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Mdicaments et grossesse
5. Mdicaments et grossesse
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Question 32
Le prambule
Les femmes enceintes expriment souvent des rticences prendre des mdicaments en raison de leurs risques supposs. Si lautomdication doit tre p
roscrite,
le mdecin peut toutefois autoriser certains traitements sans risque.
Avant de prescrire un mdicament une femme en ge de procrer, le mdecin doit sassurer quelle a une contraception efficace. En cas de grossesse, il
doit sassurer par tout moyen (banques de donnes reconnues et centre de
pharmacovigilance) de linnocuit du traitement quil envisage de prescrire (et
des mdicaments dj reus).
Trs peu de mdicaments ont des preuves scientifiques suffisantes de leur
innocuit vis--vis du dveloppement ftal.
La premire consultation
Il fait la liste de tous les mdicaments pris pendant la grossesse, il contrle
linnocuit de ceux-ci par le Vidal ou par le centre de pharmacovigilance.
Le mdecin doit sassurer que cette patiente na pris aucun mdicament dangereux depuis le dbut de cette grossesse, en recherchant les automdications
les plus courantes (AINS, mme sous forme topique).
Il lui explique quelle ne doit prendre aucun traitement sans lavis dun mdecin (quelle aura inform du terme de sa grossesse).
Hors les mdicaments le plus couramment prescrits au cours de la grossesse, le mdecin doit contacter le centre de pharmacovigilance du rseau.
Ce dernier effectuera une recherche bibliographique actualise des risques
en question et proposera une surveillance spcifique au cours de la grossesse
(par exemple, une surveillance chographique cible), ainsi quune surveillance nonatale si cela est ncessaire. videmment, le mdecin doit signaler
ce centre de pharmacovigilance toute prise de mdicaments potentiellement
tratogne.
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I. Obsttrique
5. Mdicaments et grossesse
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Premire situation
Lutilisation du mdicament est possible pendant la grossesse car les donnes sont:
j soit totalement rassurantes, le libell est alors: Le x peut tre utilis (tout au
long ou pendant une partie de la grossesse).;
j soit en partie rassurantes, mais encore incompltes, le libell est alors :
Lutilisation du x peut tre envisage si besoin.
Le choix devra se porter, autant que possible, sur ces mdicaments.
Deuxime situation
Lutilisation du mdicament doit tre soigneusement pese et le bnfice
doit tre suffisamment important compte tenu:
j soit de donnes encore trop parcellaires, le libell est alors: Il est prfrable, par mesure de prcaution, de ne pas utiliser le x (tout au long ou pendant
une partie de la grossesse).;
j soit dune suspicion dun effet nocif, le libell est alors: Lutilisation du x
est dconseille (tout au long ou pendant une partie de la grossesse) et chez la
femme en ge de procrer nutilisant pas de contraception efficace.
Ces mdicaments ne devront tre utiliss quen labsence dalternative.
Troisime situation
Lutilisation du mdicament est formellement contre-indique pendant
la grossesse car il existe un risque malformatif ou ftotoxique prouv. Le
libell est alors: Lutilisation du x est contre-indique (tout au long ou pendant
une partie de la grossesse) et chez la femme en ge de procrer nutilisant pas de
contraception efficace.
Ces mdicaments ne doivent jamais tre utiliss pendant la grossesse.
Conclusion
Le choix devra privilgier les mdicaments dont lutilisation est possible, cest-dire:
j au premier trimestre: les mdicaments les plus anciens pour lesquels le recul
en termes de tratogense est important;
j aux deuxime et troisime trimestres: les mdicaments pour lesquels la tolrance en termes de manifestations nonatales est la meilleure.
XXMotscls: mdicaments, grossesse.
Rfrence
ANSM. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/
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I. Obsttrique
Question 33
Le prambule
Il faut informer la patiente que son traitement doit tre modifi avant de dbuter sa grossesse qui doit tre planifie.
Avant darrter la contraception, il faut proposer une supplmentation en
acide folique 4semaines avant le dbut de grossesse et poursuivre ce traitement
jusqu 8semaines de grossesse (donc 10SA). Ce traitement prventif des anomalies de fermeture du tube neural est essentiel chez les patientes recevant un
traitement antifolique (comme la Dpakine). Dans cette situation, la posologie
de la Spciafoldine doit tre majore (5mg par jour et non 0,4mg par jour).
