UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN.

TACNA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
SECCIN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

Solicito:

SEORA COORDINADORA DE LA SEGUNDA ESPECIALIDAD DE LA ESEN FACSUNJBG TACNA

S.C.

Yo:

, profesional
en ..con DNI N: ,
domicilio legal: .

del departamento de .... Con respeto me presento ante su despacho, para

expresar lo siguiente:
Que

.....

Por lo expuesto:
Ruego a Usted, dar el trmite correspondiente, por ser justo.
Tacna,. de ... del 2016

...
FIRMA
DNI.

DATOS ADICIONALES:
Correo electrnico:

Telfono o
celular

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN.TACNA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
SECCIN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

VERIFICACION DOCUMENTOS PARA POSTULANTE AL

PROCESO DE ADMISION SEGUNDA ESPECIALIDAD 2016
Nombre completo:
..
Especialidad:

Solicitud dirigida a la decana de la FACS UNJBG

01 Partida de nacimiento original
02 fotocopias de partida de nacimiento
01 Fotocopia de DNI Legalizado
01 fotocopia Ttulo profesional legalizado
01 copia legalizada de los certificados de estudio del pregrado
02 fotos tamao carnet con fondo blanco
01 folder de color amarillo patito
Currculo vitae (copia simple)
Sello:
.

Fecha:

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN.TACNA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
SECCIN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

FICHA DE INSCRIPCIN
Datos personales:
Nombres: ..................................................................................................................
............................
Apellidos:

..
Lugar y fecha de nacimiento:
..
Documento de identidad (DNI) N:
....
Domicilio legal (direccin y departamento):
...................................................................................................
Telfono(s) :

.
Correo electrnico:

Datos de estudio (s) profesional (es) :

Universidad: ................................................................................... Ao de egreso:
...
Universidad: ................................................................................... Ao de egreso:
...

Datos profesionales
Profesional en:
colegiatura

N de

Profesional en:
colegiatura

N de

Lugar donde trabaja:

.
Telfono del centro de trabajo:
.

Datos de segunda especialidad

Especialidad:

Cdigo de matrcula:

Datos de emergencia
Nombre y apellido de la persona:
..
Telfono (s):

Observaciones:

CONCURSO DE ADMISION 2016

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDSECCION DE SEGUNDA ESPECIALIDAD- SEDE TACNA
SOLICITUD DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE
EXPEDIENTE
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS:

NOMBRES:

F.NACIMIENTO:

Ao:

Lugar de Nacimiento:

Depar.

DNI:
Domicilio:

Pasaporte:

mes:

Email
Telfono:
SEGUNDA ESPECIALIDAD A POSTULAR:
FORMACION ACADEMICA:
BACHILLER:
TITULO
PROF.
UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA:
AO DE EGRESADA:

Prov.

da:
distrit

celular:

OTROS:
PROFESION:

SITUACION LABORAL:
CENTRO LABORAL:
CARGO:
AO DE SERVICIO:
DIRECCION LABORAL:
TACNA; .. de . del....

Firma: