Paracoccidioidomicose reviso da literatura

ARTIGO DE REVISO

Palmeiro M, Cherubini K, Yurgel LS

Paracoccidioidomicose Reviso
da Literatura
Paracoccidioidomycosis Literature
Review
MARIANA PALMEIRO*
KAREN CHERUBINI**
LILIANE S. YURGEL***

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Apresentar uma reviso da literatura

sobre a paracoccidioidomicose, abordando aspectos
clnicos importantes da doena.

Purpose: The aim of this work was to present a

literature review about paracoccidioidomycosis, focusing
important clinical aspects of this disease.

Fonte de dados: Foram consultados artigos indexados no Medline e livros-texto sobre o tema, ambos
publicados no perodo de 1990 a 2004.

Data source: Articles indexed on Medline and

scientific books, both published from 1990 to 2004, were
reviewed.

Sntese de dados: A paracoccidioidomicose uma

doena sistmica, endmica, causada pelo fungo
dimrfico Paracoccidioides brasiliensis. Embora a via
primria de infeco seja a pulmonar, pela inalao
de esporos ou partculas do fungo, vrios stios
anatmicos podem ser acometidos pela disseminao
linfoematognica, inclusive a mucosa oral.

Data synthesis: Paracoccidioidomycosis is a systemic

disease, with endemic profile, caused by the dimorphic
fungus Paracoccidioides brasiliensis. The primary way of
infection is pulmonary, by the inhalation of fungus spores
or particles. Several anatomic sites can be involved by
lymphohematogenic dissemination to other organs and
systems, including oral mucosa.

Concluso: A via primria de infeco da

paracoccidioidomicose pulmonar, mas a doena ,
freqentemente, diagnosticada a partir de manifestaes orais. A abordagem clnica de pacientes portadores de leses ulceradas crnicas de mucosa oral
deve, portanto, considerar a paracoccidioidomicose
como possibilidade diagnstica.

Conclusion: Although paracoccidioidomycosis affects

lungs primarily, it is often diagnosed through oral
manifestation. It is important to pay attention to chronic
ulcerated lesions of oral mucosa, considering the possible
diagnosis of this disease.
KEY WORDS: PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS/diagnosis;
PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS/drug therapy; MYCOSES.

UNITERMOS: PARACOCCIDIOIDOMICOSE/diagnstico;
PARACOCCIDIOIDOMICOSE/quimioterapia; MICOSES.

* Aluna do Programa de Doutorado em Estomatologia Clnica, PUCRS.

** Doutora em Estomatologia Clnica. Professora da Faculdade de Odontologia, PUCRS.
*** Doutora em Estomatologia Clnica. Professora da Faculdade de Odontologia, PUCRS.

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Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez. 2005

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INTRODUO
A paracoccidioidomicose (PCM) uma
micose sistmica causada pelo fungo dimrfico
Paracoccidioides brasiliensis. considerada a infeco fngica mais importante da Amrica Latina,
ocorrendo em regies tropicais e subtropicais. O
Brasil considerado um centro endmico dessa
doena, com maior prevalncia nas regies sul,
sudeste e centro-oeste(1). A infeco envolve primariamente os pulmes pela inalao do fungo
e pode disseminar-se para vrios rgos e sistemas originando leses secundrias nas mucosas,
nos linfonodos, na pele e nas glndulas adrenais(2). O conhecimento da paracoccidioidomicose de grande importncia para o CirurgioDentista, uma vez que a doena apresenta manifestaes bucais cuja identificao pode facilitar
o diagnstico da infeco(2).
O presente artigo faz uma reviso da literatura sobre a paracoccidioidomicose, abordando
questes sobre epidemiologia, etiopatogenia,
manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento
da doena.

