Manual del instrumento de

Evaluacin de elementos bsicos de

programas infecciones asociadas a la
atencin en salud (IAAS)1
(Versin agosto 2012)

Norma N 124. Programa de prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin en salud. Octubre
2011. MINSAL

Instrucciones para aplicacin del instrumento de evaluacin.

Este instrumento evala 8 mbitos que corresponden a las distintas reas de competencia de un
programa de control de infecciones asociadas a la atencin en salud:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Organizacin
Directrices tcnicas
Recursos humanos
Vigilancia de infecciones asociadas a la atencin en salud y supervisin en cumplimiento de
prcticas
Microbiologa
Requerimientos ambientales y de planta fsica
Monitorizacin y evaluacin de programas de prevencin y control de infecciones asociadas a
la atencin en salud.
Vnculos con Salud Pblica y otros sectores

Para los mbitos se han definido uno o ms componentes que incorporan aspectos estructurales
bsicos para las funciones establecidas en cada mbito. La existencia y cumplimiento de los
componentes se verifican a travs de distintos elementos, que corresponden a actividades cuya
existencia y desarrollo comprueban el cumplimiento del componente.
La aplicacin de este instrumento consiste en verificar en terreno en cada mbito y para cada
componente la existencia de los elementos bsicos. La verificacin de cumplimiento para cada
elemento se hace a travs de la constatacin de lo solicitado en documentacin impresa, en medios
informatizados o por observacin directa.
Como calificar el elemento evaluado
1. Si el establecimiento presenta evidencias que permiten verificar el cumplimiento de un
elemento, en la columna Cumple SI/NO se debe poner 1
2. Si para un elemento en evaluacin el establecimiento no tiene ninguna documentacin que
respalde su cumplimiento, en la columna Cumple SI/NO se debe poner 0. Cada
elemento en incumplimiento requiere un comentario que lo explique, con el numeral
asignado al elemento que se refiere
(Ej.: 1.3.c No hay documentacin que establezca que el Programa de
Control de Infecciones es responsable del manejo de brotes).
Fundamentacin del cumplimiento
No se harn comentarios sobre los elementos que se cumplen,, slo los que se encuentran parcial o
totalmente en incumplimiento. Los comentarios que se incluyan para cada elemento no cumplido se
restringirn a describir el o los aspectos falentes del elemento evaluado que son causa que se haya
clasificado en incumplimiento. Se evitar en este documento hacer sugerencias sobre como mejorar,
eso corresponde a los planes locales.
Documento oficial
La presentacin de un documento oficial del establecimiento para demostrar el cumplimiento de
algn elemento debe tener las siguientes caractersticas:
1. Contener las materias solicitadas.
2. Tener una fecha de emisin
3. Tener la firma y timbre de la Direccin del establecimiento

Toda la documentacin tiene un perodo de vigencia mximo de cinco aos, posterior al cual debe
ser revisada. Si la revisin establece que se mantendr sin cambios debe anotarse en el mismo
documento la fecha de la revisin, firma del revisor y nueva firma y timbre de la direccin del
establecimiento. Si el documento se modifica, se debe consignar por escrito en el mismo
documento que modifica al anterior y debe cumplir con los requisitos de documento oficial ya
mencionados.
Celdas amarillas: Las celdas coloreadas de amarillo en la planilla Excel de evaluacin NO deben
ser llenadas directamente. Todas ellas son el resultado de alguna tabla anexa u otro registro especial
que es donde se harn los registros.
Directrices: en este documento se denominan como directrices los documentos locales con
instrucciones para el personal de salud o institucin, tales como las normas, procedimientos, guas
clnicas o de otro tipo que se aplican a parte o toda la organizacin u otras instrucciones. Todas
deben ser firmadas por alguna autoridad local (Director, Subdirector mdico, otro profesional local
que tiene atribuciones para hacerlo)
Capacitacin: Las actividades de capacitacin del personal se verificarn con informes de su
cobertura (nmero de personas capacitadas / nmero de personas que se program capacitar x 100).
No se solicita cumplir una cobertura determinada , solo conocerla y describir los porcentajes de
acuerdo a los grupos programados.
Si se pide que se certifique la capacitacin de personas individuales, deber exhibirse un certificado
propiamente tal por alguna entidad reconocida (Centro de formacin, Sociedad Cientfica, MINSAL
u otro).
registrar
1
0
NA

Cuando el elemento
se cumple
no se cumple
no aplica. Se usa NA slo si la actividad no se realiza en
el establecimiento.

Este instructivo es para el uso con la plantilla de Evaluacin de elementos bsicos de los
programas de prevencin de infecciones asociadas a la atencin en salud.

1. mbito Organizacin
La intencin de este mbito es evaluar si el establecimiento tiene una organizacin para realizar las
actividades de prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS) y ha
desarrollado un programa para el cumplimiento de sus tareas.
1.1 Verificar la existencia de un documento oficial que describa el programa de control de
infecciones (PCI) asociadas a la atencin en salud (IAAS) con las siguientes caractersticas:
1.1.a Registrar 1 si su dependencia es del nivel tcnico ms alto de la institucin 1 es decir,
el profesional de ms alto rango en la estructura jerrquica del hospital que entre sus
funciones sea responsable de la coordinacin y conduccin de las actividades clnicas.
Generalmente se refiere a la Direccin misma o a la Sub-direccin mdica, pudiendo este
cargo tener otra denominacin siempre que incorpore las funciones mencionadas.
1.1.b Registrar 1 si hay metas sobre la incidencia de infecciones (infecciones endmicas del
establecimiento) de acuerdo a la informacin de la vigilancia. Estas metas deben al menos
comparar los resultados locales los indicadores nacionales de referencia que publica el
Ministerio de Salud2.
1.1.c Registrar 1 si hay metas relacionadas con el estudio de infecciones por agentes
patgenos especficos que se asocian a brotes (Ej. Enterococo resistente a vancomicina; C.
difficile; Aspergillus; Rotavirus y otros) y metas relacionadas con la vigilancia de
transmisin de infecciones en la atencin en salud durante brotes comunitarios (influenza,
diarreas, otros). Estas metas explican que criterio se usar para iniciar el estudio de brote
local.
1.1.d Registrar 1 si hay metas de cumplimiento de actividades de prevencin prioritarias
tales como actividades de capacitacin, elaboracin/distribucin de normas y otras
directrices, supervisin de procesos o procedimientos, etc. Si se han detectado problemas
locales al comparar los resultados locales con los indicadores de referencia (1.1.b) debern
existir metas de actividades relacionadas con esos problemas.
1.2 Registrar 1 si el documento oficial especifica que las actividades del PCI en la prevencin de
IAAS incluyen:
1.2.a pacientes
1.2.b personal
1.2.c visitas y acompaantes de los enfermos. Ejemplo: procedimientos para ingreso a
sectores restringidos o en epidemias en la comunidad (uso de mascarillas, y otros).
1.3 Registrar 1 si en un documento oficial se describen las funciones del PCI estableciendo al
menos que tiene la responsabilidad de:
1.3.a realizar de la vigilancia epidemiolgica activa de IAAS.
1.3.b desarrollar las directrices locales para la estandarizacin de prcticas de prevencin de
IAAS al menos:
1.3.b.1 precauciones estndar
1.3.b.2 seleccin y uso apropiado de antispticos
1.3.b.3 tcnica asptica en procedimientos clnicos
1.3.b.4 esterilizacin y desinfeccin de material clnico
1.3.b.5 precauciones para aislamiento de pacientes
1.3.c manejar de brotes
1.3.d establecer los contenidos y estrategia de capacitacin del personal de salud
1.3.e evaluar el cumplimiento de prcticas de prevencin de IAAS
1.3.f participar en la seleccin de insumos para la prevencin y control de IAAS
1

Reglamento de Hospitales y Clnicas. Art 19 de Dcto N 152/05 del MINSAL

Indicadores IAAS. MINSAL
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_problemas/g_infeccionesintrahospitalarias/infeccionesint
ra_home.html
2

1.3.g definir los elementos tcnicos de los planes de preparacin y respuesta ante
emergencias relacionadas con enfermedades transmisibles, tales como epidemias, desastres
naturales y otros.
1.4 Registrar 1 si el documento oficial delimita las responsabilidades 1 y establece las formas de
coordinacin entre los encargados de IAAS y los profesionales responsables locales de:
1.4.a prevencin y contencin de resistencia antimicrobiana
1.4.b tuberculosis, VIH y otros programas relevantes de Salud Pblica
1.4.c bioseguridad de laboratorios
1.4.d salud ocupacional
1.4.e calidad de la atencin en salud y seguridad de los pacientes
1.4.f manejo de residuos hospitalarios y otras materias ambientales
1.5 Condiciones del recurso humano profesional que comprende:
1.5.a Equipo tcnico profesional
1.5.a.1 mdico(s)
1.5.a.1.a Registrar 1 si se certifica capacitacin en:
1.5.a.1.a.1 prevencin y control de IAAS2
1.5.a.1.a.2 epidemiologa bsica
1.5.a.1.a.3 vigilancia de IAAS
1.5.a.1.a.4 manejo de brotes
La capacitacin en estas materias puede ser toda en una sola actividad o curso, no es necesario que
existan actividades educativas separadas o independientes de cada tema.
1.5.a.1.b No llenar la celda amarilla, usar la tabla complementaria denominada
MEDICO 1.5.a.1.b. Registrar el nmero de horas semanales asignado para las
funciones del mdico relacionadas con el PCI, con documentacin escrita oficial.
Si se han asignado horas con fraccin, por ejemplo: cuatro horas y media, se debe
registrar la fraccin 4,5 horas (no 4:30 4,30), utilizando coma decimal y no punto
decimal.
1.5.a.1.c Registrar 1 si hay un documento oficial que asigna la autoridad y
responsabilidad al profesional para desarrollar las acciones para la prevencin y
control de IAAS. (por ej. Convocar a reuniones, solicitar informes, tomar
decisiones en manejo de brotes).
1.5.a.2 enfermera(s). El profesional principal del equipo de control de infecciones tiene que
ser enfermera o enfermera-matrona. Adems el equipo puede contar con otros profesionales
del rea clnica para las funciones. Estos(as) profesionales deben poseer:
1.5.a.2.a Registrar 1 si se certifica capacitacin en:
1.5.a.2.a.1 prevencin y control de IAAS
1.5.a.2.a.2 epidemiologa bsica
1.5.a.2.a.3 vigilancia de IAAS
1.5.a.2.a.4 supervisin de prcticas de atencin
La capacitacin en estas materias puede ser toda en una sola actividad o curso, no es necesario que
existan actividades educativas separadas o independientes de cada tema
1.5.a.2.b tiempo de enfermera
1.5.a.2.b.1 No llenar la celda amarilla y usar la tabla complementaria
denominada ENFERMERA 1.5.a.2.b.1. Registrar la sumatoria de minutos
1

Por delimitacin de responsabilidades se entiende que explica cual es la funcin que realiza cada uno sobre
la materia.
2
Se debe diferenciar la formacin en IAAS propiamente tal, referida a la epidemiologa de las infecciones y
mecanismos de prevencin y control, de la formacin con contenidos en infectologa, que trata del manejo
clnico de casos (diagnstico y tratamiento). Esta ltima por s sola no cumple con el criterio como
capacitacin en IAAS.

semanales asignados oficialmente para realizar funciones relacionadas con el

PCI. Si hay ms de un(a) profesional, sumar los minutos totales semanales de
todo el equipo de enfermera. Registrar el nmero de camas de dotacin1
del establecimiento en la celda correspondiente. Si el establecimiento tiene
camas de cuidados intensivos (adultos, ciruga, neonatologa u otras), cada
una de stas se considerarn como dos 2 por la necesidad de mayores
actividades en este tipo de pacientes. Su relacin entregar automticamente
el puntaje en la celda amarilla.
1.5.a.2.b.2 Registrar 1 si el hospital tiene ms de 200 camas y al menos la
enfermera principal del PCI cuenta con jornada completa para la funcin. Si
el hospital tiene menos de 200 camas registrar NA.
1.5.a.2.c Registrar 1 si la enfermera principal del PCI tiene un nivel jerrquico
equivalente a otros profesionales responsables de supervisar a otros en la misma
institucin y adems hay un documento oficial que le asigna la autoridad y
responsabilidad para desarrollar las acciones para la prevencin y control de IAAS
(Por ejemplo: de supervisar las prcticas de otros, solicitar informes, estudio y
manejo de brotes).
1.5.a.3 Registrar 1 si el profesional de mayor calificacin en laboratorio de microbiologa
tiene tiempo asignado en un documento oficial y especifica su rol en el PCI que debe incluir
al menos el informe de resultados microbiolgicos de las distintas infecciones, su
participacin en estudios especficos de desarrollo local, informar de inmediato los
hallazgos significativos, consolidar la informacin sobre resistencia a los antimicrobianos y
otra informacin rutinaria sobre las IAAS.
1.5.b Elementos de apoyo administrativo
1.5.b.1 Registrar 1 si el PCI tiene acceso a secretaria designada para el apoyo en
aspectos administrativos del PCI, a tiempo parcial o completo
1.5.b.2 Registrar 1 si hay una asignacin anual identificable del presupuesto para
funciones del PCI.
1.5.c Apoyo informtico Registrar 1en los siguientes tems si el PCI cuenta con:
1.5.c.1 Equipo de computador e impresora asignados e instalados para uso
permanente para el PCI
1.5.c.2 Acceso permanente a redes comunicacionales informatizadas (Internet)
1.5.c.3 Vnculo para apoyo tcnico de informtica

Corresponden a las camas asignadas al establecimiento por la autoridad competente, instaladas y dispuestas
las 24 horas del da para recibir pacientes. En el caso de los hospitales del SNSS, la dotacin normal de
camas est definida por una Resolucin Interna del Director del Servicio.(Departamento de Estadsticas e
Informacin de Salud. MINSAL)
2
Por ejemplo, si un hospital tiene una dotacin de 100 camas y cinco de ellas son de UCI, la dotacin a
considerar es de 105 camas [ 95 camas regulares + 10 (5* 2 camas UCI)]

2. mbito Directrices Tcnicas

La intencin de este mbito es evaluar la existencia de directrices locales oficiales (normas,
procedimientos, guas institucionales u otras instrucciones) actualizadas (no ms de cinco aos
desde la ltima revisin) para la prevencin y control de IAAS. Pueden haber sido actualizadas en
perodos menores, en especial hay contenidos nuevos o cambios. Las directrices deben cumplir
requisitos y contenidos:
I.

Requisitos: Cada uno de estos documentos debe contar al menos con: ttulo; propsitos;
descripcin de los responsables de su ejecucin; descripcin del procedimiento o
instrucciones a cumplir; fechas de entrada en vigencia y de ltima revisin; firma de la
autoridad que la oficializa.

II.

Contenidos: De acuerdo al listado de directrices descrito a continuacin, cada una debe en

sus procedimientos o instrucciones a cumplir tener ciertos contenidos que se considerarn
en la evaluacin.

Asignar 1 a la directriz se cumple con (1) los requisitos y (2) con todos los contenidos mnimos.
2.1.a Precauciones estndar:
Directrices

Contenido mnimo
a. situaciones en que debe realizarse
2.1.a.1 Higiene de manos
b. tcnica a utilizar de acuerdo a la atencin a realizar
c. productos a utilizar (agua y jabn, soluciones de alcohol, etc.)
a. totalidad de los procesos centralizados
b. mtodos de esterilizacin a utilizar en el establecimiento
c. mtodo de esterilizacin a emplear segn material
2.1.a.2
Esterilizacin
y
d. procedimiento a cumplir para cada mtodo (por ejemplo:
desinfeccin de materiales
tiempo de exposicin al agente esterilizante, temperatura, presin,
concentracin del producto, etc.)
e. controles de calidad del proceso
a. a que tipo de accidentes se hace referencia
b. manipulacin segura y desecho de material cortopunzante que
2.1.a.3 Prevencin y manejo
tiene fluidos de alto riesgo
de
exposicin
a
c. a quien notificar una exposicin
cortopunzantes
d. responsable y tipo del manejo clnico especfico segn tipo de
accidente y circunstancia
2.1.b Precauciones de aislamiento para patologas infecciosas de importancia:
Directrices
Contenido mnimo
a. condiciones que requieren habitacin individual
2.1.b.1 Ubicacin del paciente b. condiciones necesarias para la separacin si se ubica en sala
compartida
c. posibilidad o no de hacer aislamiento en cohorte
a. tipo de proteccin segn tipo de atencin y paciente
2.1.b.2 Uso de equipo de
b. momento en que debe colocarse EPP (al ingreso a la sala, al
proteccin personal (EPP)
acercarse al paciente, al realizar un procedimiento, etc.)

2.1.c Tcnica asptica y manejo de dispositivos para procedimientos clnicos que incluya:
Directrices
Contenido mnimo
a. uso de material estril
2.1.c.1 Seguridad en punciones
b. uso de material desechable
venosas e inyecciones
c. aplicar tcnica asptica
d. medidas de proteccin personal necesarias
a. indicacin de instalacin
b. procedimientos a cumplir para su instalacin (tcnica asptica)
2.1.c.2
Instalacin
y
c. profesionales habilitados para realizar procedimientos
mantencin
de
catteres
d. rotulacin de fecha de instalacin
vasculares centrales
e. medidas para mantencin de catteres
f. criterio a cumplir para el retiro del catter
a. indicacin de instalacin
b. procedimientos a cumplir para su instalacin (tcnica asptica)
2.1.c.3
Instalacin
y
c. profesionales habilitados para realizar procedimientos
mantencin
de
catteres
d. rotulacin de fecha de instalacin
urinarios
e. medidas para mantencin de catteres
f. criterio a cumplir para el retiro del catter
a. esquema antibitico y dosis a usar segn ciruga
2.1.c.4
Profilaxis b. momento de administracin inicial con relacin al momento de
antimicrobiana quirrgica
la ciruga
c. responsables de su indicacin
2.1.c.5 Preparacin de la piel a. mtodo de remocin del vello que no es invasivo
para ciruga
c. lavado y uso de antisptico en la piel del sitio quirrgico
2.1.c.6 Otros procedimientos a. cumplimiento de tcnica asptica
invasivos
b. profesionales habilitados para realizar procedimientos
2.1.d. Residuos
Directrices
2.1.d Manejo de residuos
hospitalarios en sitio de
generacin y traslado dentro
del hospital hasta lugar de
acopio

Contenido mnimo
a. manejo de fluidos corporales
b. manejo de restos biolgicos
c. manejo y desecho de material cortopunzante
d. desecho de cultivos microbiolgicos

2.1.e Salud del personal: Si las actividades sobre Salud del Personal corresponden a una unidad o
servicio separado del PCI (con otros profesionales), los documentos normativos consignarn la
participacin del PCI en su elaboracin.
2.1.e.1 Registrar 1 si hay un programa local escrito de vacunacin contra hepatitis B y
proteccin contra influenza congruente con el Programa Nacional de Inmunizacin 1 .
Segn este Programa se debe vacunar para prevenir Hepatitis B a todo el personal del
sector pblico de salud y contra influenza obedecer a planes estratgicos
epidemiolgicos para cada ao. Se requiere definir la cobertura con su cumplimiento en
el establecimiento, y la unidad responsable de realizar y mantener el programa de
vacunaciones.

Dispone vacunacin obligatoria contra enfermedades inmunoprevenibles de la poblacin del pas. Decreto
Exento n 06, enero 2010. MINSAL.

2.1.e.2 Registrar 1 si hay un protocolo de manejo ante exposiciones del personal a

agentes biolgicos que incluya al menos M. tuberculosis, hepatitis B y VIH, adems de
manejo de exposicin percutnea a sangre. El protocolo especifica los responsables del
manejo de exposiciones.

Orientaciones para la evaluacin de las directrices

Si la directriz actual no cumple con los requisitos,
1 independiente del cumplimiento de los contenidos se
considera que: NORMA NO CUMPLE
Para las directrices que CUMPLEN los requisitos:
si la directriz actual cumple con los contenidos y fue
2 elaborada hace cinco aos, se considera que: NORMA
EN CUMPLIMIENTO
si la directriz actual no cumple con los contenidos
3
mnimos, se considera que: NORMA NO CUMPLE
si la directriz actual cumple con los contenidos, tiene
menos de cinco aos de vigencia y previo a ella haba otra
4 directriz que cubre el perodo de hasta 5 aos, cualquiera
sean los contenidos de esta ltima se considera: NORMA
EN CUMPLIMIENTO

si la directriz actual cumple con los contenidos, tiene

menos de cinco aos de vigencia y previo a ella no haba
5
otra que cubre el perodo de hasta 5 aos, se considera:
NORMA NO CUMPLE

si la directriz actual cumple con los contenidos y fue

6 elaborada hace ms de cinco aos, se considera: NORMA
NO CUMPLE

Registrar 0 y escribir comentario

sobre cuales requisitos no se
cumplen. Comentar si cumple o
no los contenidos.
Registrar 1
Registrar 0 y escribir comentario
sobre los contenidos faltantes
Registrar 1
Registrar 0 y escribir comentario
que cumple con contenidos pero
es reciente.
Excepcin: si el hospital fue
evaluado por primera vez y se da
esta situacin y es evaluado por
segunda vez antes de tres aos y la
norma se mantiene, registrar 1
aunque no se cumpla la cobertura
de la norma por 5 aos.
Registrar 0 y escribir comentario
que se trata de una directriz que
cumple con contenidos, pero
obsoleta, sin actualizacin.

3. mbito Recursos Humanos

La intencin de este mbito es evaluar la capacitacin que se ha realizado a todo el estamento
funcionario con relacin a materias de prevencin y control de IAAS (3.1) y en materias
relacionadas con la prevencin y control de IAAS en el personal de salud. ( 3.2). La capacitacin
puede ser realizada por grupos distintos al personal de control de infecciones pero los contenidos
han sido establecidos por el personal del PCI.
3.1. Capacitacin
3.1.a Capacitacin de los profesionales del equipo de IAAS
3.1.a.1.a Registrar 1 si se documenta la asistencia a actividades de capacitacin, de cada
uno de los miembros del equipo, en control de IAAS en los ltimos tres aos (certificados
de asistencia a actividades realizadas por universidades, sociedades cientficas, Ministerio
de Salud o Servicios de Salud, organismos internacionales de salud del sistema Naciones
Unidas, congresos cientficos, reuniones y talleres ministeriales en la materia).
3.1.a.1.b Registrar 1 si se verifica la disponibilidad de alguno de los siguientes: textos de
IAAS; subscripcin a revistas especializadas; vnculos de red de comunicacin
informatizada de uso regular -internet- u otros afines).
3.1.b Hay un programa con contenidos del PCI requeridos para el personal en atencin directa de
pacientes y de unidades de apoyo diagnstico y teraputico:
3.1.b.1 Registrar 1 si existe un programa escrito de induccin al personal con objetivos,
contenidos, la oportunidad en que se debe impartir (ejemplo: dentro del primer mes desde
su ingreso a la institucin) y los responsables de impartirlo (Unidad de capacitacin,
departamento de recursos humanos, personal del PCI u otros). IMPORTANTE: El hospital
tiene que conocer la cobertura de estas capacitaciones, documentando cuntos funcionarios
se capacitaron de un total a capacitar programado por ao. Si el hospital no puede
documentar esta cobertura al menos en el ao anterior a la evaluacin o en los ltimos doce
meses, el punto 3.1.b.1 se considera no cumplido, se registra 0 y se escribe el comentario
no se conoce la cobertura del programa de induccin).
3.1.b.2 Registrar 1 si el programa establece qu normativa corresponde cumplir segn la
actividad que realice (por ejemplo: mdicos, odontlogos, enfermeras, matronas, tecnlogos
mdicos, nutricionistas, kinesilogos, etc. Pueden estar agrupados de distintas maneras).
3.1.b.3 Registrar 1 si el programa incluye la presentacin de las personas responsables del
programa para recurrir para consultas relacionadas con IAAS.
3.1.b.4 Registrar 1 si el programa incluye capacitacin sobre normas a cumplir en control
de IAAS de acuerdo a las funciones que realizar la persona. Al menos debe incluir la
entrega de listado de las normas que corresponde que el funcionario cumpla y donde
encontrarlas. Se documentar que al menos el personal profesional reciba capacitacin en
Precauciones Estndar y Tcnica Asptica en perodos no mayores de cinco aos.
3.1.c Hay un programa de induccin escrito, con los contenidos requeridos, para funcionarios sin
atencin directa de pacientes, de reas administrativas y de gestin:
3.1.c.1 Registrar 1 si se documenta la existencia de un programa de induccin al personal
con contenidos que incluyen sus objetivos, normas que deben cumplirse y actividades del
PCI local. Si el personal debe desplazarse o realizar actividades en reas clnicas se incluir
al menos contenidos sobre higiene de manos y uso de equipo de proteccin personal (EPP).
3.1.c.2 Registrar 1 si el programa entrega informacin sobre personal a quien recurrir para
consultas relacionadas con IAAS.
3.2 Prevencin de infecciones en el personal
Existe capacitacin en materias relacionadas con la prevencin de infecciones en el personal de
salud y cobertura documentada por el establecimiento, con un programa de acuerdo a las funciones
asignadas:

10

3.2.a Con relacin a la prevencin y manejo de agentes microbiolgicos, constatar capacitacin en

medidas de prevencin generales que incluya:
3.2.a.1 Registrar 1 si hay un programa de capacitacin para el uso de equipos de
proteccin personal (ej. guantes, antiparras o escudo facial, delantal, mascarillas) acorde con
normas y guas tcnicas locales (elemento 2.1.b.2). Registrar 1 si hay un programa de
capacitacin para prevenir exposiciones por objetos cortopunzantes (ej. pinchazos, cortes) de
acuerdo a normas y guas tcnicas locales (elemento 2.1.a.3)
3.2.a.2 Constatar capacitacin en la implementacin de medidas especficas ante exposicin
accidental, que incluye:
3.2.a.2.a Registrar 1 si la capacitacin incluye las medidas a tomar en caso de
exposicin del personal a fluidos corporales
3.2.a.2.b Registrar 1 si la capacitacin incluye las medidas a tomar en caso de
exposicin del personal a M. tuberculosis
3.2.a.2.c Registrar 1 si la capacitacin incluye las medidas a tomar en caso de
exposicin del personal a otros agentes infecciosos tales como influenza, N.
meningitidis u otros
3.2.b Registrar 1 si existe capacitacin sobre qu debe hacer el personal cuando presenta
enfermedades transmisibles especficas (incluye un listado de los cuadros infecciosos que deben ser
considerados) y los responsables locales del manejo de la enfermedad (mdico del personal u otro)
a quienes recurrir.
3.2.c El personal que manipula las substancias que se listan a continuacin ha recibido
capacitacin en las medidas de prevencin y manejo de los agentes qumicos potencialmente
txicos usados para la prevencin y control de IAAS, que debe mencionar quienes son responsables
de la capacitacin (servicios de salud del personal, personal de prevencin de riesgos u otro) que
incluye:
3.2.c.1 Registrar 1 si la capacitacin incluye xido de etileno.
Registrar NA si no se usa.
3.2.c.2 Registrar 1 si la capacitacin incluye Glutaraldehdo.
Registrar NA si no se usa.
3.2.c.3 Registrar 1 si la capacitacin incluye Orthophtalaldehdo.
Registrar NA si no se usa.
3.2.c.4 Registrar 1 si la capacitacin incluye Formaldehdo.
Registrar NA si no se usa.

11

4. mbito Vigilancia de IAAS y supervisin en cumplimiento de prcticas

La intencin de este mbito es evaluar si el establecimiento posee un sistema de vigilancia
epidemiolgica efectivo que permita conocer (a) su situacin de infecciones asociadas a la atencin
en salud y (b) un sistema de informacin sobre el nivel de cumplimiento de las medidas de
prevencin.
4.1.a Vigilancia.
4.1.a.1 Verificar la existencia de vigilancia:
Registrar 1 si se realiza vigilancia (constatado por medio de la existencia de datos) segn el tipo de
infeccin en vigilancia (ver tabla a continuacin). Para registrar 1 en cualquier tipo de infeccin
deben cumplirse todos los casilleros de la lnea (componentes que deben ser vigilados). Ejemplo: Si
el hospital tiene Medicina, Ciruga y UCI y vigila infecciones urinarias asociadas a uso de catter
urinario permanente en los tres el registro en 4.1.a.1.a es 1, pero si no las vigila en uno o ms de estos
servicios el registro ser 0. . Si en todos los casilleros de la lnea se puso NA porque no existe el

componente que debe ser vigilado, registrar NA en el tipo de infeccin en la planilla de evaluacin.
Tipo de infeccin
4.1.a.1.a infecciones
urinarias asociadas a uso de
catter urinario permanente
4.1.a.1.b septicemias
asociadas a catter venoso
central

Componentes que deben ser vigilados

Medicina

Ciruga

UCI
Adultos

UCI
Peditrica

4.1.a.1.c neumona asociada

a ventilacin mecnica

UCI
Adultos

UCI
Peditrica

4.1.a.1.d infecciones de la
herida operatoria

coleciste
ctoma
laparosc
pica

colecistect
oma por
laparotom
a

Parto
vaginal

Parto
cesrea

Lactantes

Neonatolo
ga

4.1.a.1.e endometritis
puerperal segn tipo de
parto
4.1.a.1.f infecciones
gastrointestinales en
pediatra
4.1.a.1.g infecciones
respiratorias agudas en
pediatra
4.1.a.1.h infecciones del
sistema nervioso central
asociadas a vlvulas de
derivacin.

UCI
UCI
Neonatolo
ga
UCI
Neonatolo
ga
hernias
inguinales
en adultos

hernias
inguinal
es en
nios

cesr
ea

bypass
coronar
io

prtesis
de
cadera

Lactantes

Adultos

Nios

4.1.a.2 Registrar 1 si el hospital cuenta con una definicin operativa de brote epidmico (por
ejemplo: nivel de las tasas o nmero de casos en determinado perodo sobre el cual se considera
brote).
4.1.a.3 Registrar 1 si el hospital tiene vigilancia de infecciones por agentes de importancia
epidemiolgica, por ejemplo: por bacterias multirresistentes o con emergencia de patrones de
resistencia diferentes a los habitualmente identificados. Esto puede ser una indicacin que el
laboratorio debe informar de inmediato la identificacin de cualquier diagnstico de estos agentes.
4.1.b el sistema de vigilancia tiene descritos:

12

4.1.b.1 sus objetivos mencionando los siguientes

4.1.b.1.a Registrar 1 si se describe que el sistema debe producir informacin de la
incidencia de infecciones
4.1.b.1.b Registrar 1 si se describe que debe producir informacin para la deteccin de
brotes de infecciones en el hospital
4.1.b.1.c Registrar 1 si describe que la informacin debe permitir la evaluacin del
impacto de las intervenciones.
4.1.b.2 Registrar 1 si se cuenta con definiciones estandarizadas de caso para cada una de
las infecciones que vigila (elemento 4.1.a.1), en concordancia con la normativa del
Ministerio de Salud. Si existen definiciones para algunas infecciones en vigilancia y no para
otras se debe registra 0, elemento NO cumplido.
4.1.b.3 Registrar 1 si se describe el procedimiento para la deteccin de pacientes que hayan
presentado alguna de las infecciones que tiene en vigilancia, que corresponde al numerador
para el clculo de tasa de infeccin. Por ejemplo: revisin de historias clnicas de los
pacientes con el factor de riesgo, revisin de resultados de laboratorio, etc.
4.1.b.4 Registrar 1 si se describe el procedimiento para la deteccin de los expuestos al
riesgo de adquirir alguna de las infecciones en vigilancia, que corresponde al denominador
para el clculo de tasa de infeccin. Por ejemplo: revisin al menos una vez por semana de
todos los pacientes con catter vascular central, visita dos veces por semana a todos los
pacientes en la UCI, etc.
4.1.b.5 Registrar 1 si se describe en el documento de la vigilancia los siguientes tres
aspectos (a) como se construirn las tasas (numeradores, denominadores) para cada
infeccin en vigilancia; (b) la frecuencia con que se calcularn estas tasas, en perodos que
no excedan el mes y (c) la frecuencia con que se elaborarn informes de las tasas.
4.1.c Verificar que el sistema de vigilancia de infecciones cumple los siguientes requisitos:
4.1.c.1 Registrar 1 si la deteccin de casos es realizada por profesionales del equipo de
control de infecciones. Si es realizada por profesionales de los servicios y unidades clnicas
donde se realiza esta vigilancia registrar 0.
4.1.c.2 Registrar 1 si la pesquisa de casos se realiza mediante la revisin de historias
clnicas de pacientes con determinadas condiciones de riesgo asociadas a las infecciones en
vigilancia (segn lo descrito en 4.1.b.4). Si la pesquisa es realizada por notificacin por
personal clnico o si es slo por resultados de cultivos, registrar 0.
4.1.c.3 Registrar 1 si la revisin de historias clnicas en cada servicio es al menos semanal.
Si es ms espaciada registrar 0.
4.1.d Verificar la evaluacin de la calidad de la informacin obtenida a travs del sistema de
vigilancia establecido mediante:
4.1.d.1 Registrar 1 si se han realizado estudios de prevalencia, incidencia u otro para
conocer la capacidad del sistema de vigilancia para detectar las IAAS (sensibilidad de la
vigilancia), verificando que se haya realizado al menos uno en los ltimos tres aos.
4.1.d.2 Registrar 1si estos estudios se han realizado al menos una vez en el ao en los
ltimos tres aos, con informe de resultados obtenidos.
4.1.e Verificar que la informacin obtenida a travs de la vigilancia se difunde.
4.1.e.1 Registrar 1 si al menos cada cuatro meses se distribuye un informe sobre tasas de
infecciones, anlisis de los resultados, a los niveles de decisin del establecimiento
(directivos, jefaturas de servicios y unidades clnicas, equipos de calidad u otros que se han
definido localmente)

13

4.1.e.2 Registrar 1 si hay un informe de cada brote estudiado que se ha difundido a la

direccin y a todos los servicios involucrados. Si en los ltimos tres aos no se han
detectado brotes, registrar NA.
4.1.e.3 Registrar 1 si en los ltimos 12 meses la informacin de la incidencia por sndromes
clnicos y de cada uno de los brotes se ha enviado al nivel central de acuerdo a las normas
vigentes.
4.2.a

Sistema de supervisin En este elemento se revisa la existencia de un sistema (no

actividades espontneas) para la supervisin de los procedimientos y prcticas de atencin
relacionadas con la prevencin.
4.2.a.1 Registrar 1 si se documenta que se ha designado profesionales encargados de
realizar la supervisin y se han capacitado para aplicar los instrumentos. Estas personas son
identificables, pueden ser profesionales de los servicios clnicos, supervisores u otros.
4.2.a.2 Registrar 1 si est definido el proceso de recoleccin de datos para evaluar
cumplimiento de prcticas (pautas de supervisin, gasto o consumo en insumos especficos
u otras), lugar donde se evaluar , nmero de observaciones necesarias y periodicidad.

4.2.b verificar que se haya evaluado el cumplimiento de prcticas con la aplicacin de instrumentos
para su supervisin. Se considera que se ha evaluado el cumplimiento si existe evidencia que
(a) se han aplicado pautas de supervisin u otra forma de medir y (b) que existe algn dato
escrito (nmero de observaciones, porcentaje de cumplimiento, tasa, otro) con los resultados
de las observaciones sobre la prctica:
4.2.b.1 Precauciones estndar
4.2.b.1.a Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de higiene de manos,
4.2.b.1.b Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de aislamiento de pacientes,
4.2.b.1.c Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de prevencin de accidentes
cortopunzantes
4.2.b.1.d Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de uso de equipo de
proteccin personal (EPP)
4.2.b.1.e Registrar 1 si se ha evaluado cumplimiento de uso de antispticos y
desinfectantes
4.2.b.2 No se llena directamente y se utiliza la tabla complementaria denominada
EVIDENCIA DE SUPERVISIN LOCAL DE PRCTICAS ASOCIADAS A PROCEDIMIENTOS
Registrar 1 si hay evidencia que se ha evaluado en los ltimos dos aos alguna vez cada una
de las prcticas listadas.
4.2.b.3 Verificar que se ha supervisado la esterilizacin y desinfeccin de elementos clnicos
con pautas de observacin u otro mtodo:
4.2.b.3.a Registrar 1 si hay evidencia que el proceso de esterilizacin ha sido supervisado.
Esto incluye los siguientes procesos: lavado del material a esterilizar; procedimientos para
la preparacin del material; mtodos de esterilizacin en uso, tiempo de exposicin la
mtodo, controles usados; y almacenamiento.
4.2.b.3.b Registrar 1 si hay evidencia que el proceso de desinfeccin de alto nivel (DAN)
ha sido supervisado. Esto incluye el lavado del material; procedimiento de exposicin al
agente desinfectante que incluye tipo de desinfectante y tiempo de exposicin; enjuague;
procedimientos para secado de equipos y almacenamiento.
4.2.c Registrar 1 si la informacin obtenida de las supervisiones (4.2.c.1) se resume en informes
escritos con anlisis de los resultados al menos una vez al ao y (4.2.c.2) hay difusin como mnimo
a nivel de direccin del establecimiento, jefaturas de servicios y unidades clnicas y de apoyo
clnico, coordinacin de enfermera

14

15

5. mbito Microbiologa
La intencin de este mbito es evaluar que el laboratorio de microbiologa apoya al PCI de manera
apropiada para las necesidades de informacin epidemiolgica requeridas. La informacin
solicitada se verificar en la oficina del PCI o en el Laboratorio de Microbiologa.
5.1 Verificar la existencia de normas en documentos oficiales del laboratorio de microbiologa que
incluyan:
5.1.a Tcnicas estandarizadas para la realizacin de [los siguientes estudios]:
5.1.a.1 Registrar 1 si existen directrices sobre hemocultivos
5.1.a.2 Registrar 1 si existen directrices sobre urocultivos
5.1.a.3 Registrar 1 si existen directrices sobre cultivo de secreciones
5.1.a.4 Registrar 1 si existen directrices sobre cultivo para anaerobios
5.1.a.5 Registrar 1 si existen directrices sobre diagnstico viral
5.1.a.6 Registrar 1 si existen directrices sobre diagnstico de patgenos especficos tales
como C. difficile y otros
5.1.a.7 Registrar 1 si existen directrices para el estudio de resistencia a los antimicrobianos
(listado de antimicrobianos a usar de acuerdo al agente, mtodo y procedimientos a usar)
Si el establecimiento evaluado no realiza algunas de estas tcnicas porque no est establecido
que deba hacerlas, registrar NA en el elemento a evaluar. En este caso el establecimiento debe
tener consignado en un documento oficial el o los lugares hacia donde se derivan las muestras.
5.1.b Procedimientos para la toma y envo de muestras biolgicas:
5.1.b.1 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para hemocultivos
5.1.b.2 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para urocultivos
5.1.b.3 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para secreciones
5.1.b.4 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para anaerobios
5.1.b.5 Registrar 1 si existen directrices sobre toma y envo de muestras para virus
Esta normativa debe existir en todos los hospitales con laboratorios que realicen estos estudios
y en los que deriven sus muestras a otros centros.
5.1.c Directrices sobre los registros mnimos para las muestras microbiolgicas que debe incluir al
menos:
5.1.c.1 Registrar 1 si est estandarizada la identificacin del paciente
5.1.c.2 Registrar 1 si est estandarizado el registro de tipo de muestra
5.1.c.3 Registrar 1 si est estandarizado la forma de informe del resultado
5.1.c.4 Registrar 1 si est estandarizada la fecha de obtencin de la muestra
5.1.d Programa de control de calidad de laboratorio, interno y externo (PEEC u otros)
5.1.d.1. Registrar 1 si hay una norma o procedimientos para los controles de calidad
internos (existencia de una norma local de controles internos) para identificacin de agente
y estudio de susceptibilidad.
5.1.d.2. Registrar 1 si el laboratorio se ha adscrito y cumple con el Programa de Evaluacin
Externa de la Calidad (PEEC) del ISP u otro sistema de evaluacin externa para la
identificacin bacteriolgica y susceptibilidad a los antimicrobianos
5.1.e Aspectos de bioseguridad.
Registrar 1 si existen directrices locales sobre bioseguridad en el laboratorio de microbiologa.

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5.2 Supervisin de toma y envo de muestras microbiolgicas: Registrar 1 su existe de un programa

de supervisin peridica de la toma y envo de muestras microbiolgicas, realizado en los servicios
clnicos observando el momento de tomar el examen y conservacin de la muestra para su envo al
laboratorio, al menos para:
5.2.a hemocultivos
5.2.b urocultivos
El programa contiene pautas de supervisin u otro mecanismo, registros y anlisis de resultados de
las observaciones. Si existe un programa de supervisin para los elementos solicitados pero no hay
evidencia de su cumplimiento con informe de respaldo, se considerar como No cumplido y se
registrar 0 consignando este hecho.
5.3 Registrar 1 si existen informes microbiolgicos anuales que incluyan:
5.3.a Listado y frecuencia de los agentes etiolgicos de las IAAS, segn tipo de muestra y
servicios de donde provienen, que incluya como mnimo:
Servicios
UCI adultos
UCI pediatra
UCI neonatologa
Medicina
Ciruga adultos
Pediatra

Tipo de muestra
hemocultivos
urocultivos
secreciones respiratorias
urocultivos
hemocultivos
hemocultivos

5.3.b Registrar 1 si existen informes de los patrones de susceptibilidad a antimicrobianos de

patgenos de importancia que incluya al menos los definidos por el Ministerio de Salud 1

Hasta 2012: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus y Enterococcus. Esto podr tener modificaciones en el futuro.
1

17

6. mbito Aspectos del ambiente fsico

La intencin de este mbito es asegurar que el establecimiento tenga incorporado dentro de sus
polticas la participacin PCI en las decisiones sobre cualquier situacin relacionada con el
ambiente y de planta fsica que incida en la prevencin y control de IAAS
6.1. Evaluacin de la participacin del PCI para cualquier recomendacin relacionada con
requerimientos ambientales y de la planta fsica, en concordancia con normativa del Ministerio de
Salud, que incluya al menos los siguientes aspectos:
6.1.a Registrar 1 si el PCI ha participado en decisiones sobre provisin de agua potable
(referida a la calidad que debe poseer del agua y formas de abastecimiento ante situaciones de
emergencia, como catstrofes naturales). Verificar que el PCI tenga un programa de
priorizacin del uso del agua (ej., para beber, dilisis, higiene de manos) ante corte del
suministro externo. Si la provisin es distinta a la red de agua potable, el hospital tiene que
documentar existencia y cumplimiento de un programa que evale la calidad del agua. Este
programa sobre la calidad del agua puede ser realizado por instancias locales responsable del
ambiente distintas al PCI.
6.1.b Registrar 1 si el PCI ha participado en decisiones sobre instalacin, ubicacin y
habilitacin de reas con equipamiento necesario e insumos para la higiene de manos.
6.1.c Registrar 1 si el PCI ha participado en decisiones sobre almacenamiento de insumos
estriles (ubicacin y habilitacin de espacios con las condiciones requeridas para este tipo de
almacenamiento)
6.1.d Registrar 1 si el PCI ha participado en decisiones sobre las condiciones para atender
pacientes durante construcciones y remodelaciones en el establecimiento entendidas como
cualquier modificacin estructural en el establecimiento, que implique riesgos para los
pacientes de adquirir infecciones.
6.1.e Registrar 1 si el PCI ha participado en decisiones sobre manejo de residuos hospitalarios
en el ambiente clnico (incluye manejo de fluidos corporales, restos biolgicos, material
cortopunzante y cultivos microbiolgicos desde su lugar de generacin en el establecimiento,
traslado dentro del mismo hasta lugar de acopio).
6.2 Verificar la supervisin del PCI, del cumplimiento de medidas preventivas recomendadas como
intervenciones sobre aspectos ambientales y de planta fsica en los ltimos tres aos,, en
concordancia con normativa del Ministerio de Salud, incluyendo al menos:
6.2.a Registrar 1 si el PCI ha supervisado el cumplimiento de indicaciones sobre manejo de
aire en reas de aislamiento respiratorio de enfermedades transmitidas por va area,
verificando la existencia de un sistema de extraccin de aire hacia el exterior con recambio
conocido.
6.2.b Registrar 1 si el PCI ha supervisado el cumplimiento de indicaciones sobre separacin de
reas y pacientes en hemodilisis, incluida la existencia de rea separada para dilisis de
pacientes portadores o infectados con virus de la hepatitis B.
6.3.c Registrar 1 si el PCI ha supervisado el cumplimiento de indicaciones sobre habilitacin
de salas de aislamiento incluida la existencia de salas con bao propio y rea de higiene de
manos en su interior.
6.2.d Registrar 1 si el PCI ha supervisado el cumplimiento de las medidas preventivas
indicadas para construcciones y remodelaciones dentro del establecimiento o reas externas
cercanas1.
1

Normas para la prevencin de infecciones asociadas a modificaciones estructurales y otras actividades que
generan polvo ambiental en establecimientos hospitalarios. Circular 07. mayo 2011. MINSAL

