1/4/2016

GuaclnicadeManejodelndulotiroideo

Manejodelndulotiroideo
Fechadelaltimarevisin:24/05/2011

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessuclasificacin?
3. Culessonlascausas?
4. Culessonsusmanifestacionesclnicas?
5. Cmosediagnostica?
6. CmointerpretamoslaPAAF?
7. Culessonsusdiagnsticosdiferenciales?
8. Cmorealizaremoselseguimiento?
9. Cundoycmoderivamosalpaciente?
10. Manejodelndulotiroideo
11. Bibliografa
12. Msenlared
13. Autores

Dequhablamos?
Elndulotiroideo(NT)sedefinecomolalesintiroideapalpableono,queradiolgicamenteesdiferentealparnquima
tiroideoquelerodea(CooperDS,2009).Losndulosnopalpablestienenelmismoriesgodemalignidadquelospalpables
antelasmismascaractersticasradiolgicas,citolgicas(PuncinAspiracinconAgujaFina:PAAF)ydetamao.Enlneas
generalesseasumequesloseestudiarnlosmayoresdeuncentmetroylosmenoresdeuncentmetroconhallazgos
clnicosoecogrficosdemalignidad(CooperDS,2009).
ElNTesunhallazgofrecuenteenlaconsultadelmdicodeatencinprimaria,biendeformaaccidentaloporladeteccindel
mismoporpartedelpaciente.
Losincidentalomastiroideossonnduloshalladosmediantetcnicasradiolgicasrealizadasenelestudiodeotraspatologas:
ultrasonografa(US)oecografa,tomografaaxialcomputerizada(TAC),resonancianuclearmagntica(RMN)otomografa
poremisindepositrones(PET).
LaprevalenciadelNTenelestudiodeunapoblacingrande(estudioFramingham)sesitaenel6,4%demujeresyenel
1,5%dehombreseincrementaconlaedad,laexposicinaradiacionesionizantesyesmuyfrecuenteenregionescondficit
deyodo(VanderJB,1968).
Esprobablequeestosdatosinfraestimenlaprevalenciarealdeestapatologa,yaqueenexmenesmdicosrutinarios
utilizandoecografasehandetectadoalmenosunnduloentreun2076%demujeres(EzzatS,1994BranderA,1991).Por
otraparte,alestudiarpacientesconunndulopalpablesehanencontradondulosadicionalesenel2048%depacientesy
ademshastaenel3757%delasautopsias(RiceCO,1932MortensenJD,1955TanGH,1997).

Culessuclasificacin?
LosNTpuedenclasificarse:
Pornmero:
nico.
Mltiple.
Poractividadfuncional:determinadamedianteelanlisisdehormonastiroideasylacapacidadparaconcentraryodo
radioactivo.
NdulosfrosoNofuncionantes:nocaptanyodo.Sonlosmsfrecuentes(80%)yslomenosdel20%son
malignos.
Ndulocalienteofuncionante:unreademayordensidaddentrodeltejidoextranodularfuncionante,con
capacidadparacaptaryodoradioactivoenlagammagrafa.Suhallazgosesueleinterpretarcomosignode
benignidad.Suponenel5%delosNTydestos,menosdel5%sonmalignos(HegedsL,2004).
Ndulostibios(10%):presentanunafuncinigualalrestodelaglndula.
Porsuestructurainterna:
Encapsulado/noencapsulado.
Slido/qustico/conreasqusticas.
Tipodevascularizacin(EcoDoppler):
Perinodular:losvasossanguneosquedanalrededordelacpsulanodulardandolugaralsignodelhalo
(hallazgoecogrficosugestivodebenignidad).
Vascularizacininterna:enestecaso,losvasosatraviesanlacpsulaysiguenproliferando,ocasionando
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unmayorymsrpidocrecimientodelnduloqueobligaaserestrictosensuseguimiento.

