah kriminalitas..
Riwayat Psikoseksual
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak pernah
mengalami masalah seksual dan tidak pernah mengalami pelecehan
seksual. Pasien kurang diajarkan mengenai hal seksual oleh kedua
orangtuanya saat ia kecil dan masih remaja. Menurut pasien, ia
sering melakukan masturbasi, dan ia sering menonton video porno.
Ia tidak melakukan hubungan seksual di luar pernikahan dengan
mantan pacarnya. Selama ini pasien hanya pernah memiliki satu
pacar.
II.F Riwayat Keluarga
Keterangan
Laki-laki
Perempuan :
Pasien
Keterangan gambar :
11
Khayalan
Ketika
dilontarkan
perihal
memukul
binatang,
pasien
12
13
Mood
: Eutim
Afek
: Normal
Keserasian
: Serasi
C. Pembicaraan
Kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Jawaban pasien konsisten dan tidak melenceng dari pertanyaan. Pasien
tidak pernah berbicara atau pun mengeluarkan kata kata yang aneh.
Kuantitas
: Respon normal
Kualitas
: Berisi
Kecepatan
: Sedang
Volume
: Sedang
Irama
: Teratur
Artikulasi
: Jelas
D. Perrsepsi
Halusinasi
Auditorik
: Ada
Visual
: Ada
(Pasien melihat sesosok mahluk hitam yang melukiskan tanda di
kepalanya).
Taktil
Olfaktorik
: Tidak ada
Gustatorik
: Tidak ada
Liliput
: Tidak ada
Somatik
: Tidak ada
14
Hipnagogik
: Tidak ada
Hipnapompik
: Tidak ada
Ilusi
: Tidak ada
Derealisasi
: Ada. Merasa
Produktivitas
: Cukup ide
Kontinuitas
: Logis, koheren.
- Blocking
: Tidak ada
- Assosiasi longgar
: Tidak ada
- Inkoherensi
: Tidak ada
- Word salad
: Tidak ada
- Neologisme
: Tidak ada
- Flight of ideas
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Isi pikir
a. Waham
15
b. Preokupasi
: Tidak ada
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Ideas of reference
: Tidak ada
e. Fobia
: Tidak ada
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
16
Orang
: Baik
Daya ingat
17
I. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik (Selama dirawat, pasien sering
berbicara dengan pasien lainnya).
Uji Daya Nilai : Baik (apabila pasien sedang di mall
kemudian tercium bau asap maka pasien memberitahu orang
orang bahwa kemungkinan ada kebakaran).
J. Reality Testing of Ability (RTA)
RTA terganggu.
O. Tilikan
Derajat I
18
: Baik
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tanda vital
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 78x/ menit
Frekuensi napas
: 20x/ menit
Suhu
: 36,3C
Kepala
: Normocephal
Mata
Gerakan bola mata
Refleks pupil
Telinga
Thoraks
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Atas
Bawah
2. Status Neurologis
GCS
: 15
: Negatif
: Tidak ada
Motorik
Tonus otot
: Normal
Kekuatan
: 5555
5555
5555
5555
Koordinasi
: Baik
19
Sensorik
: Normal
20
Mood
: Berfluktuasi
Afek
: Normal
Proses pikir : Cukup ide
Gangguan Persepsi
Auditorik
: Ada
Visual
: Ada
Taktil
: Ada
Isi Pikir
Waham bizzare : Ada
Waham kejar
: Ada
Waham rujukan : Ada
Thought control : Ada
Thought broadcast : Ada
Thought Insertion : Ada
Thought Withdrawal : Ada
Derealisasi : Ada
Depersonalisasi : Ada
RTA : terganggu
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Pada pasien ini
ditemukan distress ia gagal membina hubungan dengan pacarnya yang
hanya satu satunya. Pada pasien juga adanya kurang dapat melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari karena pasien lebih suka menghabiskan
waktunya dikamar dan ia saat ini sudah tidak kuliah. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Berdasarkan
PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam :
Aksis I
F00-F09 Gangguan Mental Organik, termasuk Gangguan Mental
Simtomatik
21
22
-Waham bizarre : Pasien yakin rohnya telah dicabut dan saat ini badannya
tidak memiliki roh
- Waham kejar
pasien.
