BIOESTADSTICAPARAMDICOS:SUINTERPRETACIN

CLNICA
CURSO20142015
Coordinacindelcurso:Prof.Dra.OlgaPortols
FacultaddeMedicinadeValencia.DepartamentodeMedicinaPreventivaySalud
Pblica,CienciasdelaAlimentacin,ToxicologayMedicinaLegal
1

BIOESTADISTICAPARAMDICOS:SUINTERPRETACINCLNICA
CURSO20142015

PROFESORADO
Dr. Jos Vicente Sorl Guerola (sorli@uv.es)
Dra. Olga Portols Reparaz (olga.portoles@uv.es)
D. Francisco Gimnez Fernndez (francisco.gimenez@uv.es)

Facultad de Medicina de Valencia. Departamento de Medicina Preventiva y Salud

Pblica, Ciencias de la Alimentacin, Toxicologa y Medicina Legal

DESARROLLO DEL CURSO: DURACIN CUARENTA HORAS

OCHO SESIONES TEORCO PRCTICAS. DURACIN: 4 HORAS/SESIN

UNA SESIN DE RECAPITUACIN DE LOS CONCEPTOS DESARROLLADOS DURANTE

EL CURSO. DURACIN: 4 HORAS

UNA SESIN PARA REALIZAR EJERCICIOS CON UNA BASE DE DATOS. DURACIN: 2

HORAS
-

UNA SESIN DE EVALUACIN CON UN EXAMEN CON PREGUNTAS TIPO TEST QUE
LOS ALUMNOS DEBERN CONTESTAR TRAS REALIZAR LAS OPERACIONES
CORRESPONDIENTES CON UNA BASE DE DATOS. DURACIN: 2 HORAS.

CONTENIDO DEL CURSO

1. Aplicacin de la bioestadstica en la investigacin clnica. Tipos de estudios. Medidas de
centralizacin y medidas de dispersin (Dra. Olga Portols)
2.

Tamao muestral. Inferencia estadstica. Contrastes de hiptesis. Intervalos de confianza

(Dra. Olga Portols)

3.

Estructura del programa SPSS. Tipos de variables. Captura de bases excel a SPSS.
Depuracin de bases (D. Francisco Gimnez)

4.

Transformacin de variables: recodificacin y clculo. Anlisis descriptivo. (D. Francisco

Gimnez)

5.

Datos categricos: comparacin de proporciones (Dr. Jos V. Sorl)

6.

Estimacin de medias apareadas, e independientes. Anlisis de ANOVA.. Relevancia

clnica de los resultados (Dr. Jos V. Sorl)

7.

Correlacin y regresin lineal simple y mltiple. (Dra. Olga Portols)

8.

Estimacin del riesgo: Anlisis de regresin logstica. Ajuste del modelo (Dr. Jos V. Sorl)
4

Sesin 1

Aplicacin de la bioestadstica en la investigacin clnica

Medidas de centralizacin
Medidas de dispersin
Tipos de estudios epidemiolgicos

Cualquier juicio de tipo cuantitativo debe tener en cuenta:

Magnitud de una observacin

Variabilidad

ESTADSTICA

Estadstica matemtica
Desarrollo de mtodos y procedimientos

Estadstica aplicada: Cmo y cundo

aplicar los procedimientos e
interpretacin de los resultados.

BIOESTADSTICA
6

TIPOSDEVARIABLES
Discretas

Cuantitativas

(n hijos)

Continuas
(talla,peso)

Medicin

Nominales

Cualitativas

(colorojos,sexo)

Ordinales
(gradosdisnea)

Dependientes
Influencia

Independientes

ESTADSTICA DESCRIPTIVA
Las medidas descriptivas son valores numricos calculados a partir de la muestra y que
nos resumen la informacin contenida en ella.

Variables categricas
- N de casos / porcentajes
- Tabla de frecuencias
- Histograma

ESTADSTICA DESCRIPTIVA: ESTADSTICOS

Centralizacin: Indican valores con respecto a los que los datos parecen agruparse.
Media, mediana y moda (medidas de tendencia central)
Dispersin: Indican la mayor o menor concentracin de los datos con respecto a las
medidas de centralizacin.
Varianza, Desviacin tpica, coeficiente de variacin, rango,
Forma
Simetra, asimetra (positiva o negativa)
Posicin: Dividen un conjunto ordenado de datos en grupos con la misma cantidad
de individuos.
Cuantiles, percentiles, cuartiles, deciles,...

Variables numricas

ESTADSTICA DESCRIPTIVA

Medidas de tendencia central: Estiman el valor ms representativo de la

muestra: MEDIA, MEDIANA Y MODA

-Media (media aritmtica o simplemente, media): Es la ms utilizada.

Muy influida por valores extremos, especialmente si la muestra no es de gran
tamao = Es poco robusta

suma de todos los valores de una variable dividida entre el

nmero total de datos de los que se dispone
n

Media( X )

X
j 1

10

MEDIANA: Valor que separa por la mitad las observaciones, ordenadas de

menor a mayor, de tal forma que el 50% de estas son menores que la mediana y
el otro 50% son mayores.
A. Nmero de datos impar: la mediana ser el valor central,
B. Nmero de datos par: tomaremos como mediana la media aritmtica de los dos
valores centrales.

n datos par:

n datos impar:

M e X n 1
2

Xn Xn
Me

2
11

ESTADSTICA DESCRIPTIVA

-MODA: valor con una mayor frecuencia en una distribucin de datos,

aquella cuya frecuencia absoluta es mayor. No tiene por qu ser nica.