Culessonlascausas?
EnlamayoradelasocasionessedesconocelaetiologadelosNT,anas,podemosaproximarlasiguienteclasificacin
segndistintascausasquepuedenocasionarlos(RossD,2010GharibH,2006):
Benignos:
Bociomultinodular(adenomacoloide).
TiroiditisdeHashimoto.
Nduloqustico:coloide,simple,hemorrgico.
Adenomasfoliculares.
Tiroiditissubagudasegmentaria.
Malignos:
Carcinomapapilar.
Carcinomafolicular.
Carcinomamedular.
CarcinomadeclulasdeHrthle.
Carcinomaanaplsico.
Linfomaprimariodetiroides.
Metstasis(pulmn,clulasrenales,otros).
Losfactoresasociadosalaumentoderiesgodendulosincluyen(RossD,2010GharibH,2006):
Tabaco.Especialmenteenreascondficitdeyodo.
Alcohol.Suconsumoseharelacionadoconelposibleagrandamientodelaglndulatiroideasobretodoenlasmujeres.
NivelesdeFactordecrecimientoinsulnicotipo1(IGF1).NiveleselevadosdeIGF1sehanasociadoconaumentode
lanodularidadenhombresybociotantoenhombrescomoenmujeres.
Miomasuterinos:sehademostradoquemujeresconmiomasuterinostenanunriesgodosvecesmayordendulos
tiroideosqueenmujeresconteronormal.

Culessonsusmanifestacionesclnicas?
ElNTsueleserasintomtico,sinembargo,puedecursarconunaclnicavariabledependiendodesutamaoodela
alteracindelafuncintiroidea.
Sisongrandespuedenproducirsntomascompresivos:
Dificultadrespiratoria.
Dificultadparadeglutir.
Disfona.
Paresiadelnerviorecurrente.
Dolorenelcuello.Esinfrecuente,exceptoenlosquepresentanunahemorragiaintranodaloencarcinomascon
invasindetejidosvecinos(anaplsicos,tumoresdelestromatiroideoymetstasis).
Enfuncindelaactividadtiroidea,puedecursarconsntomasdehipertiroidismo(palpitaciones,pielcalienteysudorosa,
aumentodelapetitoacompaadodeprdidadepeso,rubor,nerviosismo,temblordistal)oconsntomasdehipotiroidismo
(pielseca,hinchaznfacial,prdidadelcabello,fatiga,intoleranciaalfro,aumentoinvoluntariodepeso)(FauciAS,2008
PrezMP,2008).

Cmosediagnostica?
EneldiagnsticodelNTesmuyimportantelarealizacinsecuencialdelahistoriaclnica,laexploracinfsicayporltimolas
pruebasdelaboratorioydeimagen:
A. HistoriaClnica,enlaqueserecomiendarecogerlossiguientesaspectos:
a. Antecedentesfamiliares:carcinomamedulardetiroides,sndromesMEN2,sndromedeCowden,poliposis
familiarysndromedeCarney.
b. AntecedentesPersonales:ingestadefrmacosoproductosquecontenganyodoylaexistenciadeirradiacin
previaencabezaycuelloocorporaltotal.
c. Bsquedadesntomassugestivosdehiperohipotiroidismo.
B. Exploracinfsica:
a. Palpacindelaglndulatiroides:caractersticasanatmicas,signosdemalignidad,tamao,consistencia,
movilidadypresenciadeadenopatas.

C. PruebasdeLaboratorio(BennedbaekN,2005):
a. Bioqumicaordinaria.
b. Hormonaestimulantedeltiroides(TSH).Deberealizarsesumedicindeformarutinariaparadetectar
alteracionesenlafuncintiroidea.
c. Hormonastiroideas.Ladeterminacindetiroxina(T4)ytriyodotironina(T3)escomplementariaalaTSHenla
valoracindehiperohipotiroidismo,ytambinpuedeorientarhaciaunaenfermedaddeGraves,unbocio
multinodularounadenomatxicofuncionante.
d. Anticuerposantitiroideos(ATA).Engeneralaportanpocainformacinalaclnica,ysudeterminacinslose
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recomiendaantelapresenciadeunaTSHelevadaparadescartarunatiroiditisautoinmune.
e. Determinacindecalcitonina:estileneldiagnsticodecarcinomamedulardetiroidesyparadetectar
hiperplasiadeclulasC.Sinembargonosehapodidodemostrarsurentabilidaddebidoalabajaprevalenciadel
carcinomamedulardetiroides.
Sudeterminacinestindicadaen(CooperDS,2009):
NdulosconcaractersticascitolgicasoclnicasqueorientenhacialaposibilidaddeCarcinomaMedular.
AntecedentesfamiliaresdeMENtipoIIyCarcinomaMedulardeTiroides.
f. DeterminacindeTiroglobulina(Tg):noserecomiendasudeterminacinsistemticayaqueestelevadaenla
mayoradelaspatologastiroideas.Eselmarcadortumoralfundamentalenelseguimientopostquirrgicodelos
carcinomasdiferenciadosdetiroidesporquetieneunaespecificidadysensibilidadmuyelevada.Connivelesde
Tg>60ng/mlpresentaunvalorpredictivopositivoparapresenciadeenfermedadlocoregional,adistanciaode
tejidotiroideoresidualdel99%yunvalorpredictivonegativodel91%(RuizG,2000).SilosnivelesdeTgson
bajos(pordebajode0,5ng/ml)ylosanticuerposantitiroglobulinasonnegativos,laespecificidadesdel9899%
(CooperDS,2009).
D. Pruebasdeimagen(CooperDS,2009GharibH,2006):
a. Ecografa.TantolaAmericanThyroidAssociationcomolaAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists
(AACE)recomiendanlarealizacinsistemticadeecografaatodoslospacientesconsospechadeNT.
Permitevalorarlaestructura,elnmeroyeltamaodelndulo/s.Aunqueexistencaractersticasecogrficasque
seasocianamalignidad,nopermiteestablecerundiagnsticodecerteza(Tabla1).
EsunapruebamuyeficienteenelseguimientodelosNTytambinsirvecomoguaenlarealizacindelaPAAF,
porejemplo,encasodendulosnopalpables,decontenidoqustico,localizadosenzonasposterioresdelos
lbulostiroideos,oanteladepresenciadevariosndulospuedeorientaralmsadecuadopararealizarla
puncin.
b. Gammagrafatiroidea.Enlaactualidadestlimitadaalaidentificacindetejidotiroideoconfuncionamiento
autnomo.Esdeeleccinencasosseleccionados,comoTSHbajaennduloautnomo,antelarealizacindela
PAAFoenalgunospacientesanticoaguladosporelriesgodesangradoqueconllevalaPAAF.
Tabla1.Caractersticasecogrficasdelosndulostiroideosasociadasaposiblebengnidad/malignidad.
Caractersticasasociadasamalignidad
Caractersticasasociadasabenignidad
Adenopataslaterocervicalespatolgicas.
Unpatrncompletamenteanecognico.
Microcalcificacionesintranodulares.
Patrnhipoecognicoconrealceposterior.
Patrnhiperecognicosinrealceposterior.
Calcificacinperifrica.
Nduloslidohipoecoico.
Patrnhiperecognico.
Haloperifricoincompleto.
Mrgenesirregulares.
E. PAAF
Eslapruebamseficienteenelestudiodelcontenidodelosndulostiroideos.
Surealizacinestarindicadaenlossiguientescasos(LucoG,1991):
Ndulosolitariosalvoqueotraspruebasorientenclaramentehaciaunprocesobenigno.
Ndulosfros.
Recidivadequistestiroideostrasvaciamientoinicial.
Seguimientodelosndulosbenignosquequedanbajovigilanciamdicayquenoremitenenelplazode6a12
meses.
Ndulosconcaractersticasclnicasindicativasdemalignidad.
NdulosenelcontextodeunaenfermedaddeGraves.
Pacientesconhistoriaderadiacindecabeza,cuellootrax.
Enelcasodelosndulosqusticosmixtos(enlosquemenosdel50%correspondenalreaqustica),sermuy
rentable,peroenestoscasosestararecomendadalaPAAFguiadaporecografa(GharibH,2006).
Limitaciones:lainformacinpuedesermenorcuandonoesunndulonicoyenaquellosndulosqusticospuros,en
losqueesdifcilqueencontrarclulasrepresentativasdeltejidotiroideo.
F. Tomografadeemisindepositrones(PET)
NoesunapruebadeeleccinparaelestudiodelNT,peroenellapuedenaparecerndulostiroideoshallados
incidentalmente.Estosndulospresentanriesgodemalignidadelevado,porloquedebenserevaluadosconrapidez
(RossD,2010).
Esunapruebadetilparaelcontrolevolutivodecarcinomastiroideosconcifrasdetiroglobulinaelevadaeimagende
normalidadenlaspruebasdeimagenconvencional(ECO,TAC,RNM).
G. Elastografa
Tcnicasonogrficaemergente,querequierevalidacinmediantenuevosestudiosprospectivos.Esunaaplicacinque
utilizalosultrasonidosparamedirlaelasticidad,laconsistencia,yladurezarelativadeunostejidosconrespectoaotros
(RagoT,2007).