HISTRICO
A paracoccidioidomicose foi descrita pela primeira vez, em 1908, por Adolfo Lutz. Quatro anos
depois, Splendore descreveu novos casos em pacientes da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo e estudou minuciosamente a morfologia do
fungo, denominando-o Zymonema brasiliensis. Em
1930, Floriano Paulo de Almeida instituiu a
denominao Paracoccidioides brasiliensis(3). A
paracoccidioidomicose , tambm, denominada
doena de Lutz, blastomicose sul-americana,
blastomicose brasileira, molstia de LutzSplendore-Almeida e micose de Lutz. O termo
paracoccidioidomicose foi institudo em 1971
na reunio de micologistas das Amricas em
Medellin e persiste, at hoje, como nomenclatura oficial(4).

ETIOLOGIA
O agente etiolgico da paracoccidioidomicose
o Paracoccidioides brasiliensis, fungo dimrfico(5)
que pertence famlia Moniliaceae ordem Moliales,
da classe Hyphomycetes(6). um fungo assexuado,
termodinmico, que cresce a 37C na forma de
levedura, medindo de 5 a 25 m de dimetro e
exibe parede dupla e mltiplos brotamentos.
temperatura ambiente, mostra-se na forma de
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finos filamentos septados que originam o miclio(5,6) e parece crescer no solo como saprbio
permanente(1).

EPIDEMIOLOGIA
A infeco ocorre na Amrica Latina, desde o
Mxico (23 N) at a Argentina (34 S), excetuando-se pases como Chile, Guiana, Guiana Francesa, Suriname, Nicargua, Belize e vrias ilhas
da Amrica Central que no possuem registros
de casos autctones da doena(6). No Brasil, a
maior incidncia ocorre nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Os casos relatados fora da rea endmica so de pacientes que
visitaram ou residiram por algum tempo em um
pas latino-americano(7,8,9).
A infeco pelo Paracoccidioides brasiliensis
adquirida nas duas primeiras dcadas de vida,
com o pico de incidncia entre 10 e 20 anos de
idade. A evoluo para doena incomum nessas dcadas, ocorrendo mais em adultos entre 30
e 50 anos, como reativao de foco endgeno latente(4) e depende de fatores relacionados tanto
ao agente infeccioso quanto ao hospedeiro(1). A
maioria dos casos de paracoccidioidomicose
ocorre em indivduos do sexo masculino, fumantes e etilistas crnicos, cujas condies de higiene, nutricionais e socioeconmicas so precrias. Esses indivduos costumam ser trabalhadores rurais que, por sua atividade, permanecem
com mais freqncia diretamente em contato
com a terra e vegetais(5).
O conhecimento sobre a epidemiologia da
infeco baseia-se em inquritos com a reao
intradrmica de leitura tardia, que considerada uma estratgia simples, adequada e de baixo
custo para avaliar a prevalncia regional do
patgeno. Embora existam relatos mostrando a
dificuldade de comparar os resultados desse exame, face heterogeneidade dos antgenos, h
dados que demonstram que esses testes so
positivos nas formas subclnicas e crnicas e
negativos nas formas agudas e subagudas (tipo
juvenil). Apesar da possibilidade de reao cruzada com outros fungos, particularmente o
Histoplasma capsulatum, a resposta imunolgica
especfica ao Paracoccidioides brasiliensis identificvel(10).

PATOGNESE
O homem o hospedeiro acidental do
Paracoccidioides brasiliensis. Vrias portas de en275

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trada j foram sugeridas para o fungo, incluindo

