27/10/2016

MoreiraJrEditora|RBMRevistaBrasileiradeMedicina

Home

BuscaAvanada

NormasdePublicao

Assinaturas

Precisamosdacolaboraode
nossosusuriospara
continuarnoar.
Cliqueparasabermais
sobreacampanha

Gostoudoartigo?
curtanossapgina
noFacebook:

CopyRight
MoreiraJrEditora
Proibidaareproduo
semautorizao
expressa

Oreumatologistarevisita

Introduobsicaaoconhecimentodasartritesvirais
NaficeCostaArajo
MdicaAssistentedoServiodeReumatologiadoHSPESPFMO.MestraemReumatologiapelaUNIFESP.

Numeraodepginasnarevistaimpressa:1114

Aocorrnciademanifestaesarticularesempacientesinfectadosporvrustemsidolargamenteobservada.Vriosvrustmsidoimplicadoscomo
fator patognico no desenvolvimento de artrites, especialmente na doena reumatide (DRe), porm o diagnstico da infeco aguda raramente
confirmado por sorologia e/ou isolamento do vrus. Geralmente, as artrites virais se caracterizam por incio agudo e curta durao, porm vrias
virosespodemproduzirsintomasarticularesdeevoluocrnica,svezesmimetizandoDRe(1).Emmuitasocasiestornaseextremamentedifcil
saber se a infeco viral identificada em um paciente com quadro clnico compatvel com DRe representa infeco concomitante ou se a infeco
causouaartropatiacrnicainflamatria.Umaanamneseminuciosa,comdadosepidemiolgicos,tornaseimperativanessasituao.Quandoartritee
ttulopositivodeanticorpo(nosoroounaarticulaoafetada),especialmentedaclasseIgM,contradeterminadovrussoencontradosjuntosemum
paciente, a possibilidade do diagnstico de artrite associada ao vrus deve ser considerado. O diagnstico definitivo, entretanto, ainda depende da
detecodepartculasviraisouprodutosdegenesintegradosarticulaoinflamada(2).

Mecanismospatognicosdasartritesvirais

Afisiopatogeniadasartritesviraisnoestcompletamenteelucidada.Eimportanteressaltarqueosefeitosdainfecoviralemumdeterminado
hospedeiropodedependerdefatoresprpriosdohospedeiroqueincluem,idade,sexo,gentica,histriainfecciosaprviaerespostaimune,bemcomo
fatoresprpriosdovrus,asaber,tropismotissular,estratgiadereplicao,efeitoscitopatolgicos,capacidadeparaestabelecerinfecopersistentee
habilidadeparaalterarantgenosdohospedeiro(2).

O dano tecidual pode resultar diretamente da infeco viral. Estudos in vitro mostram que vrias infeces virais associadas com artrite, como
rubola,caxumbaeadenoviroses,podemreplicaremtecidoarticularhumano(3).Ainfecolocalpodelevarlisedasclulasinfectadasouainfeco
persistente pode levar perda da funo especializada celular sem lise(4). As artrites virais tambm podem resultar de efeitos da resposta imune
normal do hospedeiro(5). Clulas infectadas por vrus podem ser lisadas por clulas T citotxicas, clulas natural killer ou anticorpo associado
complemento.Almdisso,citocinaseoutrosmediadoreshumoraispodemexercerefeitospatolgicosdistantedostiodainfeco.Imunocomplexos
constitudo por vrus e anticorpo antiviral podem depositar em certos tecidos, causando doena. Finalmente, infeco viral pode alterar o sistema
imunedohospedeiroecausardoena.Algumasvirosescausamsupressoimuneporafetarclulasdosistemaimuneouporalterarsuasfunes.
Outras viroses induzem formao de autoanticorpos por uma variedade de mecanismos que incluem, gerao de novos antgenos, exposio de
antgenos, formao de anticorpos que tem reao cruzada com antgenos do hospedeiro como resultado de mimetismo molecular, estimulao
policlonaldeclulasBougeraodeanticorposantiidiotipos(6).

