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gpc
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-229-10
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Abordaje diagnstico de escroto agudo en nios y adolescentes, Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en:www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Mdico Pediatra
Medico Radilogo
Mdico Pediatra
Validacin interna:
<Especialidad>
<Institucin>
<Cargo/Unidad>
ndice
Autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 4
1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 6
2. Preguntas A Responder En Esta Gua................................................................................................ 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin..................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito .......................................................................................................................................... 9
3.4 Objetivo De Esta Gua .................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ....................................................................................................................................... 10
4. Evidencias Y Recomendaciones ......................................................................................................... 11
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................................................ 12
4.1.1 Factores De Riesgo Y Epidemiologa................................................................................ 12
4.2 Diagnstico .................................................................................................................................... 18
4.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Cuadro 1 Y 2) ......................................................................... 18
5. Anexos .................................................................................................................................................... 35
5.1 Protocolo De Bsqueda .............................................................................................................. 35
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .................... 36
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ............................................................................ 38
5.4 Algoritmos ..................................................................................................................................... 42
6. Bibliografa. .......................................................................................................................................... 43
7. Agradecimientos. ................................................................................................................................. 45
8. Comit Acadmico. ............................................................................................................................... 46
9. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................... 47
10. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ........................................................................... 48
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-229-10
Profesionales de la
salud.
Clasificacin de la
enfermedad
Categora de GPC.
Usuarios potenciales.
Tipo de organizacin
desarrolladora.
Poblacin blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto esperado en
salud.
Metodologa1.
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters
Registro y actualizacin
Mdico familiar, Mdico Pediatra, Mdico Cirujano Pediatra, Mdico de Urgencia mdico quirrgicas
Diagnstico oportuno, disminucin de complicaciones y secuelas a largo plazo, mejorar la calidad de vida
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor,
de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: 2
Estudios de cohorte y transversales: 8
Ensayos controlados aleatorizados: no aplica
Reporte de casos: 2
Otras fuentes seleccionadas: 17
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validacin externa:
Verificacin final:
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro: IMSS-229-10
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1.
2.
Cules son los sntomas y signos clnicos que presenta los nios de 3 meses hasta los 15 aos
de edad con escroto agudo?
3.
Cules son las maniobras clnicas en la exploracin fsica que orientan a la etiologa de escroto
agudo?
4.
Cul es la utilidad de cada una de las pruebas auxiliares en el diagnstico de escroto agudo?
5.
6.
Cules son las enfermedades ms frecuentes dentro del diagnstico diferencial del escroto
agudo?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
3.2 Justificacin
El escroto agudo debe considerarse una urgencia quirrgica hasta demostrar la etiologa de base, si
clnicamente el diagnstico es de escroto agudo actuar como una verdadera urgencia quirrgica y
valorarse por un cirujano pediatra. El escroto agudo se define como dolor agudo y edema escrotal
siendo una emergencia en el nio el escroto agudo es un sndrome con diferentes etiologas, entre
ellas torsin testicular, orquiepididimitis y torsin de apndices testiculares. (Lia CC 2006, Cuckow
PM 2000) La diferenciacin entre estos procesos patolgicos puede ser problemtico y las
alternativas teraputicas, difieren dramticamente dependiendo de la etiologa: ciruga de urgencia,
antibioticoterapia y observacin. (Mc Andrew H 2002). El grupo etreo de mayor riesgo es entre
12 a 15 aos (Murphy FL 2006). El 30-40% de los nios con escroto agudo tienen torsin
testicular, la cual es una emergencia quirrgica por la posibilidad de prdida del testculo, por
necrosis dependiente del tiempo de evolucin, por lo que los nios con escroto agudo ameritan
evaluacin oportuna por ciruga peditrica (Lia CC 2006, Rihdahl E 2006).
Ante la dificultad o duda diagnstica es recomendable realizar estudios de imagen en busca de una
precisin etiolgica y una rpida toma de decisiones (Cuckow PM 2000).
De las secuelas documentadas, los resultados varan y son discutibles, en presencia de torsin
testicular unilateral y atrofia secundaria, la espermatognesis se encuentra en el 50% de los
pacientes. En el seguimiento a largo plazo de los pacientes con torsin testicular, se ha observado
subfertilidad entre el 36 a 39% y el anlisis de semen puede ser normal entre el 5 al 50% (Tekgl S
2009). En estudios en ratas se confirm dao estructural en testculo contralateral en 58.6%
(Vigueras RM 2004). Diversos estudios son contradictorios en relacin a los hallazgos de
anticuerpos anti-espermticos en el semen de los pacientes con torsin testicular y atrofia
secundaria, su correlacin a los niveles de anticuerpos con la infertilidad. Un estudio realizado en
ratas mostr una reduccin a largo plazo en la produccin de andrgenos testiculares despus de la
torsin testicular, este efecto se consider que es causado por la repercusin/ estrs oxidativo en el
testculo. A pesar de que los niveles de FSH, LH y la testosterona son ms altos en los pacientes
despus de la torsin testicular en comparacin con los controles normales, la funcin testicular
endocrina permanece en el rango normal en los pacientes despus de la torsin testicular. En la
torsin testicular el salvamento testicular es del 80%, si el testculo se explora dentro de las
primeras 5 horas del inicio del dolor, si los sntomas evolucionan por 10hrs. el salvamento testicular
disminuye al 20% y posterior de las 24hrs. el 90-100% de los testculos no son viables. (Tekgl S
2009)
Los nios con escroto agudo ameritan una evaluacin oportuna por un cirujano pediatra para su
manejo oportuno, el diagnstico errneo puede tener implicaciones mdicas con respecto a la
fertilidad y calidad de vida de los pacientes.
