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Gua para el Manejo Clnico de Dengue

Octubre, 2015

Despacho de la Viceministra de
Redes de Salud Colectiva

Direccin General de
Epidemiologa

Direccin de
Vigilancia Epidemiolgica

Gua para el Manejo Clnico de Dengue

CONTENIDO
INTRODUCCION
1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.
2. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE
2.1 VISIN GENERAL
2.2. Curso de la Enfermedad
3. CLASIFICACIN DEL DENGUE
Formas Clnicas de la Enfermedad
4. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS
4.1 Atencin primaria y secundaria
4.2 Centros de remisin
4.3 Recursos necesarios
4.4 Educacin y capacitacin
5. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
5.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso.
5.2. Tratamiento segn los grupos A, B o C.
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCIN
Con la presencia de casos de Dengue Hemorrgico en la epidemia que inici a finales de 1989,
se hace un corte histrico de esta patologa en Venezuela. A partir de esa fecha se han
presentado epidemias en el pas donde el registro de mortalidad por esa causa, es prcticamente
una constante. La notificacin en la ltima epidemia del 2001, supero los 85.000 casos con 15
defunciones. Por otro lado, los indicadores de presencia del vector Aedes aegypti son elevados en
los centros urbanos y se ha detectado la circulacin de los 4 serotipos del virus (Den 1, 2, 3, y 4)
que producen la enfermedad.
En el marco de ese panorama es necesario el reconocimiento temprano de la enfermedad dentro
de toda la gamma clnica en que se presenta el Dengue, dando importancia al primer sntoma
que es la Fiebre y el seguimiento diario desde el punto de vista clnico y de laboratorio de rutina
(hematologa) para detectar signos de alarma o cambios importantes hematolgicos que precedan
los sangramientos o el choque
La importancia de la denuncia oportuna no solo beneficia al paciente, sino a la comunidad donde
este reside, ya que permite activar los mecanismos de control del vector y el reforzamiento en el
rea de prevencin y participacin de la comunidad ante el problema, medidas que al final,
tendrn impacto sobre El Dengue.
El dengue es bsicamente un problema de saneamiento domstico. Los miembros de cada
unidad familiar pueden eliminar fcilmente el problema con medios fsicos sin utilizar productos
qumicos, es importante trabajar en transferir a la comunidad la responsabilidad, la capacidad y la
motivacin para prevenir y controlar el dengue.

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1.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.


DEFINICIONES DE CASOS
Dengue sin signos de alarma (Grupo A)
Paciente con enfermedad febril aguda con duracin mxima de 7 das, de origen no aparente y
con dos o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgias,
artralgias, erupcin cutnea, manifestaciones hemorrgicas y leucopenia, y que resida o haya
estado en los ltimos 15 das en zonas con circulacin del virus de dengue.
Dengue con Signos de alarma (Grupo B)
Paciente que cumple con la anterior definicin y adems presente, por lo menos, uno de los
signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea,
somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa, disminucin de la
diuresis, cada de la temperatura, hemorragia en mucosas, leucopenia (<4000),
trompocitopenia (<100.000xMM3).
Dengue Grave
Paciente que cumple las anteriores definiciones y adems presenta uno o ms de los
siguientes hallazgos (choque hipovolmico por fuga de plasma, distress respiratorio por
acumulacin de lquidos, sangrado grave, afectacin de rganos.
Periodicidad de notificacin: Diaria hacia la Direccin de Salud ambiental para su abordaje
integral. Semanal a nivel central a travs del SIS (Sistema Informacin en Salud) Vigilancia
general y especializada. En caso de muertes por sospecha de dengue debe ser inmediato por
cualquier va (telfono, internet, fax entre otras)
Toma de muestra: A todo caso hospitalizado o grave debe ser tomada muestra para su
confirmacin por laboratorio. A los otros tipos de dengue se tomar muestreo de la misma. Es
importante tomar muestra para aislamiento viral, para conocer los serotipos circulantes.
SINDROME FEBRIL ICTRO-HEMORRGICO
Muestra para Laboratorio
Tipo