12

EJEMPLO 1 Supongamos 10 pacientes de edades (aos):

21, 32, 15, 59, 60, 61, 64, 60, 71, 80
15, 21, 32, 59, 60, 61, 64, 71, 80
60

21 32 15 59 60 61 64 60 71 80
52,3
10

- Media: X

X 10 X 10
- Mediana:
(n par de datos)

Me

X 5 X 6 60 60

60
2
2

- Moda: 60
13

EJEMPLO 2 Supongamos 11 pacientes de edades (aos):

21, 32, 15, 32, 60, 61, 63, 68, 71, 64, 80
15, 21, 32, 32, 60, 61, 63, 64, 68, 71, 80

- Media:

- Mediana:
(n impar de datos)

21 32 15 32 60 61 63 68 71 64 80
51,5
11

M e X n 1 X 12 X 6 61
2

- Moda: 32
14

MEDIDAS DE DISPERSIN:
Hay que conocer en qu medida los datos estn prximos o separados respecto al
valor central=dispersin
VARIANZA, DESVIACIN TPICA, COEFICIENTE DE VARIACIN, RANGO

VARIANZA: Grado de variabilidad de las observaciones.

Es el promedio del cuadrado de las distancias entre cada observacin y la
media aritmtica del conjunto de observaciones

X
n

S X2

j 1

j Media ( X )

n
15

DESVIACIN TPICA= desviacin estndar

Es la dispersin de la distribucin y se expresa en las mismas unidades de
medida de la variable
Clculo: Raz cuadrada de la varianza.

X
n

SX

j 1

Media( X )

16

CARACTERSTICAS VARIANZA Y DESVIACIN TPICA

Cuando los datos estn muy alejados de la media, mayores

sern la varianza y la desviacin tpica (d.t.)
Al aumentar el tamao de la muestra, la varianza y la d.t.
disminuyen.
Cuando todos los datos de la distribucin son iguales, la
varianza y la d.t. son iguales a 0

17

ESTADSTICA DESCRIPTIVA
Variables numricas
- Medidas de dispersin: amplitud
diferencia entre los valores mayor y menor de la distribucin

18

EJEMPLO 1
Supongamos 10 pacientes de edades (aos):
21, 32, 15, 59, 60, 61, 64, 60, 71, 80

- Varianza:

S X2

(21 52,3) 2 (32 52,3) 2 ... (71 52,3) 2 (80 52,3) 2

427,61
10

X
n

- Desviacin tpica:

- Amplitud:

X= 52,3

SX

j 1

Media( X )
n

X
n

20,68

SX

j 1

Media( X )

n 1

21,79

A 80 15 65
19

COEFICIENTE DE VARIACIN

Cuando se quiere comparar el grado de dispersin de dos distribuciones

que no vienen dadas en las mismas unidades o que las medias no son
iguales se utiliza el coeficiente de variacin que se define como el cociente
entre la desviacin tpica y el valor absoluto de la media aritmtica
multiplicado por 100.

CV

SX
100
X
20

EJEMPLO 3
Estudiamos 2 variables en 5 pacientes
Peso: 70, 60, 56, 83 y 79 Kg

X 69,6kg

TAS: 150, 170, 135, 180 y 195 mmHg

S 10,44kg

X 166mmHg

S 21,3mmHg

Qu distribucin es ms dispersa, el peso o la tensin arterial?

CV( peso )

10,44
100 15%
69,6

CV(TAS )

21,3
100 12,8%
166

La variable PESO tiene MAYOR DISPERSIN

21

-Medidas de forma: simetra / asimetra:

-Permiten comprobar si una distribucin de frecuencia
tiene caractersticas especiales como: simetra, asimetra,
nivel de concentracin de datos y nivel de apuntamiento
que la clasifiquen en un tipo particular de distribucin.

22

MEDIDAS DE FORMA:
Caracterizan la forma de la grfica de una distribucin de datos
estadsticos.
La mayora de estos parmetros tiene un valor que suele compararse
con la campana de Gauss (distribucin normal).
Son necesarias para determinar el comportamiento de los datos y as,
poder adaptar herramientas para el anlisis probabilstico

1. Simetra / asimetra. (o sesgo)

2. Curtosis o apuntamiento (Aplastamiento)
23

MEDIDAS DE FORMA:

Simtrica: media, mediana y moda coinciden

Asimtrica: media, mediana y moda difieren

(-)

(+)

24

K-curtosis: determina el grado de concentracin que presentan los

valores en la regin central de la distribucin, mide cuan 'puntiaguda'
es una distribucin respecto de un estndar.
Se puede identificar si existe una gran concentracin de valores
(Leptocrtica), una concentracin normal (Mesocrtica) una baja
concentracin (Platicrtica).

Este criterio es importante debido a que para la

mayora de los procedimientos de la estadstica
de inferencia se requiere que los datos se
distribuyan normalmente.

25

K-curtosis:
Tienen la misma media y desviacin, pero diferente grado de
apuntamiento o curtosis
Para una distribucin normal, el valor del
estadstico de curtosis es 0.

26

Robustez
Qu medida de centralizacin representa mejor los datos: la media o la mediana?

Cuando la distribucin de los datos es asimtrica, la media tiende a desplazarse

hacia los datos extremos de las colas

No representa adecuadamente el conjunto

de datos.
En caso de distribuciones asimtricas, la mediana representa mejor el conjunto
de datos.
La media representa adecuadamente el conjunto de datos cuando la distribucin
es homognea (simtrica y sin datos atpicos).
27

28

ESTADSTICOS DE POSICIN
Se define el cuantil de orden como un valor de la variable por debajo del cual se
encuentra una frecuencia acumulada
Casos particulares: percentiles, cuartiles, deciles, quintiles,...

