La depresin

En esa pgina se plantea lo que es la depresin, sus sntomas y sus clases. Se pone
de relieve la relacin que tiene con la tristeza, lo que permite abordar su tratamiento
desde un punto de vista psicolgico. Se resumen las teoras psicolgicas sobre las
causas de la depresin y los diferentes tratamientos psicolgicos que han demostrado
su eficacia para superarla. Tambin se mencionan algunas tcnicas para evitar las
recadas.

El tratamiento psicolgico de la depresin

Dr. Jos Antonio Garca Higuera
Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
Consltanos en el
Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia
C/ Hermosilla, 114. 1C Telfono: 914119140 Madrid 28009
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Definicin de depresin
Se define en general por sus sntomas que pueden parecer enfermedades somticas (dolores, cansancio, etc.)
La clasificacin ms clsica distingue tres clases de sntomas:
1.

Cognitivos.

2.

Afectivos.

3.

Motores o conductuales.

Un elemento importante a destacar es la trada depresiva: pensamientos negativos acerca del yo, el mundo y el
futuro.

Clases de depresin
El DSM-IV da pautas que distinguen diversas formas de depresin en funcin de su gravedad, duracin, sntomas,
etc.
Desde el episodio depresivo agudo hasta los trastornos distmicos que tienen ms que ver con trastornos de
personalidad.

Trastorno depresivo mayor.

El DSM-IV expone las caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor de esta forma:
A) Durante al menos 2 SEMANAS, presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes sntomas, incluyendo
el 1) o el 2) necesariamente.
1.

Estado de nimo deprimido.

2.

Disminucin del placer o inters en cualquier actividad.

3.

Aumento o disminucin de peso/apetito.

4.

Insomnio o hipersomnio.

5.

Agitacin o enlentecimiento psicomotor.

6.

Fatiga o prdida de energa.

7.

Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa.

8.

Problemas de concentracin o toma de decisiones.

9.

Ideas recurrentes de muerte o suicidio.

B) Interferencia de los sntomas con el funcionamiento cotidiano.

C) No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general (p.ej. hipotiroidismo).
D) No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en casos de marcado
deterioro en el funcionamiento)

Otras clasificaciones
Cabe distinguir entre depresin reactiva y depresin endgena, aunque sea una clasificacin que ya no se use, a
veces todava se emplea. La depresin reactiva es cuando se conoce la causa que la ha originado, si no se conoce
se suele decir que es una depresin endgena.

Anlisis funcional
Hay que distinguir lo que es diagnstico de anlisis funcional.
El diagnstico considera la depresin como una enfermedad con unos sntomas y unas causas, aunque estas casi
nunca se mencionan.
El anlisis funcional define la conducta problema de forma concreta y explcita y estudia sus relaciones con elementos
del contexto personal y social del paciente, en concreto hace hincapi en los antecedentes (prximos y remotos) y los
consecuentes y en los pensamientos y sentimientos. Es decir, estudia tambin los aspectos emocionales, cognitivos y
conductuales que se asocian a la conducta problema.
En el anlisis funcional influyen de forma determinante la teora que apliquemos de la depresin. O lo que es lo
mismo a travs del anlisis funcional se han desarrollado algunas teoras que explican la depresin.

Emocin: tristeza y depresin

La tristeza es una emocin que tiene su origen en la prdida de algo querido y como funcin la de pedir ayuda. En
casos extremos, su duracin o intensidad la hace disfuncional y se convierte en patolgica y aparece la depresin.
La visin de la depresin desde esta perspectiva permite ver la depresin en lugar de cmo una enfermedad como un
problema de aprendizaje manejable. Esto no significa que no pueda haber alguna vez que se d una depresin
debida a una enfermedad que provoque un desequilibrio en los neurotransmisores sin que se d un cambio en el
contexto social. Pero tambin es cierto que, cuando ha aparecido una depresin, el contexto social cambia,
fundamentalmente por los cambios en el comportamiento de la persona y los neurotransmisores se desequilibran
para ajustarse a la conducta depresiva de la persona.

Medida de la depresin
Cuestionario de depresin de Beck.

Teoras que explican la depresin

Existen varias teoras que intentan dar razones de la depresin:

1. La teora conductual: como falta de refuerzo.

La depresin se debe a una falta de refuerzos que hace que el que la padece no acte. Debido a la inactividad el
deprimido no encuentra refuerzos en la sociedad y en consecuencia la depresin se perpeta.
Segn esta teora el tratamiento consiste en una programacin de actividades que comienzan a dar al sujeto los
refuerzos que necesita. Una vez que comienza se establece una realimentacin positiva. Uno de los problema con los
que plantea el depresivo es que dice que no tiene fuerzas para hacer nada, que cuando se le cure la depresin y se
siente bien es cuando saldr y har las cosas que le apetecen. Se trata de plantearle lo contrario, cuando te mueves
te refuerzan y te sentirs bien y con ms ganas de seguir.

2. La teora cognitiva: la depresin como resultado de pensamientos

inadecuados.
La depresin se debe a una distorsin cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad vindose de forma
negativa en la triada cognitiva, el mismo, el mundo y el futuro.
El tratamiento consiste en detectar los pensamientos automticos negativos de los sujetos y analizarlos y cambiarlos
racionalmente. La aportacin que se puede dar desde el punto de vista corporal es que las sensaciones que sentimos
son debidas a pensamientos automticos. Cuando pensamos mucho sobre un tema vamos reduciendo el
pensamiento de forma que generalizamos y dejamos indicado el contenido y lo nico que sentimos es la preparacin
para actuar que nos deja, es decir, la emocin y la sensacin asociada. Se puede analizar de esta forma el
pensamiento automtico de tal manera que el deprimido ve claramente la relacin entre la sensacin y el
pensamiento, de hecho basta con preguntarle respecto a la sensacin para que sepa a que se debe y que es lo que
en realidad la sensacin le dice. Una vez que se descubre el pensamiento automtico a veces se puede desmontar
de forma racional, pero otras es preciso hacer algn experimento para comprobar que no responde a la realidad o
realizar cambios conductuales para que el paciente para que pueda apreciar la realidad. Uno de los problemas que
ocurre con este tipo de pensamientos automticos es que se confirman a s mismos. El paciente se siente incapaz de
actuar y esto le produce una sensacin que le deja tan cado que en efecto no puede actuar.

