SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gumawang Kec. Belitang
Kab. Ogan Komering Ulu Timur dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
Jenis Kelamin

: Gabriela Saba Tini

: Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : OKU Timur, 03 September 1992

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Alamat

: Desa Gumawang RT 02 RW 02 Kec. Belitang

Kab. OKU Timur

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum
pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun
hukum Negara dan benar-benar masih lajang.
Demikian surat pernyataan ini telah saya buat sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang dan hukum yang berlaku.

Gumawang, 15 Agustus 2016

Kepala Desa Gumawang

M. SAFEI, S.E

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jenis Kelamin

: Gabriela Saba Tini

: Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : OKU Timur, 03 September 1992

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Alamat

: Desa Gumawang RT 02 RW 02 Kec. Belitang

Kab. OKU Timur

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum
pernah menikah dengan siapapun baik secara Hukum Agama, Hukum Adat,
maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis
(Perawan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa ada paksaan serta tekanan dari siapapun. Apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai, maka saya siap dibawa
kehadapan hukum.

Gumawang, 15 Agustus 2016

Yang Menyatakan,
Gumawang

GABRIELA SABA TINI

Mengetahui,
Kepala Desa

M. SAFEI, S.E