HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE NEUROLOGA

HISTORIA CLNICA
APELLIDO PATERNO

TORRES

APELLIDO MATERNO

LEYTON

NOMBRES

RICARDO

SS

HC

3311111

628

FILIACIN
SEXO
: masculino
EDAD
: 76 aos
ESTADO CIVIL
: casado
RAZA
: mestiza
RELIGIN
: catlica
DOMINANCIA
: derecha
GRADO DE INSTRUCCIN
: secundaria completa
OCUPACIN
: Ferretero jubilado
LUGAR DE NACIMIENTO
: Lima
LUGAR DE PROCEDENCIA
: Lima
DOMICILIO
: Av: Guillermo dansey
PERSONA RESPONSABLE
: Alejandrina Vidal de Torres ( esposa )
TELFONO
: 3252664
Anamnesis
: Mixta
FECHA, HORA Y FORMA DE INGRESO AL HOSPITAL : 27 -08-2010 10:57 Emergencias
FECHA Y HORA DE INGRESO AL SERVICIO
: 27-08-2010 19:00 pm
FECHA Y HORA DE LA HISTORIA CLNICA
: 28-08-2010 11:30
MEDICO QUE HOSPITALIZA
: Dr. Inca

ANTECEDENTES
a) Personales Fisiolgicos
Parto
:
Desarrollo psicomotor :

aparentemente normal
aparentemente normal

b) Personales Patolgicos

Hipertensin arterial

Fecha de
diagnstico
Hace 50 aos

Diabetes mellitus 2
Hepatitis
Dislipidemia

Hace 8 aos
No refiere
No refiere

ENFERMEDADES EN CURSO

Tratamiento mdico o quirrgico

Tratamiento hace 6 aos,
captopril 25mg 2 tab c/
12 ,Hidroclorotiazida 1 tab c / 24 , aas 100 mg c/24.
Glibenclamida 1 tab en el Desayuno y en la cena

Fecha de
diagnstico
Hace 8 aos

ENFERMEDADES ANTERIORES
Parlisis facial
derecho.

perifrica lado

Tratamiento mdico o quirrgico

Tratado en Hospital Castilla, con fisioterapia y
medicacin que no recuerda el paciente.

ALERGIAS: No refiere.
Accidentes: no refiere
Transfusiones: no refiere
Cirugas: Operado de hernia Inguinal y umbilical en el ao 2004
c)

Factores personales o ambientales de riesgo:

Saneamiento/higiene pobre
Tabaquismo
Uso de drogas ilcitas
Contacto sexual de riesgo

No refiere
No refiere
No refiere
No refiere

d) Familiares:
Padre
Madre
Hijos
Esposa

: Fallecido, no refiere la causa.

: fallecida no refiere la causa
: 05 hijos, un hijo con esquizofrenia, DM2 , HTA , en tratamiento.
: HTA en tratamiento, Varices.

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad actual
Forma de inicio
Curso
Sntomas y signos principales
facial.

: hace 01 da aproximadamente
: Brusco
: progresivo
: Disartria, disminucin de la fuerza muscular de hemicuerpo derecho, asimetra

RELATO CRONOLGICO:
TE: 01 da aproximadamente
progresivo

FI: Brusco

Curso:

Paciente refiere inicio de su cuadro clnico hace aproximadamente 01 da al salir al mercado , y

bruscamente refiere zumbido de odo , luego presenta temblor en mano derecha , y disminucin de la fuerza
muscular en hemicuerpo derecho a predominio de miembro superior , con el transcurrir de las horas
refieren los familiares que no le entendan lo que hablaba , y presentaba asimetra facial , no refiere cefalea
ni perdida de conciencia. siendo llevado al medico neurlogo particular, quien le toma la Presin arterial,
refirindole que se encuentra elevada ( 200/100 ) , y lo refiere a la emergencia de este hospital donde se
decide su hospitalizacin.
Estado pre mrbido

: Independiente total

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito
Sed
Orina

: conservado
: conservada
: Refiere Poliaquiuria y disminucin del chorro vesical.

Deposiciones

: Normales

EXAMEN FSICO
Signos vitales

PA : 150 / 80

FC : 80 X min

FR 18X min

T: 36.5

EXAMEN NEUROLGICO
1. EXAMEN DE LA CONCIENCIA, EL LENGUAJE Y LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
NIVEL DE CONCIENCIA
ORIENTACIN
.

: Despierto, lucido.
: Orientado en Persona, espacio y tiempo

COMPRENSIN

: bien

NOMINACIN

EXPRESIN

: no afasia expresin

DISARTRIA: Si (al inicio)

REPETICIN

: si

DISFONA

MEMORIA A CORTO PLAZO: normal

MEMORIA A LARGO PLAZO: normal
CLCULO:
normal

: si

: voz normal

PRAXIA: Conservada
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
AFECTIVIDAD: Eutimica

si

2. EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES

I

Olfacin

: Normal, percibe los olores.

II

Agudeza visual

: Disminuida, debido a que el paciente

presenta

Campos visuales
Visin de colores

: No presenta hemianopsia homnima ni heternima

: Normales, existe discernimiento de los colores

presbicia.

Bilateral

III, IV y VI

Prpados
Dimetro pupilar
Reflejo fotomotor directo
Reflejo fotomotor consensual
Mirada primaria
Movimientos oculares

: ptosis palpebral derecha

: 3 mm bilateral, isocoricas
: Foto reactivas
: Normal bilateral.
: Central
: Normales, No estrabismo convergente, ni divergente.

