Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Crisis de asma bronquial en Urgencias

Extrahospitalarias

Crisis de asma bronquial en Urgencias Extrahospitalarias

Brbara Daz Garca1, Lorena Bembibre Vzquez2, Pedro J. Marcos Rodrguez3
Mdica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. rea sanitaria de A Corua.
Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdica de Urgencias. Hospital Arquitecto Marcide-Prof. Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.
3
Mdico Especialista en Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario A Corua.
1
2

Cad Aten Primaria

Ano 2012
Volume 19
Px. 84-86

DEFINICIN
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas
que condiciona una hiperreactividad bronquial, que provoca una obstruccin al flujo areo a menudo reversible espontneamente o con
tratamiento.
En la evolucin de la enfermedad son habituales las exacerbaciones
que, con frecuencia, hacen que los pacientes recurran a los servicios
de urgencias. La exacerbacin o crisis asmtica se define como el empeoramiento progresivo, en un breve plazo de tiempo, de uno o ms
de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica),
acompaado de una disminucin del flujo espiratorio (FEV1 o PEF).

por inhalacin de alrgenos, ingesta de frmacos como AINES o

betabloqueantes, alimentos o estrs emocional; en este caso el
mecanismo de produccin es el broncoespasmo y, aunque presentan mayor gravedad inicialmente, la respuesta al tratamiento
es ms rpida.
4. Tratamiento previo.
5. Averiguar si existen factores que impliquen una mayor probabilidad de riesgo vital.

TABLA 1. Factores que implican una mayor probabilidad de

reagudizacin con riesgo vital:

ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes que desencadenan una crisis asmtica
son las infecciones respiratorias vricas, la exposicin a alergenos y el
tratamiento incorrecto por insuficiente, por inhalacin inadecuada o
por abandono.

- Ingresos hospitalarios o consultas en urgencias en los 12 meses

previos.
- Antecedentes de crisis graves.
- Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilacin mecnica.

EVALUACIN DEL PACIENTE

- Uso de ms de dos envases de betaagonistas adrenrgicos de accin

corta en un mes.

La anamnesis y la exploracin fsica inicial tienen como objetivo determinar la gravedad de la crisis e identificar a los pacientes con mayor
riesgo letal.

- Pacientes con mala adherencia al tratamiento.

ANAMNESIS

- Instauracin brusca de la crisis.

- Comorbilidades: enfermedad cardiovascular, psiquitrica u otra
alteracin a nivel pulmonar.

1. Antecedentes personales.
2. Interrogar sobre la presencia de sntomas cardinales (disnea, tos,
sibilancias, opresin torcica).
3. Duracin de la crisis: las crisis de instauracin lenta, que son las
ms frecuentes, suelen deberse a infecciones respiratorias altas o
mal control teraputico; su mecanismo fundamental es la inflamacin y la respuesta al tratamiento suele ser tambin lenta. En
cambio, las crisis de instauracin rpida suelen estar producidas

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EXPLORACIN FSICA
1. Inspeccin general: estado de conciencia, intensidad de la disnea,
coloracin, uso de musculatura accesoria, retraccin en el hueco
supraesternal, respiracin paradjica.
2.
Constantes vitales: tensin arterial, temperatura, frecuencia
cardaca y respiratoria.
3. Auscultacin cardiopulmonar.

CADERNOS

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TABLA 2. Los signos de riesgo de parada cardiorrespiratoria son:

-Bradicardia.
-Hipotensin.
-Cianosis.
-Dificultad para hablar.
-Deterioro del nivel de conciencia o agitacin psicomotriz.
-Silencio auscultatorio.
-Signos de fracaso muscular: movimiento toracoabdominal paradjico.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Determinacin del FEM (flujo espiratorio mximo) mediante un
peak-flow, si est disponible: se considera exacerbacin leve si el
FEM es igual o superior al 70% de su mejor valor personal previo,
moderada si est entre el 50-70% y grave si es inferior al 50%.
2. Pulsioximetra.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS

Existen varias escalas para establecer la gravedad de la crisis siendo la
ms utilizada la propuesta por la GINA:

