Abordarea holistica a pacientului cu

probleme: integrarea i ierarhizarea

problemelor de sntate.
Curs Universitar
Autor: Natalia Zarbailov, Confereniar universitar,
Catedra medicin de familie

Planul cursului

Introducere
I. Abordarea holistic a pacientului cu
probleme.
II. Modelul de abordare bio-psihosocial a pacientului.
III. Circumstane culturale i
existenionale.

Abordarea holistic

early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence Specific
and prevalence

acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing

problem
Comprehensive
solving skills
approach

responsible for
health of the
community

Community
orientation

care coordination
and advocacy

Person-centred
care

Primary care
management

first contact,
open access,
all health problems

longitudinal
continuity
centred on
patient and
context

Holistic
approach

doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential

European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)

attitude

context
science
Abordarea holistic

2004 Swiss College of Primary Care

Medicine/ U. Grueninger

Agenda educaional pentru Practica

General/Medicina de familie

Procesele de nvare i educare sunt focusate pe 6

competene, specifice pentru Practica general/Medicina
de familie:

1. Management al asistenei medicale primare

2. Orientare spre Comunitate
3. Deprinderi de soluionare a problemelor specifice
4. Abordare Comprehensiv
5. Asisten medical orientat pe pacient
6. Abordare Holistic

Abordarea holistic

Terminologia

Holism - de la holos, cuvnt grecesc, care

nseamn tot, totul, plin
Conform dicionarului romn Holism nseamn:
concepie care interpreteaz teza ireductibilitii
ntregului la suma prilor sale, socotind drept
factor integrator al lumii un principiu imaterial i
incognoscibil

ntregul este mai mult dect suma prilor

componente.
Aristotel
Abordarea holistic

Holism, istorie

Holism i atomism - Parmenides i

Democritus (sec 5 .e.n.)
Spinoza sec. XVII
Hegel
Karl Marx

Abordarea holistic

Holismul i tiina

Antropologia
Ecologia
Economia
Filosofia
Sociologia
Teologia

Abordarea holistic

Aplicarea holismului

Holismul n architectur i dizainul

industrial
Reforme n educaie
Music holistic
Holismul n medicin

Abordarea holistic

early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence Specific
and prevalence

acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing

problem
Comprehensive
solving skills
approach

responsible for
health of the
community

Community
orientation

care coordination
and advocacy

Person-centred
care

Primary care
management

first contact,
open access,
all health problems

longitudinal
continuity
centred on
patient and
context

Holistic
approach

doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential

European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)

attitude

context
science
Abordarea holistic

2004 Swiss College of Primary Care

Medicine/ U. Grueninger

Definiia abordrii holistice

( dup EURACT)

grija privind persoana n integritate, n

contextul valorilor personale, credinelor
familiale, tipul familiei, situaia cultural
i socio-ecologic n comunitatea larg,
i considerarea programului terapeutic
bazat pe evidene despre cost i
beneficii.

Abordarea holistic

10

Abordare holistic

Acceptarea c toate bolile au componentul

mental i fizic i c exist interaciune
dinamic ntre componentele sistemului
(teoria sistemelor general), a adus la
dezvoltarea modelului bio-psiho-social
al medicinii moderne.
Engel GL, 1977*
* Engel GL, The need for a new medical model: a challenge for biomedicine.
Science, 1977, 196 (4286), pp. 129-36

Abordarea holistic

11

Factorii de influen, care pot fi dirijai

de o singur persoan n mediul curativ
- plasarea natural, inclusiv elemente de gender, constituie i
tipologie genetic;
- mediul nconjurtor microsocial aa ca familia, i mediul
nconjurtor macrosocial, care include comunitatea local i n
sens larg cu elementele culturale i socio-ecologice;
- credine de sntate i evenimentele din via, care fac
persoana s fie ceea ce este la moment;
- resursle de susinere a sntii la persoan, aa ca nlegerea
evenimentelor, acceptarea sensului, autonomia care duce la
ncrederea c viaa este dirijabil;
- experiene personale, inclusiv bolile precedente, contactele
medicale i sociale.
Abordarea holistic

12

Modelul Bio-Psiho-Social (holistic)

n practica medical
Majoritatea bolilor,
fie somatice sau
mentale, sunt un
fenomen biologic,
psihologic i social.

