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HISTORIA CLNICA

I: ANAMNESIS
Fecha
de
Fecha de Examen: 10/10/2016

Admisin:

9/10/2016

FILIACIN
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Nombre: Lidia Rodrguez


Edad: 47 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Ocupacin: Cocinera
Grado de instruccin: Secundaria completa
Lugar de nacimiento: Chimbote
Domicilio: La unin
Lugar de Procedencia: Chimbote
Religin: Catlica
Raza: Mestiza.

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE


1. Modo de Vida actual
-Hogar y Familia: Paciente vive con su esposo e hija
-Vivienda: Casa de material noble, cuenta con todos los servicios bsicos, no crianza de
animales
-Situacin Econmica: Econmicamente independiente
-Ocupacin: Cocinera
-Actividades Religiosas: Catlico
-Hbitos:

Alimentarios: dieta balanceada

Desayuno: Leche, pan, huevo


Almuerzo: Sopa, arroz, pollo y ensalada
Cena: Lo mismo del almuerzo

Sueo: conservado
Caf: Ocasionalmente
Tabaco: Niega
Drogas Ilegales: Niega
Medicamentos: Ninguno

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: fiebre y dolor lumbar
TE: 4 das

FI: Insidioso

C: Progresivo

Relato de la enfermedad
Paciente con antecedente de infecciones urinarias a repeticin; refiere que hace
aproximadamente 4 das presenta dolor durante la miccin, notando cambios de coloracin
de la orina la cual se torna de color rojizo, debido a ello se automedica con ciprofloxacino 1
tab c/12h, adems de acudir a farmacia donde se le aplica gentamicina.

Un da antes de su ingreso refiere que las molestias no remiten a pesar de tratamiento,


aadindose dolor lumbar tipo punzante de intensidad 7/10, fiebre, nuseas y escalofros, por
lo cual decide acudir a EMG del hospital EsSalud.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: disminuido
SUEO: Aumentado
SED: aumentado
ORINA: disminuida
DEPOSICIONES: Conservadas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
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INMUNIZACIONES: Completas
ENFERMEDADES PREVIAS: Ninguna
HOSPITALIZACIONES: en una ocasin por cuadro de dolor torcico, hace aprox. 1
ao.
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: No refiere
ALERGIAS: No refiere
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: No refiere
TRAUMATISMOS: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno de importancia.
II: EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES:

PA: 110/70 mm Hg
FR: 18 x minuto
FC: 70 x minuto
TEMP.: 37 C

2. EXAMEN GENERAL:
2.1

APRECIACION GENERAL:

Paciente en decbito dorsal pasivo, REG, REN, REH, con va venosa perifrica.
2.2 SISTEMA TEGUMENTARIO:
Piel: normotrmica, elstica, turgencia conservada.
TCSC: aumentado en forma difusa a predominio abdominal, no edemas.
2.3 SISTEMA LINFTICO:
No se evidencia ni se palpa adenopatas.
3. EXAMEN REGIONAL
3.1 CABEZA:
Crneo: normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
Cabello: cantidad normal, buena implantacin y distribucin
Ojos: pupilas foto reactivas, escleras anictricas
Nariz: Pirmide nasal simtrica, no rinorrea
Boca: Mucosa Oral poco hidratada
3.2 CUELLO: no doloroso a la movilizacin, no IY. No tumoraciones.

3.3

TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a.- INSPECCION: Trax simtrico, no masas
b.- PALPACION: Frmito Vocal Conservado
c.- PERCUSION: Resonancia Conservada
d.- AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
a.- INSPECCION: no se observa choque de punta, IY (-).
b.- PALPACION: No thrill. No dolorabilidad
c.- PERCUSION: rea precordial conserva matidez cardiaca.
d.- AUSCULTACION: RCR, regulares, no soplos.
3.4 ABDOMEN:
a.- INSPECCION: globuloso, no circulacin colateral.
b.- AUSCULTACION: RHA presentes adecuados
c.- PALPACION: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin
d.- PERCUSION: Timpanismo Conservado
3.5 SISTEMA UROGENITAL:
PPL positivo, PRU negativos
3.6 SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:
Tono y masa muscular conservados, dolor lumbar tipo punzante de intensidad 5/10,
que se irradia a parte superior de los muslos.
3.7 SISTEMA NERVIOSO:
ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos, pupilas fotoreactivas e
isocricas.
III.- DATOS BSICOS:
-

Mujer, 47 aos
antecedente de infecciones urinarias a repeticin
Disuria
Orina rojiza
Dolor lumbar lumbar tipo punzante de intensidad 5/10, fiebre, nuseas y escalofros
PPL positivo

IV.- PROBLEMAS DE SALUD:


-

ITU NO COMPLICADA

V.- HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:


- PIELONEFRITIS NO COMPLICADA POR E. COLI
- ESPONDILODISCITIS
- LITIASIS RENAL
VI.- PLAN DIAGNSTICO
-

Sedimento urinario y Urocultivo

Hemograma

Ecografa renal

TC de columna lumbar

VII.- PLAN TERAPUTICO


-

Reposo Absoluto

Dieta blanda

CFV c/6h + BHE

NaCl 0,9% 1000 cc - 20 gt x*

Ciprofloxacino 400 mg c/12h

Tramadol 100 mg EV c/8h

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