TABLA 3
Muy grave

de atencin primaria

Exacerbacin leve
Se puede plantear el tratamiento en el domicilio del paciente, aunque en todo momento se debe tener prevista la posibilidad de que
se requiera un traslado urgente al hospital. La base del tratamiento
es la administracin de 2-agonistas de accin corta (terbutalina
o salbutamol) inhalados en cmara espaciadora o nebulizados. El
ms empleado es el salbutamol en nebulizacin en dosis de 1ml
(5mg) diluidos en 3-4ml de suero fisiolgico a 6-8l/min. La utilizacin mediante cartucho presurizado con cmara espaciadora da
similar resultado: 2-4 pulsaciones (200-400g) cada 20 minutos
durante la primera hora. Si a los 60 minutos el FEM permanece
estable y/o la saturacin de O2 es de 95% y presenta una mejora clnica (paciente eupneico, mejora auscultatoria), permitira el
alta hasta nueva valoracin por su mdico de Atencin Primaria en
24-48 horas.
Exacerbacin moderada
Administraremos salbutamol nebulizado (5mg) y bromuro de ipratropio nebulizado (0,5mg) o bien inhalado (4-8 pulsaciones) cada
10 minutos hasta 3 veces. Aadiremos al tratamiento oxgeno a
alto flujo (35%) y corticoides sistmicos (metilprednisolona 4060mg iv o hidrocortisona 100-200mg iv; otra alternativa sera la
prednisona oral a dosis de 40-60mg). Es importante recordar que
los corticoides sistmicos deben ser administrados precozmente
en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas y graves o
que no responden al tratamiento inicial, ya que se ha demostrado
que mejoran sustancialmente su evolucin. Si a los 60 minutos el
FEM es >70% y/o la saturacin de oxgeno 95% y presenta mejora clnica, permitira el alta hasta nueva valoracin por su mdico
de Atencin Primaria en 24-48 horas.

Leve

Moderada

Grave

Disnea

Caminar

Sentado

Hablar

Hablar

Prrafos

Frases

Palabras

Conciencia

Normal

Normal

Disminuida

Frecuencia
respiratoria.

Aumentada

Aumentada

>30rpm

Uso musculatura
accesoria

Ausente

Presente

Presente

Movimiento
paradjico toracoabdominal

Sibilancias

Espiratorias

Ins-Esp.

Ins-Esp.

Silencio

Frec cardaca

<100 lpm

100-120 lpm

>120 lpm

Bradicardia

FEM

>70%

50-70%

33-50%

<33%

2. Revisar o iniciar tratamiento de base y valorar el cumplimiento

del mismo.

Saturacin 02

>95%

90-95%

<90%

<90%

3. Plan escrito de tratamiento.

Confusin

Exacerbacin grave
Debemos considerar siempre la remisin al hospital en ambulancia
medicalizada con monitorizacin electrocardiogrfica y de la
pulsioximetra.
Administraremos las medidas anteriores y durante el traslado
mantendremos la nebulizacin y el aporte de oxgeno a alto flujo.
Podremos considerar la administracin de sulfato de magnesio en crisis
muy graves con mala respuesta al tratamiento (2g iv durante 20 min).
Recomendaciones al alta
En todos los pacientes candidatos a alta a domicilio es necesario
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Control por su mdico de Atencin Primaria en 24-48 horas.

TRATAMIENTO
(ver figura. 1 al final del captulo)

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4. Corticoides orales: pauta corta de 7 das de 30-60mg de

prednisona oral, sin necesidad de disminucin gradual de dosis
(en crisis muy leves no sera necesario la administracin de
esteroides orales).

CADERNOS

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de atencin primaria

5. 2-agonistas de accin corta (salbutamol, terbutalina) a

demanda.
6. Glucocorticoides inhalados y 2-agonistas de accin larga siempre
en asociacin. Se emplearn inicialmente dosis moderadas o
altas del corticoide inhalado: Salmeterol/ Fluticasona, Formoterol/
Budesonida o Formoterol/Beclometasona administrados en una o
dos dosis cada 12 horas.

7. La combinacin budesonida/formoterol podra usarse tanto

como tratamiento de mantenimiento como a demanda.
8. Asegurarse del correcto manejo por parte del paciente de
los dispositivos de inhalacin. En pacientes ancianos, con
dificultades en la coordinacin respiratoria o en la inspiracin
son preferibles los cartuchos presurizados con cmara.

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE

1. Signos clnicos de riesgo vital.

2. Sntomas o signos clnicos que empeoran despus de iniciar el

tratamiento.
3. FEM <33% 15-30 minutos despus de iniciar el tratamiento.
4. Saturacin de oxgeno <92%.
5. Problemtica psicosocial importante.
6. Imposibilidad de ser controlado mdicamente en las siguientes
24-48 horas.

FIGURA 1. Algoritmo de manejo ambulatorio de crisis de

asma bronquial

BIBLIOGRAFA
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Prevention. USA. 2009. Disponible en: www.ginasthma.org

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Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Toledo; 2010. p. 373-81.