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MINISTERIO DE DEFENSA
EXPEDIENTE DE ADMISIN
CONCURSO DE
ASIMILACIN DE PROFESIONALES
COMO OFICIALES DE SERVICIOS
AO 201
Apellido Paterno:
...................................................................
Apellido Materno:
...................................................................
Nombres:
...................................................................
CONCURSO DE ASIMILACIN
1.
2.
3.
Completar todos los documentos del expediente con letra imprenta y tinta
negra, prestando atencin a las notas enumeradas que dan instrucciones
especficas para el llenado de los datos solicitados.
4.
5.
6.
Documento Nro. 6
Documento Nro. 7
Documento Nro. 8
Documento Nro. 9
Documento Nro. 10
Anexo Nro. 8
Anexo Nro. 9
Anexo Nro. 10
Anexo Nro. 11
Anexo Nro. 12
Anexo Nro. 13
.
DOCUMENTO NRO. 1
SOLICITUD DE PARTICIPACIN EN EL CONCURSO DE ADMISIN
SEOR ALMIRANTE COMANDANTE GENERAL DE LA MARINA
SR. ALM:
Yo, .................................................................................................................... (1)
Peruano(a) nacido(a) en el Departamento de: ....................................., de ..................
aos de edad, con domicilio actual en la Av/calle .....................................................
Nro ............., Dpto/Int ......................................, Urbanizacin .........................
Distrito .................................. Provincia .............., Dpto. ...............................,
N de telfono (2)............
Ante Ud. con el debido respeto me presento y digo:
Que deseando ingresar a la Marina de Guerra como:.................................................
Asimilado, en la especialidad de .......................................................... y cumpliendo
con los requisitos que exige el Reglamento de Personal Superior, solicito a Ud. ser
considerado (a) en la lista de candidatos que se presentarn a Concurso.
Para los efectos acompao a la presente solicitud los documentos que figuran en la
relacin anexa (3).
Fecha: ...............................................
...................................................
Firma del (la) Postulante
PEGAR
FOTOGRAFA
DE FRENTE
PEGAR
FOTOGRAFA
DE PERFIL
(4)
(4)
NOTA:
(1) Apellidos y Nombres del Postulante. (De la Partida de Nacimiento)
(2) En caso de no tener telfono, indicar el nmero de algn pariente, amigo o vecino que le pueda
comunicar cualquier aviso de la Escuela Naval.
(3) En la fecha de presentacin de la presente solicitud puede quedar pendiente de entrega alguno
de los documentos de la relacin anexa, siempre y cuando la Oficina de Admisin lo haya
autorizado por causas debidamente justificadas.
(4) Fotografas tamao pasaporte.
(LEGALIZACIN NOTARIAL)
DOCUMENTO NRO. 2
DATOS DEL POSTULANTE
Nro. Carnet
(a ser llenado por la ESNA)
A. DATOS GENERALES:
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
CIUDAD
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
Nro.
Dpto/Int
Urb.
Ciudad
Distrito
Provincia
Departamento
- Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia: mes .............................., ao..................
- Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia: .........................................................
- Indique el N telefnico de su domicilio habitual de residencia: .....................................................................
Nro.
Dpto/Int
Urb.
Ciudad
Distrito
Provincia
Departamento
- Indique el perodo en que Ud. vivi en este domicilio: desde mes ......................................, ao ...................
hasta mes ............................, ao.............
- Indique con quien/quienes vivi en este domicilio: ..........................................................................................
Av/Calle
Nro.
Dpto/Int
Urb.
Ciudad
Distrito
Provincia
Departamento
- Indique el perodo en que Ud. vivi en este domicilio: desde mes .................................., ao ...................
hasta mes ............................, ao.............
- Indique con quien/quienes vivi en este domicilio: ..........................................................................................
Av/Calle
Nro.
Dpto/Int
Urb.
Ciudad
Distrito
Provincia
Departamento
- Indique el perodo en que Ud. vivi en este domicilio: desde mes ................................., ao .......................
hasta mes ............................, ao.............
- Indique con quien/quienes vivi en este domicilio: ..........................................................................................
Nro.
Dpto/Int
Urb.
Ciudad
Distrito
Provincia
Departamento
VIVE?
SI
NO
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES
ESTADO
CIVIL
LUGAR DE
NACIMIENTO
NACIONALIDAD
Padre
Madre
Esposa(o)
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Hijo(a)
Hijo(a)
Hijo(a)
- Si el postulante tiene ms de 6 hermanos usar una hoja adicional.
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES
MOTIVO POR EL
CUAL CONVIVEN
H. PARIENTES EN LA MARINA
GRADO /
SITUACIN
MILITAR
CATEGORA
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES PARENTESCO
DEPENDENCIA
DONDE
TRABAJA
I.