3. La indefensin aprendida: la incapacidad para poder resolver algn

problema.
Asociada con esta est la teora de la desesperanza. El problema es la prdida de la esperanza de conseguir los
refuerzos que queremos.

4. Teora biolgica.
La depresin, segn esta teora est originada por un desequilibrio de los neurotransmisores. Est demostrado que
cuando estamos deprimidos tenemos ese desequilibrio y que cuando tomamos la medicacin adecuada, los
neurotransmisores se equilibran y nuestro estado de nimo cambia. Ahora bien, no podemos quedarnos solamente en
esta teora, puesto que si la depresin que tiene es reactiva a una situacin, hasta que la situacin no se solucione se
siguen dando las condiciones para que se perpete aunque se tomen antidepresivos.
En realidad se pueden aplicar todas las teoras y explicar los sntomas de la depresin en funcin de cada una de
ellas.

Relacin entre la ansiedad y depresin

Se consideran categoras diagnsticas diferentes, pero suelen estar ntimamente relacionadas. La explicacin ms
clara se refiere a la depresin que surge de un intento de solucionar un problema. La solucin del problema supone
un esfuerzo que genera una ansiedad que se va incrementando a medida que se comprueba que no se puede
solucionar el problema. En ese momento aparece la depresin, pero lgicamente no se abandona del todo el intento
de solucin del problema con lo cual la ansiedad persiste asociada a la depresin.
Cuando se da esta asociacin para el tratamiento, se tiene que definir el problema pendiente para poder iniciar el
tratamiento psicolgico.

Tratamientos
1.

Tratamientos farmacolgicos.

2.

Tratamientos cognitivos.

3.

Tratamientos conductuales.

Tratamiento Conductual
Se puede ver con ms detalle pinchando aqu para acceder a la pgina sobre tratamientos de la depresin

Tratamientos Cognitivo Conductuales

Los modelos cognitivos consideran al hombre un sistema que procesa informacin del medio antes de emitir una
respuesta. El hombre clasifica, evala y asigna significado al estmulo en funcin de su conjunto de experiencias
provenientes de la interaccin con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones del mundo y
autovaloraciones.
Beck afirma que en los trastornos emocionales existe una distorsin sistemtica en el procesamiento de la
informacin, que produce unos pensamientos irracionales que son la causa de la depresin. Segn este modelo, la
perturbacin emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los
acontecimientos que les rodean.
Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:
1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realista.
2. Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones.
3. Aprender a formular explicaciones racionales alternativas para el resultado de las interacciones.
4. Aade una parte conductual importante con los experimentos conductuales. Consisten en poner a prueba los
supuestos irracionales desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes de acuerdo con las alternativas
racionales que se han generado de manera que proporcionen oportunidades de xito para un repertorio mas amplio
de cara a la interaccin con otras personas y a la resolucin de problemas.
Se usarn tcnicas cognitivas y conductuales. En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear tcnicas
conductuales a fin de acercarse al nivel de funcionamiento que tena el paciente antes de la depresin. Conseguido
esto se van utilizando un mayor nmero de tcnicas cognitivas que requieren un razonamiento abstracto y que van a
servir como acceso a la organizacin cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en los
pensamientos negativos y automticos.
Entre las tcnicas conductuales podemos resear: la programacin de actividades y asignacin de tareas graduales,
la prctica cognitiva y el entrenamiento asertivo. En las tcnicas cognitivas destacamos en entrenamiento en
observacin y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relacin entre cognicin, afecto y conducta, etc

La intervencin ir completada de tcnicas de reatribucin y para modificar imgenes, as como de distintos

procedimientos para aliviar los sntomas afectivos.

Psicoterapia Interpersonal para la depresin

Trata la depresin como una enfermedad asociada a una disfuncin en las relaciones personales.
Las disfunciones que tiene en cuenta son:
1.

Duelo. Se trata de asumir una prdida.

2.

Disputas de papeles. Por discusiones en la pareja o con los padres o con los hijos. El problema puede ser
por falta de habilidades para conseguir lo que quiere o por tener las expectativas demasiado altas o que no
coinciden en la pareja.

3.

Transicin en el rol social. Puede ser en el trabajo cuando se cambia de situacin tanto por una promocin
como por pasar al paro.

4.

Dficit interpersonal. Se manifiesta en aislamiento social.

Tcnicas para evitar las recadas

El autor ha amplalo este tema con el tratamiento de la depresin recurrente y la crnica en la pgina:

Esquemas disfuncionales de la infancia

En la infancia aprendemos esquemas de funcionamiento que se automatizan para economa de nuestro
comportamiento. Por ejemplo aprendemos a hablar, a andar, a escribir y lo automatizamos. Igualmente aprendemos a
enfrentarnos a situaciones que son cotidianas y a reaccionar a determinados sucesos, como enfrentamientos,
abandonos, etc. y los automatizamos. El problema surge cuando un aprendizaje que sera correcto en aquellas
circunstancias no lo es cuando nos convertimos en adultos, porque las circunstancias han cambiado o porque
tenemos habilidades y posibilidades que no tenamos cuando ramos pequeos. Estos esquemas se disparan de
forma automtica y nos pueden producir una sensacin o un estado de nimo depresivo de forma crnica, sin
razones claras. El tratamiento de estos esquemas se puede hacer de acuerdo con el protocolo de Arntz, (1999)
Otra
aproximacin
al
tratamiento
en http://www.schematherapy.com/index.htm

de

esquemas

disfuncionales

se

puede

ver

Mindfulness: conciencia plena

Uno de los problemas que presenta el tratamiento farmacolgico, y en menor medida el cognitivo conductual, es el
alto porcentaje de recadas. Teasdale y sus colaboradores han desarrollado un tratamiento que tiene el objetivo
prevenirlas. Se basa fundamentalmente en el ncleo del tratamiento que Linehan propone para el trastorno lmite de
la personalidad y, sobre todo, en las tcnicas de Kabat-Zinn para aprender meditacin. Las relaciones de esta
aproximacin con la Terapia de Aceptacin y Compromiso de Hayes son evidentes. El Curso Teraputico de
Aceptacin propone una aproximacin parecida, enseando tcnicas de meditacin y ampliacin de conciencia, que
pueden ayudar a prevenir las recadas. Es un curso que se puede realizar en casa.