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Figura1.
Palpacindeglndulatiroidea.

CmointerpretamoslaPAAF?
TraselestudioanatomopatolgicodelmaterialobtenidomediantePAAF,losresultadossepuedenagruparenalgunode
estospatronescitodiagnsticos(laRosaGL,1991delValleA,2000):
Maligna.Puedecorresponderacarcinomapapilar(70%),folicular(15%),medular(510%),anaplsico(3%),linfoma
(3%)omsraramentemetstasis.
Sospechosaoindeterminada.PuededeberseaunaneoplasiamacrofoliculardeclulasdeHrthle.
Benigna.Habitualmentecorrespondeaunadenomacoloide(macrofolicular)enelquesesueleapreciarabundante
coloideyclulasfolicularestpicas.Lastiroiditistambinseincluyenenestacategora.
Nodiagnstica.Confrecuenciapormaterialinsuficiente.staobligaaunanuevaobtencindemuestraparaelestudio
enestecasoguiadaporecografa.Enalgunoscasosdendulosslidosconcitologanodiagnsticaderepeticin
podrnsersusceptiblesdeciruga.
TradicionalmentelasguasdediagnsticodeestapatologahandivididolosresultadosdelaPAAFtiroideaenestascuatro
categorasqueconsideramossiguesiendolamsrepresentativaydemayorutilidadparaelmanejodelNT,aunque
recientementesehanrealizadonuevaspropuestasparaestaclasificacin(TuttleRM,2010):
Carcinoma(Papilar,MedularoAnaplsico).
NeoplasiadeClulasdeHrtleoFolicular.
LesinFoliculardesignificadoincierto.
Linfomatiroideo.
Nodiagnsticaomaterialinsuficiente.
Benigna.

Culessonsusdiagnsticosdiferenciales?
EsimportantediferenciarlosNTdelassiguientespatologas:
Tiroiditissubagudas,quecursanconintensodolorcervical.Enlosestadosinicialesdetiroiditissegmentariasepuede
confundirconunNT.
Otrasenfermedadesquecursancondolorcervical.LaaparicindedolorenelNTesinfrecuenteynosdebesugerir
infeccin,inflamacin,hemorragiaocarcinomaagresivo.Lapresentacinsbitadeunatumoracindolorosaes
altamentesugestivadehemorragiaenunndulocoloide.
QuisteTirogloso:quistefibrosoqueseformaapartirdelapersistenciadelconductoTirogloso.Esdeetiologa
congnita,seencuentraenlalneamediadelcuelloypuedesermuydolorososiseinfecta.Sediagnosticaconms
frecuenciaennios.Raramentesemaligniza.Eltratamientoesquirrgico.
QuisteBranquial:nduloomasaenlareginlateraldelcuellodeformaovaladaymoviblequeseoriginaapartirdel
segundoarcobranquial.Porlogeneralsuaparicinesenlaedadpreescolardespusdeunainfeccindeltracto
respiratoriosuperior.Eldiagnsticodeconfirmacinserealizamedianteunaecografa.Sutratamientoesquirrgico.