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES PARENTESCO
DEPENDENCIA
DONDE
TRABAJA
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES
OCUPACIN
EMPLEADOR
CIUDAD DE
RESIDENCIA
DIRECCIN
AV/CALLE
DISTRITO
GRADO
CURSADO
DEPARTAMENTO OBTENIDO
CIUDAD /
PROVINCIA
AO
- En la columna grado cursado indicar el grado comenzando por 6 de primaria. Si repiti algn grado
utilizar una lnea adicional.
- En la columna ao indicar el ao calendario en que ha cursado el grado correspondiente.
COLEGIATURA:
SI
NO
FECHA:
- Marcar con un x
ESTUDIOS DE POST-GRADO
NOMBRE
DE LA UNIVERSIDAD
DISTRITO
DEPARTAMENTO
GRADO
CURSADO
OBTENIDO
AO
MAESTRIA
DOCTORADO
OTROS
AO
DEL VIAJE
CIUDAD
DURACIN
DEL VIAJE
MOTIVO
DEL VIAJE
M. IDIOMAS
IDIOMA
HABLA
LEE
ESCRIBE
..........................................................
Firma del (la) Postulante
(LEGALIZACIN NOTARIAL)
DOCUMENTO NRO. 3
CROQUIS DOMICILIARIO
(LIMA)
Nro. Carnet
Nombres y Apellidos: ..
Direccin: ..
Distrito: Provincia: .. Telfono: ..
Celular: ...
DOCUMENTO NRO. 4
DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL POSTULANTE
Se llenar un ejemplar de este formulario por cada familiar directo del postulante, es decir, padres,
cnyuge, hijos y hermanos. (Sacar fotocopia)
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
CIUDAD
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
Nro.
Dpto/Int
Urb.
Ciudad
Distrito
Provincia
Departamento
- Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia: mes ..............................., ao..................
- Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia: ..........................................................
- Indique el N telefnico de su domicilio habitual de residencia: .....................................................................
G. OTRAS INFORMACIONES
PROFESIN
OCUPACIN
EMPRESA / CENTRO DE
TRABAJO
N DNI
N LIBRETA MILITAR
GIRO / ACTIVIDAD DE LA
EMPRESA
Nro.
UNIVERSIDAD /
COLEGIO
Distrito
CICLO / AO
DE ESTUDIOS
Provincia
Departamento
N CARNET DE
EXTRANJERA
TELFONO
TRABAJO
TELFONO
CELULAR
PARTICULAR
Nro.
Distrito
Provincia
Departamento
- Para la recepcin del Expediente es indispensable precisar todos los datos solicitados en el tem
(G). Datos de la persona cuyo nombre aparece en el tem (B).
DOCUMENTO NRO. 5
DECLARACIN JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD DE FAMILIARES Y
PERSONALES DEL POSTULANTE, AS COMO TOMA DE CONOCIMIENTO DE
LAS ACCIONES QUE SE LLEVARN ACABO EN CASO SE DETECTEN
ENFERMEDADES OCULTAS
1.-
2.-
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes
Hipertensin Arterial
Enfermedad Mental
Epilepsia
Tuberculosis
SIDA
3.-
Si.....................
Si.....................
Si.....................
Si.....................
Si.....................
Si.....................
PARENTESCO
No.....................
No.....................
No.....................
No.....................
No.....................
No.....................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiolgicos:
- Embarazo: .....................
- Parto: .............................
Si ..................................
No ...................................
Reacciones a Medicinas:................................................................................................
Reacciones Alimentos....................................................................................................
Otros:..............................................................................................................................
Enfermedades Anteriores
Displasia de Cadera:
Si.....................
No...........................
Pie Plano:
Si.....................
No...........................
Asma:
Si.....................
No...........................
Ciruga anterior:
Si.....................
No...........................
Si.....................
No...........................
Hepatitis:
Si.....................
No...........................
Tifoidea:
Si.....................
No...........................
Fiebre Malta:
Si.....................
No...........................
T.B.C :
Si.....................
No...........................
Cardiopatas:
Si.....................
No...........................
Otras (Especifique):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Hospitalizaciones y causas:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Medicamentos que consume con frecuencia:Por qu?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES
Y QUE NO HE FALSEADO NINGUNO Y QUE DE EXISTIR ENFERMEDADES,
AFECCIONES O DOLENCIAS QUE PUEDAN PASAR DESAPERCIBIDAS EN EL
EXAMEN DE ADMISIN Y QUE COMPROMETA LA VIDA O LA SALUD DEL
POSTULANTE PARA LA VIDA MILITAR, ESTAS NO SON DE MI CONOCIMIENTO,
CASO CONTRARIO ME COMPROMETO A ACEPTAR LA SEPARACIN DEL
PROCESO DE ADMISIN O LA BAJA SEGN SEA EL CASO, SIN PERJUICIO
PARA LA MARINA DE GUERRA DEL PER.
