Portofolio Dokter Internsip

Nama Peserta :
dr. Bagus Pattiwael
Nama Wahana :
RS PHC Surabaya
Topik :
Pnemonia pada anak
Tanggal (kasus) :
28 April 2016
Nama Pasien :
An. A
No. RM :
Tanggal Presentasi :

2016

dr. Syaiful Adam

Pendamping :

dr.Rini Murtisari
Tempat Presentasi :
RS PHC Surabaya
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Anak 14 bulan dengan keluhan panas 1 minggu, sesak dan diare 4x hari ini
Tujuan :
Meningkatkan ilmu pengetahuan dalam mengenal pneumonia anak dan penatalaksanaanya
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Data

Nama : An.A
Pasien :
Nama Klinik : RS PHC Surabaya
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

No. Registrasi :
Telp :

Terdaftar sejak :

1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang tanggal 28 April 2016 pukul 12.00 siang dengan keluhan
Panas kurang lebih satu minggu ini, panas naik turun. Orang tua pasien mengatakan pasien batuk dan
pilek sejak 1 minggu ini dan disertai dengan sesak. Pagi ini anak diare 4x dan rewel, diare masi ada
ampas, tidak berlendir dan tidak berdarah. Makan berkurang dan minum lahap, kencing agak
berkurang. Anak tidak ada muntah dan tidak kejang.
2. Riwayat Pengobatan : Orang tua pasien memberi obat batuk anak dan obat panas namun anak tidak
kunjung sembuh.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien pernah menderita infeksi saluran kencing saat umur 9 bulan,
saat itu pasien disunat, kemudian setelah itu tiap bulan pasien masuk rumah sakit dengan panas dan
diare.
4. Riwayat Keluarga : Dikeluarga ataupun tetangga tidak ada yang diketahui menderita penyakit seperti
ini.
5. Riwayat Pekerjaan :6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Rumah baik, ada wc dan ventilasi udara standard an
pencahayaan cukup.

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : +

8. Lain-lain : Daftar Pustaka :
PEDOMAN PELAYANAN MEDIS, IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA, 2009
Douglas D. Twice-Daily Amoxicillin Effective in Children With Pneumonia. Medscape Medical News.
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/823469. Accessed: April 22, 2014.
Hasil Pembelajaran :
1. Memberikan pemahaman kepada praktisi kedokteran agar dapat memlakukan penatalaksanaan pada
kasus Herpes Zooster pada kehamilan.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Keluhan Utama: Panas 1 minggu
Pasien datang tanggal 28 April 2016 pukul 12.00 siang dengan keluhan Panas kurang lebih
satu minggu ini, panas naik turun. Orang tua pasien mengatakan pasien batuk dan pilek sejak
1 minggu ini dan disertai dengan sesak. Pagi ini anak diare 4x dan rewel, diare masi ada
ampas, tidak berlendir dan tidak berdarah. Makan kurang dan minum anak lahap, kencing
agak berkurang. Anak tidak ada muntah dan tidak kejang.
Orang tua pasien memberi obat batuk anak dan obat panas namun anak tidak kunjung
sembuh. Pasien pernah menderita infeksi saluran kencing saat umur 9 bulan, saat itu pasien
disunat, kemudian setelah itu tiap bulan pasien masuk rumah sakit dengan panas dan diare.
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
GCS
Kesan sakit
Gizi
Berat badan
Tinggi badan
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Tax
Akral
Status Generalis :
Kepala
Leher
Thorak
Abd
Eks

: 456
: Tampak sakit
: normoweight
: 9 kg
: 66 cm
: mmHg
: 140 x / menit
: 42 x / menit
: 39,5oC
: Dingin
: a/i/c/d -/-/-/-, mata cowong
: PKB -, JVP : Bentuk Simetris, S1S2 tunggal, ronki +/+
: supel, turgor lambat
: akral dingin, edema -/-

3. Assesment (penalaran klinis) : GEA + Dehidrasi Sedang + S. Bronkopneumoni

4. Plan :
Diagnosis: DL, UL, Feses

Therapy :

O2 nasal
Infus Kaen 3 B
Inj. Antalgin 100 mg
c/ dr. Fauzin, spA
Kaen 3 B 400cc/3 jam --> 1000cc/24 jam
Ceftriaxone 2x1/3 jam
Antalgin 4x 150 mg
Nebulizer 2 mg + Pz 2 cc 3x sehari
Lacto B 2x1
Monitoring: Keluhan, Vital sign dan Komplikasi
Edukasi : KIE mengenai penyakit, penatalaksanaan dan komplikasi