pele e mucosa do trato gastrointestinal. Acreditava-se, no passado, que a implantao traumtica do fungo na mucosa oral, por meio de fragmentos de vegetais comumente usados para limpeza dentria no meio rural, fosse a via de entrada desse agente infeccioso em razo de muitos
pacientes apresentarem ulceraes na boca. Contudo, em experimentos com animais de laboratrio, no foi comprovada essa teoria. As leses
em mucosa oral so geralmente precedidas ou
acompanhadas por leses pulmonares(2,6).
A infeco geralmente ocorre na infncia ou
na adolescncia e sua evoluo depende da virulncia do fungo, da quantidade de condeos inalados (esporos) e da integridade do hospedeiro.
Aps longo perodo de latncia do fungo em um
ndulo fibrtico no pulmo, um desequilbrio na
relao entre hospedeiro e parasita pode ocorrer,
e o paciente, ento, evolui para os sinais e sintomas da doena. Sendo assim, apesar de o contato inicial do homem com o fungo e a infeco
ocorrerem, muitas vezes, na infncia, as manifestaes clnicas da paracoccidioidomicose, em geral, so vistas em pacientes adultos(2).
A paracoccidioidomicose, assim como outras
doenas fngicas, depende da interao entre o
fungo e a resposta imunolgica do hospedeiro
para evoluir para a cura espontnea ou disseminar-se pelo organismo causando granulomatose crnica. Os mecanismos relacionados
resistncia ou suscetibilidade do homem ao
Paracoccidioides brasiliensis ainda so desconhecidos(4).

Manifestaes Clnicas
A doena manifesta-se mais freqentemente
a partir dos 30 anos de idade sob as formas aguda e crnica unifocal ou multifocal. A forma aguda afeta pacientes jovens de ambos os sexos, enquanto a crnica mais prevalente em adultos
masculinos, com envolvimento pulmonar e
cutneo. mais freqente em homens expostos
ao habitat do fungo pelo trabalho agrcola. Em
mulheres, a infeco rara em funo do papel
protetor do hormnio estrognio(6).
O paciente com paracoccidioidomicose pode
queixar-se de insnia, debilidade, inapetncia,
disfagia, dispnia, tosse, hemoptise, febre, perda
de peso, prurido e ardor. Ao exame extrabucal,
podem-se observar macroqueilia, palidez facial,
edema e linfadenopatia cervical(11,12). As leses
bucais so freqentes, ocorrem simultaneamente em vrios stios anatmicos e tm o aspecto
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granular, eritematoso e ulcerado com um fino

pontilhado hemorrgico, geralmente denominadas estomatite moriforme. Os stios mais acometidos so lbios, bochechas, soalho de boca, lngua e faringe. O periodonto tambm pode estar
comprometido, o que resulta em mobilidade
dentria(5,11,13). As estruturas das cartilagens nasais e cordas vocais tambm podem ser afetadas;
em geral, os sintomas pulmonares so inespecficos (tosse e expectorao). A radiografia de
trax mostra imagens de infiltrado nodular ou
intersticial com fibrose dos lobos pulmonares
mdio e inferior(14).
As seqelas so resultantes de reparao
cicatricial induzida pelo tratamento e podem
manifestar-se como alteraes anatmicas e funcionais em face, orofaringe e pulmes. As mais
comuns so cicatrizes atrficas de colorao branco-nacarada, microstomia, estreitamento larngeo, doena pulmonar obstrutiva crnica e
fibrose pulmonar(4,8).

Diagnstico
A bipsia recomendada para o diagnstico
definitivo e mostra um granuloma supurativo
com clulas gigantes e blastporos, estruturas
como cistos, com aproximadamente 30 m de
dimetro, geralmente seguidos por esporos filhos. As coloraes nitrato de prata metenamina
(Groccott-Gomori) e PAS so empregadas para
evidenciar o microrganismo. Embora esfregao
e cultura possam, tambm, ser usados, h o inconveniente de o Paracoccidioides brasiliensis crescer lentamente(7).
Os testes sorolgicos revelam a existncia do
microrganismo antes mesmo dos exames cultural e histopatolgico, e so de amplo uso na confirmao da doena(15). A glicoprotena de peso
molecular 43 Kda um antgeno exocelular
secretado durante a fase de infeco pelo
Paracoccidioides brasiliensis. o principal antgeno
diagnosticado na paracoccidioidomicose, em todas as formas clnicas, sendo reconhecido nos
mais variados testes sorolgicos(16). A deteco de
anticorpos da classe IgM e IgA e a determinao
seqencial desses anticorpos para a glicoprotena
43 Kda pode ser uma ferramenta til para o
sorodiagnstico e avaliao da eficcia do tratamento(17).