Tratamientos de la depresin
En esta Pgina se hace un resumen de los tratamientos que se han demostrado
cientficamente su eficacia para tratar la depresin.

La depresin: Tratamientos
Dr. Jos Antonio Garca Higuera
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Qu es la depresin, sus clases, evaluacin etc. se puede consultar en http://www.cop.es/colegiados/m00451/depre.htm. Esta pgina explica los tratamientos.
Existen una serie de tratamientos contra la depresin que han demostrado su eficacia. La gran mayora se encuadran
en
la
terapia
cognitivo
conductual.
Se
pueden
consultar
en
http://www.div12.org/PsychologicalTreatments/treatments.html.
Adems el tratamiento farmacolgico para la depresin, la terapia psicolgica que ms se ha estudiado y ha
demostrado su eficacia es la terapia cognitivo conductual clsica de Beck y de Ellis. Pero existen otros tratamientos
dentro de la misma lnea cognitivo conductual que tambin han demostrado tambin su eficacia y tratan otros
aspectos o son ms simples. En concreto, la activacin conductual, la terapia de autocontrol de Rhem, la terapia de
resolucin de problemas, la terapia interpersonal. Todas ellas las vamos a revisar someramente en esta pgina.
Hay otras terapias que tambin muestran eficacia como la terapia dinmica breve y la terapia de pareja para la
depresin, que no se incluyen aqu.

Tratamientos farmacolgicos.

Se han empleado distintos frmacos antidepresivos: los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los tricclicos, y
los antidepresivos y los ms modernos que actan aumentando la disponibilidad de los principales neurotransmisores
que intervienen en la depresin.
Respecto a la pregunta de si es o no necesaria la psicoterapia cuando se est en tratamiento farmacolgico, hay que
tener en cuentea que nuestros neurotransmisores estn al servicio de nuestra conducta. Cambian si nos cabreamos,
si nos relajamos, si hacemos el amor, etc. Por ejemplo, incluso si estamos relajados y nos enfadamos mucho y
empezamos a pegar a alguien, nuestros neurotransmisores cambiarn; aunque la relajacin en la que estbamos
fuera producido por una medicacin. Por eso, en los casos en que haga falta el tratamiento de la depresin con
medicacin, hay que ayudar a la medicacin con nuestra conducta. Por otra parte, en el caso de una depresin
causada por las circunstancias, si no cambia nuestra conducta, tendremos que estar tomando medicacin toda la vida
y, si nos empeamos, conseguiremos poner los neurotransmisores de forma que nos permitan hacer lo que
deseamos.

Tratamientos cognitivo conductuales

Tratamiento cognitivo conductual clsico
Los modelos cognitivos emplean la metfora del hombre como sistema de informacin, es decir, similar a un
ordenador. El hombre procesa informacin del medio antes de emitir una respuesta, clasifica, evala y asigna
significado al estmulo que recibe en funcin de su conjunto de experiencias que tiene almacenadas en su memoria,
provenientes sus experiencias anteriores de interaccin con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes,
visiones del mundo y autovaloraciones.
La terapia cognitiva afirma que en los trastornos emocionales surgen de los pensamientos irracionales. Si se analizan
los pensamientos que estn detrs de un comportamiento y se le hace lgico y racional, el problema psicolgico se
solucionar. Existe una distorsin sistemtica en el procesamiento de la informacin, de este modo la perturbacin
emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que
les rodean.
Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:

1.

Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma lgica y realista.

2.

La depresin hace que restrinjamos nuestra atencin y no tengamos presentes ms que los aspectos
negativos de la situacin. por eso la terapia cognitivo conductual propone un cambio para tener en cuenta a
todos los datos relevantes en esas situaciones.

3.

Aprender a formular explicaciones alternativas lgicas y racionales para poder obtener un resultado
adaptativo en las interacciones sociales.

4.

Cambiar los pensamientos, de forma que cuando se detecta un pensamiento automtico irracional se cambie
por el pensamiento racional y lgico que se ha elaborado. Esta parte de la terapia cognitivo conductual
clsica no es compartida por la terapia de aceptacin y compromiso, que trata de cambiar la funcin del
pensamiento, es decir, la reaccin que tenemos al pensarlo y no trata de modificar el contenido, es decir, si
es lgico y racional o si refleja o no la realidad.

5.

Por ltimo, y de forma importante, propone poner a prueba los pensamientos racionales llevando a cabo
experimentos conductuales que proporcionen oportunidades para comprobar que llevan a un
comportamiento ms adaptativo en la interaccin con otras personas y en la resolucin de problemas.

Estos pasos incluyen tcnicas cognitivas de cambio del contenido del pensamiento y conductuales, que cambian los
comportamientos del paciente. En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear tcnicas conductuales a fin
de acercarse al nivel de funcionamiento que tena el paciente antes de la depresin. Conseguido esto se van
utilizando un mayor nmero de tcnicas cognitivas que requieren un razonamiento abstracto y que van a servir como
acceso a la organizacin cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en los pensamientos
negativos y automticos.

