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GuaclnicadeGinecomastia

Ginecomastia
Fechadelaltimarevisin:23/12/2011

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Qusituacioneslapuedenproducir?
3. Estudiodeunpacientecon
ginecomastia
4. Cmosetrata?
5. Algoritmoparaelmanejodela
ginecomastia
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autores

Dequhablamos?
Laginecomastiasedefinecomounaumentodetamaodelamamaenelvarn.Se
correspondeconunaproliferacin,generalmentebenigna,deltejidoglandularmamario
masculino.Suorigenesundesbalanceentrelosefectosestimuladoresdelosestrgenosy
losefectosinhibidoresdelosandrgenoseneltejidomamario,conunincrementodelos
primerosoundescensodelosltimos.Enunestudioreciente,adems,sehademostradoen
losvaronesconginecomastiaunincrementodelosnivelessricosdeleptina,ascomoun
aumentodelosreceptoresdehCGyLHeneltejidomamario(Nordt,2008).Laginecomastia
verdaderasuelepresentarsecomounbultooaumentodelvolumenmamariodeconsistencia
gomosa,quepuedeseruniobilateralyseextiendeconcntricamentedesdeelpezn.Puede
cursaracompaadodehipersensibilidadmamariaodolor.Peroelmayorproblemaesel
estticoenlosadolescentesylapreocupacinporelcncerdemamaenlosadultosmayores,
aunqueestetipodetumoresmuypocofrecuentesuponiendomenosdeun1%delos
cnceresmamarios.
Laginecomastiaesunproblemacomnenlapoblacinytiene3picosdeprevalencia(Nuttall,
1979Johnson,2009Maidment.2010).
Enlosrecinnacidos,debidoalpasodeestrgenosmaternosatravsdelaplacenta.
Estransitoriaysueleregresaralas23semanas.Prevalenciaenestaedad6090%.
Durantelapubertad(1017aos),debidoalaumentotransitoriofisiolgicode
estrgenosenestaedad.Estransitoriaytardaenregresarentrelos18mesesy3
aos.Prevalenciaenestaedad4864%.
Enlavejez,debidoalaumentodetejidograsoconunamayoraromatizacinperifrica
delosandrgenosaestrgenos,aundescensodelaproduccindetestosteronapor
partedelostestculosyalaaltaincidenciadetomadefrmacosaesasedades.
Prevalenciaentrelos5070aos:5070%.
Esprimordialdiferenciarladelapseudoginecomastia(depsitodetejidograsosinproliferacin
glandular,quealapalpacinnopresentaresistenciaalguna)ydelcncerdemamadelvarn
(masageneralmenteunilateralyenprincipioindolora,excntricaconrespectoalpezn,de
consistenciaduraofirmeyquepuedeasociarseaotrossntomascomocambioscutneos,
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retraccindelpezn,secrecinmamariaquepuedesersanguinolentay/oadenopatas
axilares).
Esimportantepreguntarsobreantecedentespersonalesdeotroscarcinomasyfamiliaresde
cncerdemama(O'Hanlon,1995),ascomodeotraspatologascomolamastitistuberculosa
(abscesosenmsculos,paredtorcica,empiema,etc.yaislamientodelbaciloenlacitologa
(Rajagopala,2008)yotraslesionesbenignascomoquistesdeinclusin,enfermedad
fibroqustica,hematomas,ectasiaductal,lipomas,etc.)(Johnson,2009).

Qusituacioneslapuedenproducir?
Lamayorpartedeloscasosdeginecomastiasonidiopticosofisiolgicos,peroesimportante
descartaralgunaspatologas.Lacausaprincipalesundesbalanceentrelaaccinestrognica
ylaandrognicaenlamamadelvarn(ynonecesariamentedelosniveleshormonales
sricos).Lassituacionesquepuedenproducirunaginecomastiasecundariasonmltiples,
perocabedestacarlassiguientes(Braunstein,1999Johnson,2009Wilson,2003):
1. Neoplasiassecretorasdeestrgenososusprecursores:tumoresdeclulasdeLeydigo
Sertoli(un2030%cursanconginecomastia)(Suardi,2009),tumoresadrenales,
tumorestesticularessecretoresdehCG(26%presentanginecomastia).Otrostumores
comoelcncerdepulmn,gstricoyrenaltambinpuedenproducirhCG.
2. Aumentodelaaromatizacinperifricadeandrgenosaestrgenos:obesidad,
enfermedadeshepticascrnicascomolacirrosis(67%deprevalenciade
ginecomastia)(Gordon,1975),hipertiroidismo(1040%cursanconginecomastia),
malnutricin,insuficienciarenalcrnica,trastornoshereditariosdelaaromatasa,
sndromedeKlinefelter,tumoresadrenalesfeminizantes(sonmuyraros,perocasiel
98%desarrollanginecomastia)(Braunstein,1999).
3. Fallodelafuncingonadal:sndromedeKlinefelter,orquitis,castracin,traumatismos,
infeccionesvirales,enfermedadhipofisariaohipotalmica.
4. Sndromesderesistenciaandrognica:feminizacintesticular,sndromedeReifenstein
(ausenciacongnitadereceptoresandrognicos).
5. Alteracindelosreceptoresandrognicooestrognico:generalmenteenrelacincon
elusodefrmacoscomolabicalutamidaofactoresambientales.
6. Inducidaporfrmacos:probablementeeslacausamsfrecuentedeginecomastia
secundaria.Sueleresolverseconlasuspensindeltratamiento(Gruntmanis,2001)y
sonmltipleslosfrmacosquelapuedenproducir(Thompson,1993):
Inhibidoresdela5alfatestosteronareductasa(finasterideydutasteride)usados
eneltratamientodelaHBPylaprevencindelcncerdeprstata(Wilt,2010
Kramer,2009).
Tratamientohormonaladyuvanteenelcncerdeprstataconbicalutamiday
flutamida.Suponeunacausaimportantedeabandonodeltratamiento
(Thompson,1993Kumar,2008Dobs,2005).
Espironolactonayeplerenona.Entreun510%delospacientestratadoscon
espironolactonaabandonaroneltratamientoporginecomastia.Parecequela
eplerenonatienemenorincidenciaalserunreceptorselectivodelaaldosterona,
peronoseconocensusefectosalargoplazo(Marrs,2010UniversityofMichigan
HealthSystem,2009Lopes,2008Reyes,2005Barns,2005).
GHusadoeneltratamientoantiaging.Parecequehaypredisposicinal
desarrollodeginecomastia(Lui,2007).
Antiulcerosos.Cimetidinasobretodo,perotambinranitidinayomeprazol
UniversityofMichiganHealthSystem,2009Thompson,1993).
Calcioantagonistas(Thompson,1993).
Haloperidol.Delosantipsicticosestudiados,elhaloperidolfueelquemostr
ginecomastiacomoefectosecundariosignificativo(Peuskens,2009).
Isoflavonasdesoja.Haycontroversiaalrespectodesusefectosfeminizantes.
Algunosestudiosmuestranalteracindelosniveleshormonalesperonoclnica
claradeginecomastia(Messina,2010).
Otrosfrmacos(Johnson,2009Wilson,2003):acetatodeciproterona,minoxidil,
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agentesalquilantes,fenitona,digoxina,metronidazol,diazepam,sulindaco,
IECAs,ketoconazol,antidepresivostricclicos,teofilina,amiodarona,isoniazida,
antirretrovirales,marihuana,metildopa,minociclina,metoclopramida,
anfetaminas,reserpina,metotrexato,penicilamina,heronaymetadona,
anabolizantesesteroideosyotrosfrmacoshormonales(sobretodoen
deportistas).

