Farmacoterapia de las dislipidemias

Catedra:
Farmacologa
Docente:
Med. Juan Luis Mondragn Villalobos
Alumnos:
Castillo Carvallo, Carolina.
Muoz Gonzales, Cristian.
Santana Escalante, Jose.
Ciclo: VI

Horario: 02:00 03:30

Pradera 15 de octubre, de 2016

INTRODUCCION

Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en los lpidos en sangre

caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol o
hipercolesterolemia (el sufijo emia significa sangre) e incrementos de las
concentraciones de triglicridos (TG) o hipertrigliceridemia. Son entidades
frecuentes en la prctica mdica, que acompaan a diversas alteraciones como
la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), la gota, el alcoholismo, la insuficiencia renal
crnica, el hipotiroidismo, el sndrome metablico (SM) y el empleo de algunos
frmacos.
La prevalencia es variable. En sujetos sanos se reportan cifras de 57,3 % para
la hipertrigliceridemia y de 48,7 % para la hipercolesterolemia; valores ms
altos en pacientes con resistencia a la insulina (RI).1 Un estudio en Cuba en
pacientes mayores de 60 aos encontr 56,9 % con dislipidemias.
Las dislipidemias aumentan el riesgo de aterosclerosis porque favorecen el
depsito de lpidos en las paredes arteriales, con la aparicin de placas de
ateromas, y en los prpados (xantelasma) y en la piel con la formacin de
xantomas.
El aumento excesivo de los triglicridos (T G) por encima de 11,3 mmol/L
incrementa las probabilidades de pancreatitis aguda, caracterizada por un
intenso dolor abdominal con vmitos que constituye una urgencia mdica. Las
dislipidemias, por su elevada prevalencia, aumentan el riesgo de morbilidad y
muerte por diversas enfermedades y el carcter tratable de sus afecciones, y
se convierten en un problema de salud en el mundo y en nuestro pas por los
graves daos que provoca en los pacientes afectados.

TAREAS PARA EL ALUMNO

1. Revisar la bioqumica de las lipoprotenas, la sntesis y
degradacin de las mismas
Los lpidos, por su carcter hidrofbico, no se encuentran circulando
libres en el plasma, sino que se unen a protenas, conformando
complejos macromoleculares solubles denominados lipoprotenas. Las
lipoprotenas transportan todos los lpidos que circulan en el plasma:
colesterol libre y esterificado, triglicridos y fosfolpidos. Slo una
pequea proporcin de los cidos grasos forman parte de las
lipoprotenas, ya que la mayora de ellos circulan unidos a la albmina.
Los lpidos no polares, como el colesterol esterificado y los triglicridos,
conforman el ncleo hidrofbico de la estructura lipoproteica, mientras
que la superficie hidroflica est compuesta por grupos lipdicos ms
polares, como el colesterol libre y los fosfolpidos, ambos intercalados
con molculas proteicas, lo cual permite la solubilidad de los complejos.
La fraccin proteica de las lipoprotenas est integrada por diferentes
polipptidos especficos denominados apoprotenas, que se designan
con las letras y nmeros: A-I, A-II, A-IV, A-V, B48, B100, C-I, C-II, C-III, D,
E, etc. Las apoprotenas participan en el transporte de los lpidos, en el
mantenimiento de la estructura y en el metabolismo de las
lipoprotenas. Asociadas a las lipoprotenas existen, adems, enzimas y
protenas transportadoras de lpidos, que intervienen en su
transformacin a lo largo del metabolismo lipdico y en el cumplimiento
de sus diferentes actividades fisiolgicas. La nomenclatura ms utilizada
para las lipoprotenas se basa en la separacin por ultracentrifugacin a
diferentes densidades, caractersticas para cada familia lipoproteica. Las
variaciones en la densidad de estas partculas estn determinadas por
su composicin relativa en lpidos y protenas. Las lipoprotenas tambin
pueden separarse por sus diferencias de tamao, movilidad
electrofortica y composicin apoproteica.
Las principales lipoprotenas son
Quilomicrones
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL)
Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL)

 Lipoprotenas de baja densidad (LDL)

Lipoprotena a [Lp(a)]
Lipoprotenas de alta densidad (HDL)
A

su

vez, cada una de estas familias lipoproteicas son heterogneas y se

componen de distintas subfracciones que surgen por diferencias en
composicin y, consecuentemente, en su tamao y densidad, las cuales
poseen diferentes roles con respecto a la aterognesis.

En la Figura 1, se observan las principales lipoprotenas con su

composicin qumica. Tradicionalmente, esta clasificacin ha sido la ms
empleada. Las caractersticas principales de se observan en la Tabla 1.

Entre las lipoprotenas antes mencionadas, se incluye a la Lp(a), aunque

su nombre responde a la clasificacin segn el contenido
apolipoproteico. Las lipoprotenas ms ricas en la fraccin lipdica son las
menos densas, mientras que aquellas con mayor proporcin de
apoprotenas son las ms densas. A su vez, el tamao de las
lipoprotenas vara inversamente con la densidad de flotacin.
En la Tabla 2, se pueden observar las caractersticas, localizacin y
funcin de las apoprotenas ms conocidas.

Las apoprotenas ms estudiadas en relacin con la enfermedad

cardiovascular son las apoprotenas A-I, principal constituyente proteico
de las HDL y la apoprotena B100. Esta ltima es prcticamente toda la
apoprotena de las LDL. Estudios recientes han demostrado que la
concentracin plasmtica de apo B100 y la relacin apo B100 / apo A-I
poseeran elevado valor pronstico de enfermedad cardiovascular.
Adems de la apo B100, existe otra apo B, denominada apo B48, de
sntesis intestinal, que compone a los quilomicrones. El peso molecular

de la apo B48 es de 265 kDa, mientras que el de la apo B100 es de 550

kDa. La sntesis de apo B est regulada por splicing alternativo. En el
intestino, existe un codn de terminacin que determina la formacin de
la apo B48, de menor peso molecular que la apo B100 sintetizada en el
hgado a partir del mismo gen.
Metabolismo de los lpidos dietarios
Las grasas dietarias se encuentran compuestas en su mayora por
colesterol y triglicridos. Estos lpidos son hidrolizados y procesados
durante su trayecto en el aparato digestivo para ser absorbidos por las
clulas de la mucosa intestinal. Es en los enterocitos que tiene lugar la
formacin del quilomicrn, el cual media la distribucin de estos
nutrientes.
Si bien es conocido que el colesterol dietario es uno de los
contribuyentes al pool de colesterol circulante de un individuo, solo en
los ltimos aos se ha podido identificar y caracterizar a la protena
involucrada en la absorcin intestinal del colesterol la cual fue
denominada Niemann-Pick C1 Like 1 (NPC1L1). Esta protena es la diana
del frmaco hipocolesterolemiante denominado ezetimibe.
Como el colesterol total circulante es resultado de la sntesis endgena y
la absorcin intestinal actualmente se ha recomendado a la inhibicin
dual como estrategia hipocolesterolemiante en pacientes de alto y muy
alto riesgo cardiovascular. Asimismo, los fitoesteroles contenidos en
algunos alimentos funcionales actan a este nivel, bloqueando la
absorcin intestinal de colesterol. Este colesterol, se empaquetar en el
quilomicrn y ser transportado al hgado donde se distribuir a otros
tejidos o se utilizar para la sntesis de cidos biliares.
Por otro lado, los triglicridos son degradados por la accin concertada
de las sales biliares (agentes emulsificadores) y de la lipasa pancretica,
principalmente (agente lipoltico). De este modo, se obtienen sn-2
monoacilglicridos y cidos grasos en la luz del intestino. Si bien an son
desconocidos los mecanismos mediante los cuales estos dos productos
ingresan al enterocito, diversas evidencias apuntan a que la absorcin
de los cidos grasos y monoacilglicridos puede darse tanto por difusin
(mecanismo de flip-flop), como por mecanismos de transporte facilitado
a travs de protenas. El CD36 y otras protenas como la protena de
unin de cidos grasos -4 (FATP4) facilitaran la captacin de los cidos

grasos de cadena larga, los cuales son absorbidos desde la membrana

apical y cedidos a la protena de unin de cidos grasos (L-FABP).
El receptor scavenger clase B tipo I (SR-BI) media la toma de colesterol,
que, a su vez, requiere del trfico endosomal de la NPC1L1.
Ensamble y secrecin de los quilomicrones
Una vez absorbidos los cidos grasos y monoacilglicridos de la dieta,
stos se vuelven a esterificar para formar triglicridos. El transporte
intracelular de los cidos grasos y los monoacilglicridos es llevado a
cabo por diversas protenas entre ellas la FATP4. Mayoritariamente, la
sntesis de triglicridos sigue la va de los monoacilglicridos bajo
catlisis de la acil-CoA: monoacilglicerol aciltransferasa (MGAT) y
posterior acilacin por la acil-CoA: diacilglicerol aciltransferasa. Este
proceso ocurre en la cara citoslica de las membranas del retculo
endoplsmico de las clulas de la mucosa intestinal. Estos productos
lipdicos por accin de la protena de transferencia microsomal (MTP) se
depositan en forma de partculas grandes, livianas y ricas en
triglicridos, las cuales van a ser utilizadas para la formacin del
prequilomicrn. Por otro lado, el colesterol absorbido es tambin
esterificado en las membranas del retculo endoplsmico por accin de
la acilcolesteroltransferasa-2 (ACAT-2). El colesterol esterificado obtenido
es tambin incorporado a la partcula liviana y rica en triglicridos.
El ensamble del prequilomicrn consiste en un mecanismo concertado
que ocurre en la luz del retculo endoplsmico. El primer paso de este
proceso es la sntesis del quilomicrn primordial, una partcula pequea
y densa la cual est compuesta por apo B-48, fosfolpidos, y muy baja
cantidad de colesterol y triglicridos. La apo B-48 es sintetizada en las
membranas del retculo endoplsmico y a medida que es traducida la
protena se une a la MTP, la cual acta de chaperona para el correcto
plegamiento de la apo B-48, adems de incorporar la pequea cantidad
de lpidos necesaria para que la apo B-48 recin sintetizada no sea
degradada. Una vez estabilizado el quilomicrn primordial, ocurre la
fusin entre ste y la partcula liviana, grande y rica en triglicridos, la
cual contiene apo A-IV como protena asociada. De esta manera, se
origina el prequilomicrn que es una partcula grande, rica en lpidos, en
su gran mayora triglicridos, y que posee apo B-48 y apo A-IV en su
superficie. Esta lipoprotena inmadura es exportada del retculo
endoplsmico mediante la intervencin del CD36 y la L-FABP hacia el
aparato de Golgi, donde es incorporada a una vescula. La formacin de

esta vescula, denominada vescula de transporte del prequilomicrn, es

un proceso complejo en el cual intervienen diversas protenas y es de
crucial importancia ya que constituye uno de los pasos limitantes de la
secrecin de los quilomicrones por los enterocitos. Como ltimo paso,
luego de arribar al aparato de Golgi, el prequilomicrn es procesado
siendo modificados: el patrn de glicosilacin de la apo B-48 y la
composicin de lpidos. Adicionalmente, en este punto puede ocurrir la
adicin de apo A-I al prequilomicrn. Una vez concluidos estos procesos,
el quilomicrn es secretado a la circulacin linftica y se incorporar a la
circulacin sangunea a travs del conducto torcico.

Metabolismo de los quilomicrones

En su trayecto por la circulacin, el quilomicrn, completa su
maduracin al recibir otras apopoprotenas como las C-I, C-II, C-III y E,
cedidas por las HDL. Una vez maduro, el quilomicrn es capaz de
interaccionar con la enzima lipoprotena lipasa (LPL) en la superficie del
endotelio de los capilares que irrigan tejido adiposo, el msculo
esqueltico y el msculo cardaco. Esta enzima se encuentra unida al
heparn sulfato del endotelio del cual puede liberarse por la inyeccin
de heparina. Es activada por apo C-II e inhibida por apo C-III. La LPL
hidroliza rpidamente los triglicridos a la vez que se desprenden de la
estructura del quilomicrn molculas de colesterol, fosfolpidos y
apoprotenas A y C, que son transferidas a la familia de las HDL.

Simultneamente, en las HDL, la lecitina colesterol aciltransferasa

(LCAT) esterifica el colesterol con cidos grasos de la lecitina.
De estas acciones enzimticas resulta una partcula ms pequea,
llamada quilomicrn remanente. Estos remanentes son pobres en
triglicridos, contienen ms colesterol que el quilomicrn, carecen de
apo C, pero son muy ricos en apo E. Por medio de la apo E y debido a
que no poseen apo C, pueden unirse a los receptores hepticos para su
internalizacin y degradacin. El contenido de colesterol de estos
remanentes puede ser excretado por va biliar, o incorporarse a las
lipoprotenas de sntesis heptica. En condiciones de ayuno (12 horas)
no deberan existir quilomicrones ni sus remanentes en el plasma de un
individuo normal.

Sntesis, secrecin y metabolismo de las lipoprotenas con Apo

B100
Los triglicridos sintetizados en el hgado se secretan en forma de VLDL
naciente. En el retculo endoplsmico rugoso, los ribosomas sintetizan
las apoprotenas. Es en el retculo endoplsmico liso donde se produce el
ensamble entre los triglicridos y las apoprotenas, incorporndose
tambin fragmentos de membranas del retculo, que aportan fosfolpidos
y colesterol a la estructura. En dicho ensamble cumplen una funcin
relevante la protena de transferencia microsomal (MTP) y la protena de

transferencia de fosfolpidos (PLTP). Estas VLDL nacientes son secretadas

a la circulacin por el aparato de Golgi. En el plasma, las VLDL maduran
adquiriendo ms apo C-II procedente de las HDL. De esta forma, resultan
un buen sustrato para la accin de la LPL. Esta enzima hidroliza los
triglicridos, produciendo tambin remanentes de VLDL denominados
IDL y a semejanza del catabolismo de los quilomicrones, se desprenden
lpidos y apoprotenas que se incorporan a la fraccin de HDL.
Estas IDL carecen de apo C, pero conservan la apo E y B necesarias para
ligarse a los receptores E y B :E e internalizarse para su degradacin. Sin
embargo, ste es el camino minoritario ya que el 85 % de las VLDL no
son tomadas por las clulas hepticas, sino que continan su
degradacin por acciones enzimticas sucesivas, resultando as la
formacin de diferentes poblaciones de lipoprotenas intermedias. La LPL
deja de actuar cuando su sustrato ha sido depletado de su apo C-II. A su
vez, la lipasa heptica (LH) comienza a actuar cuando esas lipoprotenas
perdieron toda su apo C. Esta enzima completa la hidrlisis de
triglicridos, produciendo finalmente LDL. Mientras que la VLDL se
cataboliza en pocas horas (4 a 8 horas), la LDL lo hace a lo largo de dos
a tres das.
La LDL distribuye el colesterol a los tejidos, por la va de los receptores
celulares B:E, ubicados en las fositas cubiertas de las membranas. Estas
se invaginan formando vesculas endocticas que transportan la LDL
hacia los lisosomas. Las enzimas hidrolticas degradan la apo B a
aminocidos. El colesterol esterificado se hidroliza por accin de una
lipasa cida: la colesterol-ester-hidrolasa, que acta a pH 4. Ese
colesterol as liberado puede ser utilizado por la clula, pero
principalmente cumple con las tres funciones regulatorias mencionadas
anteriormente.
Estas acciones regulatorias previenen la sobrecarga de colesterol en las
clulas. Para poder salir de la clula, el colesterol esterificado se
hidroliza por una colesterol-ster-hidrolasa, que acta a pH 7. Durante
una dieta normal, ms de la mitad de la LDL se cataboliza en el hgado.

Sntesis, secrecin y metabolismo de las lipoprotenas con Apo A

El transporte inverso del colesterol constituye el proceso en el cual el
colesterol excedente de los tejidos perifricos se transporta hacia el
hgado. Las HDL son las lipoprotenas encargadas de llevar a cabo esta
va antiaterognica. Estas lipoprotenas acarrean el colesterol hacia el
hgado para su posterior reciclaje o eliminacin. El reciclaje se produce
mediante la incorporacin de ese colesterol a las lipoprotenas de
sntesis heptica (VLDL), mientras que su eliminacin se lleva a cabo
mediante la sntesis de cidos biliares, que emplean al colesterol como
precursor.
Desde un punto de vista fisiolgico, el transporte inverso del colesterol
puede dividirse en cuatro etapas fundamentales. Estas cuatro etapas se
suceden en forma consecutiva y se mencionan a continuacin:

a) Eflujo del colesterol libre desde las clulas perifricas hacia el

espacio extracelular
b) Esterificacin del colesterol libre por la enzima LCAT en la
circulacin plasmtica
c) Transferencia del colesterol esterificado desde las HDL hacia las
lipoprotenas con apo B circulantes, a cargo de la protena
transportadora de colesterol esterificado (CETP)
d) Depuracin heptica del colesterol esterificado
a) La primera etapa del transporte inverso del colesterol consiste en la
salida del colesterol libre desde las clulas perifricas hacia el espacio
extracelular, etapa denominada eflujo de colesterol celular. Este proceso
comienza con la hidrlisis del colesterol esterificado que est
almacenado en el citoplasma celular, accin llevada a cabo por la
enzima colesterol ster hidrolasa que acta a pH 7. Luego, se produce
una translocacin del colesterol libre hacia la membrana plasmtica y
posterior pasaje al espacio extracelular. El colesterol libre es entonces
captado por una fraccin naciente de las HDL y considerado el primer
aceptor del colesterol libre. Esta fraccin de forma discoidal,
denominada pre1- HDL, es un componente minoritario de las HDL,
aunque relativamente abundante en el lquido intersticial. Las pre1HDL provendran de la sntesis heptica, intestinal o incluso se
generaran en la circulacin plasmtica. Se ha sugerido que el eflujo de
colesterol hacia esta fraccin pre1-HDL constituye alrededor del 50 %
del eflujo total de colesterol. Ms an, se ha sugerido la existencia de
partculas precursoras de las pre1-HDL denominadas pre0-HDL, las
cuales tendran un peso molecular de aproximadamente 40 kDa. Entre
los distintos mecanismos propuestos para el eflujo de colesterol celular
hacia las pre1-HDL, se destacan los siguientes: a) difusin pasiva y b) a
travs del transportador ATP Binding Cassette clase A tipo I (ABCAI). No
obstante, las partculas de HDL maduras tambin son capaces de seguir
induciendo el eflujo de colesterol celular por difusin simple y por accin
del receptor SRBI. Cuando la pre1-HDL se carga de colesterol libre, se
transforma en una partcula de mayor tamao, denominada pre2-HDL.
Las pre2-HDL tambin son partculas discoidales.
b) La segunda etapa del transporte inverso del colesterol consiste en la
esterificacin del colesterol libre, llevada a cabo por la LCAT, enzima que
a su vez es activada por la apo A-I. La LCAT forma un complejo con las
partculas de HDL, inicialmente con la fraccin pre2-HDL y as esterifica
el colesterol libre presente en su superficie. A dicho complejo se le ha

dado el nombre de pre3-HDL. El colesterol recin esterificado migra

hacia el interior de las partculas lipoproteicas, debido a su carcter
altamente hidrofbico. De esta manera, comienza la transformacin de
las pre-HDL que pasan de una estructura discoidal a otra esfrica con
movilidad , caracterstica de las partculas de HDL maduras. El
aumento progresivo del tamao conduce primero a la formacin de la
fraccin HDL3 y luego a la de HDL2. Durante la conversin preHDL
HDL3 HDL2, adems se incorporan colesterol libre, fosfolpidos y
apoprotenas que provienen de la liplisis de las lipoprotenas ricas en
triglicridos (Quilomicrones y VLDL), ya que durante la accin de la LPL
se van liberando componentes de superficie a la circulacin plasmtica.
Esta transferencia es cuantitativamente relevante y, por este motivo, la
actividad de la LPL del tejido adiposo se correlaciona directa y
significativamente con los niveles del colesterol HDL y, en especial, de
HDL2.

c) La tercera etapa del transporte inverso del colesterol comienza con la

transferencia del colesterol esterificado desde las HDL hacia las
lipoprotenas con apo B intercambindolo por triglicridos. Esta accin
es llevada a cabo por la CETP. Como consecuencia de este proceso, se
origina una HDL con mayor contenido en triglicridos. Esta HDL
modificada es susceptible a la accin de la LH, la cual la convierte en
partculas ms pequeas y densas, mientras que ciertos componentes
de la superficie, como la apo A-I y los fosfolpidos, se liberan al medio.
Por lo tanto, existe una relacin inversamente proporcional entre la

actividad de la enzima y los niveles de HDL2. La apo A-I libre, vida por
lpidos, se reasocia con los fosfolpidos y se regenera as la pre1-HDL,
constituyendo sta una de las formas de sntesis de la pre1-HDL en el
plasma.

d) La cuarta etapa del transporte inverso de colesterol es la fase

terminal en la cual el colesterol esterificado es conducido hasta el
hgado. Existen distintas vas de llegada del colesterol esterificado al
hgado:
Las lipoprotenas con apo B, aceptoras del colesterol esterificado
proveniente de las HDL a travs de la accin de la CETP, conducen al
colesterol esterificado hasta el hgado por interaccin con los receptores
B:E y/o E. Esta es considerada una va indirecta.
Las HDL ricas en colesterol esterificado y que contienen apo E tambin
pueden ser reconocidas por los receptores B:E y E hepticos y ser
catabolizadas. En este caso, el ligando para dicha unin sera la apo E.
Esta fraccin, tambin denominada HDL1 o HDLc, se forma cuando las
partculas maduras de HDL toman apo E de otras lipoprotenas como el
quilomicrn y la VLDL. Generalmente, representa una pequea porcin
de las HDL totales (5%) y aumenta considerablemente con dietas ricas
en colesterol y/o cidos grasos saturados.
El colesterol esterificado de las HDL puede ser captado directamente
por las clulas hepticas, sin necesidad de que estas lipoprotenas sean

internalizadas. Esta captacin selectiva del colesterol esterificado estara

mediada por el receptor SRBI. La interaccin entre la lipoprotena y el
receptor se producira a travs de la apo A-I. Mediante su intervencin
crucial en el transporte inverso del colesterol, las HDL se constituyen en
las lipoprotenas antiaterognicas por excelencia. No obstante, se ha
sugerido que no todas las partculas de HDL tienen la misma capacidad
protectora. De esta manera, las partculas de HDL que contienen apo A-I
sin apo A-II parecen ser ms eficientes en la promocin del transporte
inverso del colesterol que aquellas con apo A-I y apo A-II.

Cintica, la farmacodinamia y farmacosologa de los diferentes

frmacos indicados en el tratamiento de las dislipidemias.
El tratamiento farmacolgico comprende el uso de estatinas, fibratos,
secuestradores de cidos biliares, ecetimiba, cido nicotnico, entre
otros. Las estatinas representan un conjunto de medicamentos muy
efectivos en el tratamiento de las dislipidemias, que inhiben la enzima
HMG CoA reductasa que interviene en la sntesis de colesterol en las
clulas.10 Al reducirse la formacin de colesterol, las clulas utilizan el
colesterol que transportan las LDL, lo que disminuye la concentracin de
estas partculas en sangre, y como estas lipoprotenas son las ms
abundantes en este compuesto, se produce una disminucin de la
colesterolemia.

Las estatinas comprenden el tratamiento de eleccin para reducir las

LDL y la mortalidad CV y producen pequeos aumentos de las HDL con
disminucin modesta de los TG.5 Los efectos adversos son poco
frecuentes y se producen principalmente en ancianos y en personas con
varias enfermedades, comprenden aumento de enzimas hepticas (TGP)
e inflamacin del msculo o miositis.
Los fibratos disminuyen los TG en alrededor del 50 % y aumentan las
HDL hasta 20 %. Producen efectos adversos como trastornos digestivos
y dolor abdominal.5 Sus efectos sobre los lpidos sanguneos se
producen por la activacin del receptor alfa activado por el proliferador
del peroxisoma (PPAR-a). Esto promueve la oxidacin de los AG y
estimula la actividad LLP, lo cual reduce los TG y aumenta la sntesis de
apoprotenas de las HDL, lo que incrementa las cifras de colesterol de
HDL.
Los secuestradores de cidos biliares disminuyen la reabsorcin
intestinal de cidos biliares, por lo que incrementan la captacin
heptica del colesterol de las LDL para la sntesis de cidos biliares y
reducen los niveles de colesterol en sangre; adems disminuyen la
mortalidad CV. En general se asocian con las estatinas y el cido
nicotnico en pacientes refractarios (que no responden al tratamiento).
Son los frmacos de eleccin en nios y mujeres que desean tener
embarazos. Tienen un uso limitado por sus efectos adversos:
meteorismo (gases), nuseas, clicos y estreimiento. No deben
utilizarse cuando hay hipertrigliceridemia porque aumentan los TG en
sangre.
La ecetimiba disminuye la absorcin intestinal de colesterol, reduce las
LDL 15-20 % y ligeramente los TG, adems de aumentar las HDL. Se
emplean en monoterapia o con estatinas en pacientes con LDL altas que
no responden a dosis mximas de estatinas. No estn bien establecidos
sus efectos adversos.
El cido nicotnico es el frmaco ms eficaz para aumentar las HDL en
las dosis recomendadas hasta en 29 % y reduce sustancialmente las LDL
y los TG, aunque no se conoce bien su mecanismo de accin.9 Produce
rubor (enrojecimiento), prurito o picazn y nuseas; efectos que se
previenen con bajas dosis de cido acetilsaliclico. Otros efectos
adversos menos frecuentes son aumento de las enzimas hepticas,
aumento del cido rico y gota. Su uso en individuos diabticos es
seguro.

Otros medicamentos son los cidos grasos omega 3 y el PPG. En dosis

altas, los cidos grasos de origen marino son tan eficaces como los
fibratos en la reduccin de TG y carecen de efectos secundarios.8 Los
AG omega 3 tambin son ligandos de PPAR-a pero reducen la sntesis de
AG por mecanismos independientes, lo cual justifica que su efecto en la
reduccin de los TG sea complementario de los fibratos. Se ha
demostrado la eficacia de estos cidos grasos en la disminucin de TG y
en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.

Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares.

La aterosclerosis es una enfermedad arterial caracterizada por el

depsito de lipoprotenas que transportan apolipoprotenaB y colesterol
en el espacio subendotelial de las arterias de mediano y grueso calibre y
los fenmenos inflamatorios y proliferativos que posteriormente se
desarrollan. La relacin causal de las lipoprotenas de baja densidad
(LDL) con la aterosclerosis est contundentemente demostrada y su
acumulacin en el espacio subendotelial es uno de los primeros pasos
en el desarrollo de las lesiones ateromatosas. Por consiguiente, la
aterosclerosis es una enfermedad dependiente del colesterol, iniciada
por el depsito de colesterol en la ntima arterial.
Una vez penetran en el espacio subendotelial, las LDL quedan atrapadas
por los proteoglucanos y sufren procesos de degradacin y oxidacin.
Como consecuencia, se generan productos con actividad quimiotctica
para los monocitos circulantes, que atraviesan el endotelio y,
transformndose en macrfagos, captan colesterol y se convierten en
clulas espumosas, capaces de producir interleucinas proinflamatorias,
factores procoagulantes, factor tisular, etc. Tras estas primeras fases,
dependientes del colesterol, se pone en marcha una cascada de
respuestas inflamatorias y fibroproliferativas, con reproduccin de
clulas musculares lisas (CML) y progresin desde la lesin inicial de
estras grasas a la placa de ateroma. Las CML sintetizan y secretan
protenas de matriz extracelular que dan lugar a la cubierta fibrosa de
tejido conectivo que recubre la placa y que juega un destacado papel en
la estabilidad o la rotura de la placa. Tras estos fenmenos iniciales, un
amplio nmero de factores de riesgo, clsicos y emergentes, facilitan el
progresivo depsito de colesterol y lpidos en la placa, agravando los
procesos inflamatorios y trombticos y condicionando la evolucin de la
placa y su eventual rotura.
Prevalencia de la mortalidad por enfermedad cardiovascular
La importancia de la aterosclerosis y su secuela, la enfermedad vascular
de causa isqumica, se debe fundamentalmente a su alta prevalencia en
la poblacin. Segn datos de la OMS, la aterosclerosis contina siendo la
principal causa de muerte e incapacidad prematura en las sociedades
desarrolladas1. En Espaa, segn datos del Instituto Nacional de
Estadstica de 2012, la primera causa de muerte son las enfermedades
isqumicas cardiovasculares, tanto en hombres como en mujeres; las 2
primeras causas de defuncin son las enfermedades isqumicas del
corazn y las
cerebrovasculares. Estos hechos
deben ser
suficientemente valorados para que los profesionales de la salud y los

sistemas sanitarios
cardiovascular.

dupliquen

su

esfuerzo

en

la

prevencin

Artculo cientfico sobre dislipidemias, y anlisis critico

Nuevos frmacos para el tratamiento de la

hipercolesterolemia
Ada Cuevas1, Mara Magdalena Faras1, Rodrigo Alonso. Rev Med Chile
2014; 142: 880-888

En los ltimos aos se han desarrollado nuevos frmacos reductores del

C-LDL con mecanismos de accin distintos a los ya conocidos. Estos
corresponden a los inhibidores de la protena de transferencia de
triglicridos microsomales (MTP) como lomitapide, los frmacos
antisentido ApoB-100 como mipomersen y los anticuerpos monoclonales
anti-PCSK9. Recientemente, la US Food and Drug Administration (FDA)
en Estados Unidos de Norteamrica ha autorizado la indicacin de
lomitapide y mipomersen para el tratamiento de la HFHo7, y la Agencia
Europea del Medicamento (EMA) ha autorizado lomitapide.
Los anti-PCSK9 se encuentran en estudios en fase III, dirigidos entre
otros a la HFH y a la HFHo. Es una molcula desarrollada para ser
administrada va oral que inhibe la protena de transferencia de
triglicridos microsomales (MTP) lo que resulta en una reduccin del CLDL y de los triglicridos plasmticos. En Estados Unidos de
Norteamrica y en Europa ha sido autorizado para el tratamiento de la
HFHo en adultos mayores de 18 aos como terapia coadyudante a una

dieta baja en grasas y al tratamiento farmacolgico hipolipemiante

convencional junto a LDL-afresis si est disponible.
La MTP es una protena esencial para el ensamblaje y secrecin de las
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) de origen heptico y de los
quilomicrones de origen intestinal. La importancia de esta protena como
objetivo de tratamiento surgi al estudiar los casos con
abetalipoproteinemia, una enfermedad rara producida por mutaciones
en esta enzima, que demostr que estos pacientes tienen niveles muy
bajos de colesterol y triglicridos. Los efectos ms frecuentes ocurrieron
a nivel gastrointestinal (diarrea, nuseas y dispepsia, entre otros) y
heptico.

CUESTIONARIO

1. Cules son los valores normales de los lpidos del

organismo?
El Perfil
Lipdico,
tambin
denominado Perfil
de
Riesgo
Coronario o Lipidograma, comprende a todo un conjunto de pruebas de
laboratorio que colaboran con la evaluacin del riesgo de desarrollar
una enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. Conocer los Valores
Normales del Perfil Lipdico es til para determinar el estado de las grasas y las
molculas que las transportan en la sangre, ya que los mismos colaboran a la
instalacin de Ateroesclerosis, caracterizada por la inflamacin de las arterias
producto de la accin de los lpidos que generan estrechamiento en las
mismas, impidiendo el paso de la sangre hacia el corazn, el cerebro y el resto
de los rganos, lo que puede generar infartos o derrames cerebrales.
Con estos resultados, al compararlos con los valores normales de perfil lipdico,
el mdico puede evaluar si el paciente posee riesgo bajo, moderado, alto o
muy alto de desarrollar una enfermedad cardiovascular.
Las pruebas que conforman el perfil lipdico (valores normales) pueden variar
de un laboratorio a otro, sin embrago, podemos enunciar las ms frecuentes,
stas son:

Colesterol HDL
Colesterol LDL
Colesterol VLDL
Triglicridos
Colesterol Total
Protena C Reactiva Ultrasensible
Homocistena
Apolipoprotena A-1
Apolipoprotena B

2.

Cmo es
el metabolismo de las lipoprotenas?

Los lpidos de la dieta son absorbidos a nivel intestinal y dentro

del enterocito son ensamblados junto con diferentes apolipoprotenas en el
retculo endoplsmico y en Golgi originando el QM. En este proceso participan
mltiples protenas y entre ellas se cuenta la Protena Microsomal Transferidora
de Triglicridos (MTP), cuya funcin es transferir lpidos a la Apo B-48 en
formacin para originar un pre-QM que posteriormente adquirir ms lpidos
antes
de
ser
secretado.
El
QM
es
sintetizado
durante
los
perodos posprandiales para transportar la grasa de la dieta y secretado hacia
la linfa para alcanzar finalmente el torrente sanguneo. El tamao de la
partcula secretada depende de la cantidad de grasa absorbida y la
composicin de cidos grasos de los TAG de los QM refleja la composicin de la
grasa de la dieta.
A nivel sanguneo los QM nacientes adquieren Apo-E y Apo C-II a partir de HDL
maduro. Apo-E sirve como ligando para la eliminacin posterior del remanente
del QM y Apo C-II es un activador de la enzima lipoproteinlipasa (LPL).

A nivel del endotelio de tejidos extrahepticos, y especialmente de msculo y

de tejido adiposo, los QM sufren una extensa liplisis mediada por la (LPL)
dando como resultado la prdida de la mayora de sus TAG (cerca del 70
a 90%). Los cidos grasos liberados son captados por las clulas musculares y
los adipocitos. A la partcula resultante de este proceso se le llama remanente
de quilomicrn y es endocitada a nivel heptico por el receptor de LDL (LDLR),
por
la
protena
relacionada
al
receptor
de
LDL
(LRP1)
y
por proteoglucanos de heparn sulfato (HSPGs), especialmente sindecan-1.
La captacin es mediada por la Apo-E y la lipasa heptica (HL) podra actuar
como ligando para facilitar la unin de los remanentes a LDLR, a LRP1 y
a HSPGs y tambin hidrolizara TAG y fosfolpidos del remanente. La LPL se
localiza a nivel de la superficie luminal de los capilares, principalmente en
tejido adiposo y msculo y se halla unida a la superficie capilar por medio de la
protena GPIHBP1.
Las
VLDL
son
producidas
en
el
hgado
a
nivel
del
retculo endoplsmico y Golgi ensamblando los lpidos endgenos, en su
mayora TAG, con diferentes apoliprotenas, especialmente la Apo B-100. La
produccin y secrecin de VLDL depende de la disponibilidad de TAG y de Apo
B-100. Los TAG hepticos derivan de: cidos grasos libres provenientes de la
liplisis a nivel de tejido adiposo, captacin heptica de remanentes de VLDL y
de QM y sntesis heptica de novo (lipognesis). Cualquier condicin que
aumente el flujo de cidos grasos libres aumentar la produccin de VLDL, tal y
como ocurre en estados de obesidad visceral, de resistencia a la insulina y en
la diabetes mellitus. Apo B-100 es producida en el retculo endoplsmico y en
un contexto de poca disponibilidad de lpidos es degradada por diversas vas.
Adems, la maduracin de la partcula requiere de numerosos factores
proteicos que median la unin de lpidos con Apo B-100. Destaca
especialmente MTP para transferir los lpidos a la partcula naciente de VLDL.
En circulacin esta partcula adquiere Apo-E y Apo C-II a partir de HDL maduro.
A nivel endotelial de tejidos extrahepticos VLDL sufre hidrlisis de sus TAG por
la LPL y origina el remanente de VLDL (conocido como IDL). La IDL tiene dos
destinos metablicos: ser tomada y catabolizada rpidamente por el hgado, en
un proceso similar al del remanente de QM, o permanecer en circulacin y dar
origen a la LDL por accin de dos enzimas: HL, que la despoja de TAG, y la
Protena Transferidora de steres de colesterol (CETP) que le permite captar CE
a partir de HDL. La LDL tiene dos destinos posibles: ser captada por el hgado
(70%) o por tejidos extrahepticos (30%). En ambos casos la LDL
es endocitada por el LDLR que reconoce a la protena Apo B-100.
El receptor de LDL pertenece a una familia de receptores llamada familia LDLR
que comprende a un grupo de receptores endocticos ubicados en la superficie
celular. Todos los receptores de esta familia comparten un dominio o motivo
estructural comn y entre sus miembros se cuenta LDLR, LRP1, LRP2,
LRP6, ApoER2 y VLDLR.

La HDL se origina en hgado e intestino en forma de Apo A-I naciente, siendo el

hgado el principal rgano de produccin. Esta protena es secretada y capta
fosfolpidos y colesterol por medio de la protena ABCA1 del hgado y de clulas
extrahepticas originando una partcula Apo A-I pobre en lpidos de forma
discoidal, llamada pre-HDL, Apo A-I naciente o HDL naciente, de dimetro
entre 7-12 nm. ABCA1 es una protena de membrana perteneciente a la
superfamilia de transportadores ABC que transportan diferentes lpidos a nivel
de la membrana y que tienen un dominio de unin al ATP. La Apo A-I que no
es lipidada es catabolizada a nivel renal.

La pre-HDL
se
transforma en una partcula esfrica por accin de la enzima Lecitin-colesterolaciltransferasa (LCAT) en una reaccin donde transforma el colesterol libre en
colesterol esterificado (CE). La partcula esfrica se considera una HDL madura,
que es capaz de captar colesterol de clulas extrahepticas por medio de las
protenas ABCG1 y SR-BI y ser sustrato de la accin de la LCAT para producir
ms colesterol esterificado. De esta forma por medio de la accin combinada
de la ABCG1, SRBI y LCAT la HDL se carga de CE y aumenta su tamao para
pasar de HDL3 a HDL2. Adems, la HDL madura intercambia CE por TAG con
las lipoprotenas VLDL, LDL y QM (HDL dona CE a esas lipoprotenas y recibe
TAG de las mismas). Este intercambio es mediado por CETP. La HDL madura
recibe tambin fosfolpidos de la VLDL por medio de la Protena Transferidora
de fosfolpidos (PLTP).
Por accin de las enzimas HL y/o Lipasa endotelial (EL), ambas presentes en el
hgado, puede darse una interconversin de HDL2 a HDL3 originando un ciclo
de interconversin de HDLs maduras. La HL hidroliza principalmente TAG y la
EL
hidroliza
fosfolpidos
de
la
HDL
madura.
En
ese
ciclo
de interconversin puede liberarse Apo A-I. La Apo A-I tambin puede liberarse
por la accin de la PLTP, mediante la fusin de dos partculas de HDL con la
liberacin subsecuente de esta protena. La Apo A-I liberada tiene dos destinos:
ser lipidada por accin de la ABCA1 o ser eliminada renalmente. Entonces
puede decirse que hay un reservorio de Apo A-I formado por
la apoliprotena recin sintetizada a nivel heptico e intestinal y la liberada por
accin de la HL, EL y de la PLTP.

Finalmente la partcula de HDL llega al hgado e interacta con SR-BI y

descarga su contenido de CE y puede tambin reaccionar con la HL y sufrir
hidrlisis de TAG. Esto es seguido por el desprendimiento de la HDL y su
retorno al torrente sanguneo para iniciar un nuevo ciclo (al perder parte de su
contenido se reduce su tamao y su contenido de CE). Adicionalmente a SR-BI
el hgado posee tambin un receptor endoctico de HDL, la cadena beta de la
ATP sintetasa, que se une e internaliza HDL para su degradacin. El resultado
final es la descarga de CE en el hgado para su posterior eliminacin.
3. Cul es la fuente de las lipoprotenas y qu importancia tienen
para el organismo?
Las lipoprotenas son
complejos
macromoleculares
compuestos
por protenas y lpidos que transportan masivamente las grasas por todo el
organismo. Son esfricas, hidrosolubles, formadas por un ncleo
de lpidos apolares (colesterol esterificado y triglicridos) cubiertos con una
capa externa polar de 2 nm formada a su vez por apoprotenas, fosfolpidos y
colesterol libre. Muchas enzimas, antgenos y toxinas son lipoprotenas.
Las apolipoprotenas de las lipoprotenas tienen, entre otras funciones, la de la
estabilizacin
de
las
molculas
de
lpidos
como
triglicridos,
fosfolpidos, colesterol, en un entorno acuoso como es la sangre. Actan como
una especie de detergente y tambin sirven como indicadores del tipo de
lipoprotena de que se trata. Los receptores de lipoprotenas de la clula
pueden as identificar a los diferentes tipos de lipoprotenas y dirigir y controlar
su metabolismo.

Los quilomicrones y las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) transportan

por el cuerpo los triacilgliceroles provenientes de la comida y los endgenos
(producidos por el organismo).

Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y las de alta densidad (HDL)

transportan el colesterol proveniente de la comida y el endgeno. Las HDL y las
lipoprotenas de muy alta densidad (VHDL) transportan los fosfolpidos
ingeridos y los endgenos.
Las lipoprotenas consisten de un centro de lpidos hidrofbicos rodeado por
una cubierta de lpidos polares lo que, a su vez, est rodeado por una cubierta
de protena. Las protenas que se utilizan en el transporte de los lpidos son
sintetizadas en el hgado y son denominadas apolipoprotenas o apo.
Hasta 8 apolipoprotenas pueden estar involucradas en la formacin de la
estructura de una lipoprotena. Las protenas son llamadas Apo A-1, Apo A-2,
Apo
B-48,
Apo
C-3,
etc.
En su conjunto, las lipoprotenas conservan una concentracin de lpidos en
sangre de unos 500 mg de lpidos totales en 100 ml de sangre. De estos 500,
120mg son triacilgliceroles (TAG), 220 mg es colesterol y 160 mg es fosfolpido.
Las LDL contienen, tpicamente, el 50-70 % del colesterol total srico y ambos
estn directamente relacionados con los riesgos de enfermedades cardacas o
coronarias. Las HDL contienen, normalmente, el 20-30 % del colesterol total;
los niveles de HDL estn inversamente relacionados con los riesgos de
enfermedades cardacas o coronarias. Las VLDL contienen 10-15 % del
colesterol srico total y la mayor parte de los triglicridos en el suero postayuno; las VLDL son precursoras de las LDL; se presume que algunas formas de
VLDL,
en
especial
las
VLDL
residuales,
son
aterognicas.
Pequeas cantidades de colesterol son transportadas, tambin, por dos clases
menores de lipoprotenas: las lipoprotenas de densidad intermedia
(Intermediate Density Lipoproteins o IDL), de densidad 1,006-1,019 Kg. /L y
las lipoprotenas (a) de densidad 1,045-1,080 Kg. /L.
Los quilomicrones (densidad <1,006 Kg. /L) aparecen en la sangre
transitoriamente, luego de una comida de contenido graso y normalmente
desaparecen por completo antes de 12 horas. Son ricos en triglicridos y
responsables por el aumento postprandial (luego de comer) de los triglicridos
en el plasma aunque normalmente no tienen efecto importante sobre la
concentracin de colesterol total.
4. Cmo prevenir la alteracin del perfil lipdico?
La prevencin empieza por mejorar hbitos alimenticios con el consumo de
alimentos sanos, es decir evitando la grasa de origen animal como mantequilla,
grasa del cerdo , la piel del pollo y del pescado, todos los alimentos que son
fritos etc. , adems se deben disminuir los azcares porque estos al igual que
el alcohol elevan los triglicridos, se deben hacer controles del perfil lipdico en
quienes tienen alteracin mnimo cada seis meses, las visitas peridicas al
mdico por los menos 2 veces al ao, junto a un estilo de vida donde se lleve a
cabo un ejercicio regular, sern los comportamientos preventivos que sin duda
revertirn favorablemente en la salud y disminuirn el riesgo de contraer
enfermedad coronaria, sobrepeso, diabetes etc.

5. Cundo est indicado el uso de frmacos en el manejo de las

dislipidemias?
Se indicar tratamiento con drogas hipolipemiantes a todos los pacientes que a
pesar de la dieta etapa 2 no logran las metas de Co-LDL que corresponden a su
nivel de riesgo. Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico debe optimizarse
el control glicmico en diabticos, cambiar o suspender los medicamentos que
pudiesen elevar los niveles de lpidos, tratar durante al menos 3 meses con
terapia de sustitucin estrognica a mujeres menopusicas y tratar otras
patologas concomitantes que pudiesen elevar los niveles de lpidos
(hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica).
Las dislipidemias se tratan con modificaciones en los estilos de vida y
medicamentos. Las personas con dislipidemias, en especial con DM-2 y SM,
presentan un marcado riesgo de morbilidad y mortalidad CV. Las guas actuales
de tratamiento se dirigen a la disminucin de las LDL con el tratamiento de
estatinas, adems de la modificacin en los estilos de vida y dietticos.
El objetivo del tratamiento farmacolgico de las dislipidemias, no es slo la
correccin de las concentraciones de lpidos, sino la reduccin del riesgo
cardiovascular para aumentar la expectativa y calidad de vida. Para ello, es
necesario mantener el tratamiento mientras el mdico que atiende al paciente
lo considere necesario, frecuentemente por el resto de la vida.
El tratamiento farmacolgico comprende el uso de estatinas, fibratos,
secuestradores de cidos biliares, ecetimiba, cido nicotnico, entre otros. Las
estatinas representan un conjunto de medicamentos muy efectivos en el
tratamiento de las dislipidemias, que inhiben la enzima HMG CoA reductasa
que interviene en la sntesis de colesterol en las clulas. Al reducirse la
formacin de colesterol, las clulas utilizan el colesterol que transportan las
LDL, lo que disminuye la concentracin de estas partculas en sangre, y como
estas lipoprotenas son las ms abundantes en este compuesto, se produce
una disminucin de la colesterolemia.
Las estatinas comprenden el tratamiento de eleccin para reducir las LDL y la
mortalidad CV y producen pequeos aumentos de las HDL con disminucin
modesta de los TG. Los efectos adversos son poco frecuentes y se producen
principalmente en ancianos y en personas con varias enfermedades,
comprenden aumento de enzimas hepticas (TGP) e inflamacin del msculo o
miositis.
Los fibratos disminuyen los TG en alrededor del 50 % y aumentan las HDL
hasta 20 %. Producen efectos adversos como trastornos digestivos y dolor
abdominal. Sus efectos sobre los lpidos sanguneos se producen por la
activacin del receptor alfa activado por el proliferador del peroxisoma (PPARa). Esto promueve la oxidacin de los AG y estimula la actividad LLP, lo cual
reduce los TG y aumenta la sntesis de apoprotenas de las HDL, lo que
incrementa las cifras de colesterol de HDL.

Los secuestradores de cidos biliares disminuyen la reabsorcin intestinal de

cidos biliares, por lo que incrementan la captacin heptica del colesterol de
las LDL para la sntesis de cidos biliares y reducen los niveles de colesterol en
sangre; adems disminuyen la mortalidad CV. En general se asocian con las
estatinas y el cido nicotnico en pacientes refractarios (que no responden al
tratamiento). Son los frmacos de eleccin en nios y mujeres que desean
tener embarazos. Tienen un uso limitado por sus efectos adversos: meteorismo
(gases), nuseas, clicos y estreimiento. No deben utilizarse cuando hay
hipertrigliceridemia porque aumentan los TG en sangre.
La ecetimiba disminuye la absorcin intestinal de colesterol, reduce las LDL 1520 % y ligeramente los TG, adems de aumentar las HDL. Se emplean en
monoterapia o con estatinas en pacientes con LDL altas que no responden a
dosis mximas de estatinas. No estn bien establecidos sus efectos adversos.
El cido nicotnico es el frmaco ms eficaz para aumentar las HDL en las dosis
recomendadas hasta en 29 % y reduce sustancialmente las LDL y los TG,
aunque no se conoce bien su mecanismo de accin. Produce rubor
(enrojecimiento), prurito o picazn y nuseas; efectos que se previenen con
bajas dosis de cido acetilsaliclico. Otros efectos adversos menos frecuentes
son aumento de las enzimas hepticas, aumento del cido rico y gota. Su uso
en individuos diabticos es seguro.
Otros medicamentos son los cidos grasos omega 3 y el PPG. En dosis altas, los
cidos grasos de origen marino son tan eficaces como los fibratos en la
reduccin de TG y carecen de efectos secundarios.8 Los AG omega 3 tambin
son ligandos de PPAR-a pero reducen la sntesis de AG por mecanismos
independientes, lo cual justifica que su efecto en la reduccin de los TG sea
complementario de los fibratos. Se ha demostrado la eficacia de estos cidos
grasos en la disminucin de TG y en la prevencin de las enfermedades
cardiovasculares.

CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 60 aos de edad, procedente de Lima, natural de
Piura; en un examen de control mdico le encuentran cifras altas de colesterol
y triglicridos. Resto de examen normal.
DISCUSION
La discusin est basada en dos algoritmos establecidos en el tratamiento no
farmacolgico y farmacolgico que se debe seguir con el paciente establecido.
o

Algoritmo sobre la conducta a seguir post-tamizaje de dislipidemia

El primer tema a trabajar en el tratamiento que deber seguir nuestro paciente

es la parte no farmacolgica, lo que corresponde principalmente al rgimen
alimenticio y conducta fsica. El algoritmo destaca un tipo distinto de dieta a
seguir en base al rango de riesgo que presente el paciente en cuestin, siendo
que si presenta un riesgo algo se le har una segunda toma de confirmacin.
La dieta que deber seguir nuestro paciente puede ser la siguiente:

Adems, la parte alimentaria deber estar acompaada de un continuo cambio

de estilo de vida en base a los ejercicios fsicos o terapia fsica para poder
cumplir la meta teraputica.
Lo que corresponde al tratamiento farmacolgico, sabemos que existe amplios
grupos de frmacos como opciones para tratar a nuestro paciente, todas
siguiendo un cierto punto en el cual son ms efectivas, las principales son:
Estatinas
Secuestradores de cidos biliares
Niacina

 Derivados del cido fbrico

Los estatnicos constituyen los frmacos ms eficaces y mejor tolerados para
tratar la dislipidemia. Dichos frmacos son inhibidores competitivos de la HMGCoA reductasa, que cataliza una parte temprana cineticolimitante de la
biosnte-sis del colesterol. Las dosis mayores de los estatnicos ms potentes
(como atorvastatina, simvastatina y rosuvastatina) tambin disminuyen las
concentraciones de triglicridos causadas por el incremento de las de VLDL. De
todos los grupos, en base a estudios clnicos, las estatinas son la mejor opcin

para el tratamiento a seguir con nuestro paciente, el cual se seguir en base al

siguiente esquema:

CONCLUSIONES

Los sujetos con cualquier tipo de dislipidemia (p. ej., concentraciones mayores
de colesterol, bajas de HDL-C con hipercolesterolemia o sin ella o cifras
moderadamente altas de triglicridos y bajas de HDL-C) estn en peligro de
presentar alguna enfermedad vascular inducida por ateroesclerosis.
Entre los elementos bsicos para tratar la dislipidemia estn conservar el peso
corporal ideal, consumir alimentos que tengan pocas grasas saturadas y
colesterol, y practicar regularmente ejercicio. En caso de no haber enfermedad
vascular, diabetes mellitus tipo 2 o sndrome metablico, practicar los
comportamientos mencionados ahorrarn la necesidad de usar frmacos
hipocolesterolemiantes en muchos sujetos.
Los pacientes, despus de evaluar los riesgos futuros de un problema de
enfermedad vascular, deben ser tratados para alcanzar el monto de lpidos
prefijados.
Prcticamente en todos los tipos de pacientes dislipidmicos se ha comprobado
que los estatnicos disminuyen el riesgo de que ms tarde surjan problemas del
tipo de CHD y enfermedad cerebrovascular no hemorrgica. Por la razn
expuesta, la estrategia de primera lnea cuando se escojan algunas clases de
hipolipemiantes debe ser la administracin de estatnicos.
El segundo principio es utilizar dosis de estatnicos que basten para disminuir
las cifras de lpidos del enfermo hasta las cantidades prefijadas o deseables.
Muchos individuos no son tratados de manera adecuada y de este modo no se
alcanzan las cifras predeterminadas o deseables.
Se mejora enormemente la inocuidad si los mdicos comentan con sus
pacientes los efectos adversos raros pero graves de la hepatotoxicidad y la
rabdomilisis, con insuficiencia renal acompaante.
Por ltimo, los pacientes con cifras bajas de HDL-C tal vez no obtengan el
beneficio mximo del tratamiento hipolipemiante como la describen las
directrices ATP III basadas en niveles de LDL-C o no-HDL-C. Por dicha razn, el
tratamiento con bajas cantidades de HDL-C debe basarse en las
concentraciones de LDL-C y la proporcin colesterol total: HDL-C

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