Entre las tcnicas conductuales podemos resear: la programacin de actividades y asignacin de tareas graduales,
la prctica cognitiva y el entrenamiento asertivo. En las tcnicas cognitivas destacamos en entrenamiento en
observacin y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relacin entre cognicin, afecto y conducta, etc.
La intervencin ir completada de tcnicas de reatribucin y para modificar imgenes, as como de distintos
procedimientos para aliviar los sntomas afectivos.

La activacin conductual
El tratamiento sobre el que ms estudios se han hecho y que ha mostrado su eficacia de forma ms contundente,
mostrndose incluso ms eficaz que el tratamiento farmacolgico, ha sido el tratamiento cognitivo conductual.En el
ao 1996 Jacobson y otros realizaron un estudio sobre cuales de los componentes de la terapia cognitivo conductual
eran los que influan en la mejora que proporciona la terapia cognitivo conductual, llegando a la conclusin que la
activacin conductual es el factor fundamental.
Hicieron tres tratamientos a grupos equivalentes. En el primero solamente emplearon la activacin conductual. En el
segundo la activacin conductual y la discusin de los pensamientos y en el tercero la terapia cognitivo conductual
para la depresin completa. En todos consiguieron los mismos resultados positivos. Con ello, demostraba que el
tratamiento de activacin conductual era tan eficaz como el tratamiento cognitivo conductual de Beck y que, en
realidad, era su componente fundamental. Estos estudios se han replicado varias veces (se pueden ver referencias
en Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009 y Manos, Kanter y Busch, 2010).
La idea de la depresin de la que parte la activacin conductual es que la persona ha dejado de recibir refuerzos de
su entorno y es esa falta de refuerzos lo que le produce la depresin. Por eso, la activacin conductual consiste en un
proceso teraputico que propone al paciente realizar conductas observables que probablemente le llevarn a un
entorno que le refuerce y, de esta forma, produzca las mejoras correspondientes en pensamientos, estado de nimo y
sobre todo en calidad de vida (Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009).
Jacobson, en su propuesta inicial de la activacin conductual, considera que uno de los elementos que llevan a las
personas a dejar de recibir refuerzos en la vida cotidiana son los miedos, por ejemplo, miedo al rechazo, miedo al
fracaso, etc. De esta forma se explica la frecuencia en la que aparecen la depresin y la ansiedad conjuntamente. La
relacin entre la depresin y el estrs ha sido ampliamente documentada (Liu y Alloy, 2010).

La terapia de aceptacin y compromiso y la activacin conductual

La terapia de aceptacin y compromiso ha aportado tambin nueva luz a la activacin conductual. No se trata de que
el paciente se active con cualquier accin que le pueda suponer un refuerzo, sino que han de activarse para perseguir
sus valores, que son acciones que son reforzantes en s mismas.
Existen otras terapias que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la depresin como la terapia de autocontrol
de Rehm y la terapia de resolucin de problemas (Bell y DZurilla, 2009).

La terapia de autocontrol de Rhem para la depresin

La terapia de Rehm tambin tiene un componente fundamental en la activacin conductual. Desde su perspectiva, las
habilidades de autocontrol se consideran importantes para asegurar que un individuo consiga refuerzo externo.
Tambin lo son para reaccionar ante el fracaso, ya que permiten persistir o cambiar la conducta que va dirigida a al
objetivo que se pretende.
Las personas con depresin se fijan ms en las consecuencias inmediatas de su conducta, despreciando las
consecuencias a largo plazo ms positivas. Estas personas pueden tambin ser muy exigentes consigo mismos y
consecuentemente fallan en conseguir sus objetivos demasiado elevados y se autorefuerzan con muy poca
frecuencia, mientras que se autocastigan muy frecuentemente. El tratamiento, segn esta terapia consiste en dotar a
los pacientes en habilidades de autocontrol para avanzar en los objetivos importantes y participar ms en conductas
que sean reforzantes

La terapia de resolucin de problemas para la depresin

La terapia de resolucin de problemas, no solamente ensea a los pacientes a resolver problemas, sino que su
eficacia reside en cambiar la forma en la que se enfrentan a los problemas, considerndolos como un reto y una
posibilidad de mejorar, en lugar de hechos sobre los que no se tiene demasiado control y hay que soportarlos. De
nuevo, un componente de esta terapia es dar al paciente la capacidad de activarse y actuar para conseguir sus
objetivos.

Anlisis funcional
En cualquier caso, el punto fundamental de todo tratamiento cognitivo conductual es el anlisis funcional, que indica
cuales son los procesos que mantienen la depresin. Dependiendo del resultado del anlisis se puede planificar el
tratamiento. As Rhem (2010) afirma que para personas que estn inactivas la activacin conductual ser efectiva,
para algunos que tengan problemas de asertividad y estn sufriendo y deprimidos por ello, el entrenamiento en
asertividad ser lo adecuado, para otros ser la resolucin de problemas, otros tendrn mltiples problemas que han
de ser tratados de forma secuencial. Hay que disear un tratamiento especfico para cada persona.

Terapias no cognitivo conductuales para la depresin

La terapia dinmica breve tambin ha empezado a dar resultados que pueden ser contrastados. La terapia de pareja
para la depresin tambin ha demostrado su eficacia.

Psicoterapia Interpersonal para la depresin

Trata la depresin como una enfermedad asociada a una disfuncin en las relaciones personales significativas.
Las disfunciones que tiene en cuenta son:
1.

Un duelo no resuelto. La asuncin de una prdida es un proceso difcil y doloroso y no siempre se realiza de
forma adecuada.

2.

Cuando los papeles en la relacin no estn bien establecidos, se dan disputas en los roles. Por ejemplo, las
discusiones en la pareja sobre los papeles de cada cual, las discusiones entre padres e hijos, etc. Este
problema persiste por falta de habilidades para conseguir lo que quiere y tambin porque se tienen
expectativas que estn lejos de la realidad de lo que se pueden conseguir.

3.

Los problemas que surgen en las transiciones de un rol social a otro pueden estar en el origen de la
depresin. Por ejemplo, cuando se cambia de situacin en el trabajo tanto por una promocin como por
pasar al paro o a la jubilacin.

