GRUPO DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

CLOZAPINA

Esquizofrenia
Portaria SAS/MS n 364, de 09 de abril de 2013 (Protocolo na ntegra)

Informaes gerais
Dosagem / Apresentao: 25 mg e 100 mg comprimido
CIDs contemplados: F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8
Quantidade mxima mensal:
- Para dispensao: 25 mg 992 comprimidos / 100 mg 248 comprimidos
- Para faturamento (SIGTAP): 25 mg 992 comprimidos / 100 mg 248 comprimidos
Grupo de financiamento: 2
Observaes: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 Lista C1)

Documentos necessrios para solicitao do medicamento

1 Solicitao
1. Laudo de Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica original, preenchido de forma completa e legvel pelo mdico responsvel pelo
atendimento ao paciente.

2. Receita de Controle Especial em duas vias ou Receiturio Simples em duas vias, elaborada de forma
completa e legvel, pelo mdico responsvel pelo atendimento ao paciente.

3. Cpia de documentos pessoais do paciente

Documento de identidade;

Comprovante de residncia com CEP;

Carto Nacional de Sade (CNS).

CLOZAPINA ESQUIZOFRENIA

GRUPO DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

Componente Especializado da Assistncia Farmacutica
4. Cpia dos exames:

Relatrio mdico com descrio do quadro clnico;

Escala BPRS-A (Escala Breve de Avaliao Psiquitrica Ancorada);

Perfil lipdico;

Glicemia de jejum.

5. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Renovao da Continuidade
1. Laudo de Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica original, preenchido de forma completa e legvel pelo mdico responsvel pelo
atendimento ao paciente (trimestralmente).

2. Receita de Controle Especial em duas vias ou Receiturio Simples em duas vias, elaborada de forma
completa e legvel, pelo mdico responsvel pelo atendimento ao paciente (mensalmente).

3. Cpia dos exames:

Mensalmente:

Hemograma.

Trimestralmente:

Escala BPRS-A (Escala Breve de Avaliao Psiquitrica Ancorada).

Anualmente:

Perfil lipdico;

Glicemia de jejum.

De posse dos documentos mencionados, o paciente ou seu representante deve dirigir-se a um dos locais de
dispensao de medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica do Estado de So
Paulo para entrega dos documentos e dispensao do medicamento.
Caso no possa comparecer pessoalmente, o paciente poder designar representantes para a retirada do
medicamento na unidade responsvel.
Para o cadastro de representantes, sero exigidos os seguintes documentos:
I Declarao autorizadora;
II Cpia de documentos pessoais do representante: documento de identidade e comprovante de endereo
com CEP;
II Nmero de telefone do representante.

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