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GuaclnicadePiediabtico

Piediabtico
Fechadelaltimarevisin:21/12/2011

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessonlosfactoresderiesgo?
3. Cmosediagnostica?
4. Cmosepreviene?
5. Cmosetrata?
6. Cundoderivar?
7. Algoritmodemanejo
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores

Dequhablamos?
Bajoestetrminonosreferimosalascomplicacionesquepuedenaparecerenelpiedelpacientediabtico
asociadoalapresenciadeneuropataoenfermedadarterialperifrica:infeccin,lceraydestruccindetejidos
profundos(Apelqvist,2008Akhtar,2011).
Aproximadamenteel15%delospacientesdiabticostendrnalgunaafectacinensuspiesalolargodesu
vida,conmayorriesgodeinfeccionesrecurrentes,osteomielitis,gangrenayenalgunoscasosamputacindela
zonaafectada.Estoconllevaunadisminucinenlacalidaddevidayunaumentodelamorbimortalidad.La
prevalenciadelcerasenlospiesvarasegnlosestudiosentreel210%yenlamayoraseasociaaotras
situacionescomrbidas(Frykberg,2006Prompers,2007Krishnan,2008SIGN,2010ADA,2011).

Culessonlosfactoresderiesgo?
Losfactoresderiesgoparaeldesarrollodelcerasoamputacinenunpacientediabticoson(ADA,2011
Abbott,1998McCulloch,2011Frykberg,2006Apelqvist,2008Castro,2009):
1. Neuropata:esunodelosfactoresfundamentales.El80%delospacientesconlcerasplantaresla
presentanylaincidenciaanualdelcerasenpacientesconneuropataesdel7,2%.Lamshabituales
lasensorial.Ladisminucindelasensibilidadhacequeelpacientenosientamnimostraumatismosque
seproducenalcaminaroconelzapatoyquesonelcomienzodelaslesionesulcerosas.Lamotora
provocaatrofiayprdidadeltonodelamusculaturadelpieconalteracinensubiomecnicaque
favorecelaaparicindehiperqueratosisydeformidades.Laautonmicaproducemayorsequedaddela
pielycondicionalaposibilidaddefisurascutneasquepuedensercomienzodeunalceraopuertade
entradaagrmenesqueinicienoperpetenunalesin.
2. Deformidadesenlospies:producidasporlaalteracinenlabiomecnicadelpieyenocasiones
favorecidasporlapresenciadeneuropatamotora.Incluyedesdelapresenciadehiperqueratosis,dedos
engarra,enmartillo,halluxvalgusyartropatadeCharcot.
3. Enfermedadarterialperifrica:juntoconlaneuropataeselotrofactorderiesgomsimportanteaunque
sloenalgncasopuedeserelfactorinicial.Enel45%deloscasoslaslcerastienenuncomponente
neuropticoyarterial.Supresenciaempeoraelpronsticoyaumentaelriesgodeamputacin.La
microangiopatanoseconsiderafactorderiesgoparalapatologadelpiediabtico.
4. Historiapreviadeamputacinolceraplantar.
5. Afectacinocular.
6. Nefropatadiabtica(especialmenteenpacientesendilisis).
7. Malcontrolmetablicodeladiabetes.
8. Tabaquismo.