V
Funcin sensitiva
Funcin motora
Puntos trigeminales

: Normal , no hipoestesia en territorio sensitivo del trigmino.

: Reflejo corneal: presente
:

VII
Funcin motora y trofismo de msculos de la expresin facial: Borramiento discreto de surco nasogeniano derecho.
Secuela de paresia facial perifrica derecha.
Gusto 2/3 anteriores de lengua : Conservado
VIII
Rama coclear
Rama vestibular

: audicin Conservada
: no nistagmus horizontal ni vertical

IX y X
Gusto 1/3 posterior de lengua : normal.
Movimiento del paladar
: Normal, voz normal, no trastorno de deglucin.
XI

Trofismo y funcin motora del trapecio y esternocleidomastoideos: Conservados bilateralmente

XII
Trofismo y funcin motora de msculos de la lengua normal.No atrofias ni fasciculaciones.
CONCLUSIONES: Secuela de parlisis facial perifrica derecha.
3.

EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR

TROFISMO
Conservado en 4 extremidades
FUERZA MUSCULAR
Barr MMSS
Mingazzini
Barr MMII

Derecha
+
+
+

Izquierda
-

FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA

0 Ausencia de contraccin
1 Contraccin muscular palpable o visible, pero sin desplazamiento de segmento
2 Contraccin muscular que desplaza segmento, pero no vence la gravedad
3 Desplazamiento del segmento contra la gravedad (50% de la funcin)
4 Desplazamiento del segmento que vence la gravedad y opone alguna resistencia (75% de la funcin)
5 Fuerza muscular normal
Derecha
Msculos axiales
5
Hombro
4+
Brazo
4
Antebrazo
4
Mano
4
Msculos que desplazan muslos
4+
Muslo
4+
Pierna
4+
Pie
4+
CONCLUSIONES: Hemiparesia derecha a predominio facio braquial

Izquierda
5
5
5
5
5
5
5
5

TONO MUSCULAR:
Pasividad
Extensibilidad
Resistencia

M.S.D
N
N
N

M.S.I
N
N
N

M.I.D
N
N
N

M.I.I
N
N
N

CONCLUSIONES: CONSERVADOS
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ausentes
4.

EXAMEN DE LOS REFLEJOS

D
Ceflicos
Osteotendinoso

Cutneos

Mucosos

De liberacin
frontal

Glabelar
Mentoniano
Acromioclavicular
Bicipital
Tricipital
Estilorradial
Cbito pronador
Hoffman
Rotuliano
Aquiliano
Medio plantar
Clonus
Abdominal superior
Abdominal medio
Abdominal inferior
Cremastrico
Respuesta plantar
Ciliar
Corneal
Farngeo (Nauseoso)
Palmomentoniano
Succin
Prehensin

I
Agotable
++

++
++
+
+
+
+
+
+
0
++
++
++

++
++
+
+
+
+
+
+
0
++
++
++

FLEXORA
++
++
++
0
0
0

FLEXORA
++
++
++
0
0
0

CONCLUSIONES: hiporreflexia osteotendinosa

5.

EXAMEN DEL SISTEMA SENSITIVO

Tctil protoptica

Tctil protoptica

Tctil epicrtica

Tctil epicrtica

Parestesia

Parestesia

Batiestesia

Batiestesia

Grafestesia

Grafestesia

Estereognosia

Estereognosia

CONCLUSIN: No se evidencia dficit sensitivo.

6.

EXAMEN DEL EQUILIBRIO Y COORDINACIN

Coordinacin esttica
Bipedestacin
Pulsin
Coordinacin dinmica
Axial
* Romberg
* Brazos extendidos
* Prueba de los ndices de Barany
Perifrica
* Prueba de Stewart Holmes
* Reflejo pendular
Marcha
SEGMENTARIA
Metra: MMSS
MMII
Diadococinesia

N
N
N
N
N
N
N
N

CONCLUSIONES: No dismetria a la prueba dedo indice nariz y talon rodilla bilateral.

7.

SIGNOS MENNGEOS Y RADICULARES

Rigidez cervical
Lassegue

(-)
(-)

Brudzinski
Gowers

(-)
(-)

Kernig (-)

EXAMEN FSICO GENERAL POR REGIONES O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS
SISTEMA LINFTICO
SISTEMA RESPIRATORIO

: Tibia, elstica, hidratada.

: No adenopatias
: Sin dispositivos mecnicos o suplementacin de oxgeno
MV pasa ACP, No ruidos agregados.
SISTEMA CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos rtmicos taquicardicos, no soplos.
Pulsos perifricos presentes
CABEZA Y CUELLO
: Escleras anictricas. No se visualiza ni palpa tiroides.
ABDOMEN
: No distendido. RHA normales. No dolorabilidad ni resistencia muscular. No masas
COLUMNA
: Normal
Dandy
(-)
DIAGNOSTICO SINDROMICO:

SNDROME PIRAMIDAL

DIAGNOSTICO TOPOGRFICO:

TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

ECV ISQUMICO FRONTO TEMPORAL IZQUIERDO.

DIAGNOSTICO ETIOLGICO:

ATEROTROMBOTICO VS CARDIOEMBOLICO

OTROS:

Fibrilacin auricular de respuesta ventricular alta

Hipertrofia prosttica benigna
Diabetes mellitas
Hipertensin arterial
Paresia facial perifrica derecha (antigua: secuela)
Presbicia