Estudiodeunpacienteconginecomastia
Enlamayoradeloscasos,conlahistoriaclnica,laexploracinfsicayunaanalticade
sangreconhormonasessuficienteparahacereldiagnsticoetiolgico(Daniels,2003).Sin
embargo,hayocasionesenlasqueestonoessuficienteyesnecesarialarealizacinde
pruebasdeimageny/ocitohistolgicas.
Historiaclnica:esimportantelaedaddelpaciente,eltiempodeevolucin,culessonlos
sntomasmamarios(aumentodetamaoomasapalpable,secrecinporelpezn,dolor),
historiadetalladasobreelusodefrmacos,drogas,anabolizantes,suplementos,etc.Tambin
sedebeinterrogarsobreantecedentespersonalesdeenfermedadestesticulares,hepticaso
renales,enelpasadooenlaactualidad,ysobreantecedentesfamiliaresdeginecomastia
(Nordt,2008Johnson,2009).
Exploracinfsica:sedebemedirelpeso,laaltura,elIMC(paradescartarobesidad),
valoracindelestadiodeTanner,exploracinmamariabilateral(inspeccinypalpacinen
decbitosupino,abarcandolamamaentredosdedosyaproximndoloshastadetectar
resistenciaomasapalpable),exploracinypalpacinabdominal(paradescartarestigmasde
enfermedadheptica,renaloadrenal),palpacintiroidea(paradescartarbocioomasas
tiroideas)ytesticular(buscandotumoresgonadales),ascomodescartaradenopatas
regionales(Nordt,2008Johnson,2009).
Laboratorio:nosiempreesnecesariorealizarpruebasanalticas.Sisetratadeuna
ginecomastiatransitoria,asintomticaodebidaafrmacossepuedeobviarlaanalticade
sangre(Daniels,2003).Sisetratadeunaginecomastiapersistente,decausanoaclaradapor
lahistoriaylaexploracin,serecomiendarealizarnivelesplasmticosdehCG,LH,prolactina,
testosteronayestradiol(Tabla1).Tambinsedebenvalorarlasfuncionesheptica,renaly
tiroidea.Bsicamentelafinalidaddelaanalticaeslabsquedaetiolgicaydescartar,por
tanto,unaginecomastiasecundaria.Sehaencontradoqueenpacientesconginecomastia
idiopticalosnivelessricosdeestradiolytestosterona,ascomosuratiosonnormales.Sin
embargolosnivelesdetestosteronalibresonmenoresenpacientesconginecomastia
idiopticaconrespectoalapoblacingeneral(Johnson,2009).
Tabla1.Interpretacindelosresultadosdelaanalticadesangre

LH T E2 hCG TSH PRL

Tumortesticular(1)

Tumorextragonadal(1)