Principaisinfecesviraisassociadassartrites

ParvovrusB19
ParvovrushumanoB19ummembrodafamliaParvoviridae,subfamliaParvoviridae,classificadocomoeritrovrus.ConsistedeumDNAdenica
hlice que se replica nos precursores eritrides. A infeco por parvovrus B19 comum e ocorre em qualquer parte do planeta. tipicamente
transmitidaatravsdesecreorespiratria,pormtambmpodesertransmitidaatravsdetransfusosangnea.Ocorremaisfreqentementeno
final do inverno e na primavera. Adultos susceptveis com exposio infantil, como professores de escola e enfermeiras peditricas, so de maior
risco(7,8,9).

uma infeco conhecida como causa de eritema infeccioso (ou quinta doena) e anemia aplstica transitria na criana(10,11). Em adultos, as
manifestaes clnicas mais comuns incluem poliartralgia perifrica simtrica de incio sbito, erupo evanescente, mialgia e febre. Artralgia e/ou
artritesocorrememat80%doscasoseacometemprincipalmentepunhos,mos,joelhosetornozelos,usualmentedemaneirasimtrica(12,13).
Emalgunscasos,sopreenchidososcritriosparaDRepelapersistnciadoquadro,presenadefatorreumatideealteraesradiolgicas(14,15).
Estudos demonstraram presena de B19 DNA e protenas especficas de B19 no tecido sinovial de pacientes com DRe(16). Alm disso, tem sido
sugerido que artrites prolongadas aps infeco por B19 so associadas com hapltipo HLADR4, que tambm reconhecidamente associado
DRe(17).Portanto,infecopersistenteporparvovrusB19podeserumapossvelcausaemumsubtipodepacientescomDRe.

VrusdahepatiteC(VHC)
umvrusRNA,quepertencefamliaFlaviviridae.Causahepatiteagudaecrnica.Acimade50%dospacientescomhepatiteCagudadesenvolvem
subseqentemente hepatite C crnica. Em 10 anos, aproximadamente 20% dos pacientes com hepatite C crnica desenvolvem cirrose, o que
sugeridoserumimportantefatorderiscoparaodesenvolvimentodecarcinomahepatocelular(18).

O VHC hepatotrpico e linfotrpico, podendo infectar linfcitos perifricos, tecido linfide e clulas da medula ssea, sendo associado a vrias
manifestaesextrahepticas,taiscomo:crioglobulinemiamista,linfoma,tiroiditeautoimune,sndromedeSjgren,fibrosepulmonarepoliartrite
likeDRe. A crioglobulinemia mista, tipos I e II, comum manifestao extraheptica da infeco por VHC. O fator reumatide freqentemente
positivoecomttulosaltos.Classicamentemanifestasecomartrite,prpurapalpvelepresenadecrioglobulinas(19).AartriteassociadaaoVHC
envolvepequenasarticulaes,usualmentesimtrica,comrigidezmatinalepresenadefatorreumatide(20).EmcontrastecomaartritedaDRe,a
artropatia associada ao VHC no deformante ou no erosiva e no apresenta ndulos subcutneos. Alm disso, estudos mais recentes tm
evidenciado a baixa freqncia de anticorpos contra peptdeos citrulinados cclicos (antiCCP) nos pacientes com artropatias associadas VHC,
diferentedoencontradonospacientescomDRe,ondeafreqnciadestesanticorpostmaltasensibilidadeeespecificidade(21).

VrusdahepatiteB(VHB)
umvrusDNA,pertencentefamliaHepadnaviridae.dedistribuiouniversal,pormcomprevalncianasia,OrienteMdioefrica.Nasregies
endmicas, o VHB uma importante causa de doena heptica crnica, podendo levar ao aparecimento de carcinoma hepatocelular. A artrite
associadaaoVHBusualmentedeinciosbitoesevera,geralmentesimtricaepoliarticular,podendotambminiciarcomenvolvimentoarticular
migratrioouaditivo.Asarticulaesdasmosejoelhossoasmaisfreqentementeafetadas,pormpunhos,tornozelos,cotovelos,ombrospodem
tambm ser acometidas. Artrite e urticria podem preceder ictercia por dias ou semanas e podem persistir semanas aps ictercia. Pacientes que
desenvolvem hepatite crnica ativa tem artralgia e/ou artrite recorrente(22,23). Poliarterite nodosa (PAN) freqentemente associada com o

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3504

1/3

27/10/2016

MoreiraJrEditora|RBMRevistaBrasileiradeMedicina
VHB(24).

