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N de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIN SOCIAL
DIRECCIN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
1.3 Nacionalidad
1.3.2 C. Identidad
Ao
1.7 FOTOGRAFA
(*)
1.3.3 Sexo
Hombre ( ) Mujer( )
Entidad
donde trabaja
1.8 Telf.
Direccin.
Telf.
2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
corresponda)
Higiene Ocupacional
Registro Nuevo
Renovacin
Ergonoma
Re-categorizacin
Otros
Seguridad Ocupacional
Especifique otros:
Duracin
Ttulos obtenidos
Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
www.mintrabajo.gob.bo
M i n i s t e r i o d e Tr a b a j o , E m p l e o y P r e v i s i n S o c i a l
FOLIO
4. EDUCACIN SUPERIOR
Duracin (meses aos)
Ttulos obtenidos
Ttulos obtenidos
INSTITUCIN
INSTITUCIN
DURACIN DEL
EVENTO
en horas o meses
CURSOS
CONFERENCIAS Y SEMINARIOS
OTROS
INSTITUCIN
FECHA
OBSERVACIONES
INVESTIGACIN
INSTITUCIN
FECHA
OBSERVACIONES
Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
www.mintrabajo.gob.bo
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Fecha de inicio
Da
Mes
Aos:
Meses:
Aos:
Meses:
Ao
Fecha de
culminacin
Da
Mes Ao
Experiencia Total
Experiencia Especfica
Lugar y Fecha:
* el punto 1.7 ser llenado por la Direccin General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de
Trabajo, Empleo y Previsin Social.
Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
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M i n i s t e r i o d e Tr a b a j o , E m p l e o y P r e v i s i n S o c i a l