Cmosediagnostica?
Debevalorarselapresenciadelos3factoresderiesgoprincipales(deformidades,neuropatayarteriopata)y
determinarelriesgodelpacienteparadesarrollarlceras,queasuvezcondicionarsuseguimientoymanejo
(Boulton,2008Steed,2008Castro,2009SIGN,2010ADA2011McCulloch,2011).
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1. Anamnesis.Orientadaadetectardatosclnicosdeneuropatayarteriopata:ausenciadedolordespus
detraumatismos,presenciadehipoestesia,parestesiasodisestesiasyclnicadeclaudicacin
intermitente.
2. Exploracinfsica.
a. Inspeccincutneaconelfindeobservarelcolor,caractersticasdelasudoracin,presenciade
grietas,hiperqueratosisyonicomicosisoinfeccionesbacterianasquepuedenserelpuntode
partidaparaeldesarrollodelceras.
b. Exploracindelaneuropata.Aunquenoexistenevidenciasdisponiblesacercadelaperiodicidad
ptimaconlaquedeberarealizarse,algunosconsensoslarecomiendananualmenteatodoslos
pacientesdiabticossinfactoresderiesgoparadesarrollarlceras(SIGN,2010ADA,2011).El
testdemonofilamento,apesardequenoexisteacuerdosobresutcnicamsadecuadayel
umbraldepositividad,sesiguerecomendandoparadetectaralteracionesdelasensibilidadtctil.
Estudiosrecienteshandemostradoquelaexploracindelasensibilidadenlareginplantardela
cabezadel1er,3ery5metatarsianoobtieneunasensibilidaddiagnsticadel90%ysiespositivo
seincrementaelriesgodelceraenun515%(Feng,2011).Sinembargo,porssolonoes
suficienteparaeldiagnsticodeneuropatayserecomiendatambinrealizarlaexploracindela
sensibilidadvibratoria(diapasnde128Hz),delosreflejososteotendinososydelasensibilidad
trmica(Dros,2009Arad,2011ADA,2011).
c. Evaluacindearteriopatadiabtica.Debenexplorarselospulsospedios.Serecomiendarealizar
elndicetobillobrazo(ITB)enpacientesasintomticosmayoresde50aostenganonoalgnotro
factorderiesgocardiovascularasociado(ADA,2010).Enestegrupodepoblacinnoes
infrecuenteencontrarunITBsuperiora1,2quepuedeestarenrelacinconunaenfermedad
ateroesclerticaavanzadaylapresintranscutneadeoxgenopuedeayudaraldiagnstico
(Steed,2008).
d. Valoracindedeformidades.Tambinenpacientessindeformidadespuedeexistiruna
disminucindelngulodedorsiflexindelaarticulacintibioperoneaastragalinaqueproduce
aumentodelapresinplantaryafectaralasarticulacionestarsometatarsiana,subastragalina,
metatarsofalngica,tibioperoneaastragalinaydisminucindelaelasticidaddeltendndeAquiles,
quefavorecenlaaparicindededosengarra,enmartillo,halluxvalgux,afectacindelacabezade
losmetatarsianosydescensodelarcoplantar(artropatadeCharcot)(Castro,2009).Estaltima
puedeafectaral1%delospacientesdiabticosyal30%delosquepresentanneuropata,y
aumentaelriesgodemltiplesfracturasoluxaciones(Frykberg,2010).
Unavezvaloradosestosfactores,estamosencondicionesdeestablecerelriesgodeunpacientepara
desarrollarlcerasoamputaciones.Enlatabla1seresumenlascondicionesyseguimientoarealizarsegnel
mismo(Boulton,2008SIGN,2010).
Tabla1.Clasificacindelriesgodedesarrollodepiediabtico(Boulton,2008SIGN,2010)

Categora
deriesgo

Bajo

Definicin
Nopresenta
neuropata,
arteriopatani
deformidad

Neuropata
y/o
deformidad

Medio

Tratamiento
recomendado

Seguimiento

Nivelde
atencin

Educacin
sanitaria

Revisinanual
paraevaluar
factoresderiesgo
predictivosde
lceraso
amputaciones

Atencin
Primaria

Educacin
sanitaria
Adaptacindel
Atencin
Revisincada36
Primariao
zapatoala
meses
especializada
deformidady
valorarcirugasi
seprecisa

Educacin
sanitaria
Arteriopata Adaptacindel
Revisincada12
Atencin
y/o
zapato
meses
especializada
neuropata Valorarconsulta
aciruga
vascular

Educacin
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Alto

sanitaria
Adaptacindel
zapatoala
Antecedentes deformidady
Revisincada12
Atencin
delcerao valorarcirugasi
meses
especializada
amputacin
seprecisa
Valorarconsulta
aciruga
vascular
Tratamiento
multidisciplinar