29

-Medidas de posicin: percentiles

Percentil de orden k = cuantil de orden k/100

99 valores que dividen la sucesin de datos ordenados en

cien partes porcentualmente iguales
El percentil es un ndice que se utiliza para describir la situacin de un
sujeto en un grupo.
Porcentaje de sujetos que quedan por debajo de ese valor.
Ejemplo: en el caso de los bebs, el percentil se utiliza para hacer una valoracin
del crecimiento del recin nacido. Si nos dicen que un nio est en el percentil 80,
significa que el 80% de nios de su edad pesan menos que l= por encima de ese
valor slo est el 20 % de los nios.
30

ESTADSTICOS DE POSICIN

- Medidas de posicin: cuartiles

Son tres valores que dividen al conjunto de datos ordenados
en cuatro partes porcentualmente iguales
- El primer cuartil Q 1 es el menor valor que
es mayor que una cuarta parte de los datos.
- El segundo cuartil Q 2 (la mediana), es el
menor valor que es mayor que la mitad de
los datos.
- El tercer cuartil Q 3 es el menor valor que
Me

es mayor que tres cuartas partes de los

datos.
31

ESTADSTICA DESCRIPTIVA
Variables numricas
- Medidas de posicin: cuartiles

Qk X k n 1 X j
4

Qk X k n 1 X j ,i
4

Qk X j i X j 1 X j
32

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

A. EXPERIMENTALES: INTRODUCCIN O MANIPULACIN POR

PARTE DEL INVESTIGADOR DE UN FACTOR DE
RIESGO/BENEFICIOSO EN GRUPOS DE ESTUDIO Y EN GRUPO
CONTROL PARA DETERMINAR EL EFECTO EN DICHOS GRUPOS.

B. OBSERVACIONALES: POR RAZONES TICAS O PRCTICAS NO SE

PUEDE ASIGNAR A LOS SUJETOS AL GRUPO EXPUESTO O AL
GRUPO CONTROL

33

OBSERVACIONALES
1) DESCRIPTIVOS: CONSISTEN EN LA DESCRIPCIN DE UN
PROBLEMA, LA DETERMINACIN DE SU FRECUENCIA EN
DIVERSAS CATEGORAS DE INTERS Y LA FORMULACIN DE
HIPTESIS PARA INFERIR POSTERIORMENTE CAUSALIDAD
2) ANALTICOS: A PARTIR DE LOS DATOS PROCEDENTES DE LOS
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS INTERPRETAR LAS CAUSAS QUE HAN
LLEVADO A UNA DETERMINADA SITUACIN (INDIVIDUOS
CONCRETOS)
2. 1. COHORTES
2.2. CASOS Y CONTROLES
34

PUEDEN SER DEPENDIENDO DEL MOMENTO EN QUE SE LLEVAN A

CABO Y DE LA INFORMACIN DISPONIBLE EN CADA CASO:

1. TRANSVERSALES
2. LONGITUDINALES

TRANSVERSALES: SE DESARROLLAN EN UN "MOMENTO" CONCRETO DEL

TIEMPO. SON LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA

LONGITUDINALES: SE DESARROLLAN DURANTE UN "PERODO" DEFINIDO

DE TIEMPO Y SE TIENE INFORMACIN AL COMIENZO DEL PERIODO DE
TIEMPO EN ESTUDIO Y AL FINAL DE ESE PERIODO DE TIEMPO
35

LA VARIABLE TIEMPO EN ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

36

Tomado de Pita Fernndez. http://www.fisterra.com/mbe/investiga/6tipos_estudios/6tipos_estudios2.pdf

37

38

CMO MEDIMOS LOS EVENTOS EPIDEMIOLGICOS?

LAS TASAS O PROPORCIONES CRUDAS O BRUTAS ESTABLECEN LA

FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD EN RELACIN CON LA POBLACIN
EN RIESGO (QUE ES LA POBLACIN DE SUJETOS SUSCEPTIBLES DE PODER TENER LA ENFERMEDAD
INVESTIGADA)

Y TAMBIN CON LA POBLACIN GENERAL.

1.PREVALENCIA

MEDIDAS DE FRECUENCIA

2.INCIDENCIA
3.TASA DE INCIDENCIA
RIESGO (RELATIVO Y ODDS RATIO)

MEDIDAS DE ASOCIACIN

39

MEDIDAS DE FRECUENCIA
PREVALENCIA:
ES LA PROPORCIN DE PERSONA ENFERMAS (CASOS NUEVOS + CASOS QUE
AUN NO SE HAN CURADO) EN UNA POBLACIN EN UN DETERMINADO
PERODO DE TIEMPO.
DESCRIBE LA PROPORCIN DE LA POBLACIN QUE PADECE LA
ENFERMEDAD EN ESTUDIO EN UN MOMENTO DETERMINADO.
P= NMERO DE INDIVIDUOS QUE TIENEN LA ENFERMEDAD
NMERO DE INDIVIDUOS DE LA POBLACIN EN ESE MOMENTO

EJEMPLO: 1038 MUJERES (70-74 AOS). TRAS SER EXAMINADAS 70 TENIAN

ARTRITIS REUMATOIDE. PARA CALCULAR LA PREVALENCIA DE STA
ENFERMEDAD:
P= 70/1038= 0,07

40

LA PREVALENCIA
UN CORTE DE LA POBLACIN EN UN MOMENTO DADO EN EL CUAL SE
DETERMINA QUIN TIENE LA ENFERMEDAD Y QUIN NO
NO DETERMINAMOS CUNDO SE PRODUJO LA ENFERMEDAD.
NO TENEMOS EN CUENTA LA DURACIN DE LA ENFERMEDAD.

EL NUMERADOR DE LA PREVALENCIA COMPRENDE UNA MEZCLA DE

PERSONAS CON DIFERENTES DURACIONES DE ENFERMEDADES

NO OBTENEMOS UNA MEDIDA DE RIESGO

41

INCIDENCIA
LA INCIDENCIA REFLEJA EL NMERO DE NUEVOS CASOS EN UN
PERIODO DE TIEMPO.
ES UN NDICE DINMICO QUE REQUIERE SEGUIMIENTO EN EL TIEMPO DE
LA POBLACIN DE INTERS.
SE PUEDE MEDIR CON DOS NDICES:
1. INCIDENCIA ACUMULADA
2. TASA DE DENSIDAD DE INCIDENCIA