Toute grossesse chez une patiente traite par ces mdicaments est une grossesse risques.
Le suivi sera assur dans le cadre dun rseau.
La premire consultation
Le mdecin fera linterrogatoire et un examen gyncologique complet
(cf.Question1).
Il lui rappelle les risques encourus.
Le mdecin doit informer la patiente quune grossesse chez une patiente
traite par ces mdicaments est une grossesse risques mais que, maintenant,
lvolution est le plus souvent favorable grce un suivi particulier.
Il va lui expliquer le fonctionnement du rseau dans lequel elle trouvera le
suivi mdical intensif ncessaire sa pathologie. Il ladresse au rseau avec les
informations ncessaires.
Il signale au centre de pharmacovigilance du rseau toute prise de mdicaments tratognes ou non rpertoris chez la femme enceinte.
5. Mdicaments et grossesse
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Si le mdicament est tratogne ou trop rcent pour que ce risque soit tabli,
il est impratif dvaluer, avant le dbut de grossesse, la possibilit de substituer
le traitement en cours par un mdicament moins risque ou mieux valu
pendant la grossesse, de rvaluer les doses utilises et dinstaurer, par exemple,
pour certains antipileptiques une supplmentation en acide folique.
Antipileptiques
Avant la grossesse
Il est impratif de signaler aux femmes pileptiques en ge de procrer que
la grossesse doit tre planifie et de mettre en place une prise en charge coordonne entre le mdecin traitant, le neurologue et le gyncologue obsttricien.
La grossesse doit tre particulirement surveille pour dtecter dventuelles
malformations congnitales.
La carbamazpine (Tgrtol), lacide valproque (Dpakine) et la lamotrigine (Lamictal) augmentent le risque danomalie de fermeture du tube neural
(spina bifida, etc.). Ce risque doit tre expliqu la patiente et tre prvenu
par une supplmentation en acide folique de 5mg par jour (Spciafoldine)
partir de 4semaines avant la conception (donc ds le dsir de grossesse). Celleci doit tre poursuivie jusqu 8semaines de grossesse (cest--dire 10SA). Au
minimum, le traitement dure donc 12semaines.
En dbut de grossesse
Pour tous les antipileptiques, il convient de rvaluer lquilibre du traitement,
dutiliser la plus faible posologie possible et si possible de prfrer une monothrapie au premier trimestre.
Lacide valproque (Dpakine), la carbamazpine (Tgrtol), loxcarbazpine
(trileptal), la phnytone (Dihydan) et le phnobarbital (Gardnal, Alepsal)
sont tratognes, mais lincidence des malformations est peu importante, ce
qui autorise les poursuivre pendant la grossesse, le bnfice maternel tant
suprieur au risque ftal.
Les antipileptiques plus rcents tels que le topiramate (Epitomax), la vigabatrine (Sabril), et la tiagabine (Gabitril) ne doivent pas tre utiliss chez la
femme enceinte et chez la femme allaitante. En revanche, les donnes de pharmacovigilance concernant lusage de la lamotrigine (Lamictal) au cours de la
grossesse et de lallaitement sont trs rassurantes mme si un registre signale
une augmentation de lincidence des fentes labiopalatines, cette donne nest
pas signale par les autres registres. Pour cette raison, le Lamictal est lantipileptique de choix au cours de la grossesse. Il faut toutefois noter que celui-ci
doit tre prescrit aux doses minimales indispensables.
Le dpistage antnatal sera ax sur les principales malformations rapportes
en fonction de lantipileptique utilis (anomalie de la face, spina bifida, malformation cardiaque).
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I. Obsttrique
(10-20mg par jour au cours des 15derniers jours de grossesse) et par vitamine
D (1000UI par jour au cours du dernier trimestre de grossesse), afin de prvenir le risque dhmorragie nonatale et dhypocalcmie nonatale. Elles seront
relayes par un traitement prventif par vitamine K1 et par vitamine D chez le
nouveau-n.