Cmorealizaremoselseguimiento?
EnlaevaluacinclnicadelNTlofundamentalesestratificarelriesgodemalignidadenbaseaparmetrosclnicos,
ecogrficosyloshallazgoscitolgicosqueseobtienenmediantePAAF(RossD,2010PrezMP,2008).
Laecografaserecomiendaparaelseguimientoencasodendulosbenignos.Estpordeterminarlafrecuenciaensu
realizacinpero,laAmericanThyroidAssociationsugiereecografasseriadasentreseisydieciochomesestraslaPAAF
inicialysielndulopermaneceestable,latendenciaseraaespaciarlasmseneltiempohastallegaraunaperiodicidadde
entretresycincoaos.
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LaPETesunapruebadeutilidadparaelcontrolevolutivoenalgunoscarcinomastiroideosconcifrasdetiroglobulinaelevada
ypruebasdeimagenconvencionalnegativas(ECO,TAC,RNM).
TantolaGammagrafacomolaTiroglobulina(verpruebascomplementarias)sontilesparaelseguimientodelcncer
diferenciadodetiroides.

Cundoycmoderivamosalpaciente?
TodoslospacientesconsospechaodiagnsticodeNTdebernserremitidosasuendocrinlogodereferencia,condiferentes
prioridadessegncaractersticassugestivasdemalignidad.
FactoresderiesgodeCa.Tiroideo:
Historiaderadiacinsobreelcuello,cabezaoporencimadeltraxenlainfancia.
Antecedentesfamiliaresdecncerdetiroidesoneoplasiaendocrinamltiple.
Adultosmenoresde30aosmayoresde60aos.Envaronesoenmujeresacualquieredad.
Tamaomayorde4cm.
Crecimientorpidodelndulo.
Signosysntomasdeinvasinlocal(disfagia,disfona,tos,ptosispalpebral).
Consistenciadura,adherenciaaestructuraslocalesenelcuello.
Cuandollevanasociadoadenopatasipsilaterales.
AquellosincidentalomastiroideosdiagnosticadosmediantePET.
Lospacientesconriesgodetenercncerdebernserenviadosdeformapreferente(HegedsL,2004RossD,2010):
Portrminogenerallosdecrecimientoprogresivoydolorlevedebenservistosenelplazodeunmes.
Loscuadrossospechosos,conunagrandamientorpidoasociadoconlinfadenopatacervicalydolorinsidioso
persistentedebendeserevaluadosdentrodelas2semanasdelaconsultainicial.
CualquierpacienteconunNTyestridorlarngeodebeserderivadoelmismodadelaconsulta,porquepuedetenerun
compromisodelnerviolarngeorecurrenteporuncarcinomatiroideo(MehannaHM,2009).