Vrusdarubola
membro da famlia Togaviridae, gnero rubivirus, constitudo por uma nica hlice de RNA. Freqentemente produz artralgia e/ou artrite nos
adultos,especialmentenasmulheres.Oquadroarticulargeralmenteocorredentrodeumasemanaapsosurgimentodaerupo,decaracterstica
simtrica, envolvendo especialmente mos, punhos, cotovelos e joelhos, podendo tambm ser migratrio. Os sintomas articulares geralmente
desaparecemematduassemanas.Periartrite,tenossinoviteesndromedotneldocarposocomplicaesconhecidas.Algunspacientespodem
evoluircompersistnciadossintomasarticularespormesesouanos(25).Artralgiae/ouartritepodeocorrerempoucassemanasapsvacinaopara
rubolacomvrusvivoatenuado,usualmentedesaparecendoemumasemana(26).

Retroviroses
Vriasmanifestaesmsculoesquelticastmsidodescritasempacientesinfectadoscomovrusdaimunodeficinciahumana(HIV)(27).ATabela1
mostra o espectro de morbidades reumticas associadas com a infeco pelo HIV. A artrite associada ao HIV foi inicialmente descrita como uma
oligoartrite, afetando predominantemente membros inferiores, geralmente autolimitada, com durao menor que seis semanas(28,29). Porm,
algunspacientespodemevoluircomsintomasmaisprolongadoseatmesmocomdanoarticular.NohassociaocomHLAB27oucomqualquer
outrofatorgenticoconhecido.Aculturadolquidosinovialsemostraestril(29).Asndromedalinfocitoseinfiltrativadifusa(DILS)caracterizada
por aumento de glndula salivar e linfocitose (CD8) perifrica, freqentemente acompanhada de sintomas de secura de mucosas e manifestaes
extraglandulares (pneumonite intersticial linfoctica e paralisia do stimo nervo facial mais comumente, alm de acidose tubular renal, polimiosite,
hepatitelinfocticaelinfoma,maisraramente)encontradaempacientesinfectadoscomHIV.Osautoanticorposcaracteristicamenteencontradosna
sndromedeSjgren(AntiRo/SSA,AntiLa/SSB,FANefatorreumatide)noaparecemnaDILS(30,31,32).

Artritereativa(AR)associadaaoHIVbastantefreqente,variandodeacordocomapopulaoestudada,mododetransmissodoHIVe
exposio a diversos agentes infecciosos. Clinicamente se apresenta como artrite perifrica seronegativa, com envolvimento
predominantemente em membros inferiores, usualmente acompanhada de entesite (dedos em salsicha, tendinite de Aquiles e fascite
plantar).Manifestaesmucocutneassocomuns,especialmentequeratodermiablenorrgicaebalanitecircinada.Erupopsoriasiforme
igualmente comum e pode ser extensa. Uretrite tambm ocorre com freqncia similar aos pacientes com AR HIV negativos. O
envolvimento axial e uvete, entretanto, ocorrem raramente(33). HLAB27 geralmente no encontrado nestes pacientes(34). Psorase,
artritepsorisicaeartritereativaocorremmaisfreqentementenospacientesHIVinfectadoscomdoenaavanada(35).

OvruslinfotrpicodeclulasThumanotipoI(HTLVI)umretrovrustipoCinicialmentedescobertocomoagentecausaldeleucemia
declulasTdoadulto(ATL).Estevrusfoioprimeiroaserdemonstradocomooncognicoemhumanosefoiclassificadocomomembro
da famlia oncoretroviridae. O HTLVI endmico nos pases do Caribe e no sul do Japo, entretanto, tambm presente na frica,
AmricadoSuleoutrospasestropicais(36).Tambmtemsidoimplicadocomoagentecausaldeoutrasmorbidades,incluindomielopatia
associadaaoHTLVI,paraparesiaespsticatropical,sndromedeSjgren,uvete,broncopneumopatiaeartropatiaassociadaaoHTLVI,
sendo esta ltima bastante similar DRe idioptica, com artrite em mltiplas articulaes (em especial joelhos, ombros e punhos), de
evoluo crnica, freqentemente acompanhada por destruio cartilaginosa e ssea(3638). O exame radiolgico, entretanto, mostra
menordestruioarticularquandocomparadoaospacientescomDReidioptica.

Alfaviroses
Os membros do gnero alfavrus, famlia Togaviridae, so constitudos por uma nica hlice de RNA, transmitidos por mosquitos.
Responsveisporquadrosepidmicosdepoliartritefebrilnafrica,Austrlia,EuropaeAmricaLatina,seusnomesrefletemapreciao
localdeseuimpactoclnico.Osprincipaispatgenosviraisdestegneroinclui:Sindbisvrus,Chikungunyavrus,Onyongnyongvrus,
RossRivervrus,BarmahForestvruseMayarovrus.Apesardoquadroclnicodasalfavirosesapresentarsebastanteexuberante,com
febre, malestar geral, cefalia, mialgia, poliartralgia severa, muitas vezes com erupo cutnea importante (s vezes hemorrgica),
geralmenteospacientesserecuperamsemseqelas(1).

Outrasviroses

Algumas viroses podem cursar menos freqentemente com comprometimento articular. Criana com varicela raramente desenvolvem
artrite mono ou pauciarticular. Caxumba em adultos ocasionalmente associada com sinovite de pequenas ou grandes articulaes
precedendo ou cursando aps o aparecimento da parotidite e pode persistir por vrias semanas. Infeco por adenovrus e coxsackie
A9,B2,B3,B4eB6temsidoassociadaepisdiosrecorrentesdepoliartrite,pleurite,mialgia,rash,faringite,miocarditeeleucocitose.A
mononucleose infecciosa, que causada pelo vrus EpsteinBarr, muitas vezes se manifesta com poliartralgia, podendo evoluir com
monoartritedejoelho.Poucoscasosdepoliartrite,febreemialgiaassociadoaechovrus9foramdescritos.Artritesassociadascomvrus
herpessimplesoucitomegalovrustambmsoraras(1).

Bibliografia
1. Naides SJ: Viral Arthritis. In: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, Sledge CB (eds): Kelleys
TextbookofRheumatology.7thed.ElsevierSaunders.2:2005,p.1674.
2.MasukoHongoK,KatoT,NishiokaK:Virusassociatedarthritis.BestPractice&ResearchClinicalRheumatology200317:309318.
3.EpsteinF.Molecularmimicryandautoimmunity.NEngJMed1999341:20682074.
4.HuppertzHI,NikiNP,ChantlerJK.Susceptibilityofnormalhumanjointtissuetoviruses.JRheumatol199118:699704.
5. de la Torre JC, Borrow P, Oldstone MBA. Viral persistence and disease: cytopathology in the absence of cytolysis. Br Med Bull
199147:838851.
6.VaughanJH.Infectionandrheumaticdiseases:areview.BullRheumaticDis198939:17.
7.AlbertLJ&InmanRD.Molecularmimicryandautoimmunity.NEngJMed1999341:20682074.
8. Gillespie SM, Cartter ML, Asch S, et al. Occupational risk of human parvovirus B19 infection for school and day care personnel
duringanoutbreakoferythemainfectiosum.JAMA1990263:2061.

