TCE e o D do ATLS

Lus Henrique Albuquerque Sousa

R2 de Neurocirurgia

Epidemiologia
Brasil
820.800 casos/ano;
100 mil mortes (68 mil morrem no pr-hospitalar);

70-90 mil desenvolvem sequelas irreversveis.

Ocorre 2-3x mais em homens (15 a 24 anos).

Maior causa de morbimortalidade em < 45 anos no mundo

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Anatomia

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Anatomia

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Anatomia

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Fisiologia

Doutrina de Monroe Kelly

Curva de Langfitt
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Fisiologia
PAM
PIC
PPC = PAM-PIC
FSC = PPC - FSC

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Fisiopatologia

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Exame Inicial
A Vias areas e Proteo da coluna cervical
B Respirao / Ventilao
C Circulao / Controle de hemorragias
Raramente pelo TCE, exceto se escalpelamento, leses em crianas, choque
neurognico

D Incapacidade
Avaliao neurolgica rpida

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Exame Inicial
Nvel de conscincia
Escala de Coma de Glasgow

Avaliao das pupilas

Sinais de lateralizao
Nvel de leso da medula
espinhal
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Score

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Exame Inicial
Formas de realizar estmulo doloroso:

Msculo trapzio
Leito ungueal
Esterno
Supraorbitrio

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Exame Inicial
Inspeo e palpao do crnio:
Sinais de fratura de base de crnio:
Sinal do Guaxinim;
Sinal de Battle;
Otorragia / Hemotmpano
Rinorragia;
Liquorria.

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Exame Inicial
Avaliao Sucinta dos Nervos Cranianos
ptico (II): Acuidade visual:
Ler / Reconhecer objetos
Contar dedos.
Perceber vultos.
Distinguir luminosidade.
Motricidade Ocular Extrnseca
III, IV, IV
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Exame Inicial
Pupilas

Midrase

Simpatomimticos: Clonidina, Cocana

Parassimpaticolticos: Atropina, Escopolamina...
Hrnia Uncal
Trauma Ocular Direto

Miose

Organofosforados, BZD, Anticolinestersicos

Anisocoria
Discoria

Anisocoria fisiolgica (< 0,4 mm):

20% da populao.
Predomnio em indivduos com ris claras.
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Rebaixamento do Nvel de conscincia

TCE
Hipxia
Choque
Distrbios hidroeletrolticos e metablicos
Infeco
Hipotermia
Intoxicao

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Classificao do TCE quanto ao mecanismo

Fechado (colises automobilsticas, quedas e agresses)
Contato
Acelerao: angular ou translacional

Penetrante (FAF e FAB): integridade ou no da dura-mter

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Classificao do TCE quanto ao dano

Leses Focais

Leso em couro cabeludo/escalpo/fraturas

HED
Contuses
HSDa/HSDc
HSat

Leses Difusas
Brain swelling
LAD
LHD
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Classificao do TCE quanto a gravidade

14 - 15: TCE leve
9 - 13: TCE moderado
8 ou menos: TCE grave

(66%)
(24%)
(10%)

COMA: GCS 8 Intubao orotraqueal

Leso de tronco enceflico;
Leso dienceflica bilateral;
Leses difusas em ambos os hemisfrios.

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Fratura Craniana
Linear

Tratamento Cirrgico

Afundamento:

Fratura com afundamento

Aberto/complexo/exposto: FCC e seios

paranasias
Fechada/Simples

Cominutiva

Diastsica
Base de Crnio
Ping Pong ou in coup fracture

Afundamento com depresso maior que

espessura/ > 5mm que espessura do osso
adjacente (independente se aberta ou
fechada)
Emergncia:

dural tear, pneumoencfalo, ferida aberta /

com contaminao grosseira da ferida,
sintoma neurolgico focal,
leso associada com efeito de massa
(hematoma, fragmento sseo)

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Fratura Craniana

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Ferimentos por Projteis

Sinais De mau prognstico
GCS < 8, PP=3
Leso multilobar
Leso que atravessa:
Linha mdia
Ponto geomtrico do crebro

Tentativa de suicdio

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HED
Intervalo Lcido
Leso da artria menngea
mdia (FE), leso venosa, leso
ssea