SOCIAL

BILOGIC

Abordarea holistic

PSIHOLOGIC

13

Modelul Bio-Psiho-Social (holistic)

n practica medical

Parametrii biologici, psihologici i sociali

influeneaz predispoziia, debutul,
evoluia i rezultatul a majoritii bolilor.

Abordarea holistic

14

Modelul Bio-Psiho-Social (holistic)

n practica medical

Medicii care sunt capabili s se evalueze

relaiile parametrilor biologici, psihologici
i sociali ale bolilor pacienilor, vor fi
capabili s dezvolte intervenii
terapeutice mai efective i s ating
rezultate mai bune la pacieni si.

Abordarea holistic

15

Modelul Bio-Psiho-Social (holistic)

n practica medical
Pentru a evalua i dirija aspectele
psihosociale ale problemelor pacienilor
adecvat medicii trebue s fie capabili s
dezvolte i s menin relaiile terapeutice
medic-pacient cu diferite tipuri de pacieni.

Abordarea holistic

16

De ce medicii trebue s studieze

emoiile, comportamentul i
procesele sociale?

Abordarea holistic

17

Studiu de caz
Smbta diminea fiica l-a
adus pe tatl su de 75 de ani la
practica Dvs.
Cunoatei c locuete singur
acum de 3 luni, dup ce a
decedat soia sa.
El a abandonat vizitele
programate la clinic timp de
ultimele 6 luni.
Astzi arat mult mai ru dect
ultima dat cnd l-ai vzut. Este
obosit. A sczut n greutate
fiindc nu are poft de mncare.
Este murdar i miroase a alcool.
Abordarea holistic

18

Temele care sunt relatate la

medicina bio-psiho-social includ:

Factorii psihologici i sociali relatai la predispoziia, debutul,

evoluia i rezultatul maladiei fizice.
Utilizarea tratamentului psiho-social n boli fizice.
Reviul mecanismelor psiho-biologice care pot media ntre
procesele psiho-sociale i efectele biologice.
Descoperirile curente al epidemiologiei psihiatrice, n special
dac sunt relatate la practica medical general.
Influena socio-cultural a bolilor i comportamentului
bolnavilor.
Aplicarea modelului bio-psiho-social n maladiile psihiatrice
tradiionale.

Abordarea holistic

19

Formularea cazului

Parametrii biologici
Parametrii psihologici
Parametrii sociali
Formularea bio-psiho-social
Managementul bio-psiho-social
Intervenie bilogic
Intervenie psihologic
Intervenie social
Sumar
Abordarea holistic

20

Modelul bio-psiho-social n
practica medical

Predispoziie psihologic i de comportament la

la maladii fizice
Debutul bolii
Influena parametrelor psiho-sociali asupra
evoluiei i rezultatului bolii
Interveniile psihologice fac rezultatul bolilor
fizice s fie diferit
Mecanismele psiho-biologice
Implicarea n practica medical
Abordarea holistic

21

Scara de estimare a reorganizarii

sociale, dupa Holmes and Rahe (1967)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.

Decesul soului/soiei
Divorul
Separarea n cuplu
Condamnarea la nchisoare
Decesul membrului familiei apropiat
Accident sau boal personal
Cstorie
mpucat la serviciu
Reunirea cuplului
Pensionarea
...
Abordarea holistic

22

A fi bolnav cronic

A FI BOLNAV CRONIC N PRIMA FAZ.

nceputul acut
nceputul lent
A FI BOLNAV CRONIC N A DOUA FAZ

Abordarea holistic

23

Necesitate abordrii integrale a

bolnavului cronic

Medicul de familie (Mf) trebuie:

s stabileasc situaia familial a bolnavului
s stabileasc modul n care bolnavul mai
poate efectua activitatea profesional
s stabileasc modul n care boala
afecteaz poziia social a bolnavului

Abordarea holistic

24

Rolul pacientului n tratamentul

bolilor cronice

Dac bolnavul cronic nu este atras i nu

este nvaat cum s participe la ngrijirea
bolii sale, rezultatele nu vor putea fi pe
msura posibilitilor ... i ateptrilor