4.

Otra disfuncin que considera esta terapia es el dficit interpersonal de habilidades necesarias de
comunicacin que pueden llevar al aislamiento social.

De un somero anlisis de las intervenciones que plantea esta terapia, se puede deducir que posiblemente juegue
tambin un papel fundamental la activacin conductual para la superacin de la depresin.

Conclusin
Existen varias terapias psicolgicas que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresin. la eleccin de
una u otra se ha de hacer en funcin del anlisis funcional que se realice de cada paciente de forma personal.
Se estn haciendo estudios en la misma lnea del mencionado de Jacobson para determinar cuales son los factores
fundamentales que producen el cambio y que proporcionarn un tratamiento unificado que ser ms eficaz y ms
econmico.

1/09/2010

EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS PARA

LA DEPRESIN
Autores: Miguel J. Perell y Consuelo Martnez.
Psiclogos miembros de la seccin de Terapia de Conducta

RESUMEN:
En el siguiente artculo mostramos las diferentes terapias psicolgicas eficaces y efectivas en el tratamiento
de la depresin. Los estudios indican validez emprica para las terapias cognitivo-conductuales y la terapia
interpersonal en el tratamiento de este trastorno emocional. Entre las terapias cognitivo-conductuales: la
terapia de conducta ha sido la ms validada empricamente, convirtindola en el tratamiento de eleccin en
la prctica clnica.

ABSTRACT:
In the following artcle, we will try to explain the different efficacy and effective psychological therapies, in
relation with depression treatment. Previous studies deal with the empirical validity for cognitive- behavioural
therapies, and the interpersonal therapy in order to treat this emotional upset. Among the cognitivebehavioural therapies, the therapy of behaviour has been the most empirically tested, turning it into the most
elected of the clinical practise.
PALABRAS CLAVE: Tratamientos validados empricamente; eficacia; efectos del tratamiento; Terapia
cognitivo-conductual; Terapia cognitiva; Terapia de conducta; Terapia Interpersonal.

INTRODUCCIN

Desde que la Psicologa Clnica ha alcanzado el status de ciencia se hace necesaria la evaluacin de las
intervenciones teraputicas. Determinar qu terapias dan resultados es de gran importancia por dos
razones, la primera, incrementar la calidad de la Psicologa, delimitando qu tratamientos son eficaces y
para que trastornos y, la segunda, disminuir costes a nivel econmico y de tiempo a los usuarios de la
psicologa.
Para evaluar qu tratamientos son beneficiosos hay que tener en cuenta la eficacia, la efectividad y la
eficiencia de los mismos. Un tratamiento es eficaz si beneficia a las personas que participan en
investigaciones controladas; es efectivo si es til para la prctica clnica habitual y eseficiente cuando se
obtiene mayores beneficios y menores costes que con otras terapias.
Los tratamientos se evalan mediante la validez emprica, que hace referencia a aquellos tratamientos que
han demostrado en diferentes estudios eficacia teraputica, es decir que a las personas que se les ha
aplicado el tratamiento han respondido favorablemente. La eficacia de un tratamiento queda especificada
por los diferentes efectos que produce ese tratamiento. Ver tabla 1.
Tabla 1: Eficacia del tratamiento (Marks y OSullivan, 1992)
COMPONENTES
(EFECTOS)

DE

LA

EFICACIA

SIGNIFICADO

Especificidad

Qu sntomas mejoran?

Intensidad

Cuanto mejoran los sntomas?

Plazo

Cunto tarda en comenzar la mejora?

Duracin a corto plazo

Dura el efecto teraputico mientras el tratamiento se

mantiene?

Duracin a largo plazo

Continua

el

efecto

tras

la

interrupcin

del

tratamiento?

Costes

Rechazos, efectos secundarios y abandonos

Interacciones

Cmo interacta con otros tratamientos?

Balance

Cules son las ventajas e inconvenientes en relacin

con otros tratamientos disponibles?

La Divisin 12 de la American Psychological Association form la Comisin (Task Force) sobre promocin y
difusin de los procedimientos psicolgicos en 1993, con objetivo de evaluar qu tratamientos psicolgicos
eran efectivos y as poderlos difundir. Esta comisin formada por las diferentes escuelas de psicoterapia
(psicodinmica, cognitivo-conductual e interpersonal), propuso el cumplimiento de unos criterios para
aceptar un tratamiento como eficaz. Ver tabla 2.

Tabla 2: Criterios para los tratamientos empricamente validados (Chambless et al, 1998)
Tratamientos bien establecidos:
I. Al menos dos buenos diseos experimentales entre grupos demostrando la eficacia en una o ms de las
siguientes maneras:
A.

Superior (estadsticamente significativo) a frmaco o placebo psicolgico o a otro

tratamiento.

B.

Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con un tamao de muestra

adecuado.

II. Una serie de diseos experimentales de casos nicos (n= o mayor a 9) demostrando eficacia. Estos
experimentos debern:
A.

Usar buenos diseos experimentales, y

B.

Comparar la intervencin con otro tratamiento como en IA.Criterios adicionales tanto para
I como para II:

III. Los experimentos sern realizados con manuales de tratamiento.

IV. Las caractersticas de las muestras de pacientes debern estar claramente especificadas.
V. Los efectos debern ser demostrados por, al menos, dos investigadores distintos o dos equipos de
investigacin diferentes.
Tratamientos probablemente eficaces:
I. Dos experimentos mostrando que el tratamiento es superior (estadsticamente significativo) a un grupo de
control de lista de espera,o
II. Uno o ms experimentos cumpliendo los criterios de tratamiento bien establecidos IA o IB, III, y IV, pero
no V.
III. Una pequea serie de diseos experimentales de casos nicos (n= o mayor a 3) que tambin cumplen los
criterios de los tratamientos bien establecidos II, III y IV.