Cmosepreviene?
Eselobjetivofundamentalentodopacientediabtico,ysebasaenlossiguientespuntos:
1. Identificacindelpacientederiesgo(Apelqvist,2008).
2. Exameneinspeccinregulardelpieendichospacientes(Apelqvist,2008Steed,2008ADA,2011
McCulloch,2011Lavery,2007).Serecomiendaqueenpacientesderiesgoserealiceunainspeccin
diariadelpiesiguiendolasrecomendacionesrealizadasenelapartadodeeducacinsanitaria.Siel
pacientetienedificultadesfsicassernecesarioelusodeespejoobienensearalosfamiliaressi
existenproblemasvisuales.Existealgnestudioquedemuestraque,enpacientesdealtoriesgo,la
determinacindiariadelatemperaturadelpieyelajustedelaactividadfsicaasuscambiospuede
ayudaraprevenirlarecurrenciadelceras.
3. Educacinsanitariadelpacienteysufamilia(Dorresteijn,2010Steed,2008SIGN2010Apelqvist,
2008Lincoln,2008).Haypocaevidenciaparasugerirquelaeducacinsanitariasolapuedadisminuirel
nmerodelcerasyamputacionessinembargo,siguerecomendndosecomopartedelaprevencin.
Noexisteunnicoesquemaderealizacinenestospacientes,peroformapartedelabordaje
multidisciplinardelmismo.Deberealizarseporpersonalentrenadoy,ademsdeabordarlainspeccin
diaria,debeincorporarconocimientossobre:higieneycuidadodelospies,zonasinterdigitales,formasde
cortarlasuas,manejodelashiperqueratosisycallosidadesyusodelcalzadoadecuado.Programasde
educacinsanitariamsintensivosenpacientesconaltoriesgonohandemostradounareduccinenla
recurrenciadelceras.
4. Usodezapatosadecuadosacadasituacinclnica(Steed,2008Apelqvist,2008SIGN,2010ADA,
2011Arts,2011Cavanagh,2011).Esotrodelospilaresdelaprevencin.Debendeserdeancho
adecuado,conelempeineajustabley12cmmslargosqueelpie.Debevigilarselaparteinternayla
sueladelzapatoparaobservarsisufreundesgasteinadecuadoenalgunazonaoexistenpuntosde
cargainusualesquepuedensuponerunincrementodepresindelpiequehayaquevigilar.Siel
pacientehatenidolceras,eltratamientodedescargahademostradoquedisminuyelasrecurrenciasy
esimportantelaprescripcindezapatoortoprotsico,aunquesuusocuentaconunabajaadherencia.
Parasuprescripcindebenevaluarseespecficamentelaszonasdepresindelpieyotraseriede
parmetrosparaadaptarloalasnecesidadesdecadapaciente,pudiendoexistirdesdeprtesisde
descargaazapatosdiseadosenfuncindetodasestasvariables.
5. Tratamientodelapatologanoulcerosa(Frykberg,2010).Suobjetoesprevenirlaaparicinde
lcerastratandotodaslasdeformidadesqueprovocanaumentodezonasdepresinysonsubsidiarias
decorreccinquirrgica.Debevalorarsecuando,apesardetodoslosmecanismospreventivosprevios,
semantienenlaslcerasorecidivancontinuamente.Losprocedimientosquirrgicosdedescargasonlos
mismosqueenpacientesnodiabticos,aunqueelriesgoquirrgicoengeneralesmayorylaindicacin
debesercuidadosaprincipalmentesipresentanneuropataoarteriopata.

Cmosetrata?
Unavezdesarrolladalalceradebemosprocederasutratamientoespecfico,ademsdetenerencuenta
siempreelcontroladecuadodeglucemia,evitarelconsumodetabaco,tratamientodelaneuropataydela
arteriopataperifrica.
Enprimerlugaresimportanteestablecersieneldesarrollodelalceraexistecomponenteneuroptico,
isqumicooneuroisqumico.Unrecienteestudiohademostradolaimportanciadelcomponenteisqumicoen
unagranpartedelaslesionesulcerosasdelpacientediabtico.Laslcerasneuroisqumicastienenmayor
riesgodecronificacin,amputacionesmayoresymortalidadysealalanecesidaddeunabordajeespecficoen
pacientesquepresentanafectacinarterial(Akhtar,2011).
Posteriormentesedeberealizarunaclasificacindelalceraenfuncindelascaractersticasclnicas:tamao,
profundidadypresenciaonodeinfeccin.Existenvariasclasificacionesdisponibles,peronoexisteevidencia
suficientepararecomendarunadeterminada.
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Eltratamientoespecficosebasaen:
1. Desbridamiento:tienecomoobjetivolimpiaralalceradetejidonecrticoehiperqueratsico,permitela
evaluacinadecuadadesubase,lavaloracindeposibleszonasdefstulizacinyreducirelcrecimiento
bacteriano.Puedeserquirrgico,enzimtico(estreptoquinasa/estreptodornasa,tripsinayfibrolisina),
autoltico,mecnico(hidroterapia,irrigacionesdealtapresin)obiolgico(larvasdeLuciliasericata)
(Frykberg,2006).Elquirrgicoeselquedisponedeevidenciasmsfuertessiserealizaporpersonal
entrenado.Elenzimticoestindicadocuandolaslcerassonisqumicas,yelmecnicoseusaprevioa
larealizacindelquirrgico.Noexistesuficienteevidenciaafavordelosefectosdeltratamientoconlarva
enlacuracindeestetipodelceras(Frykberg,2006Hinchliffe,2008Edwards,2010).
2. Manejodelexudado:medianteapsitosquepuedenutilizarsenicamenteconfuncinprotectoraobien
modificandolafisiologadelalceraporlaestimulacindelaactividadcelularyfactoresdecrecimiento.
Existeunaampliavariedadenelmercadoconestefin.Loshidrogelesparecenhaberdemostrado
efectividadyporelmomentonoexistenensayosclnicosadecuadosparaconocerlaeficaciadelosde
plataenestegrupodepacientes(Bergin,2006Hinchliffe,2008).
3. Controldelainfeccin:eldiagnsticodeinfeccinesclnicoyaunqueexistaunalceraconcultivo
positivosinohayclnicadeinfeccinnohayevidenciasqueavalenlaindicacindeantibioterapia.Sin
embargo,losdatosclnicossonenocasionesinespecficosylapresenciadeneuropatayarteriopata
hacenquealgunosdeellospasendesapercibidos(Powlson,2010Joseph,2010).
Antelasospechaclnicadeinfeccindebeprocedersealarealizacindelcultivodelalcerayen
ocasionesesnecesariorealizardesbridamiento.Enlaslcerasdeaparicinrecientelosgrmenes
implicadosconmsfrecuenciasonaerobiosGrampositivos(Staphilococcusaureusincluidoslos
metilpeniciliresistentesyelStreptococcusspp.)sinembargo,enlascrnicas,elcrecimientosueleser
polimicrobianoconaerobiosyanaerobiosGrampositivos,Gramnegativosygrmenesmultiresistentes
(Powlson,2010Joseph,2010).Laradiografasimplerealizadaencargayendosproyeccionespueden
ayudaraevaluarlaextensindelainfeccin(NICE,2011).Laeleccindelantibiticodebecubrirlos
grmenescorrespondientes.Noexistenevidenciasdefinitivassobreeltiempoylavadeadministracin,
aunqueexisteacuerdoenqueeninfeccioneslevespuedeutilizarselavaoral,enlasmoderadaslaoralo
laintravenosaenfuncindelasituacinclnicadelpaciente,yenlasseveraslaintravenosa(Powlson,
2010NICE,2011).Laduracindelmismoestarenfuncindelarespuestaclnicaydelosresultados
microbiolgicos(NICE,2011).Enocasioneseldrenajedeunacoleccindepusfavorecelacorrecta
resolucindelainfeccin.Enestasituacinclnicaesfundamentalelabordajemultidisciplinar.
4. Sospechadeosteomielitis:sudiagnsticoesfundamentalporquesuponemayorriesgode
amputaciones.Eldiagnsticodefinitivoserealizaconlademostracindeunorganismopatgenoen
huesoperoenlaprcticaclnicasesospechaantelapresenciadeunainfeccinrefractaria,fallodel
tratamientoantibiticoovisualizacindeltejidoseoenlaexploracindelalcerajuntoconcambios
radiolgicos.Laradiografasimplerealizadaencargaycon2proyeccionespuedenaportarcambios
sugestivos,aunquelapresenciadeartropatadeCharcotyelretrasoenlaaparicindedichoscambios
hasta2semanasdespusdelcomienzodelainfeccinnoexcluyeeldiagnstico.LaRNMeslaprueba
deimagendeeleccinconunasensibilidadyespecificidaddel90%y80%respectivamente.Encasode
nopoderserealizarestindicadalagammagrafaconleucocitosmarcados(Powlson,2010NICE,2011).
AntelasospechaclnicadeosteomielitisnoserecomiendaesperaralresultadodefinitivodelaRNMpara
iniciareltratamiento(NICE,2011).Elabordajeteraputicopuedeserquirrgicoomdico.Porel
momentonoexistenevidenciassuficientespararecomendarunoconpreferenciasobreotroylaeleccin
seplanteamssegnlarespuestaaltratamientoantibitico,evolucinclnicayexperienciadelequipo
multidisciplinar(Powlson,2010).
5. Otrasmodalidadesteraputicas:laterapiaconpresinnegativaslodeberaplantearseenelcasode
serlanicaopcinantesdelaamputacin.Eltratamientoconoxigenohiperbricoydeclulasmadre
parecenreducirlaincidenciadeamputacionesmayores,peroporelmomentonoexistenevidencias
suficientesparasurecomendacinnitampocoparaelusodefactoresdecrecimientoepidrmico,
productoscutneosdebioingenieraniterapiadeestimulacinelctrica(Hinchliffe,2008NICE,2011).

