STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M R

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Jl. Gading griya lestari blok F 1/11 rt 09/09, Sukapura

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Nama suami

: Tn. B F

Agama

: Islam

MRS

: 5 mei 2013, pukul 22.30

ANAMNESIS

Keluhan utama :
Pasien g4p2a1 mengaku hamil 39 minggu mengeluh perut terasa mulas sejak
21 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien g4p2a1 mengaku hamil 39 minggu mengeluh perut terasa mulas sejak
21 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien kiriman dari poliklinik dokter
Baharuddin Hafied spesialis kandungan. Mulas-mulas yang dirasakan hilang
timbul. Dalam waktu 10 menit mulas dirasakan 3 sampai 4 kali dengan durasi
kurang lebih 30 detik. Pasien tidak mengeluhkan keluar air-air atau darah
pervaginam.
21 hari yang lalu pasien dirawat di RS dengan keluhan mules-mules tanpa
disertai keluarnya air-air. Setelah 3 hari perawatan pasien didiagnosis dengan
distosia serviks dan diizinkan pulang karena pasien menolak untuk dilakukan
induksi persalinan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma, dan alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

1

Riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma, dan alergi obat disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengkonsumsi vitamin ibu hamil

Riwayat Operasi
Pasien mengaku tidak pernah melakukan operasi

Riwayat Perkawinan
Ini merupakan perkawinan yang pertama, dengan lama kawin 10 tahun.

Riwayat Menstruasi
Menarche saat usia 12 tahun, haid teratur, tidak sakit, lama haid 7 hari, siklus
haid 21 hari.
HPHT 6 Agustus 2012. Taksiran persalinan 13 mei 2013.

Riwayat ANC :
Rutin setiap bulan

Riwayat Persalinan :
Gravida (4), aterm (2), premature (0), abortus (1), SC (0)

No

Tempat
bersalin

Penolong Tahun Aterm

Jenis
persalinan

RS

Dokter

2003 Aterm

RS

Dokter

2004 2 bulan Curetase

RS

Dokter

2006 Aterm

Spontan

Spontan

Penyulit

Jenis

BBL

Keadaan

kelamin
(gram)
Tidak
Perempu
2800
ada
an
Abortus
Tidak
Laki-laki
2700
ada

Sehat
sehat

Hamil
ini

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 kali per menit

Pernapasan

: 20 kali per menit

Suhu

: 37 C

Berat badan

: 56 kg

Tinggi badan

: 162 cm

Status generalis
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: Tidak ada sekret, tidak terdapat deviasi septum nasi

Mulut

: Tidak ada caries gigi, mukosa bibir lembab

Leher

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening,

kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Dada

: Simetris

Paru-Paru

: Suara pernapasan vesikuler pada kedua lapang paru, tidak

terdengar suara napas tambahan

Jantung

: Terdengar bunyi jantung I dan II murni dan reguler, tidak

terdengar murmur, tidak terdengar gallop

Abdomen

: Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan 38 sd 39

minggu. Striae gravidarum ada. Linea nigra ada.
Tinggi fundus uteri 34 cm

Genitalia

: Tidak keluar cairan ataupun darah pervaginam

Ekstremitas

: Simetris antara kaki kanan dan kaki kiri, tidak oedem

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan luar

Abdomen
Inspeksi

: perut cembung, Perut membesar sesuai dengan usia

kehamilan 38 sd 39 minggu. Terlihat striae gravidarum dan
linea nigra
Tinggi fundus uteri 34 cm

Palpasi

: HIS dalam 10 menit terjadi sebanyak 4 kali dengan durasi 30

detik
: Leopold I
Leopold II

: teraba bokong, Tinggi fundus uteri 34 cm

: punggung kanan

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : teraba divergen, 4/5
Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher

: - Porsio tebal, kaku

- Pembukaan 1 jari pada orificium uteri eksterna, orificium
uteri interna tertutup
- Selaput ketuban sulit dinilai
- Presentasi kepala
- Station hodge I
- Panggul kesan cukup

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM , 5 Mei 2013
Pemeriksaan
Pembekuan
- Massa perdarahan
- Massa pembekuan
Imunoserologi I
- HbsAG
Hematologi
- Hemoglobin
- Leukosit
- Hematokrit
- Trombosit

Hasil

Satuan

Nilai normal

300
330

Menit
Menit

1-3
2-6

Negatif

IU/L

Negatif

11,9
6.800
34,8
277

g/dL
sel/mm3
%
ribu/mm3

P=11,3-15,5
P=4,3-10,4
P=38,0-47,0
P=132-440

ULTRASONOGRAFI, 5 Mei 2013

Gravid 39 minggu

Pulsasi jantung janin positif

Oligohidramion

RESUME
Ny. M R, 40 tahun, G4P2A1 hamil 39 minggu datang dengan keluhan mulas-mulas
sejak 21 hari sebelum masuk rumah sakit. 21 hari sebelumnya pasien dirawat di
rumah sakit dan didiagnosis dengan distosia serviks.
Pada pemeriksaan dalam ditemukan porsio tebal dan kaku, pembukaan 1
jari pada orificium uteri eksterna, orificium uteri interna tertutup. Presentasi kepala.
Station Hodge I.
Pada pemeriksaan ultrasnografi ditemukan oligohidramnion. HIS dalam 10
menit terjadi sebanyak 4 kali dengan durasi 30 detik
DIAGNOSIS
G4P2A1 gravid 39 minggu dengan distosia serviks dan oligohidramnion
RENCANA TINDAKAN

Seksio sesarea
5

LAPORAN PERSALINAN
Bayi lahir jam 09.55. jenis kelamin laki-laki. Apgar score 9/10. Berat badan bayi
3200 gram. Panjang badan bayi 50 cm.