Prs du terme, la posologie la plus faible possible dacide valproque est une
option possible, la survenue dun syndrome de sevrage nonatal tant corrle
aux concentrations plasmatiques maternelles.
Mais, comme au premier et au deuxime trimestre, le Lamictal est lantipileptique le plus couramment prescrit.
Benzodiazpines
Au premier trimestre
Un effet tratogne (fentes labiopalatines) est suspect mais non confirm ce
jour. Il est donc prfrable de ne pas prescrire de benzodiazpines au premier
trimestre.
5. Mdicaments et grossesse
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Question 34
Le prambule
Le paractamol peut tre utilis pendant toute la grossesse. Les antibiotiques
suivants sont utilisables par le mdecin gnraliste sans risques pendant la grossesse:
j spiramycine;
j btalactamines;
j rythromycine, clindamycine.
Trs peu de mdicaments ont des preuves scientifiques suffisantes de leur
innocuit vis--vis du dveloppement ftal.
La premire consultation
Le mdecin interroge la patiente sur son utilisation habituelle des mdicaments.
Il lui rappelle les risques encourus en cas dautomdication.
Il prend en compte le terme de grossesse auquel dbute le traitement.
Il vrifie systmatiquement dans les bases de donnes, quil ny a pas de
contre-indications aux mdicaments quil envisage de prescrire.
Il privilgie les mdicaments prouvs et ne prescrit pas de mdicaments
rcents en raison du recul insuffisant.
Il tlphone en cas de doute au centre de pharmacovigilance pour obtenir les
informations ncessaires.
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I. Obsttrique
Cphalosporines
Cyclines
2e trimestre
3e trimestre
Amoxicilline
Autorise
Autorise
Autorise
Ampicilline
Autorise
Autorise
Autorise
Cloxacilline
Autorise
Autorise
Autorise
Pnicilline V
Autorise
Autorise
Autorise
Amoxicilline +
acide clavulanique
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Cefaclor
Autoris
Autoris
Autoris
Cefatrizine
Autorise
Autorise
Autorise
Cefuroxime
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Cefpodoxime
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Cefixime
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Ceftriaxone
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Doxycycline
Oui, si pas
dalternative
Contre-indiqu
Contre-indiqu
Minocycline
Oui, si pas
dalternative
Contre-indiqu
Contre-indiqu
5. Mdicaments et grossesse
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2e trimestre
3e trimestre
Spiramycine
Autorise
Autorise
Autorise
rythromycine
Autorise
Autorise
Autorise
Azithromycine
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Clarithromycine
Contre-indication
relative
Contre-indication
relative
Contre-indication
relative
Pristinamycine
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Sulfamides
Sulfamthoxazole
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Oui, si pas
dalternative
Quinolones
Ciprofloxacine
Contre-indication
relative
Contre-indication
relative
Contre-indication
relative
Lomfloxacine
Contre-indication
relative
Contre-indication Contre-indication
relative
relative
Enoxacine
Contre-indication
relative
Contre-indication Contre-indication
relative
relative
Mtronidazole
Autoris
Autoris
Macrolides
etapparents
Nitro-5-imidazol
Autoris
Autoris:lutilisation du mdicament est autorise pendant la grossesse. Oui, si pas dalternative:lutilisation du mdicament doit tre soigneusement pese et le bnfice doit tre suffisamment important. Contre-indication relative:en raison dun effet nocif connu ou suspect,
lutilisation nest possible que si le bnfice outrepasse les risques encourus par le ftus. Contreindication:ne doit pas tre prescrit.
Au premier trimestre
Pour des douleurs lgres modres
Mdicaments autoriss
j Le paractamol.
j La prise ponctuelle daspirine est autorise car les tudes pidmiologiques
semblent exclure un effet malformatif avec laspirine en traitement ponctuel.
Mdicaments pouvant tre utiliss en labsence dalternative
j Libuprofne, car les donnes sur sa tratognicit, bien que rassurantes, sont
insuffisantes.
j Linnocuit de la codine ntant pas clairement tablie au premier trimestre,
il est prfrable de ne pas lutiliser en dbut de grossesse.