Cundoderivar?
Enunestudiodebasepoblacional,elabordajemultidisciplinarioconlaparticipacindeespecialistasen
enfermera,podologa,endocrinologa,cirugavascular,traumatologayradiologahaconseguidodisminuirla
incidenciadeamputaciones(Krishnan,2008),porloqueserecomiendasuparticipacinenelcuidadodel
pacienteconriesgodedesarrollodecomplicaciones(SIGN,2010ADA,2011).
Lavaloracinporpartedelosespecialistashospitalariosestaraindicadoen(Pinzur,2005):
1. Cirugavascular:sihaysignososntomasdearteriopataperifricaosielpacientepresentadoloren
reposo,claudicacin,lcerascronificadasoqueamplansuextensin,lceraisqumicaogangrena.
2. Endocrinologa:siexisteunmalcontrolglucmicoconlosmtodoshabituales.
3. EspecialistaenTraumatologaortoprotsico:sedebesolicitarsuvaloracinsiexisteunalceracon
buenavascularizacinyquenocuraoempeora,siseobjetivafstulizacinahueso,datosdecelulitisque
nomejoraconeltratamientolocaldelalceranicontratamientoantibiticooralempricoosiexisten
datosdeinfeccinconosinafectacinsistmica.
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4. Especialistasenenfermedadesinfecciosas:siexistendudassobreelfocodelainfeccinosiel
tratamientoantibiticoenbaseacultivossuponeelusodefrmacosdeelevadoriesgodetoxicidad.
5. Rehabilitacinyortopedia:siemprequesepreciselaprescripcindematerialdedescargaparalas
deformidades.

Algoritmodemanejo

Algoritmodemanejoyseguimiento

Bibliografa
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Autores
MdelCarmenCastieiraPrez MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(1)
CarmenCostaRibas

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(1)

ArturoLouroGonzlez

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(2)

(1)TutorasdeatencinprimariadelaUDdeMFyC.SAPdeFingoy.ServizoGalegodeSade.Lugo.
Espaa.
(2)ServiciodeAtencinPrimariadeCambre.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
Elsevier2016

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/piediabetico/

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