Unidad Administrativa Especial de Gestin Pensional y

Contribuciones Parafiscales de la Proteccin Social - UGPP

Repblica de Colombia

FORMULARIO NICO DE SOLICITUDES

Distribucin gratuita prohibida

Espacio para el sticker

TIPO DE SOLICITUD
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
A

PENSION
2 PENSIN
3 PENSIN
4 PENSIN
1

DE VEJEZ Y/O JUBILACION

INVALIDEZ
DE SOBREVIVIENTES
GRACIA

ADMINISTRADORA O ENTIDAD LIQUIDADA:

5 PENSIN SANCIN

6 PENSIN CONVENCIO

7 SUSTITUCION PROVIS

8 PAGO NICO HEREDE

I. INFORMACIN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TIT

PRIMER APELLIDO

TIPO.
DOC

CC

CE

SEGUNDO APELLIDO

TI

PRIMER NOMB

No.DOCUMENTO

PA

DIR. CORRESPONDENCIA

CIUDAD

No. TEL. FIJO

TEL.CELULAR 1

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de corr
electrnico

II. INFORMACIN DEL SOLICITANTE O PETICIONARIO CUA

TIPO DE SOLICITANTE

APODERADO

PRIMER APELLIDO

TIPO. DOC CC

REPRESENTANTE LEGAL

SEGUNDO APELLIDO
CE

TI

DIR. CORRESPONDENCIA

PA

PRIMER NOMB

No.DOCUMENTO

CIUDAD

No. TEL. FIJO

TEL.CELULAR 1

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAM

tem

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de corr
electrnico

III. INFORMACIN DE LOS BENEFICIAR

PRIMER APELLIDO

TIPO
DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NO

PARENTESCO

TEL. FI

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico

PRIMER APELLIDO
2 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NO

PARENTESCO
TEL.

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico

PRIMER APELLIDO
3 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NO

PARENTESCO
TEL.

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico

PRIMER APELLIDO
4 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NO

PARENTESCO
TEL.

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico

PRIMER APELLIDO
5 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NO

PARENTESCO
TEL.

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico

PRIMER APELLIDO
6 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NO

PARENTESCO
TEL.

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de
electrnico

IV. AUTORIZACIN DE ENVO DE INFORMACIN A TRA

AUTORIZO A LA UGPP PARA ENVIAR INFORMACION DEL TRMITE DE LA SOLICITUD PRESTACIONAL, INFORMACIN GENERAL DE LA ENTIDAD A
CORREO ELECTRNICO.

TERMINOS Y REGLAS DEL ENVIO DE INFORMACIN A TRAVS DE M

EL SERVICIO DE MENSAJES DE DATOS POR MEDIOS ELECTRNICOS ESTA CONCEBIDO PARA AGILIZAR Y OPTIMIZAR EL CONTACTO CON LOS USUARIOS. LA UGPP SE ENCARGAR DEL ENVO DE
EXPRESA RECIBIR INFORMACIN A TRAVS DE MENSAJES DE TEXTO O CUAQUIER MEDIO ELECTRNICO, POR LO CUAL SE HAR RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y MANEJO DE SUS CLAVES
FORMULARIO.

Firma del Solicitante

No. de documento de identidad

E SOLICITUDES PRESTACIONALES
ratuita prohibida su venta
No.

000001

O DE SOLICITUD

N SANCIN
N CONVENCIONAL
TUCION PROVISIONAL
NICO HEREDEROS

9 INDEMN.SUSTIT.VEJEZ

13 AUXILIO FUNERARIO

10 INDEMN.SUSTIT.INVALIDEZ

14 DESIGNACION EN VIDA

11 INDEMN.SUSTIT.SOBREVIVIENTES

12 RELIQUIDACIN

USANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO

PRIMER NOMBRE

FECHA
NACIMIENTO

SEGUNDO NOMBRE

A A A A M M D D

ESTADO
CIVIL

SOLTERO

CASADO

SEPARADO

UNION LIBRE

VIUDO

TEL.CELULAR2

SI

tud a travs de correo

DIVORCIADO

NO

TICIONARIO CUANDO ES DIFERENTE AL CAUSANTE

4 BENEFICIARIO

CURADOR, GUARDADOR O TUTOR

PRIMER NOMBRE

5 AUTORIZADO

SEGUNDO NOMBRE

No.TARJ. PROFESIONAL(APODERADO)
DEPARTAMENTO

FEC.EXPED.TAR. PROFESIONAL

A A A M M D D

TEL.CELULAR2

SI

tud a travs de correo

NO

OS BENEFICIARIOS DEL CAUSANTE

PRIMER NOMBRE

PARENTESCO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

olicitud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

TEL. FIJO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

PARENTESCO

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1
TEL.CELULAR2

INVALIDO

% INVAL

SI

olicitud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

PARENTESCO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

SI

PRIMER NOMBRE

INVALIDO

% INVAL

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

olicitud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

olicitud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

PARENTESCO

TEL.CELULAR2

olicitud a travs de correo

PARENTESCO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

PARENTESCO

NO

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

olicitud a travs de correo

NO

RMACIN A TRAVS DE MEDIOS ELECTRNICOS

RAL DE LA ENTIDAD A TRAVS DE MENSAJES DE TEXTO Y/O

Mensajes de texto SMS

SI

NO

TRAVS DE MENSAJES DE TEXTO POR MEDIOS ELECTRNICOS

Correo electrnico
SI

NO

SE ENCARGAR DEL ENVO DE INFORMACIN INSTITUCIONAL RELEVANTE AS COMO LA RELACIONADA CON ASUNTOS IMPORTANTES DE SU TRMITE. EL USUARIO, ACEPTA DE MANERA
DO Y MANEJO DE SUS CLAVES. LA INFORMACIN LE SER REMITIDA A LOS NMEROS CELULARES Y AL CORREO ELECTRNICO QUE SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN EL PRESENTE
FORMULARIO.

nto de identidad

ESPACIO PARA SELLO DE RADICADO