3.3 Propsito
Esta gua propone una herramienta clnica para el diagnstico oportuno y diagnstico diferencial de
los nios con sndrome escroto agudo con el objetivo de proporcionar una atencin pronta,
disminuyendo complicaciones y secuelas, asegurando un manejo con calidad.
La gua de prctica clnica: Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente,
forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
9
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Definir poblacin de mayor riesgo para presentar escroto agudo y subgrupo de torsin
testicular
Establecer los sntomas y signos clnicos de los nios de 3 meses hasta los 15 aos de edad
con escroto agudo
Conocer las enfermedades ms frecuentes dentro del diagnstico diferencial del escroto
agudo
3.5 Definicin
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
Metanalisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
11
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
12
Nivel / Grado
C
Reconocer que el periodo de presentacin: perinatal la
torsin es extravaginal y en la etapa pre puberal y de Bhatt 2008
adolescencia estn relacionadas la anatoma de la Tekgl S 2009
tnica vaginalis y las malformaciones asociadas: como
la de badajo de campana.
13
3
La fijacin testicular inadecuada en procedimientos
como orquidopexia y biopsia testicular previa, se Cuckow P 2000
reporta como factor predisponente para torsin
testicular.
3
El trauma directo es un factor relacionado a torsin Ringdahl E 2006
Cuckow P 2000
testicular en un 4 a 8 % de los casos.
Cuckow refiere el antecedente de ejercicio reciente en Bhatt 2008
7% y montar en bicicleta en 3%
14
15
16
/R
17
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico clnico (ver cuadro 1 y 2)
Evidencia / Recomendacin
18
Nivel / Grado
3, 4
Tekgl S 2009
Liu CC 2007
Ringdahl E 2006
Cuckow P 2000
2b, 3
El dolor escrotal es el sntoma ms frecuente en el Murphy FL 2006
escroto agudo, reportndose una frecuencia del 94% Bembibre L 2006
al 100% en sus tres principales etiologas.
Heinen F 2001
En la torsin testicular el dolor es intenso y
sbito, localizado en el testculo y con
irradiacin hacia la ingle y el abdomen inferior.
En el 50% de los casos de torsin testicular, el
dolor ocurre durante el sueo.
19
B, C
Tekgl S 2009
Liu CC 2007
Bembibre L 2006
Leslie J 2006
20
21
B, C
Murphy FL 2006
Bembibre L 2006
Heinen F 2001
Liu CC 2007
Tekgl S 2009
22
2a, 3, 4,
Ringdahl E 2006
Leslie JA 2006
Sakellaris G 2008
Tekgl S 2009
B, C
Murphy FL 2006
Leslie JA 2006
Silmi A 1992
Tekgl S 2009
4
El signo de Brunzel consiste en la elevacin del Lisieux J 2000
testculo afectado y se observa en la torsin testicular.
24
2b, 3, 4
Murphy F 2006
Leslie JA 2006
Silmi A 1992
Tekgl S 2009
25
/R
26
C
Tekgl S 2009
Evidencia / Recomendacin
27
Nivel / Grado
28
29
2a, 3
Nussbaum AR 2006
Wattanabe Y 2000
Siegel M 1997
Woojin K 2007
/R
El Ultrasonido Doppler
en la Orquitis
/orquiepididimitis muestra:
aumento del tamao de testculo y epiddimo
en rea focal o difuso con heterogeneidad en su
eco textura de predominio hipoecoico
aumento de la vascularidad por proceso
inflamatorio
puede existir hidrocele reactivo asociado
2b, 3
Sensibilidad
que vara del 98%-78.6%, Dogra V 2006
especificidad 76.9 y exactitud 91.4%
Sakellaris G 2008
Puede existir hidrocele reactivo
Tekgl S 2009
El diagnstico de orquiepididimitis aguda en los
nios se basa principalmente en el juicio clnico
e investigacin complementaria. Sin embargo,
hay que recordar que los hallazgos secundarios
a los cambios inflamatorios en ausencia de un
ndulo extra-testicular por ultrasonido Doppler,
pueden sugerir un diagnstico errneo de
epididimitis en los nios con torsin del
apndice testicular
Es deseable si se cuenta con Ultrasonido Doppler
realizarlo en todos los pacientes con escroto agudo,
reconociendo su mayor utilidad en la torsin testicular
seguida por la torsin de apndice testicular y la
orquitis/orquiepididimitis respectivamente.
El parmetro a evaluar en la torsin testicular es la
disminucin o ausencia de la perfusin, caso contrario
en los procesos inflamatorios en los cuales se
incrementa.
