LAPORAN SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

BULAN .. TAHUN.
PUSKESMAS
DESA / KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No

Nama

CATATAN :
BB
: BERAT BADAN
TB
: TINGGI BADAN
IMT
: INDEKS MASSA TUBUH
LP
: LINGKAR PERUT
TD
: TEKANAN DARAH
GDS : GULA DARAH SEWAKTU

:
:
:
:

L/P Umur (Th)

BB
(Kg)

TB
(cm)

IMT
(kg/m)

LP
(cm)

TD
(mmHg)

GDS
(mg/dL)

., 20
Kepala Puskesmas.

..
Nip. ..

LAPORAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

BULAN TAHUN ..
PUSKESMAS
DESA / KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

Nama

CATATAN :
BB
: BERAT BADAN
TB
: TINGGI BADAN
IMT : INDEKS MASSA TUBUH
LP
: LINGKAR PERUT
TD
: TEKANAN DARAH

:
:
:
:

..
..
..
..

L/P

Umur
(Th)

BF
BW
BMR
MM
GDS

BB
(Kg)

:
:
:
:
:

TB
(cm)

IMT
LP
(kg/m)
(cm)

BODY FAT
BODY WATER
BASAL METABOLIC RATE
MUSCLE MASS
GULA DARAH SEWAKTU

TD
(mmHg)

BODY FAT SCALE

BF

KRITERIA

BW

KRITERIA

BMR

FAT SCALE
KRITERIA

MM

KRITERIA

., 20
Kepala Puskesmas.

..
Nip. ..

GDS
(mg/dL)

SKRINING FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR
IDENTITAS

Nama

Umur

Jenis kelamin

Alamat

Agama

Pekerjaan

WAWANCARA
1

(1) Ya, setiap hari

Merokok setiap hari ?

(2) Ya, kadang-kadang

(3) Tidak, sebelumnya pernah

2

Dalam 1 bulan terakhir minum - minuman beralkohol ?

(4) Tidak pe

(1) Ya,5 hari atau lebih / minggu

(3) <1 hari/bulan

(4) 1 hari/bulan

Sering makan makanan asin ?

(1)< 1x/hari

(2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari

Sering makan makanan tinggi lemak ?

(1)< 1x/hari

(2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari

Sering konsumsi makanan / minuman

(1)< 1x/hari

(2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari

yang manis - manis ?

6

Makan Sayur ?

(1)< 1x/hari (2) 1x/hari

Makan buah ?

(1)< 1x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari

Melakukan olahraga (OR) / aktivitas fisik ?

(1) Ya,.menit/hari,.hari/minggu. Jenis OR

Stres (tegang/cemas/panik > 1 x / hari) ?

(2) Ya,.hari/bulan
(3) Jarang/T
(1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari

(3) 2x/hari (4) 3x/hari

(5) jarang
No

Pemeriksaan Fisik

Hasil

Nilai Rujukan

Tinggi badan

Berat badan

TB-110 (TB-110) x 10 %

IMT (BB/TB2)

Under < 18,5 ; Normal = 18,5 - 22,9 ; Over > 23

Lingkar Perut

Laki < 90 cm, Perempuan < 80

Tekanan darah

120/80 mmHg

Gula darah sewaktu

< 200 mg/dL

Lipid darah

- Kolesterol total

< 190

- LDL

< 115

- HDL

40 (L), 45 (P)

- Trigliserida

150

Body Fat scale

- BF

dicocokkan dengan tabel

- BW

P : 60-62%, W : 55-58 %, anak@:70-77%, Lansia

- BMR

1200 - 1800

- MM

P : 40%, W : 36 %

Kesimpulan :

Rekomendasi :

Gianyar,

Tidak pernah sama sekali

(2) 1-4 hari/minggu

(5) Tidak

/hari

/hari

x/hari

hari

nis OR..

Jarang/Tidak pernah
hari

er > 23,0

Lansia 45-55%