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Historial del Problema Actual (Narrativa desde que comenzaron los sntomas, eventos
precipitantes, condiciones, y los efectos o cambios que ha causado en su diario vivir)
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A. Historial Familiar:
Nombre de la madre: _________________________________________ Edad: ___________
Lugar de Nacimiento: __________________________
Escolaridad: ___________________
Viuda
Edad: ___________
Escolaridad: ___________________
Viudo
Parentesco
Edad
Psicosis
Depresin
Alcoholismo
SIDA/VIH
Suicidio
Problemas Neurolgicos
Discapacidad Intelectual
Epilepsia o Convulsiones
Problemas Emocionales
Trastornos de Ansiedad
Uso de drogas
Problemas de Aprendizaje
Hiperactividad
Otras
Especifique: ___________________
G. Historial Mdico
Usted ha padecido/padece de:
Esquizofrenia
Psicosis
Depresin
Alcoholismo
SIDA/VIH
Ideacin/
Problemas Neurolgicos
Discapacidad Intelectual
Epilepsia o Convulsiones
Problemas Emocionales
Trastornos de Ansiedad
Intentos suicidas
Varicela
Sarampin
Uso de drogas
Problemas de Aprendizaje
Hiperactividad
Otras
Especifique: ___________________
Asma
Alergias
Si ingiere algn medicamento, informar cul, desde cundo lo utiliza, el propsito del mismo y
sus efectos secundarios.
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H. Historial Espiritual
Prctica alguna religin? Si
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I. Uso y Abuso de Drogas
Utiliza o ha utilizado alcohol? Si
No
No
Cantidad
Frecuencia
Edad de comienzo
Juicio
Pobre Adecuado
Introspeccin
Pobre Adecuada
Orientacin
Orientado x4 Orientado lugar Orientado persona Orientado tiempo Orientado situacin Desorientado
Disturbios perceptuales
Ninguno Confusin Alucinaciones Despersonalizacin Ideas de persecucin Delirios
Ideas de desesperanza Ideas de grandeza Rumiaciones Ideas obsesivas Delirios somticos
Pensamiento
Lgico Coherente Relevante Organizado Incoherente Irrelevante Desorganizado Negativo
Capacidad de pensamiento
Denota comprensin Muestra comprensin Se perciben limitaciones o deficiencias cognoscitivas
Memoria
Remota Adecuada Menoscaba
Fuga de ideas
Habla/lenguaje
Normal, adecuado Tono alto Incoherente Pobre vocabulario Pobre contenido Mutis Coherente Divaga Articulado
Espontneo Tartamudez Rpido, apresurado Verborreico Ecolalia Usa lenguaje abstracto Lenguaje tangencial
Lenguaje circular
Actitud
Cooperadora Reservada Receptiva Agresiva Impulsiva Demandante Oposicional/Desafiante
Resistente
Conducta
Sobreactividad Agitacin psicomotora Enlentecido Hiperactivo Tics Apropiado Calmado Asustado Nervioso
Contacto Visual