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I. Obsttrique
5. Mdicaments et grossesse
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risque malformatif. Son utilisation doit donc tre ponctuelle et envisage que
si ncessaire.
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I. Obsttrique
Question 35
Le prambule
Toute grossesse chez une patiente traite par le Subutex est une grossesse
risques. Les toxicomanes aux drogues dures nont en gnral pas accs aux
soins car elles ne peuvent accepter les contraintes dun suivi rgulier. Toute
patiente traite par Subutex ou mthadone doit avoir une contraception adapte et efficace. Elle sera informe que son traitement doit tre modifi avant de
dbuter sa grossesse.
Le suivi sera assur dans le cadre dun rseau. Le mdecin gnraliste form
et intgr dans un rseau de prinatalit (auquel participent sages-femmes,
gnralistes, obsttriciens et autres spcialistes si ncessaire) suit une grossesse
normale et dtecte une grossesse pathologique ou risques, afin de ladresser
le plus tt possible au rseau.
Il est souhaitable de traiter toute toxicomane par du Subutex ou de la
mthadone avant la grossesse ou en tout dbut si elle ne lest pas.
La premire consultation
Le mdecin fera linterrogatoire et un examen gyncologique complet (cf.Question1) et prescrit les srologies VIH et VHC.
Il lui rappelle que le Subutex nest pas dangereux pour la grossesse et quil
est mme souvent ncessaire daugmenter les doses. Lenfant sera sevr la
naissance.
Pour certaines femmes dj bien quilibres avec des doses modres, il y a
possibilit de sevrage pendant la grossesse, distance de laccouchement et
en cours dhospitalisation. Cela permet dviter un syndrome de sevrage de
lenfant la naissance.
Pour dautres, il faut rechercher une toxicomanie persistante malgr le Subutex et recenser tous les mdicaments consomms, y compris les benzodiazpines (on recherchera galement la consommation dalcool et de tabac).
La grossesse est une priode favorable pour essayer de resocialiser la patiente.
Le mdecin va lui expliquer le fonctionnement du rseau dans lequel elle
trouvera le suivi mdical ncessaire son traitement. Il ladresse un spcialiste
addictologue.
5. Mdicaments et grossesse
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La substitution
La grossesse est une indication la substitution. Mais la grossesse est aussi une
parenthse dans la toxicomanie.
Lintrt de la substitution est de remplacer lhrone par une substance moins
toxique et dempcher ainsi la survenue des symptmes de manque. Cela permet souvent aussi une meilleure prise en charge obsttricale et mdicale et une
meilleure accessibilit sociale.
Cela permet dtablir un contrat de confiance accompagn dun soutien
psychologique.
La mthadone la dose denviron 80mg par jour et le Subutex autour de
8mg (cp. 2 et 8mg) sont les deux disponibles en France. Le choix de lun
ou lautre des produits de substitution dpend des habitudes de prescription et
des patientes.
Aucun des deux produits nest tratogne. Le Subutex est facilement injectable; la mthadone rend possible un allaitement. Une prise en charge prcoce
amliore les paramtres obsttricaux et nonataux.
Le Subutex est prescrit par tout mdecin pour une dure maximum de
28 jours. La dlivrance se fera pour 7 jours. Il faut commencer 2 mg et
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I. Obsttrique
Le nouveau-n
La prise en charge du nouveau-n est importante: la patiente devra accoucher dans un centre o lquipe de nonatologie connat le problme. Le
sevrage est souvent tardif, aucun traitement mdicamenteux nest ncessaire
habituellement, mais une surveillance est indispensable avec participation
importante de la mre ; elle est parfois longue, imposant une hospitalisation plus prolonge en post-partum. Ne pas sparer la mre hronomane de
son enfant doit tre un objectif prioritaire. Le gnraliste doit connatre les
signes de sevrage pour y faire face domicile sils surviennent. Les symptmes
dalerte sont:
j signes neurologiques : agitation, hyperexcitabilit, troubles du sommeil,
hypertonie, trmulations voire convulsions;
j signes digestifs: mauvaise succion, rgurgitations, vomissements, diarrhe;
j autres signes: tachypne, hoquet, ternuements, accs de sueur, accs de
rougeur.