Hipogonadismoprimario
N/
N
Hipogonadismosecundario
N/

Hipertiroidismo

Resistenciaandrognica

N
T.declulasdeSertoli(2)
N/
Neoplasiasuprarrenal(2)
N/
Hiperactividaddelaaromatasa(2)
N/
(1)Paradiferenciarloshacerecotesticular,RxtraxyTAC
abdominal.
(2)ParadiferenciarloshacerecotesticularyTACoRMNde
glndulassuprarrenales.
Otraspruebasdiagnsticas
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Pruebasdeimagen:serecomiendanparadiferenciarginecomastiaverdaderademasas
sospechosasdecncer,cuandolahistoriaylaexploracinfsicaaslosugieren.Existe
controversiasobrequpruebaesmejorparaladeteccindemalignidad:lamamografaola
ecografadopplerylosestudiosmuestranresultadoscontradictoriosalrespecto.Loque
parececlaroesquelamamografanotienelosmismosbuenosresultadosqueenlamujer,
dadoquelanaturalezadelamamamasculinaesdiferente.Algunosestudiosdemuestranla
elevadasensibilidad,especificidad,valorpredictivonegativoyprecisindelamamografaen
ladeteccindemalignidad,apesardeunbajovalorpredictivopositivodebidoalabaja
prevalenciadelcncerdemamaenelvarn,ademsdedestacarqueestapruebapuede
evitarbiopsiasinnecesarias(Johnson,2009Patterson,2006Evans,2001).Otrosdestacanla
sensibilidaddelamamografaporencimadelaecografaDoppler(MuozCarrasco,2010).
Sinembargo,otrosestudiosmuestranlasuperioridaddelaecografafrentealamamografa,
algunosentodoslossentidosyotrosdestacansuespecificidad(MuozCarrasco,2010
Zehra,2009).Pararealizarunconsejoalrespectoserannecesariosmsestudios,dadoque
laevidenciacientficaesescasaodepocacalidad.Peroenloqueparecehaberacuerdoes
enqueestaspruebasnosedebenrealizardemanerarutinarianidebensustituirla
exploracinfsica,sinoquesedebeindicarslocuandohayasospechaclnicademalignidad
ocomoguaradiolgicaparaunaPAAFbiopsia(Hanavadi,2006Hines,2007).
Pruebascitohistolgicas:sedebenindicarslocuandohayasospechafundadadecncer
demamaporlaexploracinfsicaylaspruebasdeimagen.SepuederealizarPAAF,biopsia
omastectoma.Enlabibliografaseencuentraescasaevidenciasobrecundosedebeindicar
cadaunadeellasysobresueficacia,sensibilidad,especificidad,etc.Variosestudios
muestranlacitologa(PAAF)comounaimportantearmadiagnsticaenelestudiodel
carcinomamamarioenelvarnaunquepuedesobreestimarloscasospositivos(Waunters,
2010Westenend,2002).Lamayorpartedelosestudioshistolgicosserealizanpost
mastectomapormotivosestticosyenmsdel99%sonbenignos:msdeun60%
ginecomastiaverdaderayelrestootraslesionesmamariasbenignas(enfermedadesqusticas,
hematomas,ectasiaductal,etc.).Sedemostrmalignidadensloun1%(Johnson,2009).
Apesardequeelcncerdemamaenelvarnesraro,constituyeunimportantediagnstico
diferencial.Existecontroversiasobrelarelacinentrelaginecomastiayelriesgodecncerde
mamaenelvarn,poniendoencimadelamesaelposiblepapelhormonalenlaetiologadel
mismo(Brinton,2010).Asimismounestudiodemostrunamayorincidenciadedeterminadas
neoplasiasentrelospacientesconginecomastiaconrespectoalapoblacingeneral(cncer
detestculoyclulasescamosasdelapiel)(Olsson,2002).