42

INCIDENCIA ACUMULADA

LA INCIDENCIA ACUMULADA ES EL NMERO DE INDIVIDUOS SANOS AL

COMIENZO DEL PERIODO QUE PASAN DURANTE EL MISMO AL ESTADO DE
ENFERMEDAD

IA= N INDIVIDUOS QUE ENFERMAN DURANTE UN MOMENTO DADO

N DE INDIVIDUOS DE LA POBLACIN AL COMIENZO DE ESE PERIODO

No tiene dimensiones, se interpreta como una probabilidad, va de cero a uno y puede

expresarse en porcentaje.
El resultado ha de multiplicarse por 1000 para que podamos expresarla por 1000 personas. Se
pueden utilizar otras referencias: 10.000, o cualquier otra cifra.
Es una medida de riesgo en el sentido de que mide la transicin desde un estado no
morbosos a uno enfermo (L. Gordis)
43

SE CALCULA PARA UNA COHORTE FIJA, ES DECIR NO SE PERMITEN

ENTRADAS DE NUEVOS INDIVIDUOS DURANTE EL SEGUIMIENTO: la
incidencia acumulada asume que la poblacin entera a riesgo al principio del estudio
ha sido seguida durante todo un perodo de tiempo determinado para observar si se
desarrollaba la enfermedad objeto del estudio.

ES IMPRESCINDIBLE ESPECIFICAR EL PERIODO DE OBSERVACIN YA

QUE DE OTRO MODO ES IMPOSIBLE INTERPRETARLA.

PARA QUE UNA INCIDENCIA TENGA SENTIDO, CUALQUIER INDIVIDUO

INCLUIDO EN EL DENOMINADOR DEBE PODER FORMAR PARTE DEL
GRUPO DEL NUMERADOR

44

EN ALGUNOS ESTUDIOS CIERTOS INDIVIDUOS CORREN EL RIESGO DE

CONTRAER LA ENFERMEDAD EN PERIODOS DIFERENTES BIEN PORQUE
SE INCORPORAN AL ESTUDIO EN DIFERENTES MOMENTOS O PORQUE
LO ABANDONAN DURANTE EL PERIODO DE OBSERVACIN

TASA DE INCIDENCIA
(Densidad de incidencia, fuerza de morbilidad)

45

TASA DE INCIDENCIA (Densidad de incidencia)

ES EL N DE CASOS DE LA ENFERMEDAD QUE APARECEN EN UNA

POBLACIN DURANTE UN PERIODO DETERMINADO DIVIDIDO POR LA
SUMA DE LOS PERIODOS DE TIEMPO EN RIESGO DE CONTRAER LA
ENFERMEDAD CORRESPONDIENTES A CADA INDIVIDUO DE LA
POBLACIN

46

TASA DE INCIDENCIA (Densidad de incidencia)

TIEMPO EN RIESGO: TIEMPO DURANTE EL CUAL ESE INDIVIDUO

PERMANECE EN LA POBLACIN EN ESTUDIO Y SE ENCUENTRA LIBRE DE
LA ENFERMEDAD Y POR LO TANTO EN RIESGO DE CONTRAERLA

AL DIVIDIR EL NMERO DE CASOS POR EL TIEMPO EN RIESGO SE TIENEN

EN CUENTA LA DURACIN DEL PERIODO DE OBSERVACIN, LAS
ENTRADAS Y LAS SALIDAS DEBIDAS AL MOVIMIENTO MIGRATORIO, LA
MUERTE, ETC.

47

Mide la velocidad con que la gente cambia de status

N casos nuevos
D.I =------------------------------------------------ personas * tiempo en riesgo

El nmero de individuos que pasan del estado sano al estado enfermo, durante
cualquier periodo de tiempo, depende de:
El tamao de la poblacin
La amplitud del perodo de tiempo
Poder patgeno/fuerza de morbilidad que acta sobre la poblacin
LA TASA DE INCIDENCIA MIDE ESE PODER PATGENO

48

5,3 nuevos casos por cada 100 personas-meses de seguimiento

Valor: cero al infinito
Es una medida abstracta: personas-tiempo: Personas-ao, personas-mes

49

TODAS ESTAS MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

PUEDEN CALCULARSE
PARA UNA POBLACIN: CRUDAS
PARA GRUPOS DE LA MISMA: ESPECFICAS

PARA QUE UNA TASA TENGA SENTIDO TODO EL GRUPO REPRESENTADO

POR EL DENOMINADOR DEBE TENER LA POSIBILIDAD DE ENTRAR EN EL
GRUPO QUE EST REPRESENTADO POR EL NUMERADOR

50

La eleccin de una de las medidas de incidencia (incidencia acumulada o

densidad de incidencia) depender, adems del objetivo que se persiga, de las
caractersticas de la enfermedad que se pretende estudiar:
Incidencia acumulada: generalmente cuando la enfermedad tenga un periodo
de latencia corto.
Densidad de incidencia en el caso de enfermedades crnicas y con un periodo
de latencia mayor.

51

EN QU CIRCUNSTANCIAS LA PREVALENCIA DISMINUYE?:

Tratamiento curativo adecuado

Eliminacin o retardo de los factores de riesgo
Estimulacin de los factores protectores
Cualquier factor que aumente la mortalidad
Cualquier factor que disminuya la incidencia

EN QU CIRCUNSTANCIAS LA PREVALENCIA AUMENTA?

Tratamiento paliativo que reduce la enfermedad
Establecimiento reciente de un programa de deteccin precoz
Cualquier factor que reduzca la mortalidad
Cualquier factor que aumente la incidencia
52

La prevalencia es una medida compuesta: Depende de la incidencia y de la duracin de la

enfermedad.
Importancia en la distincin entre caso prevalente y caso incidente

53

ESTUDIOS TRANSVERSALES
Denominados tambin de prevalencia, estudian simultneamente la exposicin
y la enfermedad en una poblacin bien definida en un momento determinado.
Esta medida simultnea no permite conocer la secuencia temporal de los
acontecimientos.
Se utilizan fundamentalmente para conocer la frecuencia de una enfermedad o
de un factor de riesgo.
Esta informacin es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una
comunidad y determinar sus necesidades.
As mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hiptesis
etiolgicas.
Pueden usarse para evaluar el impacto de medidas preventivas dirigidas a
reducir la carga de una enfermedad en una poblacin
54

