Historial clnico de nios y adolescentes.

I.- DATOS GENERALES

Nombres_______________________________________________________________
______
Apellidos_______________________________________________________________
______
Fecha de nacimiento
____________________________________________________________
Lugar de nacimiento
____________________________________________________________
Edad ______________
Escuela _______________
________________________

Sexo____________________
Grado de escolaridad

Ocupacin_____________________________________________________________
________
Nombre de la
madre_____________________________________________________________
Ocupacin_____________________________________________________________
________
Direccin_______________________________________________________________
_______
Nombre del padre
_____________________________________________________________
Ocupacin_____________________________________________________________
_______
Nombre de la
madre____________________________________________________________
Ocupacin_____________________________________________________________
_______
Direccin_______________________________________________________________
______

II- MOTIVO DE CONSULTA

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
III.- EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
IV.- ANAMNESIS PERSONAL
Datos prenatales

Edad de la madre durante el embarazo ____________________________

Hijo deseado ___________
Intento de aborto
___________________________
Enfermedades durante el embarazo __________________
Medicamentos y otros traumatismos _____________________
Condiciones psicolgica durante el embarazo
______________________
Edad gestacional ______________________________________
Asistencia facultativa _____________________________________Tipo de parto inducido ______ Cesara ____ normal _____
otros
_____
Complicaciones obsttricas
Hipoxia intrauterina _______ Toxemia ___________
Desprendimiento prematuro de la Placenta ____________
Parto
podlico _________ Frceps ______ Otros __________
Peso ____________
Talla ______________
Estado del nio al nacer: Cianosis ________ Ictericia _________
insuficiencia respiratoria _____________
Necesidad de
incubadora ___________
Normal ________ Otros _____
Periodo postnatal
Tipo de alimentacin: Natural ________ Artificial ____________
Tiempo ______
Alimentacin Complementaria _____________________
Trastornos Alimenticios ____________
Conducta: Normal _________
___________

Aptica ___________

Irritable

Convulsiones en los primeros das __________________

Enfermedades que present
__________________________________________
Desarrollo fsico
Crecimiento normal de la cabeza _____________________
Aparicin de denticin ______________ Crecimiento corporal
____________________
Enfermedades ______________________________

Desarrollo motor _________________________ dominancia mano (d o i

mixta)_________Pie________ojo__________condiciones
actuales_______motora gruesa_______motora fina__________
Desarrollo del lenguaje
Balbuce _______ primeras palabras significativas _________ frases
_______ nivel de comprensin ______ habla infantil _____ trastornos
del lenguaje ________
Desarrollo cognitivo adaptativo
Reconoce a la madre _________________ diferencia personas
conocidas de desconocidas _____________ responde a
instrucciones simples ___________ comunic sus necesidades
________ control de esfnteres ____________ diurno _______ nocturno
_________ se baa solo _____________ se peina solo _________ Cuida su
apariencia personal _______________ Se viste solo _________
dificultades en el aseo _________
Desarrollo social
Sonrisa social _____________ Responde a su nombre
__________________ tipo de juegos ________________ Contacto inicial
_______________ Sinceridad __________________ Tolerancia _____________
colaborador _________________ papel en grupo. Acepta la
autoridad ____________ Curiosidad sexual_____________ con quien
duerme______________ Temores________________________
Historia preescolar
Edad de ingreso a la escuela _____________________ Problemas de
adaptacin __________________.problemas de aprendizaje __________
Cambios de escuela _____________ motivos __________________
Relacin maestro-alumno _____________ Nivel de apoyo y control
familiar ___________ Tiempo libre _________________ Hbitos
_______________ y horarios escolares _________________
V.- HISTORIA FAMILIAR
Tipo de hogar ___________ nivel socioeconmico y cultural
_________________
Descripcin de datos personales de cada miembro de la familia

Madre: instruccin _____________ ocupacin __________ profesin

___________ edad ______ ingreso econmico _______
Padre:_______________________________________________________
Hermano/a:___________________________________________________
Hermano/a:_____________________________________________________
RESULTADO DE REACTIVOS APLICADOS
VII.- CONCLUSIN
VIII.- IMPRESIN DIAGNSTICA
IX.- PRONSTICO
X.-TRATAMIENTO Y REHABILITACIN