Cette smiologie peut tre codifie par le score de Finnegan. Elle doit conduire
faire hospitaliser lenfant pour une prise en charge adapte.
Il ne faut pas oublier la prise en charge du pre qui est souvent aussi toxicomane et qui naccepte pas larrt ou pousse sa compagne consommer
dautres drogues.
XXMotscls: toxicomanie, hrone, Subutex, mthadone, grossesse.
Rfrence
ANAES, Fdration franaise daddictologie. Stratgies thrapeutiques pour les personnes
dpendantes des opiacs: place des traitements de substitution, juin2004. http://www.
has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/TSO_court.pdf
5. Mdicaments et grossesse
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Question 36
Le prambule
La grossesse nest pas forcment le moment idal pour entreprendre une vaccination. Toutefois cela arrivera parfois: soit cette vaccination est ncessaire, soit
elle a t ralise un moment o la grossesse ntait pas encore connue. Les
vaccins vivants sont formellement interdits au cours de la grossesse. Dans une
telle situation, la survenue dune ftopathie fera toujours incriminer le vaccin.
Pour dautres vaccins, les donnes cliniques concernant la toxicit ftale sont
rassurantes: ce sont les vaccins inactivs, comme le vaccin grippal, vaccin polio
injectable ou les anatoxines ttaniques.
La premire consultation
La vaccination est envisage chez la femme enceinte en fonction du risque infectieux encouru. Quel que soit le niveau de recommandation (possible,
viter ou dconseill), si la vaccination est justifie du fait dun voyage
en zone tropicale, dun contexte pidmique ou professionnel elle doit tre
ralise, hormis les vaccins vivants. Le mdecin adaptera donc sa dcision au cas
par cas. Mais une vaccination, quelle quelle soit, ralise par mgarde chez une
femme enceinte ne justifie jamais dinterrompre la grossesse. Ces cas doivent
toutefois tre colligs par le centre de pharmacovigilance et le suivi doit tre
effectu au sein du comit pluridisciplinaire de diagnostic prnatal.
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I. Obsttrique
Varicelle
Quatre-vingt-dix-sept 99% des femmes sont immunises lge adulte. Do
la questionde lintrt dun contrle de la srologie si les antcdents ne sont
pas documents. La vaccination aux femmes non enceintes qui nont pas la
certitude dun antcdent de varicelle est conseille aux tats-Unis, au moins
1mois avant le dbut de la grossesse.
5. Mdicaments et grossesse
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Coqueluche (+++)
Une attention particulire est actuellement porte la vaccination anticoquelucheuse. Le Conseil suprieur dHygine publique de France conseille
en effet de vacciner les femmes et les membres du foyer loccasion de la
grossesse.
En effet, la premire injection vaccinale nintervient qu 2mois, et lefficacit
nest complte quaprs la troisime, voire mme le rappel, cest--dire 6mois
ou 1 an. Or, on a dcrit des cas de coqueluches mortelles chez les nourrissons
et la contamination de lenfant tait le fait de germes ports par les parents ou
les adultes proches. Les recommandations sont les suivantes:
j le pre et les enfants (si cela na pas t fait) peuvent tre vaccins pendant la
grossesse;
j la mre peut tre vaccine au dcours immdiat de laccouchement, quelle
allaite ou non, avec le vaccin quadrivalent (il ny a pas de vaccin isol).
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I. Obsttrique
Recommandations
Pratiquer les vaccinations rglementaires et ncessaires, au moins
1 2mois avant la conception. Pas de dlai pour les anatoxines, lesvirus
inactivs et les IgG.
Vacciner les patientes risques dhpatite A, B, pneumocoques, mningocoques, avant la grossesse.
Vacciner les voyageurs potentiels avant la grossesse. Au cours de la
grossesse, limiter et viter les voyages; demander lavis des centres de
vaccination et des services de maladies infectieuses et tropicales.
Avant la saison: vaccin anti-grippe.
Ne pas oublier de vacciner dans le post-partum les femmes non
immunises contre la rubole, et de donner les consignes relatives la vaccination contre la coqueluche.