Antefirma ...
Nombres y Apellidos
Firma
(LEGALIZACIN NOTARIAL)
...
DOCUMENTO NRO. 6
DECLARACIN JURADA
(Solo para damas)
Seor Calm.
DIRECTOR DE LA ESCUELA NAVAL DEL PER
Presente
De mi consideracin
La Punta,
Antefirma ...
Nombres y Apellidos
Firma
(LEGALIZACIN NOTARIAL)
....
DOCUMENTO NRO. 7
REFERENCIAS PERSONALES
Este documento debe ser llenado por una persona notable que
conozcan al Postulante y su familia
Persona que suministrar referencia:.........................................................................................
Nombre del Postulante: .............................................................................................................
a) Con referencia a sus familiares:
Conoce personalmente a sus padres? ........................ Desde cundo? ........................
Ocupacin de los Padres: ....................................................................................................
Apreciacin general que le merecen los Padres y la Familia:
..............................................................................................................................................
Cualquier otra informacin que considere de inters para definir la familia del Postulante:
..........................................................................................................................................
b) Con referencia al (a la ) Postulante:
Conoce personalmente al (a la) postulante?.............................Desde cundo?..............
Cul es el concepto general que tiene sobre l (ella)?.......................................................
..............................................................................................................................................
Referencia Vocacional: ........................................................................................................
c) Datos de la persona que proporciona la informacin:
Apellidos y Nombres: .........................................
Domicilio: ............................................................
Telfono: ............................................
Nacionalidad: ......................................................
Doc.Ident: ..........................................
Telfono: ............................................
Dependencia: .......................................................
............................................................
Firma
Domicilio: ............................................................
Telfono: ............................................
Nacionalidad: ......................................................
Doc.Ident: ..........................................
Telfono: ............................................
Dependencia: .......................................................
............................................................
Firma
Domicilio: ............................................................
Telfono: ............................................
Nacionalidad: ......................................................
Doc.Ident: ..........................................
Telfono: ............................................
Dependencia: .......................................................
............................................................
Firma
DOCUMENTO NRO. 8
AUTORIZACIN PARA PRACTICAR ANLISIS TOXICOLGICO
EN EL POSTULANTE
Atendiendo a que es preocupacin comn de las autoridades de la Escuela Naval del Per y
de los postulantes, ejercitar una efectiva poltica preventiva respecto al consumo de drogas
ilcitas o sustancias txicas, AUTORIZO a la Direccin de la Escuela Naval del Per a
practicar los anlisis toxicolgicos que considere pertinentes a mi persona (1)
....................; en el laboratorio del Centro Mdico
Naval CMST.
.
Firma del Postulante
Doc. Identidad: .
(2)
Huella Digital
NOTAS:
(1) Nombres y Apellidos del Postulante
(2) Impresin digital dedo ndice derecho del postulante
(LEGALIZACIN NOTARIAL)
DOCUMENTO NRO. 9
FOTO
DE FRENTE
TAMAO
PASAPORTE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
MES
AO
LUGAR
LOCALIDAD
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DISTRITO
PROVINCIA
LUGAR
DEPARTAMENTO
PAIS
DISTRITO
PROVINCIA
LUGAR
DEPARTAMENTO
PAIS
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
EDAD
LUGAR NAC.
LOCALIDAD
FECHA
Llegada
MOTIVO
Salida
PARENTESCO
OCUPACION
DEPENDENCIA DONDE
LABORA
PARENTESCO
PROFESION U
OFICIO
PROFESION U
OFICIO
CENTRO DE
TRABAJO
PARENTESCO
PAIS
NOTA: Afirmo bajo mi responsabilidad que las anotaciones efectuadas en el presente formulario son
correctas y que no he omitido intencionalmente ningn dato sobre las preguntas contenidas
en el mismo. Si se descubriera posteriormente su inexactitud, la Marina se reserva el derecho
de prescindir de mis servicios.
La Punta, de .. de ..
Antefirma ...
Nombres y Apellidos
Firma
(LEGALIZACIN NOTARIAL)
...
DOCUMENTO NRO. 10
Yo,
..
Fecha: .............................................................
...................................................................
Firma del Postulante
NOTA INFORMATIVA
A:
Seores Postulantes
Firma
(LEGALIZACIN NOTARIAL)
...