Cmosetrata?
Siesderecientecomienzo,indolora,decausaclaraofisiolgica:actitudexpectante
(revisin/6meses)ytratamientooretiradadelacausaencasodequelahaya.
Siespersistente,muydolorosaointerfiereconlavidanormal:farmacoterapiaprecoz
(antesde6meses).
Sinoseobtienerespuestaalafarmacoterapia,largaevolucin,produceproblemas
psicolgicososospechadecncerdemama:ciruga.
Enpacientesatratamientohormonalparaelcncerdeprstataconflutamidao
bicalutamida:radioterapiaotamoxifeno.
Actitudexpectante:eslaactitudmsfrecuenteylarecomendadacuandoseobjetivauna
ginecomastiaverdadera,teniendoencuentaqueenlamayoradeloscasossetratadeun
problemafisiolgico,transitorioosecundarioaunacausaquesepuedetratarosuspender
(frmacos).Debemostranquilizaralpacientesobrelabenignidaddelproblemayrealizar
revisionescada6mesesparaverlaevolucin(Maidment,2010Johnson,2009Daniels,
2003).
Farmacoterapia
Tamoxifeno:esunmoduladorselectivodelreceptorestrognicoconefectoinhibidor.
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Eselfrmacomsestudiadoy,porelmomento,elquemuestramejoresresultados.
Presentabuenosresultadosenladisminucindeltamaodelamama,mejoradelos
sntomasasociadoscomoeldolor,einclusoremisincompletaenpocosaosenel50
80%deloscasos.Nosedieronrecurrenciasniefectossecundariosimportantes.La
pautaesde20mg/davoenunaodostomas.Deberasereltratamientodeprimera
lneaenlospacientesquelonecesiten(Maidment,2010Kahn,2003Meyer,2009
Lawrence,2004).
Danazol:esunandrgenoquedisminuyelaproduccindeFSH,LHyestrgenos
medianteunefectodefeedbacknegativo.Seusaenpautasde200mgvodos
veces/da.Presentunbuenresultadofrenteaplacebo,peroefectosadversoscomoun
aumentodepeso(Jones,1990Daniels,2003Kahn,2003).
Raloxifeno:es,tambin,unmoduladorselectivodelreceptorestrognicoquebloquea
losefectosdelosestrgenosenlamama.Parecetenerresultadosprometedorespero
sedesconocenlosefectosalargoplazo(Nordt,2008).Unestudioinclusolopresenta
comomejoropcinqueeltamoxifeno,aunquesenecesitanmspruebas(Lawrence,
2004).
Anastrozol:setratadeunpotenteinhibidorselectivodelaaromatasaquedisminuye
losnivelesdeestrgenosyaumentalaconcentracindetestosterona.Enlosestudios
mostrcambiosenlosnivelessricoshormonales,peronohamostradodiferencias
significativasfrenteaplaceboenladisminucindeltamaodelamamay,
potencialmente,puedetenerefectosnegativosenelcrecimiento,maduracinseay
perfillipdicoalargoplazo.Lapautautilizadafuede1mg/da(Maidment,2010Mauras,
2009Plourde,2004).
Ciruga:sereservaparacasosconfirmadosdecncerdemamaocuandosetratadeuna
ginecomastiaverdadera,quepersisteapesardeltratamientomdicoy/osuponeunproblema
estticoopsicolgicoimportantealpaciente.Existenmltiplestcnicas,perolasmsusadas
sonlamastectomasubcutnea,lamamoplastiareductora,laliposuccin(solaocomo
complementodelasanteriores)yotrastcnicasmscomplejas.Lamastectomaserealizaen
loscasosmslevesylamamoplastiasereservaparaloscasosmsgravesconhipertrofiay/o
ptosis.Losresultadossonestticamentesatisfactoriosynopresentancomplicaciones
importantes.Hayqueseleccionarpacientesporquepuedendarseproblemascomocicatrices,
retraccincutneaohiperestesia(Johnson,2009ColomboBenkman,1999Laituri,2010
Samdal,1994).Precisamente,enelintentodeminimizarestosproblemasestticosseestn
desarrollandotcnicasmscomplejas(Gheita,2008).
Tratamientoprofilcticodeginecomastiaenpacientesatratamientohormonal
adyuvanteparaelcncerdeprstata:porlaaltaincidenciadeginecomastiaenestos
pacientes,quepuedesercausadeabandonodeltratamiento,algunosautoresproponen
tratamientospreventivos.Lasdosopcionesquehansidoestudiadassonlaradioterapiayel
tamoxifeno.Laprimerahamostradodisminucindeldesarrollodeginecomastia,pero
respectoalamejoradeldolorhaycontroversia.Sedebenseleccionarcuidadosamente
pacientesalosquelaginecomastialessupongaunproblemaimportante.Laspautas
propuestasfueronunadosisnicade10Gyosesionesenambasmamasduranteelprimer
mesdetratamientosiestevaaserdemsde6meses(NICE,2008Ozen,2010Perdona,
2005Tyrrell,2004).Eltratamientopreventivocontamoxifenohamostradobuenosresultados
enlaprevencindeginecomastiaydedolormamario(Perdona,2005Boccardo,2005).
Algunosautoresloindicancuandolaradioterapianoesefectiva(NICE,2008)yotrosestudios
valoranlaeficaciayseguridaddeunapautasemanalyunapautadiariadetamoxifeno20mg,
mostrandomejoresresultadosladiariaynointerfiriendoningunadelasdosconeltratamiento
delcncerdeprstata,manteniendointactoslosnivelesdePSA(Bedogneti,2010).

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Autores
RebecaQuirogaDotras

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

GrupPoliclnic.Barcelona.Espaa.
Elsevier2016

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