Si bien los estudios de prevalencia describen una situacin de un determinado

tiempo, tambin pueden aportar relacin de algunas variables donde podemos
aplicar pruebas estadsticas.
NO CORRESPONDE DECIR QUE SIEMPRE SON
MERAMENTE DESCRIPTIVOS, TAMBIN PUEDEN SER ANALTICOS

55

Los estudios transversales por tanto pueden ser descriptivos o analticos:

Descriptivos: simplemente refieren la frecuencia de una exposicin
(exposiciones) o resultado (resultados) en una poblacin definida.
Ej. Estudio diseado para determinar la prevalencia de VIH en mujeres
embarazadas residentes en el rea de captacin de un centro de salud rural en el
mes de Mayo de 2003.
Analticos: Se recolectan simultneamente el resultado de inters y potenciales
factores de riesgo en una poblacin definida. Luego se compara la prevalencia
del resultado en aquellas personas expuestas a cada factor de riesgo con la
prevalencia en aquellos no expuestos.
Ej. En el estudio de VIH en mujeres embarazadas se podra recolectar
simultneamente informacin sobre distintos factores de riesgo: nmero de
compaeros sexuales, uso de preservativos, uso de drogas intravenosas, historia
de otras enfermedades de transmisin sexual, transfusiones de sangre, etc.

56

Estudios Transversales. Consideraciones del diseo

Potenciales sesgos (errores) con la exposicin

Exposicin puede cambiar con el tiempo (antes fumaba y ahora no, pero
cambia el riesgo de Cncer de Pulmn?)
Exposiciones leves que producen enfermedad, pero prolongadas en el
tiempo, tienden a sobreestimar el efecto ( fumador pasivo).
Exposiciones de alta letalidad, determinan una baja frecuencia de
enfermedad y tienden a anular el efecto

57

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
http://www.fisterra.com/mbe/investiga/6tipos_estudios/6tipos_estudios2.pdf

Estos estudios refieren la frecuencia y las caractersticas ms importantes de

un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son
esenciales para los administradores sanitarios as como para los
epidemilogos y los clnicos.

Los epidemilogos podrn identificar

Para los clnicos son el primer paso en

los grupos de poblacin ms

la investigacin de los determinantes

vulnerables y distribuir los recursos

de la enfermedad y la identificacin

segn dichas necesidades.

de los factores de riesgo.

58

Tipos de estudios epidemiolgicos. Pita Fernndez S.

phttp://www.fisterra.com/mbe/investiga/6tipos_estudios/6tipos_estudios2.pdf
59

ESTUDIOS ECOLGICOS
(=CONGLOMERADOS, POBLACIONALES, DE CORRELACIN)
LA UNIDAD DE ANLISIS CORRESPONDE A POBLACIONES O
COMUNIDADES GEOGRFICAMENTE BIEN DELIMITADAS.
EN ELLOS ES POSIBLE ANALIZAR LA FRECUENCIA DE LA
ENFERMEDAD O PROBLEMA DE SALUD DESDE UNA PERSPECTIVA
COLECTIVO- ESPACIAL MUY BIEN DEFINIDA.
UNIDAD DE OBSERVACIN Y ANLISIS: COMUNIDADES PEQUEAS
(MUNICIPIOS), CIUDADES, REGIONES, PASES.

60

La caracterstica principal de este tipo de estudios es que se cuenta con

informacin sobre la exposicin o el evento para el conglomerado en su totalidad,
desconocindose la informacin a nivel individual para cada uno de los
miembros del conglomerado.

Describen la enfermedad en la poblacin respecto a variables de inters como

puede ser la edad, la utilizacin de servicios, el consumo de alimentos, de
bebidas alcohlicas, de tabaco, entre otros. (P.E. Correlacionar la mortalidad por
enfermedad coronaria con el consumo per cpita de cigarrillos)
61

En este tipo de estudios es comn asignar la misma exposicin (exposicin

promedio) a todo el conglomerado, ignorando o no considerando la variacin
individual de cada miembro del conglomerado.
Lo mismo sucede con la medida del evento; dado que slo se cuenta con el
nmero de eventos registrados para el conglomerado, no podemos discernir
sobre los eventos que se presentaron en los sujetos expuestos de los que
ocurrieron en los no expuestos, en el interior de cada conglomerado,

62

Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigacin de una

posible relacin entre una enfermedad y una exposicin determinada.
Ventaja
Se realizan muy rpidamente, prcticamente sin coste y con informacin que suele
estar disponible: datos demogrficos y consumo de diferentes productos se pueden
correlacionar con la utilizacin de servicios sanitarios, con registros de mortalidad
y registros de cncer.
Principal limitacin
No pueden determinar si existe una asociacin entre una exposicin y una
enfermedad a nivel individual.
La asociacin o correlacin que encontremos entre dos variables puede ser debida
a una tercera variable que a su vez est asociada con la enfermedad y la exposicin
objeto de estudio. (Existencia de variables confusoras)

63

Confusin ocurre cuando dos factores estn asociados entre ellos, o van
juntos y el efecto de uno es confundido con o distorsionado por el efecto del
otro.
Un confusor es una variable que est asociada con la exposicin y en forma
independiente de la exposicin es un factor de riesgo para la enfermedad.
En otras palabras, confusor es una variable que est asociada con la variable
predictiva y es una causa de la variable resultado

64

TIPOS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES

LOS DOS TIPOS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES ANALTICOS MS

IMPORTANTES SON :

ESTUDIO CASO CONTROL: SON "RETROSPECTIVOS/PROSPECTIVOS (?)

ESTUDIO DE COHORTE: SON DE CARCTER "PROSPECTIVO (?)

65

ESTUDIOS DE COHORTE

CONSISTEN EN EL SEGUIMIENTO DE UNO O MS GRUPOS DE INDIVIDUOS

SANOS, QUE PRESENTA DIFERENTES GRADOS DE EXPOSICIN A UN FACTOR
DE RIESGO, EN QUIENES SE MIDE LA APARICIN DE LA ENFERMEDAD O
CONDICIN EN ESTUDIO.
SON ESTUDIOS OBSERVACIONALES, ANALTICOS Y LONGITUDINALES
PROSPECTIVOS O RESTROSPECTIVOS.

