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1 5 2 9 2 5 7 9
RUT :
Domicilio Particular:
4 Nombre Completo :
CHILOE 1407
Comuna
Telfono Fijo:
CLASE B
959021992
Telfono Celular:
Correo Electrnico
K.LALO3511@GMAIL.COM
Regin
Comuna
XIV
Habitacional
Destino de la
Propiedad
Rol
VALDIVIA
Tipo de Construccin (*)
Casa Individual
Potencia Instalada
Declarada (kW) (**)
Departamento
3.0 KW
2.5
KW
5.5 KW
Nota:
(*) Marcar con una x donde corresponda
(**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
2.5
Longitud de Alimentador
En caso que esta declaracin reemplace a una anterior, indicar nmero y fecha
de inscripcin de sta.
N de inscripcin
Fecha de inscripcin
8 1
7 6
Direccin Particular/Comercial:
Nombre Completo o
0 Razn Social
Comuna/Ciudad
Telfono Fijo:
VALDIVIA
Correo Electrnico
Telfono Celular:
956595571
EDUARDO.SEC.REYES@GMAIL.COM
Representante Legal
RUT :
8 1
Direccin Particular/Comercial:
Comuna
Telfono Oficina:
Nombre Representante
0 Legal
Telfono Particular:
Telfono Celular:
956595571
956595571
Correo Electrnico
EDUARDO.SEC.REYES@GMAIL.COM
___________________
Firma Funcionario
TE3
DETALLE DE INSTALACIONES
Corr
1
Direccin
ROL
01345-00006
Tipo
Instalacin
Cantidad
Instalacin (A)
Potencia
Unitaria (B)
5.500W
Potencia Total kW
(A X B)
5.5KW
2
...
N (*)
Total
5.500w
5.5kw