TRATAMIENTOS VALIDADOS EMPIRCAMENTE PARA LA DEPRESIN

Actualmente contamos con numerosos estudios que comparan diferentes tratamientos psicolgicos,
algunos de ellos han utilizado la meta-anlisis, mtodo por el cual se puede cuantificar los resultados de un
conjunto
de
estudios
cientficos.
Creemos importante resaltar algunos de estos estudios que muestran datos decisivos sobre qu terapias
son eficaces para el trastorno que nos ocupa.

El meta-anlisis de Dobson (1989); las revisiones realizadas por Jarret y Rush (1994) y posteriormente la
llevada a cabo por Craighead, Craighead e Ilardi (1998) han demostrado la eficacia de la terapia de
conducta, la terapia cognitiva y la terapia interpersonal. El USDHHS, 1993, b (U.S. Departament of Health
and Human Services), realiz una revisin de estudios sobre la depresin, y encontraron que, entre el 60 y
el 50 % de los clientes que recibieron terapia cognitiva, conductual o interpersonal redujeron en al menos el
50% los sntomas depresivos (segn BDI). Ver grfico 1
Tabla 1. Comparacin de la eficacia de la terapia cognitiva, conductual e interpersonal

Otro meta-anlisis
importante es el de
J. Cucherat, M.
que inclua 78
entre 1977 y 1996,
experimentales
y con un total de
presentaban distimia
severidad sin
bipolar. Las
las siguientes:
a. La terapia
las
lista de
b. La terapia
alternativa

que consideramos
Gloaguen, V. Cottraux,
Blackburn, I.M (1998)
estudios realizados
con 48 condiciones
altamente controladas
2765 sujetos que
de grado medio de
psicosis o trastorno
conclusiones fueron

cognitiva es superior a
condiciones de control:
espera o placebo
cognitiva es una
viable a los
antidepresivos,
apareciendo la terapia cognitiva significativamente superior a los antidepresivos.
c. La terapia cognitiva es igual de efectiva que la terapia de conducta. Dobson (1989) encontr superior
la terapia cognitiva a la terapia de conducta pero en el meta-anlisis slo inclua 9 estudios, en los
que la terapia cognitiva y la terapia de conducta compartan caractersticas comunes:
o Tareas para casa, incrementando el nivel de actividad de los sujetos.
o Los terapeutas cognitivos utilizaban tcnicas conductuales: (habilidades sociales y plan
de actividades).
o Los terapeutas de conducta utilizaban tambin tcnicas de reestructuracin cognitiva.
d. La terapia cognitiva es superior a otras terapias que no incluan fuertes componentes cognitivos y
comportamentales. Resultados similares se obtuvieron en los meta-anlisis de Dobson (1989);
Svartetberg y Stiles (1991) quienes encontraron que las terapias cognitivo-conductuales eran
superiores que las terapias psicodinmicas. El meta-anlisis de Crits-Cristoph (1991) hall que la
terapia cognitiva y la psicodinmica eran equivalentes, pero en la muestra tambin se incluan
sujetos sin depresin.
e. La terapia cognitiva ha demostrado tener mejores y mayores efectos profilcticos (previene las
recadas) que los antidepresivos en seguimientos de 1 a 2 aos.
En el informe publicado por La Divisin 12 del APA (ver tabla 3), en su ltima publicacin de Chambless et.
al . (1998) se establecen los tratamientos validados empricamente para la depresin.
Tabla 3: Tratamientos empricamente validados para la Depresin (Divisin 12 APA)
Chambless et. al (1998)
Tratamientos bien establecidos:
Terapia de Conducta para la depresin.
Terapia Cognitiva para la depresin.
Terapia Interpersonal para la depresin.
Evidencia de tratamientos probablemente eficaces:

 Terapia dinmica breve.

Terapia cognitiva para pacientes geritricos.
Terapia de reminiscencia para pacientes geritricos.
Terapia de solucin de problemas.
Uno de los problemas con los que nos encontramos a la hora de evaluar los tratamientos psicolgicos en situacin
experimental es, determinar qu factores explican la mejora de los sujetos. En la revisin de estudios sobre depresin,
realizada por el USDHHS,1993,b encontraron que:

a.

Entre el 15% y 20% de las mejoras eran debidas a remisiones espontneas

( algunos sntomas pueden mejorar con el paso del tiempo).

b.

El restante 80% de las mejoras pueden ser atribuidas tanto a los efectos especficos del tratamiento como a los
no especficos:
o Efectos no especficos del tratamiento: Hollon (1984) evalu, mediante grabaciones, los
tratamientos efectuados en el estudio NIMH (National Institute of Mental Health) y encontr los
siguientes efectos no especficos del tratamiento: antecedentes psiquitricos; profesionalidad del
terapeuta; Informar sobre los sntomas; animar; transmitir experiencia; calidez; dar expectativas de
xito; empata; escucha activa; mostrar inters; ser genuino; entablar una buena relacin con el
cliente; entender el significado personal que da el cliente a sus problemas. La mayora de estos
efectos hacen referencia a las habilidades sociales del terapeuta con los clientes y las mejoras
atribuibles a estos factores son del orden del 40%. Por lo tanto, la relacin terapeuta-cliente puede
explicar en muchos casos la mejora de los sujetos a los que se aplica un tratamiento.
o

Efectos especficos del tratamiento: los ingredientes activos de cada escuela de terapia estn
apoyados por los modelos tericos que intentan explicar las causas y los mecanismos de
mantenimiento de la depresin. Estos modelos determinaran los cambios que se debern conseguir
para que la persona depresiva mejore.

MODELOS TERICOS
Vamos a ver los modelos tericos en los que se sustentan las terapias validadas empricamente.