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3504

2/3

27/10/2016

MoreiraJrEditora|RBMRevistaBrasileiradeMedicina
9. Bell LM, Naides SJ, Stoffman P, et al. Human parvovirus infection among hospital staff members after contact with infected
patients.NEnglJMed1989
10.AndersonMJ,HigginsPG,DavisLR,etal.Experimentalparvoviralinfectioninhumans.JInfectDis1985152:257.
11.Pattison JR, Jones SE, Hodgson J, et al. Parvovirus infections and hypoplastic crisis in sicklecell anaemia. Lancet 1981 i:664
665.
12. Woolf AD, Campion GV, Chishick A, et al. Clinical manifestations of human parvovirus B19 in adults. Archives of Internal
Medicine1989149:11531156.
13.AndersonLJ.RoleofparvovirusB19inhumandisease.PediatrInfectDisJ19876:711718.
14. Gran JT, Johnsen V, Myklebust G, et al. The variable clinical picture of arthritis induced by human parvovirus B19. Report of
sevenadultcasesandreviewoftheliterature.ScandinavianJournalofRheumatology199524:174179.
15.TyndallA,JelkW,HirschHH.ParvovirusB19anderosivepolyartrhitis.Lancet1994343:480481.
16.TakahashiY,MuraiC,ShibataS,etal.HumanparvovirusB19asacausativeagentforrheumatoidarthritis.Proceedingsofthe
NationalAcademyofSciencesoftheUSA199895:82278232.
17.GendiNS,GibsonK,WordworthBP.EffectofHLAtypeandhypocomplementaemiaontheexpressionofparvovirusarthritis:one
yearfollowupofanoutbreak.AnnalsoftheRheumaticDiseases199655:6365.
18.BhandariBN,WrightTL.HepatitisC:Anoverview.AnnRevMed199546:309.
19. Arranz FR, Daz RD, Dez LI, et al. Cryoglobulinemic vasculitis associated with hepatitis C vrus infections: A report of eight
cases.ActaDermVenereol(Stockh)199575:234.
20.SiegelLB,CohnL,NashelD.RheumaticmanifestationsofhepatitisCinfection.SeminArthritisRheum199323:149.
21. Sne D, GhillaniDalbin P, Limal N, et al. Anticyclic citrullinated peptide antibodies in hepatitis C virus associated
rheumatologicalmanifestationsandSjgrensyndrome.AnnRheumDis200664:394397.
22.InmanRD.RheumaticmanifestationsofhepatitisBinfection.SeminArthritisRheum198211:406420.
23. Csepregi A, Rojkovich B, Nemesanszky E, et al. Chronic seropositive polyarthritis associated with hepatitis B vrusinduced
chronicliverdisease:asequelofvruspersistence.ArthritisRheum200043:232233.
24. Guillevin L, Lhote F, Cohen P, et al. Polyarteritis nodosa relates to hepatitis B virus: A prospective study with longterm
observationof41patients.Medicine(Baltimore)199574:238.
25.SmithCA,PettyRE,TingleAJ.Rubellavirusandarthritis.RheumaticDiseasesClinicsofNorthAmerica198713:265274.
26.MitchellLA,TingleAJ,ShukinR,etal.Chronicrubellavaccineassociatedarthropathy.ArchInternMed1993153:2268.
27. Berman A, Espinoza LR, Diaz JD, et al: Rheumatic manifestations of human immunodeficiency virus infections. Am J Med
198885:59.
28. Rynes RI, Goldenberg DL, DiGiacomo R, et al. Acquired immunodeficiency syndromeassociated arthritis. Am J Med
198884:810.
29. Berman A, Cahn P, Perez H, et al. Human immunodeficiency virus infection associated arthritis: clinical characteristics. J
Rheumatol199926:1158.
30. Itescu S, Brancato LJ, Buxbaum J, et al. A diffuse infiltrative CD8 lymphocytosis syndrome in human immunodeficiency virus
(HIV)infection:AhostimmuneresponseassociatedwithHLADR5.AnnInternMed1991112:3.
31.KaziS,CohenPR,WilliamsF,etal.Thediffuseinfiltrativelymphocytosissyndrome:Clinicalandimmunogeneticfeaturesin35
patients.AIDS199610:385.
32. Itescu S & Winchester R. Diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome: A disorder occurring in human immunodeficiency virusI
infectionthatmaypresentasasiccasyndrome.RheumDisClinNorthAm199218:683.
33. Reveille JD, Conant MA, Duvic M. HIVassociated psoriasis, psoriatic arthritis and Reiter's syndrome. A disease continuum?
ArthritisRheum199033:1574.
34.MijiyawaM,OniankitanO,KhanMA.SpondyloarthropathiesinsubSaharanAfrica.CurrOpinRheumatol200012:281.
35.EspinozaLR&BermanA.Psoriaticarthritisandacquiredimmunodeficiencysyndrome.ArthritisRheum198831:1034.
36.BanghamC.HTLV1infections.JournalofClinicalPathology200053:581586.
37. Hasunuma T, Sumida T, Nishioka K. Human T cell leukaemia vrus type I and rheumatoid arthritis. International Review of
Immunology199817:291307.
38.NishiokaK,MaruyamaI,SatoK,etal.ChronicinflammatoryarthropathyassociatedwithHTLV1.Lancet1989i:441.

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3504

3/3