30
B, C
Nussbaum AR 2006
Wattanabe Y 2000
Siegel M 1997
Woojin K 20073
Dogra V 2006
Sakellaris G 2008
32
/R
B, C
El gama grama posee un valor diagnostico menor en Dogra V 2006
comparacin con el ultrasonido Doppler y la resonancia Sakellaris G 2008
magntica, su indicacin relativa es ante duda
diagnostica, con hallazgos paraclnicos no concluyentes
sin embargo requiere la aplicacin de radiofrmacos y
costo y en ocasiones uso de sedacin
Evidencia / Recomendacin
/R
/R
/R
34
Nivel / Grado
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
35
36
37
Torsin testicular
Dolor escrotal intenso que se
acompaa de nausea y vmito
(Valor predictivo para TT de 9698 %)
Dolor intenso
Aparicin brusca en
escroto
Irradiacin
ascendente inguinal
o abdominal
Tumefaccin
escrotal
Dolor acompaado
ocasionalmente
nuseas y vmito
Orquiepididimitis
Dolor escrotal de
inicio insidioso y
progresivo menos
intenso que en la
TT
Dolor que puede
irradiarse por el
cordn
espermtico hacia
fosa iliaca
Dolor que permite
la palpacin del
escroto
Polaquiuria,
Disuria
Tenesmo urinario
Dolor
que
disminuye al elevar
el
testculo
afectado (Signo de
Prehn positivo)
TT torsin testicular EO orquiepididimitis TTA torsin de apndice testicular. Modificado de Sarquella P. Patologa escrotal y
peneana: escroto agudo, varicocele y curvatura congnita del pene. Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla
y Len Bol. Pediatr 2007; 47 (SUPL. 1):25-30. Heinen F. Escroto Agudo. Pediatra prctica Arch Argent Pediatr 2001
38
Orquiepididimitis
EO (N = 38)
Torsin De Apndice
Testicular TTA(N = 8)
Cuenta de leucocitos
(/L)
10,534+/-3,664
13,053+/-6,758
7,964+/-2,480
0.026
Leucocitosis
20 (48.8)
23 (60.5)
2 (25.0)
0.246
0 (0)
10 (26.3)
0 (0)
Piuria
Modificado de Liu CC. Clinical Presentation of Acute Scrotum in Young Males, J Med SCi, 2007; 23(6):281-286
0.001
Orquiepididimitis EO
(N = 26)
29
25
Flujo disminuido/
ausente
Flujo normal/
incrementado
equivocado
Modificado de Liu CC. Clinical Presentation of Acute Scrotum in Young Males, J Med SCi, 2007; 23(6):281-286
Patrn sonogrfico
Epiddimo
Aumento de tamao
Hper ecoico
Forma alterada
Cordn espermtico retorcido o
congestionado
Avascular (A o T)
Hipovascular(A o T)
Hipervascular(A o T) infrecuente
Destorsin espontnea(dolor
resuelto o intermitente)
Aumento de tamao
Hipervascular flujo de color
normal
Aumento de tamao
Hipovascular Avascular
Epididimitis o torsin de
apndices testiculares
Masa slida extratesticular
Aumento de tamao
Hipervascular
Epiddimo separado normal
Testculo
Sin cambios en la eco
textura (A)
Alteracin en eco
textura (T)
Avascular(A o T)
Hipovascular (A o T)
Halo de hipervascular
(A o T)
ndice de resistencia
elevado
Hipervascular flujo de
color normal
Avascular
Hipovascular, o flujo
de color normal
Hipervascular flujo de
color normal
flujo de color normal
A= fase aguda de la torsin testicular T= fase tarda de la torsin testicular. Nussbaum AR, Gil H. Sonographic appearance in pediatric
testicular torsion. AJR 2006; 187:1627:1635
39
Nussbaum AR, Gil H. Sonographic appearance in pediatric testicular torsion. AJR 2006; 187:1627:1635
40
Imgenes
41
5.4 Algoritmos
42
6. Bibliografa.
1. Baeza C, Gonzlez T. Torsin testicular aguda y orquiectoma. Acta Pediatr Mex 2009;
30(5):242-6
2. Baeza C, Garca L. Necrosis testicular por torsin en nios. Perspectiva de un hospital de
segundo nivel. Gaceta Med Mex 2003; 139 4: 347-352.
3. Baeza C, Martnez M. Orquiectoma por torsin testicular aguda. Rev Mex Urol 2010; 70
(1): 36-40.
4. Bhatt S, Dogra V. Role of US in testicular and scrotal trauma. Radio Graphics 2008;
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intervention of choice in the acute pediatric scrotum. Pediatr Surg Int 2006; 22:413-416
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187:1627:1635
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2006;53: 513-527
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17. Liu CC, Huang SP, Chou Y, Li CC, Wu MT, Huang CH, et al. Clinical Presentation of Acute
Scrotum in Young Males. J Med SCi 2007; 23(6):281-286
43
44
7. Agradecimientos.
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HG CMN La Raza)
45
8. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Jefe de Divisin
Je fe de rea
Analista Coordinador
46
Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
47
48
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente