PR-REITORIA DE POLTICAS AFIRMATIVAS E ESTUDANTIS

COORDENAO DE POLTICAS ESTUDANTIS

NCLEO DE ACOMPANHAMENTO SOCIAL AO ESTUDANTE
QUESTIONRIO SOCIOECONMICO FAMILIAR
ESTUDANTES BRASILEIROS/AS

I.

Dados de Identificao

Nome completo:__________________________________________________________________
CPF:______________________________________ RG:_________________________________
Orgo Emissor:___________________________UF:_________ Data de nascimento: ___/___/___
Telefone(s) : ________________________/ E-mail: _____________________________________
Curso:___________________________________ Perodo de ingresso:______________________
Endereo familiar (Rua/Av.):________________________________________________________
_________________________________ Nmero:____________Complemento:_______________
________________________ Bairro:___________________ Localizao: Urbano ( ) Rural ( )
CEP:______________________ Cidade_____________________________ Estado:___________
Ponto de referncia: _______________________________________________________________
Telefone:__________________ E-mail:_______________________________________________

II.
Informaes Pessoais:
II. 1. Situao conjugal:
( ) solteiro/a; ( ) casado/a / convvio com parceiro/a; ( ) divorciado/a; ( ) vivo/a;
( ) outra _______________________________________________________________________
II.2. Sexo/Gnero:
M ( ) F ( ).
II.2.1. Deseja informar orientao sexual/identidade de gnero?
( ) Sim; ( ) No. Se sim, qual?
( ) Heterossexual; ( ) Lsbica; ( ) Travesti; ( ) Gay; ( ) Bissexual; ( ) Transexual;
( ) outra_________________________________________________________.
II.3. Raa/cor:
( ) branca; ( ) negra; ( ) amarela; ( ) parda;
( ) outra________________________________________________________________________
II.4. Voc proveniente de comunidades quilombolas?
( ) Sim; ( ) No. Se sim, qual? _____________________________________________________
Em que localidade ela se situa? ______________________________________________________
II.5. Possui alguma deficincia?
( ) Sim; ( ) No; Se sim, qual?
( ) auditiva; ( ) visual; ( ) fsica; ( ) intelectual/cognitiva;
( ) Outra_______________________________________________________________________

III. Composio familiar: (preencha o quadro com os dados de todos/as que residam em sua casa,
incluindo voc)
Nome
Parentesco Idade Escolaridade Ocupao
Renda

III.1. Outras rendas:

Aluguel (is) R$ ___________________________
Penso por morte R$_______________________
Penso alimentcia R$______________________
Ajuda de terceiros/as R$ ______________________
Programas Sociais (Programa Bolsa Famlia, BPC, etc.) R$___________
Outros: Qual? R$________________
Total da renda familiar (no preencher este campo) R$__________________
Renda per capita familiar (no preencher este campo) R$ _______________
III.2. Despesas familiares mensais
Elemento de Despesa
Moradia
Energia
gua
Telefone (fixo e/ou crdito para celular)
Condomnio
Mensalidades escolares/faculdades
Alimentao
Sade (plano de sade, remdios)
Transporte
Financiamentos/consrcio
Emprstimos
Pagamento de Funcionrios/as
Outros (especificar)

Valor da Despesa (R$)

IV. Despesas do/a estudante (candidato/a ao auxlio)

Elemento de despesa
Moradia
Alimentao
Trabalhos acadmicos/Xrox
Transporte (inclusive para viajar pra casa)
Materiais escolares
Outros

Despesa (R$)

V. Situao de moradia familiar/Posse da terra:

V.1. Situao de moradia familiar:
( ) prpria; ( ) Financiada; ( ) Alugada; ( ) Cedida; ( ) invadida; ( ) Situao de rua;
( ) Outra ___________________________________________
V.2. Tipo de domiclio:
( ) Casa; ( ) Apartamento; ( ) Cmodo; ( ) Outro _________________________________
V.2.1. Material predominante na construo das paredes externas do seu domiclio:
( ) Palha; ( ) Alvenaria/tijolo com revestimento; ( ) Alvenaria/tijolo sem revestimento;
( ) Taipa com revestimento; ( ) Taipa sem revestimento; ( ) Madeira aparelhada; ( ) Madeira
Aproveitada; ( ) Outro material ______________________;
V.3. N. de moradores/as: ____; N de Cmodos: ___
V.4. Disponibilidade de energia eltrica:
( ) Sim; ( ) No
V.5. Tipo de Acesso ao domiclio:
( ) Asfalto; ( ) Cho batido; ( ) Fluvial; ( ) Outro.
V.6. Em caso de rea de produo rural: Condio de uso e posse da terra:
( ) Proprietrio; ( ) Parceiro/Meeiro; ( ) Assentado; ( ) Poceiro; ( ) Arrendatrio;
( ) Comodatrio; ( ) Outro___________________________________.
V.7. Abastecimento de gua:
( ) Rede encanada at o domiclio; ( ) Poo/ nascente no domiclio; ( ) Cisterna;
( ) Outro __________________________.
V.8. Tratamento de gua no domiclio:
( ) Filtrao; ( ) Fervura; ( ) Clorao; ( ) Outro ______________________________________
VI. Trajetria de escolarizao
VI.1. Onde cursou o Ensino Mdio?
( ) Todo em escola pblica estadual
( ) Todo em escola pblica federal/centros tecnolgicos
( ) Parcialmente em escola pblica e particular com bolsa
( ) Parcialmente em escola pblica e particular sem bolsa
( ) Todo em escola particular com bolsa integral

( ) Todo em escola particular com bolsa parcial

( ) Todo em escola particular sem bolsa
VI.2. J concluiu algum curso superior?
( )No
( )Sim. Qual?_______________________________
VII. Outras informaes relevantes
VII.1 Algum membro da sua composio familiar encontra-se em alguma situao abaixo
citada?
( ) Falecimento (ltimos doze meses) de familiar provedor
( ) Familiar portador de deficincia fsica, sensorial ou mental
( ) Familiar com doena crnica incapacitante para atividades laborais. Qual?________________
( ) Familiar desempregado recentemente
( ) Outras __________________________________
( ) Nenhuma
VII.2. A famlia tem bens mveis (carro, moto, etc.)?
( ) No
( ) Sim. Qual (is)?____________________________________
VII.3. No caso de estar solicitando Auxlio Moradia, com quantas pessoas mora ou pretende
morar em Redeno?______________________
VII.4. No caso de estar solicitando Auxlio Transporte, qual(is) tipo(s) de transporte utiliza
para realizar o deslocamento de sua residncia para a Unilab?
( ) nibus ( ) Topic ( ) Moto-taxi ( ) Outro. Qual?_____________________
VIII. Justificativa do pedido

Estou ciente de que a constatao de omisso ou falta de fidedignidade nas informaes declaradas,
implica no cancelamento do benefcio e devoluo imediata dos recursos recebidos indevidamente.
__________________________________________________ Redeno,____ de __________ de 20____.
Assinatura do/a Estudante