- Waham rujukan: Pasien yakin jika keluarganya selalu menjadikan dirinya
pusat perhatian dan selalu membicarakan kejelekan pasien.
- Thought control: Pasien yakin dalam pikirannya dipegang oleh Allah SWT
dan dikendalikan oleh Allah SWT.
- Thought withdrawal: Pasien yakin bahwa pikirannya diambil oleh Allah
SWT.
- Thought insertion: Pasien yakin bahwa dalam pikirannya sekarang disisipi
ide dari Allah SWT.
- Thought broadcasting: Pasien yakin bahwa seluruh stasiun televisi
menyiarkan aib dirinya.
- Derealisasi: Pasien merasa bahwa dunia ini merupakan bumi replika
- Depersonalisasi: Pasien merasa bahwa tubuhnya bukanlah miliknya, dirinya
merasa asing dengan anggota badannya.
Aksis II
Ciri Kepribadian Paranoid
- Saat usia 19 tahun ia memiliki kecenderungan untuk menarik diri dari
pergaulan dan kebanyakan menghabiskan waktu bersama pacarnya saja.
- Kepekaan berlebihan tehadap kegagalan, yaitu pasien gagal membina
hubungan dengan pacarnya.
23
Pasien mengatakan gatal terasa setiap saat dan paling gatal bila keringatan.
Pasien menyangkal memiliki alergi makanan dan keluarganya tidak ada
yang memiliki alergi makanan. Bentol bentol kecil tidak mengeluarkan
nanah dan tidak berbau. Meski bentol, daerah yang tidak bentol juga gatal.
Aksis IV
-
berat.
- Current GAF
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
: 50-41
: 70-61
24
Organobiologik
: Belum ditemukan
Psikologik
Gangguan persepsi
25
IX.
PENATALAKSANAAN
1
1. Psikofarmaka
Risperidone 2 mg tablet; 3 dd tab I
Haloperidol 5 mg tablet; 3 dd tab I
Mometasone salep 1 mg 2 x 1
Non-psikofarmaka
- Terapi Suportif :
1. Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan
berkurang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum
obat secara teratur dan menjelaskan tentang akibat yang terjadi
bila pasien tidak teratur minum obat.
2. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai
penyakitnya sehingga pasien dapat mengenali keadaannya.
3. Bila pasien berobat jalan, dianjurkan agar selalu rutin kontrol
ke poliklinik.
-
Terapi
Memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif
dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar
ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya
secara normal. Mendorong pasien agar bekerja kembali agar ia
bisa
menghidupi
kebutuhannya
sehari-hari
dan
dapat
26
Terapi spiritual :
Memotivasi pasien agar selalu kembali rajin beribadah sesuai
keyakinan agama pasien. Yaitu mengajak pasien untuk selalu
sohalat di masjid, mengaji dan berdzikir pada saat waktu
senggang jiwa agar membuat jiwa lebih tenang dan berelaksasi.
I.
PROGNOSIS
Premorbid
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
Kepribadian premorbid
Ada
Status pernikahan
Belum menikah
Sosial ekonomi
Kurang
Riwayat penyakit yang Ada
Prognosis
Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
sama
Morbid
Onset usia dewasa muda
Tidak
Perjalanan penyakit
Kronis
Kelainan organik
Tidak Ada
Respon terapi
Baik
Gejala positif
Ada
Gejala negatif
Ada
Prognosis
Baik
Buruk
Baik
Baik
Baik
Buruk
27
Quo ad vitam
Quo ad sanationam
Quo ad functionam
: Ad Bonam
: Dubia ad Malam
: Dubia ad Bonam
28