66

ESTUDIOS DE COHORTES

TODOS LOS SUJETOS DE LA POBLACIN QUE FORMAN EL GRUPO ESTN

LIBRES DE LA ENFERMEDAD QUE SE VA ESTUDIAR, AL INICIO DEL ESTUDIO.
SON EXAMININADOS Y CLASIFICADOS COMO EXPUESTO Y NO EXPUESTOS
TODOS SON SEGUIDOS DURANTE UN PERIODO DE OBSERVACIN
DETERMINADO CON EL FIN DE IDENTIFICAR TODOS LOS NUEVOS CASOS DE
LA ENFERMEDAD QUE SE ESTUDIA.

LA INFORMACIN OBTENIDA PERMITE ESTIMAR LA TASA DE INCIDENCIA

Y/O INCIDENCIA ACUMULADA EN EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS, Y
CONTRASTAR LOS RESULTADOS EN AMBOS GRUPOS.
MEDIDA DE ASOCIN UTILIZADA: RIESGO RELATIVO (RR)
67

PREMISAS

AL COMIENZO DEL ESTUDIO, NINGUNO DE LOS INDIVIDUOS EN LOS

DOS GRUPOS DEBE MOSTRAR SNTOMAS, DE LA ENFERMEDAD QUE SE
ESTUDIE, CON EL OBJETIVO DE PODER ESTABLECER CLARAMENTE
RELACIONES DE CAUSALIDAD ENTRE EL FACTOR DE RIESGO Y LA
ENFERMEDAD.

IDEALMENTE AMBOS GRUPOS DEBEN TENER CARACTERSTICAS

SIMILARES.

El tipo de informacin recolectado durante el perodo de seguimiento puede ser el

nmero de casos de enfermedad observados (morbilidad), o el nmero de muertes
debidas a la enfermedad (mortalidad).
68

EstudiodeCohortes
Enfermos
Expuestos
No Enfermos
Poblacin

Personas sin la
Enfermedad

Enfermos
No Expuestos
No enfermos
69

LO HABITUAL EN UN ESTUDIO DE COHORTE ES QUE EL INVESTIGADOR

SEA CONTEMPORNEO CON EL INICIO DEL SEGUIMIENTO DE LOS GRUPOS,
ES DECIR, ASISTA A LA AGRUPACIN DE LOS INDIVIDUOS SANOS: ESTUDIO

CONCURRENTE. (ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO)

SI EL INVESTIGADOR NO PARTICIPA EN FORMA CONTEMPORNEA DE LA

FORMACIN DE LA COHORTE Y STA SE FORM EN EL PASADO PERO ES
SUSCEPTIBLE DE SER SEGUIDA EN EL TIEMPO, SE HABLA DE UN ESTUDIO

NO CONCURRENTE (ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO=HISTORICAL

COHORT STUDIES)

70

EN UN ESTUDIO DE COHORTE PUEDEN COMPARARSE MS DE DOS GRUPOS.

POR EJEMPLO, EN UN ESTUDIO DEL HBITO TABQUICO SOBRE
ENFERMEDADES DEL CORAZN, LOS INDIVIDUOS PUEDEN DIVIDIRSE EN
FUMADORES ACTUALES, EX FUMADORES E INDIVIDUOS QUE NUNCA HAN
FUMADO.

3. COHORTES MLTIPLES: EN ESTE CASO SE TRATA DE GENERAR

MLTIPLES GRUPOS, DE INDIVIDUOS SANOS, CON DIFERENTES
GRADOS DE EXPOSICIN AL FACTOR DE RIESGO. SE COMPARA LA
INCIDENCIA DE ENFERMEDAD DE CADA GRUPO EN RELACIN A
UNA COHORTE DE CONTROL, DE PREFERENCIA LA DE MENOR O
CON NULA EXPOSICIN AL FACTOR DE RIESGO

71

Estructura adoptada por los estudios de cohortes

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES ANIDADOS (NESTED CASE CONTROL

STUDIES):

ES POSIBLE CONSTITUIR UN ESQUEMA DE DISEO, DENTRO DE LA

COHORTE, DE CASOS Y CONTROLES SELECCIONANDO
ALEATORIAMENTE CONTROLES ENTRE EL GRUPO DE SUJETOS NO
AFECTADOS DESPUS DEL PERIODO DE SEGUIMIENTO

72

DEPENDIENDO DE LA RELACIN TEMPORAL DEL INICIO DEL ESTUDIO

RESPECTO A LA OCURRENCIA DEL EVENTO, LOS ESTUDIOS DE COHORTES
PUEDEN SER PROSPECTIVOS O RETROSPECTIVOS

EN LOS RETROSPECTIVOS (HISTRICOS) TANTO LA EXPOSICIN COMO LA

ENFERMEDAD YA HAN SUCEDIDO CUANDO SE INICIA EL ESTUDIO.
EN LOS PROSPECTIVOS LA EXPOSICIN PUDO HABER OCURRIDO O NO, PERO
AN NO HA SUCEDIDO LA PRESENCIA DE LA ENFERMEDAD.
EN LOS DISEOS RETROSPECTIVOS, COMO EN LOS PROSPECTIVOS, LA
EXPRESIN "TIEMPO DE REFERENCIA" (BASELINE) SE REFIERE AL
INSTANTE DE TIEMPO A PARTIR DEL CUAL SE COMIENZA A CONTAR EL
TIEMPO DE SUPERVIVENCIA.
73

COHORTE HISTRICA
TILES EN GENERAL, CUANDO EL FACTOR DE RIESGO SLO PUEDE
IDENTIFICARSE VARIOS AOS DESPUS DEL TIEMPO DE REFERENCIA.
ESTUDIO DE MUCHOS FACTORES DE RIESGO GENTICOS, LOS CUALES SE
MANIFIESTAN FENOTPICAMENTE SLO AOS DESPUS DE HABER
NACIDO EL INDIVIDUO (EN ESTE CASO, LA FECHA DE NACIMIENTO SERA
EL TIEMPO DE REFERENCIA).