Teoras Conductuales:
Segn el modelo conductual, la depresin vendra dada por una serie de factores de vulnerabilidad, entre los que
destacan el tipo de creencias, el estilo de vida, las habilidades sociales y de resolucin de problemas. Este modelo
sugiere que la depresin es un fenmeno aprendido, caracterizado por una serie de pensamientos, emociones y
conductas.
Dentro de las teoras conductuales podemos encontrar varios modelos tericos explicativos de la depresin que son
complementarios y no excluyentes entre s:
1.- Disminucin de refuerzo positivo o Baja tasa de refuerzo: entiende la depresin como el debilitamiento de la conducta
producido por la prdida de reforzadores (Skinner, 1953; Ferster, 1966). Lewinsohn (1974) postula que la baja tasa de
reforzadores en diferentes reas significativas de las personas y/o un alto nmero de experiencias aversivas pueden
inducir estados disfricos. Hay tres factores que explican la baja tasa de reforzadores que llevaran a la depresin:

a.

Dficits en el repertorio conductual o de habilidades que impiden lograr refuerzo positivo.

b.

Prdidas de reforzadores del medio del individuo, o aumento de las experiencias aversivas.

c.

Decrecimiento de la capacidad del individuo para disfrutar de las experiencias agradables o positivas, o el
incremento de la percepcin de las experiencias negativas por parte del sujeto.

2.- Falta de habilidades cognitivas o conductuales: los modelos de entrenamiento en autocontrol de Rehm (1977) y
entrenamiento en resolucin de problemas de Nezu (1987), se basan en el dficit de estrategias de afrontamiento de los
depresivos . El entrenamiento en autocontrol postula que en las personas depresivas se da un desequilibrio entre
recompensa y castigo. Los individuos depresivos son perfeccionistas, se centran en aspectos negativos de su entorno,
tienen pocas habilidades para obtener refuerzo, tanto del ambiente como de ellos mismos, y tienen una tendencia a
autocastigarse y culpabilizarse. El entrenamiento de resolucin de problemas se centra en la falta de habilidad para
tomar decisiones.
Las tcnicas especficas que se desprenden de las teoras conductuales son:
1.

Entrenamiento en relajacin

2.

Plan de actividades agradables

3.

Reestructuracin cognitiva

4.

Entrenamiento en habilidades sociales y resolucin de problemas

5.

Tareas para casa

6.

Desarrollo de un plan de vida

Teoras Cognitivas:
La Terapia Cognitiva se basa principalmente en el modelo de depresin de Beck (Beck, Rush, Shaw, y Emery, 1979),
segn el cual la depresin se debe en gran medida a las interpretaciones errneas de los acontecimientos y situaciones
que tiene que afrontar el sujeto. Las experiencias vividas provocan aprendizajes de creencias y esquemas que ante
determinados eventos se activaran provocando pensamientos automticos negativos que tendrn consecuencias
emocionales y comportamentales depresivas. Las creencias y pensamientos depresgenos explicaran el mantenimiento
de la depresin.
Esta teora considera que hay cuatro elementos cognitivos que explicaran la depresin:
1.

La triada cognitiva (Beck, 1967): sera la visin negativa que tiene el individuo depresivo sobre si mismo , el
mundo y el futuro.

2.

Los pensamientos negativos automticos son los pensamientos que desencadenan los estados emocionales
negativos de la depresin (tristeza, culpa, etc.). Estos pensamientos son automticos, repetitivos involuntarios e
incontrolables, produciendo en muchos casos rumiaciones. El sujeto no se da cuenta de que estn ocurriendo y
la aparicin est conectada automticamente a determinadas situaciones tanto ambientales como internas del
sujeto.

3.

Errores en la percepcin y en el procesamiento de la informacin externa que recibimos.

4.

Disfuncin en los esquemas: los esquemas son creencias de base que se utilizan para procesar la informacin y
son producto del aprendizaje (experiencias vividas y de la educacin)

Las tcnicas utilizadas segn esta teora son:

1.

Pensamiento racional

2.

Identificacin y registro de errores de pensamientos

3.

Cambiar pensamientos

4.

Plan de actividades agradables

5.

Colaboracin: papel activo del cliente

6.

Tareas para casa

7.

Estructuracin de la terapia

Teoras Interpersonales
La teora interpersonal no se centran en las posibles causas de la depresin pero sugieren que las relaciones
interpersonales del sujeto juegan un papel importante en el origen y mantenimiento de la misma. Postula que la
depresin es debida al estrs causado por las relaciones sociales del cliente. Este estrs es debido a los diferentes roles
sociales que se desempean y a los problemas en las relaciones sociales. Se centra en las penas no resueltas, disputas
interpersonales, roles de transicin y dficits interpersonales. Tiene como objetivo identificar y solucionar los problemas
del sujeto en sus relaciones interpersonales, dotando de competencias al sujeto para desenvolverse en el contexto
psicosocial (objetivo similar al de la tcnica de entrenamiento en habilidades sociales de la Terapia de Conducta).
Una de las teoras en la que se sustenta es la de Meyer, 1957, quien valora los trastornos mentales como un intento
fallido de adaptarse al ambiente y enfatiza la relacin entre factores biolgicos y psicosociales de la psicopatologa.
El mximo representante de la escuela de Terapia Interpersonal es Sullivan, 1953, es un psiquiatra pero defiende el
aspecto psicosocial como causante de los trastornos. Las teoras del apego (Bowly, 1969) y el vnculo psicosocial
(Holmes, 1993) inciden en que las prdidas tempranas tienden a desencadenar posteriores depresiones.
Para la terapia interpersonal la depresin tiene tres factores: sntomas, relaciones sociales e interpersonales y
personalidad, centrndose en el alivio de los sntomas depresivos y en el afrontamiento de las dificultades sociales e
interpersonales, y dejando fuera la personalidad, lo que la convierte en una terapia breve
Las tcnicas especficas que utiliza esta teora son:
1.

Exploracin de los roles y relaciones sociales: evaluacin de sntomas y problemas, que puede ser de forma
directiva o no

2.

Influir en el afecto: el cliente tiene que reconocer, aceptar y manejar las emociones negativas que le causan
dolor

3.

Clarificar: que se de cuenta de su comunicacin

4.

Anlisis comunicacional: identificar pautas de comunicacin no adaptativas

5.