HED

Cirurgia: Volume > 30ml (cc),

espessura > 15mm, DLM> 5mm,
GCS< 8 ou dficit neurolgico
focal
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HSDa
Traumas mais graves
Pior prognstico
Cirurgia: espessura >10mm, ou
DLM > 5mm
Considerar se GCS diminuir 2 pontos
do trauma admisso,, pupilas
anisocricas ou midriticas fixas ou
PIC > 20mmHg

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HSDc
Idade > 60 anos
Etilista Crnico
Leso de Veias Pontes
Cirurgia:
leses sintomticas: dficit focal,
alterao do nvel ou contedo de
conscincia
Espessura > 1 cm
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Contuso
TCE grave
Cirurgia:
deteriorao neurolgica
progressiva
Volume > 50 ml (cc)
GCS 6-8, com volume temporal ou
frontal > 20ml (cc) com DLM >
5mm ou compresso de cisternas
basais
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HSAt
Raramente indica cirurgia
Mecanismo de contato ou
acelerao

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Brain swelling
Brain swelling Edema Cerebral
Tumefao Cerebral
Perda do mecanismo de
vasoregulao cerebral
Apagmento de sulcos e cisternas
Hemisfrico ou Global/difuso
Indica e muda abordagem
cirrgica
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Leso Axonal Difusa

Mecanismo acelerao
Densidade diferentes entre
substncias brancas e cinzentas
Estiramento axonal
Diagnstico patolgico
Prognstico imediato e tardio
varivel

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Concusso
TCE leve com perda de
conscincia

Fatores Influenciveis:
Gnero

Sndrome ps concusso:
Cefaleia, vertigem, vmitos,
Sensao de cabea leve/ vazia
Durao: 3d at 2 semanas, at 6
meses
Demncia:

Idade
Litgio

Estado neuropsiquitrico anterior

Boxeador
Alzheimer

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Critrios de tomografia
TCE moderado

TCE grave

Paciente incapaz de ser avaliado

TCE leve*
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Worldwide Experience
Denmark

Rarely order and only by a neurosurgeon

UK and Spain:

Documented skull fracture

Focal neurological defict
Deterioration on mental status

Canada and USA

CCHR and NOC

Netherlands

CHIP prediction rule

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New Orleans Criteria

Minor head injury with any 1 of the following findings.
The criteria apply only to patients who also have a Glasgow Coma
Scale score of 15.
1. Headache
2. Vomiting
3. Older than 60 years
4. Drug or alcohol intoxication
5. Persistent anterograde amnesia (deficits in short-term memory)
6. Visible trauma above the clavicle
7. Seizure
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Canadian Head CT Rule

Minor head injury with any 1 of the following findings:
GCS score of 13 to 15 after: witnessed loss of consciousness(>5min),
amnesia, or confusion.

High Risk for Neurosurgical Intervention

Glasgow Coma Scale score lower than 15 at 2 hours after injury

Suspected open or depressed skull fracture
Any sign of basal skull fracture
Two or more episodes of vomiting
65 years or older
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Canadian Head CT Rule

Medium Risk for Brain Injury Detection by Computed Tomographic
Imaging
Amnesia before impact of 30 or more minutes
Dangerous mechanism:
pedestrian struck by motor vehicle,
occupant ejected from motor vehicle,
fall from height >3 feet or five stairs

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CHIP
CT is indicated in the presence of 1 major criterion

Pedestrian or cyclist versus vehicle

Ejected from vehicle
Vomiting
Posttraumatic amnesia 4h
Clinical signs of skull fracture
GCS score 15
GCS deterioration 2 points (1 h after presentation)
Use of anticoagulant therapy
Posttraumatic seizure
Age 60 y
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CHIP
CT is indicated in the presence of at least 2 minor criteria

Fall from any elevation

Persistent anterograde amnesia
Posttraumatic amnesia of 2 to 4h
Contusion of the skull
Neurologic deficit
Loss of consciousness
GCS deterioration of 1 point (1 h after presentation)
Age 4060 y
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TCE e o D do ATLS
Lus Henrique Albuquerque Sousa
R2 de Neurocirurgia

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