UNA APLICACIN FRECUENTE DE UNA COHORTE HISTRICA SON LOS

ESTUDIOS DE EXPOSICIN OCUPACIONAL, DONDE SE RECONSTRUYE LA
EXPOSICIN Y FRECUENCIA DE EVENTOS EN UN GRUPO OCUPACIONAL O
EMPRENSA DURANTE UN PERIODO DETERMINADO.
74

EL CLCULO DE INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD EN EXPUESTOS Y NO

EXPUESTOS PERMITE EVALUAR RIESGO ASOCIADO A LA CONDICIN DE
EXPOSICIN.

RIESGO RELATIVO (RR)

ESTIMA LA MAGNITUD DE UNA ASOCIACIN E INDICA LA

PROBABILIDAD DE QUE UNA ENFERMEDAD SE DESARROLLE EN EL
GRUPO EXPUESTO EN RELACIN A LA DEL GRUPO NO EXPUESTO.

ES LA RAZN ENTRE LA INCIDENCIA EN EL GRUPO EXPUESTO (Ie) Y

LA DEL GRUPO NO EXPUESTO (Io).

75

RIESGO RELATIVO (RR)

Es la razn entre la incidencia en el grupo expuesto (Ie) y la incidencia entre el

grupo no expuesto (Io).

ENFERMOS

SANOS

TOTAL

a+b

c+d

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

Incidencia en expuestos (Ie) = a

(a+b)
Incidencia en no expuestos (Io) = c
(c+d)

RR= Ie/Io= a x (c + d)
c x ( a + b)
76

Supongamos una cohorte de 368 individuos que reciben oxigenoterapia domiciliaria,

divididos en dos grupos segn hayan dejado o no de fumar de fumar y se siguen durante un
ao para evaluar su mortalidad.

Defuncin

Fumador
Ex-fumador
Total

19 (a)
15 (c)
34 (a+c)

Supervivencia

135 (b)
199 (d)
334 (b+d)

Total

154 (a+b)
214 (c+d)
368 (a+b+c+d)

Ia (expuestos): a/ a+b= 19/154 = 0,12

Ia (no expuesto) : c/ c+d= 15/ 214 = 0,07
a/(a+b)
RR=

c/(c+d)

RR 0,12/0,07= 1,7
77

INTERPRETACIN DEL RIESGO RELATIVO

RR = 1 NO HAY ASOCIACIN, Tasa de incidencia igual en expuestos y no expuestos.

Indica que no existe asociacin

RR> 1 MAYOR RIESGO PARA LOS EXPUESTOS Asociacin positiva

RR < 1 MENOR RIESGO PARA LOS EXPUESTOS (FACTOR PROTECTOR.

Asociacin negativa/beneficiosa)

78

ESTUDIOS CASOS-CONTROLES

ESTE TIPO DE DISEO DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA SE INSCRIBE

DENTRO DE LA EPIDEMIOLGICA ANALTICA: PLANTEAN UNA HIPTESIS
DE ESTUDIO EXPLCITA QUE EL INVESTIGADOR DESEA PONER A PRUEBA.
SE REQUIERE PREVIAMENTE QUE SE HAYAN CUMPLIDO LOS PASOS PROPIOS
DE UNA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA: A LA LUZ DE LOS HALLAZGOS
DE LA DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA DEBERAN HABER SURGIDO
HIPTESIS DE TRABAJO.

SE TRATA DE UN DISEO OBSERVACIONAL, PASIVO: CUANTO A LA

PARTICIPACIN DEL INVESTIGADOR, EL QUE ORDENA LA INFORMACIN
HABIENDO YA OCURRIDO LOS HECHOS QUE LE DIERON ORIGEN.
ES DE LOS MS UTILIZADOS EN LA INVESTIGACIN

79

ESTUDIO CASO-CONTROL
OBJETIVO:
CONTRASTAR HIPTESIS EN RELACIN CON LAS CAUSAS DE LA
ENFERMEDAD.
LOS GRUPOS EN ESTUDIO SE DEFINEN EN TRMINOS DE TENER O NO
TENER UN PROBLEMA O RESULTADO DE INTERS.
COMPARAMOS LA EXPOSICIN ENTRE LOS CASOS CON LA EXPOSICIN
ENTRE LOS CONTROLES PARA DETERMINAR SI LA EXPOSICIN PUEDE
INTERVENIR O NO EN EL ESTADO DE SALUD DE LOS CASOS.

80

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

SELECCIONAR UNA MUESTRA DE POBLACIN CON LA ENFERMEDAD O
CON EL PROBLEMA DE ESTUDIO (CASOS)
SELECCIONAR UNA MUESTRA DE LA POBLACIN DE RIESGO DE
ENFERMAR PERO QUE EST LIBRE DE LA ENFERMEDAD PROBLEMA
(CONTROL)
MEDIR LAS VARIABLES PREDICTORAS, QUE SON LOS FACTORES DE
RIESGO

81

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

AMBOS GRUPOS, CASOS Y CONTROLES, SE COMPARAN

RETROSPECTIVAMENTE CON RESPECTO A UNA EXPOSICIN QUE SE
SOSPECHA QUE EST RELACIONADA CON DICHA ENFERMEDAD, POR LO
TANTO VEMOS QUE NO SE SIGUE LA DIRECCIN CAUSAL HABITUAL.

82

"RETROSPECTIVO": EL ESTUDIO SE INICIA UNA VEZ HA APARECIDO LA

ENFERMEDAD, Y YA SE HA PRODUCIDO LA EXPOSICIN

EL TRMINO "RETROSPECTIVO" QUE SUELE USARSE COMO SINNIMO

PARA ESTOS DISEOS SE REFIERE A QUE RECOGEMOS PRIMERO LA
INFORMACIN SOBRE LA ENFERMEDAD Y LUEGO SOBRE LA EXPOSICIN
PREVIA.