Abordarea holistic

25

Necesitatea susinerii psiho-sociale

a bolnavului

Pe lng tratamentul medicamentos mai

este necesar i o susinere psihologic
i social a bolnavului cronic

Abordarea holistic

26

Particulariti bio-psiho-sociale n
relaia medic-pacient

Bolile cronice au n comun asistena medical

frecvent i pe termen ndelungat
Bolile cronice afecteaz ndeajuns de mult viaa
pacienilor
Managementul bolilor cronice presupune existena
unei relaii medic-pacient de lung durat
Medicul trebue s poat crea un cadru suportiv
pacienilor care se confrunt cu provocrile aduse
de boal.
Abordarea holistic

27

Modificri comportamnetale

modificri de personalitate: lentoare

psihomotorie, iritabilitate, ipohondrie, depresie;
modificri comportamentale: manipulativitate,
tendine spre drog(alcool, fumat, psihotrope sau
chiar droguri);
creterea receptivitii(scderea pragului) la
durere;
afectare psihosomatic: tulburri de somn, de
apetit, obezitate, constipaie.
Abordarea holistic

28

Ciclul bolilor cronice

( dupa G. F. Brenner)

DURERE
Tensiune
muscular

Mobilitate
redus

STRES

DIZABILITATE

Pierderea
respectului
de sine

Pierderea
confortului
DEPRESIE
Abordarea holistic

29

Caracteristici evolutive

Pentru pacient contientizarea problemei

fr ns a avea o idee clar a extinderii
acesteia este adesea frustrant.
Pacienii au fric adesea c simptomele
pezentate de ei nu sunt luate n serios.

Abordarea holistic

30

Acceptarea destinului de bolnav cronic

Etape n acceptarea bolii cronice:

Negarea
Negocierea
Resemnarea (acceptarea)

Furia
Depresia

Reacii posibile:
oc
Aacceptare
Furie

Negare
Dezndejde
Treistee

Abordarea holistic

31

Aciuni terapeutice ale medicului

nainte i la momentul diagnosticului

nainte de stabilirea diagnosticului

Aciuni orientate pe emoiile pacientului

ntrebai-l care sunt sentimentele sale legate de boal

admitei incertitudinea

Aciuni orientate pe problem

sugerai msuri paliative de tratament simptomatic

nvaai pacientul s controleze ciclul bolii cronice

Abordarea holistic

32

Aciuni terapeutice ale medicului la

momentul diagnosticului
Aciuni orientate pe emoiile pacientului

ateptai-v la reacii afective diferite

investigai sentimentele pacientului
asigurai pacientul c nelegei reacia sa emoional
discutai toate aspectele cu pacientul, oferindu-i ntrega atenie

Aciuni orientate pe problem

stabilii o vizit ulterioar, la scurt timp dup comunicarea

diagnosticului
evaluai nivelul de informaie cerut de pacient
discutai natura relaiei medic-pacient

Abordarea holistic

33

Problemele bolnavilor cronici ce

necesit asisten psihologic

Nivelul de activitate profesional i

casnic
Alegera activitii de recuperare
Sexualitate
Reacii emoionale
Relaii sociale

Abordarea holistic

34

Compliana bolnavilor
Compliana bolnavilor cronici este n general bun
datorit bolilor de care sufer i temerilor legate de
posibilitatea decesului
Un element care justific o complian mai bun la
vrstnici este faptul c durerea reprezint
simptomul cel mai frecvent la aceti bolnavi
83% dintre persoanele peste 60 de ani prezint dureri
cel puin ntr-o singur zon
18% cel puin 4 zone dureroase

Abordarea holistic

35

Explicatiile non-compliantei

Probleme financiare
Negare sau insuficient informare asupra
severitii bolii
Credine culturale
Programe complexe de medicaie
Efecte adverse ale medicamentelor
Supraestimarea rezultatelor tratamentului
Discomfortul provocat de tratamentul de lung
durat
Abordarea holistic

36

Aciunile medicului n cazul

pacienilor puin compliani

Evaluarea motivelor non-complianei, inclusiv

motive financiare i culturale;
Reducerea complexitii medicaiei i a dozajului
zilnic;
Modificarea regimului medical adaptat la stilul
de via a pacientului;
Informarea cu privire la efectele secundare ale
medicamentelor;
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui
jurnal pentru pstrarea evidenei medicale.
Abordarea holistic

37

Aspecte de ordin socio-economic

La prescrierea concediului de boal, medicul de familie
trebuie s aib n vedere (Iamandescu,1995):
problemele economice (pentru bolnav, dar i pentru
colectivitate);
un soi de complicitate care se instaureaz ntre
medic i bolnav;
modificarea legturilor sociale ale bolnavului;
capcana beneficiilor secundare ale bolii.