Utilizacin de la relacin teraputica: utilizar la relacin teraputica como modelo de otras interacciones sociales
del individuo.

6.

Tcnicas de cambio de comportamiento: resolucin de problemas simples de la vida del cliente.

VARIABLES

COMUNES

ENTRE

TERAPIA

COGNITIVA,

INTERPERSONAL
Las caractersticas comunes entre estos modelos de tratamientos son:
1.

Trabajo en equipo entre terapeuta y cliente.

2.

Focalizar el problema del cliente en el presente y en el futuro y no en el pasado.

3.

El terapeuta asume un papel activo y no pasivo.

CONDUCTUAL

4.

Planificacin y estructuracin de la terapia: los tres modelos se marcan objetivos en el tratamiento,

abordndolos de una forma estructurada y planificada.

5.

Protocolos de tratamiento estandarizados: los tres modelos tienen manuales estandarizados de la terapia.

6.

Desarrollo de competencias personales del cliente: son programas de aprendizaje donde el cliente adquiere
habilidades de competencia sociales, cognitivas y comportamentales.

7.

Tiempo limitado del tratamiento: la duracin de stas va de 12 a 16 sesiones, por lo tanto son terapias de corta
duracin

8.

Evaluacin continua (la Terapia Interpersonal no): la Terapia Cognitiva y la Terapia de Conducta evalan de
forma continua y objetiva los progresos y dificultades del cliente, las tareas para casa, las hiptesis formuladas
en la fase de evaluacin y las respuestas a los experimentos conductuales. Todo ello se le muestra al cliente y
se van realizando ajustes en el tratamiento.

9.

Tareas para casa (la Terapia Interpersonal no): la realizacin de tareas para casa permite la generalizacin de
los aprendizajes realizados por el cliente.

CONCLUSIONES
Parece claro que la conducta de las personas depresivas se compone de pensamientos (respuesta cognitiva), sntoma
fsicos (respuesta fisiolgica) y comportamiento motor (respuesta motora).
La respuesta cognitiva de los depresivos se caracterizara por: pensamientos negativos sobre s mismo, sobre el futuro,
el mundo y las personas (Triada cognitiva); pensamientos de suicidio; y dficits en la toma de decisiones.
La respuesta fisilogica se caracterizara por problemas de sueo, ansiedad, aumento o disminucin del apetito,
cansancio,

etc.

La respuesta motora de los depresivos se caracterizara por la inhibicin de la conducta (inercia), llanto y suicidio.
Los tres tipos de terapia introducen ingredientes activos en el tratamiento promoviendo cambios en la conducta
depresiva. La terapia cognitiva (que es una terapia cognitivo-conductual) promueve cambios en las respuestas
cognitivas; la terapia de conducta se centra en la modificacin de todas las respuestas. La terapia interpersonal
promueve cambios en las relaciones sociales del sujeto.
La terapia interpersonal no es terapia de conducta, ni cognitiva, ni psicoanlisis, aunque si se sirve de algunos de los
conceptos de stas como el entrenamiento de habilidades sociales y de resolucin de problemas de la terapia de
conducta.
La terapia de conducta no descuida ninguno de los componentes de la depresin por lo que la convierte en la terapia de
eleccin para el trastorno depresivo. El psiclogo clnico que quiera hacer una prctica eficiente, es decir, de calidad y
de menor coste, dispone de la terapia de conducta para el tratamiento de la depresin ,ya que rene hiptesis
explicativas y tcnicas con base emprica, utiliza ingredientes activos que cambian la conducta del individuo mediante el
aprendizaje de estrategias de afrontamiento, el cliente tiene un papel activo y es dirigido por el terapeuta en la
realizacin de las tareas y en el curso de la terapia, estableciendo metas y solucionando las dificultades en la
consecucin de las mismas, todo ello en un ambiente abierto y de colaboracin. Un modelo de tratamiento conductual
sera el ms eficiente en el tratamiento de la depresin y las tcnicas (Ver tabla 4) que aplica estn corroboradas a nivel
cientfico y las mejoras que alcanzan los clientes tienen efectos a largo plazo con un menor nmero de recadas. El
tratamiento de la depresin se tendra que adecuar a las necesidades del cliente y siempre dependiendo del Anlisis
Funcional de la conducta problema, que nos indicara que respuestas estn manteniendo la depresin y dirigir la
intervencin a modificarlas.

Tabla 4. Tcnicas ms utilizadas en el tratamiento conductual de la depresin (Sevill y Pastor, 1990)

TECNICAS DE MANEJO DE CONDUCTAS SUICIDAS:
Control de Estmulos
Elicitar Razones para vivir
Contratos
Chantajes afectivos
Parada de pensamientos y autoinstrucciones
Tcnicas distractoras
Terapia Cognitiva
Aumentar nmero y frecuencia de sesiones
Llamadas telefnicas
Inoculacin del estrs
Proyeccin temporal con refuerzo positivo
Empata y aceptacin incondicional del terapeuta
Actividades incompatibles con conductas suicidas
dar informacin adecuada y crear expectativas de xito
PROGRAMA DE ACTIVIDADES AGRADABLES
TECNICAS DE CONTROL DE INSOMNIO:
Control de estmulos
Relajacin muscular profunda
Desensibilizacin sistemtica
Intencin paradjica
TECNICAS DE REESTRUCTURACIN COGNITIVA
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
RESOLUCIN DE PROBLEMAS
ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD:
Segn Anlisis Funcional elegir tcnica ms adecuada: Desensibilizacin sistemtica, Exposicin, etc.
TECNICAS OPERANTES:

 Extincin de conductas depresivas

Refuerzo social de conductas adaptativas
Contratos
Utilizacin de principios de Premack
Tcnicas de autocontrol
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DIVERSAS:
Terapia de pareja
Terapia familiar
Terapia sexual
Habilidades de estudio
Obesidad
Adicciones
MEJORA DEL MEDIO DEL CLIENTE

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