83

FUNCIN DEL GRUPO CONTROL?

ESTIMAR LA PROPORCIN DE EXPOSICIN ESPERADA EN UN GRUPO QUE

NO TIENE LA ENFERMEDAD.
LAS ESTIMACIONES QUE SE OBTIENEN EN UN ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES SON LA PROPORCIN DE CASOS EXPUESTOS A UN POSIBLE
FACTOR DE RIESGO Y LA PROPORCIN DE CONTROLES EXPUESTOS.

84

LA MEDIDA DE ASOCIACIN

RIESGO DE PADECER UN DETERMINADO PROBLEMA DE SALUD

ASOCIADO A LA PRESENCIA DE UNA EXPOSICIN EN LOS

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES : ODDS RATIO

85

MEDIDA DE ASOCIACIN: ODDS RATIO:

EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES NO SE PUEDE CALCULAR

LA INCIDENCIA PUESTO QUE LA POBLACIN SE SELECCIONA A
PARTIR DE SUJETOS QUE YA TIENEN LA ENFERMEDAD.

LA MEDIDA DE ASOCIACIN QUE SE UTILIZA EN ESTOS CASOS ES LA

ODDS RATIO (OR).

86

ODDS RATIO

REFLEJA LA PROBABILIDAD DE QUE LOS CASOS ESTN EXPUESTOS AL

FACTOR DE ESTUDIO COMPARADA CON LA PROBABILIDAD DE QUE LO
ESTN LOS CONTROLES.

EL COCIENTE INDICA EL NMERO DE VECES QUE ES MS PROBABLE LA

OCURRENCIA DEL SUCESO EN LOS CASOS QUE EN LOS CONTROLES.

87

Casos (cncer)

Controles (no cncer)

Expuestos

No expuestos

Total

a+c

a+b
c+d

b+d

a+b+c+d

OR= Razn expuestos con cncer/sin cncer: Razn no expuestos con

cncer/sin cncer
OR= a/b:c/d = ad/ bc

SPSS
88

Estimacin de riesgo

Valor
Razn de las
ventajas para Col_
200 (Col<200mg/dl
/ Col>200mg/dl)
Para la cohorte
SEXO = HOMBRE
Para la cohorte
SEXO = MUJER
N de casos vlidos

Intervalo de confianza
al 95%
Inferior
Superior

,859

,587

1,256

,919

,744

1,136

1,070

,904

1,268

440

89

PREVALENCIA DEL HBITO TABQUICO Y LA DE CNCER

Cncer
No cncer
Totales

No Fumadores

Fumadores

Totales

1
999
1000

9
1191
1200

10
2190
2200

OR=9/1191: 1/999= 7,5

EL COCIENTE INDICA EL NMERO DE VECES QUE ES MS PROBABLE

LA OCURRENCIA DE UN SUCESO EN LOS CASOS QUE EN LOS
CONTROLES.
SU VALOR VA DESDE CERO AL INFINITO.

90

INTERPRETACIN DE LA ODDS RATIO (OR)

OR = 1 NO HAY ASOCIACIN
OR > 1 MAYOR RIESGO PARA LOS EXPUESTOS
OR < 1 MENOR RIESGO PARA LOS EXPUESTOS (FACTOR PROTECTOR)

91

SE INCLUYEN SLO CASOS RECIN DIAGNOSTICADOS

(INCIDENTES)?
SE ADMITEN CASOS PREVALENTES EN LOS CUALES LA
ENFERMEDAD SE HA MANIFESTADO Y DIAGNOSTICADO YA HACE
TIEMPO?

LA RAZN DE MAYOR PESO PARA INCLUIR CASOS PREVALENTES ES LA DE

AUMENTAR EL TAMAO DE LA MUESTRA CON EL FIN DE CONSEGUIR
POTENCIA ESTADSTICA EN UN MENOR TIEMPO.
LOS CASOS PREVALENTES PUEDEN SER LOS SUPERVIVIENTES DE CASOS
INCIDENTES Y LA SUPERVIVENCIA ESTAR RELACIONADA CON LA
EXPOSICIN
92

RESPECTO A LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS

DADO QUE ES BASTANTE PROBABLE QUE LAS PRUEBAS Y CRITERIOS
DIAGNSTICOS CAMBIEN A LO LARGO DEL TIEMPO, LA UTILIZACIN
CONJUNTA DE CASOS INCIDENTES Y PREVALENTES RESTA
HOMOGENEIDAD A LA DEFINICIN DE CASO.
DE MANERA GENERAL SE RECOMIENDA QUE SE EMPLEEN SLO CASOS
INCIDENTES

93

INTERVALOS DE CONFIANZA (IC)

ESTE TIPO DE RESULTADOS DEL RIESGO, SUELE ACOMPAARSE DEL

INTERVALO DE CONFIANZA.

INTERVALO DE CONFIANZA: ES UN RANGO DE VALORES (CALCULADO

EN UNA MUESTRA) EN EL CUAL SE ENCUENTRA EL VERDADERO VALOR
DEL PARMETRO, CON UNA PROBABILIDAD DETERMINADA

94

SIGNIFICACIN ESTADSTICA E INTERVALOS DE CONFIANZA

Clculo del intervalo de confianza: Si el IC del 95% no incluye el valor RR=1, existe una
asociacin estadsticamente significativa (p<0,05) entre el factor de estudio y la
enfermedad
Ejemplo. Se ha seguido una cohorte de 500 sujetos expuestos y otra de 500 sujetos no
expuestos a un factor de riesgo.

ENFERMOS

SANOS

EXPUESTOS

48

452

500

NO EXPUESTOS

12

488

500

60

940

1000

95

Ie= 48/500
RR=4
Io=12/500
Los expuestos al factor de estudio tienen 4 veces ms riesgo de enfermar que lo no
expuestos.
Calculamos los lmites de su INTERVALO DE CONFIANZA
IC 95%: 2,1 y 7,4

IC excluye el valor 1, existe asociacin estadsticamente significativa (p<0,05) entre la

exposicin y la enfermedad.

96