Abordarea holistic

38

Aspecte de ordin socio-economic

Plata serviciilor medicale
- trebuie adaptat posibilitilor bolnavului;
- poate ntrzia sau mpiedica vindecarea bolnavului n
cazul n care acesta are o serie de reticene fa de
aceast obligaie a sa;
- creeaz i medicului o obligaie suplimentar n raport
cu bolnavul (fa de care se simte dator);
- bolnavul vindecat poate s pstreze o anumit
culpabilitate fa de medic, manifestat prin persistena
unor tulburri funcionale.

Abordarea holistic

39

Atitudini impuse de specificul

bolii i studiului bolnavului
a. Atitudini catartice
b.Atitudini directive
c.Atitudini activiste
d.Atitudini explicative

Abordarea holistic

40

Atitudini de implicare contient a

medicului n relaia psihoterapeutic
Considerarea tulburrilor patologice ca fcnd parte din
nsui natura pacientului.
Implicarea personal n relaia cu bolnavul presupune i
cunoaterea impactului cuvintelor i atitudinilor
medicului asupra psihicului i corpului bolnavului.
Deprinderea cu modul de a-l lsa pe bolnav s-i
exprime ideile i mai ales temerile sale, dar i
descifrarea atitudinii sale (n special limbajul nonverbal).
Descifrarea unor nevoi psihologice reale ale bolnavului,
aflate n spatele unor tulburri funcionale.

Abordarea holistic

41

Atitudini de implicare contient a

medicului n relaia psihoterapeutic
Menajarea regresiunii psiho-comportamentale (ca form
de aprare) a bolnavului, n caz contrar existnd
pericolul unor tulburri psihice i psihosomatice grave,
ca urmare a neamortizrii stresului major reprezentat
de boal.
Sprijinirea ego-ului bolnavului ameninat de boal i a
narcismului su slbit, inclusiv a aparatului psihic al
bolnavului depit de boal, dar i de impactul
psihologic negativ al numeroaselor eecuri terapeutice,
ca i al tot mai accentuatei afectri a calitii vieii sale.

Abordarea holistic

42

early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence Specific
and prevalence

acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing

problem
Comprehensive
solving skills
approach

responsible for
health of the
community

Community
orientation

care coordination
and advocacy

Person-centred
care

Primary care
management

first contact,
open access,
all health problems

longitudinal
continuity
centred on
patient and
context

Holistic
approach

doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential

European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2005)

attitude

context
science
Abordarea holistic

2004 Swiss College of Primary Care

Medicine/ U. Grueninger

43

ABORDAREA HOLISTIC.
CUM POATE FI IMPLEMENT
N PRACTIC?

Abordarea holistic

44

Studiu de caz
Smbta diminea fiica l-a
adus pe tatl su de 75 de ani la
practica Dvs.
Cunoatei c locuete singur
acum de 3 luni, dup ce a
decedat soia sa.
El a abandonat vizitele
programate la clinic timp de
ultimele 6 luni.
Astzi arat mult mai ru dect
ultima dat cnd l-ai vzut. Este
obosit. A sczut n greutate
fiindc nu are poft de mncare.
Este murdar i miroase a alcool.
Abordarea holistic

45

ABORDAREA HOLISTIC

Obiectivele

de a utiliza modelul bio-psichosocial lund n consideraie

dimensiunele culturale i
existeniale

Abordarea holistic

46

TRANSLAREA N PRACTIC

Care sunt
recomandrile mele
practice i aciunele
propuse?
Cum tolerez emoiile
proprii?

Abordarea holistic

47

Sfaturi

TEMELE DE STUDIU

Antropologie Medical
Medicina Bazat pe Dovezi
Deprinderi de comunicare

Abordarea holistic

48