Manejodelndulotiroideo
Anteeldescubrimientodeunndulotiroideolarecomendacininicialdebepasarporlarealizacindeunahistoriaclnica
pormenorizada(HegedsL,2004).
Traslaaproximacininicial,yenunaprimeraconsultadeberemossolicitar:
DeterminacindelahormonaTSH,ATAyhormonastiroideas.
EcografadeTiroides.TantolaAmericanThyroidAssociationcomolaAACE(AmericanAssociationofClinical
Endocrinologists)enlasguasdel2009establecenquetodoslospacientesconsospechadepresentarndulos
tiroideosselesdeberealizarunaecografa.Laecografaesunapruebabarata,incruenta,alalcancedelmdicode
atencinprimariaynospermiteunaprimeraaproximacindiagnstica(Algoritmo).
Interconsultaconendocrinlogodereferencia,condiferentesprioridadessegncaractersticassugestivasde
malignidadsegnhistoriaclnica.
EsobligadaladeterminacindecalcitoninasricaenpacientesconantecedentesfamiliaresdeMENtipoIIyCarcinoma
MedulardeTiroides.
SilaTSHesbaja,elsiguientepasoseralarealizacindeunagammagrafa.Encasodeconfirmarselaexistenciadeun
ndulocalientesetratarbienconI131obienconciruga(previanormalizacindehormonastiroideas).Enelsupuestode
quefueseunndulofrosemanejarcomosituvieselaTSHnormal.
EncasodeTSHaumentadaoAc.antiperoxidasaelevadosnosorientahaciaunatiroiditiscrnicaautoinmune.
PorltimoantecifrasdeTSHnormales,lapruebagoldstandardserlaPAAFquepodrresultar(CooperDS,2009):
Nodiagnstica:
Actitud:repetirPAAFguiadamedianteecografa.
Maligna(CarcinomaPapilardeTiroides):
Actitud:ecografa,preoperatorioyposteriormenteciruga(HegedsL,2004).
SospechosadeCarcinomaPapilardeTiroides:
Conmanejosimilaralosconsideradosmalignos.
Indeterminada:sepodradividirentre:
NeoplasiadeclulasdeHrthle.
NeoplasiaFolicular.
Benigna:
Debemosplantearseguimientoenconsulta.
Laactituddelfacultativodeberadaptarsealaclasificacinqueutilicesucentrodereferencia(GharibH,2006).

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Nios
ElhallazgodeunNTenunnioesmenosfrecuentequeenadultoperosiempreesunsignodealarmayaquelafrecuencia
demalignidadesmayorqueenadultos(1520%)(CooperDS,2009).Lamayorpartedelasocasionesterminarsiendo
extirpadoquirrgicamente.
Haydospatologasbenignasquehayquediferenciar:
QuisteTirogloso.
QuisteBranquial.
Conlasexcepcionescitadaspreviamente,sumanejosersimilaralanteriormentedescritoparaadultos.
Gestantes
FrecuentementeelNTenelembarazoprecedeensudiagnsticoalapropiagestacin,lagranmayoradeestosson
benignos.Enestoscasostansloserprecisorealizarseguimientodelafuncintiroideaydeltamaodelmismo.
CuandoelNTsediagnosticaduranteelembarazoestindicadorealizarecografayPAAFtiroidea.Slocuandolacitologa
seadiagnsticademalignidadseintervendralapaciente,realizndosedichaintervencinalolargodelsegundotrimestre
delembarazo.Anteunacitologanodiagnsticademalignidadseprefiereesperaralpartoparaplantearlaciruga(Cooper
DS,2009).

Algoritmo1
Algoritmodiagnsticodelmanejodelndulotiroideo.

Bibliografa
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Msenlared
NdulotiroideoenMedline.Buscar
AACE/AME/ETAThyroidNoduleguidelines,EndocrPract.201016(Suppl1).Textocompleto
BomeliSRetal.Evaluationofathyroidnodule.OtolaryngolClinNorthAm.2010Apr43(2):22938,vii.Review.PubMed
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PaschkeRetal.Thyroidnoduleguidelines:agreement,disagreementandneedforfutureresearch.NatRevEndocrinol.
2011Mar1.[Epubaheadofprint]PubMedPMID:21364517.

Autores
JonatanMiguelCarrera

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

JosefinaCabanelaLpez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

SorayaSoutoPedrouzo

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(3)

JoseMaradeMatasLeralta

MdicoEspecialistaenEndocrinologayNutricin(4)

CarmenCostaRibas

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

(1)SAPdeFingoy.SERGAS.Lugo.Espaa.
(2)SAPAMilagrosa.SERGAS.Lugo.Espaa.
(3)SAPSanRoque.SERGAS.Lugo.Espaa.
(4)HospitalLucusAugusti.SERGAS.Lugo.Espaa.

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/manejonodulotiroideo/

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1/4/2016

GuaclnicadeManejodelndulotiroideo

Elsevier2016

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