Diagnstico diferencial
Doenas com caractersticas clnicas semelhantes devem ser consideradas no diagnstico
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diferencial da paracoccidioidomicose tais como

as manifestaes estomatolgicas de carcinoma
espinocelular, histoplasmose, coccidioidomicose,
sfilis, tuberculose, granulomatose de Wegener,
leishmaniose e sarcoidose(7,9,12,15).

Tratamento
O tratamento da paracoccidioidomicose consiste em duas fases: ataque e manuteno. O tratamento de ataque corresponde ao controle imediato dos sinais e sintomas da doena, como tambm reduo da carga parasitria para a recuperao da imunidade celular do hospedeiro,
passo fundamental para o xito do tratamento.
A teraputica de manuteno realizada por
tempo prolongado, at que se obtenham critrios de cura, buscando reduzir o risco de recorrncia da doena(2).
As drogas eficazes contra a paracoccidioidomicose compreendem trs grupos: anfotericina
B, do grupo de antibiticos polinicos; sulfadiazina e outros compostos sulfanilamdicos; e o
grupo de drogas azlicas com atuao sistmica(6).
A anfoterecina B foi o tratamento administrado para muitos pacientes com micoses profundas at recentemente. Entretanto, a droga
nefrotxica e tem muitos outros efeitos colaterais.
O emprego dos derivados azlicos como cetoconazol, fluconazol e itraconazol eficaz tanto
para a paracoccidioidomicose como para outras
micoses. Esses frmacos inibem a sntese do
ergosterol, causando uma perturbao na permeabilidade da membrana do fungo. O fluconazol pode ser administrado por via oral ou
intravenosa, a absoro no afetada pela alimentao ou pelo suco gstrico e aproximadamente 80% da dose excretada na urina. A resistncia fngica a esta droga, mesmo quando usada por longos perodos, parece incomum, a no
ser nos casos de portadores de AIDS(18,19).
Embora as sulfas mostrem-se eficazes no tratamento da paracoccidioidomicose e sejam obtidas
gratuitamente no sistema pblico, apresentam a
desvantagem de terem que ser administradas
vrias vezes ao dia. Ainda, podem ocorrer efeitos colaterais como reao de hipersensibilidade,
e o seu curso de terapia mais longo quando
comparado com o de outros frmacos(5, 6).
O itraconazol, na maioria dos casos relatados
na literatura, considerado uma excelente opo
no tratamento da paracoccidioidomicose, devido a sua eficcia e tolerabilidade, demonstraScientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez. 2005

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das nos diversos estudos e ensaios clnicos e

sua grande atividade antifngica contra o
Paracoccidioides brasiliensis(2).
O sucesso da terapia depende tanto do
antifngico utilizado, como do grau de disseminao das leses e da capacidade imunolgica do
paciente. A regresso das alteraes clnicas
observada entre um e seis meses aps o incio do
tratamento. Entretanto, a erradicao do fungo
nos tecidos demorada, e os doentes devem ser
periodicamente examinados por meio de exames
clnicos e complementares, para avaliar se ocorreu ou no a regresso dos sintomas e desaparecimento das leses ativas(6).

CONSIDERAES FINAIS
A paracoccidioidomicose uma doena
sistmica cujas manifestaes clnicas incluem
leses orais. Embora constitua uma enfermidade
inflamatria que responde satisfatoriamente
teraputica antifngica, pode apresentar seqelas graves ou evoluir ao bito caso o diagnstico
seja retardado ou o tratamento mal conduzido.
importante que o profissional esteja atento para
as suas manifestaes orais e seja capaz de estabelecer o diagnstico desta enfermidade.
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Endereo para correspondncia:
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