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La participacin y supervisin del PCI puede estar documentada a travs de actas de reuniones,
recomendaciones escritas, correos electrnicos con informacin pertinente, pautas de supervisin
aplicadas u otros que permitan al evaluador tener certeza de su cumplimiento.
7. mbito Monitorizacin y evaluacin de PCI
La intencin de este mbito es evaluar que el PCI del establecimiento ha monitorizado y evaluado el
cumplimiento de las metas programadas, el desarrollo de las actividades de prevencin y control y
ha identificado aspectos que requieren mejora. Para verificar su cumplimiento, se revisarn
informes elaborados cada ao para el perodo en evaluacin con los resultados de las actividades, de
acuerdo al programa anual del establecimiento (caracterstica 1.1), que debe contener:
7.1.a diagnstico de situacin que tiene que contener:
Registrar 1 si el diagnstico contiene todos los siguientes (a, b y c):
a. Informacin de todas las infecciones en vigilancia con sus tendencias, tasa acumulada del
ltimo ao completado comparada con los indicadores nacionales de referencia cuando
exista y su etiologa (porcentajes de los agentes etiolgicos).
b. informe sobre brotes de infecciones, con datos de agente, fecha de inicio y trmino,
nmero de casos y expuestos, servicios afectados y curva epidmica. Para cada brote debe
existir un anlisis de sus causas, las intervenciones realizadas y evaluacin de su impacto.
c. informe de resistencia antimicrobiana en agentes aislados de IAAS, con detalle del
agente, antimicrobiano y porcentaje de cepas resistentes.
7.1.b Registrar 1 si hay .informes con las medidas de control adoptadas para los problemas
identificados (programas de supervisin de prcticas u otras medidas de intervencin), con
datos sobre el grado de cumplimiento y conclusin de lo observado. Al menos debe existir
evaluacin de las intervenciones para cada tipo de IAAS que tiene tasas mayores al del
indicador de referencia nacional .
7.1.c Registrar 1 si hay informes sobre cumplimiento de actividades establecidas para cada ao
como objetivos programticos locales (1.1.d). Debe especificar cuntas de las actividades
programadas se realizaron (incluye la evaluacin de la cobertura de las actividades de
capacitacin programadas, actualizacin o incorporacin de normativa y otros).
7.1.d Registrar 1 si hay anlisis del impacto de las intervenciones realizadas en los procesos
(nivel de cumplimiento en prcticas de atencin) o en los resultados (variacin en las tasas de
infecciones). En este elemento no requiere documentar mejora de los procesos o tasas, sino
que el PCI conozca si hubo modificaciones como resultado de la intervencin.
7.1.e Este casillero no se llena directamente. Se hace el registro en la tabla complementaria
CUMPLIMIENTO DE PRCTICAS SEGN OBSERVACIN que se completa por verificacin que las
prcticas para la prevencin y control de infecciones se cumplen mediante observacin directa
en los servicios. Cada prctica incluye procedimientos y condiciones que el evaluador debe
observar que se cumplan, de acuerdo al siguiente listado:

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Prcticas
Higiene de manos
Aislamiento de
pacientes

Prevencin de
accidentes
cortopunzantes
Uso de equipo de
proteccin personal
Mantencin de catter
vascular central y
perifrico
Mantencin de catter
urinario
Mantencin de tubo
endotraqueal en
ventilacin mecnica
Profilaxis antibitica
en ciruga
Preparacin pre
quirrgica de la piel
Proceso de
esterilizacin
Proceso de
desinfeccin de alto
nivel

Registrar 1 en la lnea de la prctica si se cumplen todas:

1.
2.
3.
4.

existe lavamanos con agua de temperatura regulable

disponibilidad de jabn y toalla desechable
alternativa de dispositivo con solucin alcohlica
las instalaciones y condiciones para la higiene de manos existen en cada sala
donde se atienden pacientes
1. pieza individual o posibilidad y procedimientos para habilitarla
2. bao exclusivo para la pieza
3. instalaciones para la higiene de manos dentro de la sala
4. si se hospitalizan pacientes con tuberculosis, varicela u otra infeccin de
transmisin area, la sala tiene sistema de ventilacin forzada hacia el exterior
1. acceso a recipiente para desechos cortopunzantes en el lugar de
procedimientos (sala de pacientes o en el carro habilitado para este fin)
2. los envases son impermeables resistentes a las punciones
3. los envases se encuentran llenos bajo el nivel superior y no protruyen agujas
ni otro artculo
1. Disponibilidad y uso en reas que requieren de su uso (aislamiento u otro)
2. en reas de pacientes con TBC, uso de mascarilla de alta eficiencia (N95 u
otra) y antiparras
3. uso de mascarilla, guantes o antiparras
1. colocacin de fecha de instalacin en cada sitio de insercin
2. sitio de insercin cubierto con material estril
3. vas perifricas: retiro antes de 72 horas.
1. catter sin acodamientos
2. catter sin filtraciones
3. bolsa recolectora bajo nivel de la vejiga con fijacin de catter
4. vaciamiento de bolsa recolectora con tcnica asptica, al menos uso de
guantes individuales para cada procedimiento
1. aspiracin con tcnica asptica y guantes estriles en ambas manos
2. aspiracin de tubo con ayudante
3. sonda de aspiracin estril

1. antibioprofilaxis en todo paciente operado definido de acuerdo a riesgo local

2. primera dosis no supera 30 minutos antes de la ciruga
1. lavado de zona operatoria
2. eliminacin del vello en forma no invasiva y en ningn caso se rasura la zona
quirrgica para eliminar el vello
1. esterilizacin centralizada
2. definicin de mtodos de esterilizacin y sus controles
3. materiales con fecha de esterilizacin dentro de vigencia
4. no se utilizan mtodos de procesamiento de material diferente a los mtodos
de esterilizacin autorizados a nivel nacional1
1. uso de desinfectantes de acuerdo a norma nacional
2. tiempo de exposicin segn desinfectante en uso
3. registro de los tiempos en cada proceso

procesamiento con amonios cuaternarios, con pastillas de formalina, ampollas de oxido de etileno en bolsas
plsticas, esterilizacin flash como forma rutinaria para esterilizar material y uso de agentes qumicos por
inmersin como esterilizantes, entre otros

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8. mbito Vnculos con salud pblica y otros sectores

La intencin de este mbito es evaluar la existencia de vas de comunicacin expeditas ante
cualquier situacin con relacin a IAAS que deba ser conocida por autoridades de salud o sectores
comunitarios o ante situaciones de la comunidad que puedan incidir en aparicin de IAAS. Se
verificar la existencia de un sistema de comunicacin con otras organizaciones que debe incluir
nombre de la organizacin, la persona responsable de recibir la informacin y la forma de
comunicacin establecida. Estar definido ante cuales situaciones se deben establecer los contactos
Registrar 1 en la lnea correspondiente si se ha identificado la persona con nombre, telfono y
correo electrnico y la forma de comunicarse con:
8.1.a los encargados de IAAS de otros establecimientos de su regin y de los
establecimientos hacia donde derive o desde donde reciba pacientes aunque se encuentren
fuera de la regin, incluidos los centros de dilisis.
8.1.b responsable de IAAS en el Servicio de Salud
8.1.c encargados de epidemiologa de la red regional (SEREMI de Salud)
8.1.d encargado de farmacia del Servicio de Salud
8.1.e laboratorio de referencia ya sea del hospital de referencia regional o del Instituto de
Salud Pblica
8.1.f mutualidades o establecimientos donde se deriven funcionarios por accidentes laborales
relacionados con exposicin a agentes infecciosos.
8.1.g Programa Nacional de IAAS (Ministerio de Salud)

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