Suero Agudo

Suero Agudo o Convaleciente

Suero, Puncin Intracardaca o Viceras*

Pruebas a Realizar

Obtencin

Transporte

Conservacin

Aislamiento Viral

De no ser enviadas de
Enviarlas de inmediato en
Hasta el 3 da hielo, al Laboratorio Regional inmediato conservar a 4C
despus del
en tubos estriles, sin
de Salud Pblica o al
inicio de
aditivos
Laboratorio Nacional de
sintomas
hermrmeticamente
Referencia Instituto Nacional de
cerrados e identficados
Higiene "Rafael Rangel"

Serologa

De no ser enviadas de
Enviarlas de inmediato en hielo,
A partir del 5
inmediato conservar a 4C
al Laboratorio Regional de
da desde la
en tubos estriles, sin
Salud Pblica o al Laboratorio
fecha de inicio Nacional de Referencia Instituto
aditivos
de sintomas
hermrmeticamente
Nacional de Higiene "Rafael
cerrados e identficados
Rangel"

Aislamiento Viral,
Serologa

Post-mortem

Enviarlas de inmediato en hielo,


De no ser enviadas de
al Laboratorio Regional de
inmediato conservar a 4C
Salud Pblica o al Laboratorio
en recipientes estriles,
Nacional de Referencia Instituto
sin aditivos
Nacional de Higiene "Rafael
hermrmeticamente
Rangel"
cerrados e identficados

* las muestras de viceras, deben venir en solucin salina para las pruebas sealadas; Solo deben venir en solucin de formol 1:10 si se envian
para pruebas inmunohistoqumicas o histopatolgicas a temperatura ambiente.

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2. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON


DENGUE
2.1 VISIN GENERAL
La infeccin por dengue es una enfermedad sistmica y dinmica. Presenta un amplio espectro
clnico que incluye desde cuadros inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a
muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de
mltiples formas clnicas (1). Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza
abruptamente y le siguen tres fases de evolucin: la febril, la crtica y la de convalecencia
(Figura 1).
Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el manejo es relativamente
sencillo, econmico y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se instauren
intervenciones correctas y oportunas. La clave es el reconocimiento temprano y la comprensin
de los problemas clnicos que se presentan en las diferentes fases de la enfermedad, lo cual
lleva a un abordaje racional del manejo de los casos y a buenos resultados clnicos. En el
Anexo A se presenta una visin general de las buenas prcticas clnicas y las malas.
Las actividades en los niveles de atencin primaria y secundaria (donde los pacientes son
examinados y evaluados por primera vez) son crticos en el resultado clnico del dengue. Una
respuesta directa y bien manejada no solo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias,
sino que salva la vida de los pacientes con dengue.
La notificacin temprana de los casos de dengue vistos en los centros de atencin primaria y
secundaria es crucial para la identificacin de brotes y la iniciacin de una respuesta temprana.
Adicionalmente se resalta la importancia de considerar tempranamente los posibles
diagnsticos diferenciales (Anexo B).
2.2. Curso de la Enfermedad
Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad.

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2.2.1 Fase febril

Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, de inicio


abrupto, intermitente y/o persistente. La fase febril aguda dura menos de 7 das, y a menudo
est acompaada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias,
artralgias y cefalea (1). Algunos pacientes pueden tener odinofagia, eritema farngeo, dolor
retro-ocular o inyeccin conjuntival. Tambin son comunes la anorexia, las nuseas, vmito y
diarrea. El exantema cutneo (rash) ocurre en la fase febril tarda, el cual puede ser macular,
mculo papular o eritrodermia, que no respeta palmas ni plantas de los pies y que desaparece
entre el tercer y quinto da de enfermedad (2,3).
En la fase febril temprana, puede ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras
enfermedades febriles que no tienen relacin alguna con el dengue (Anexo B, Diagnsticos
diferenciales).

Si la prueba del torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las

probabilidades de diagnstico de dengue (4,5).


Las caractersticas clnicas de la Fase Febril son indistinguibles entre los casos de dengue
grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar los signos de alerta y
otros parmetros clnicos (Anexo C) es crucial para reconocer la evolucin hacia la fase crtica.
Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y sangrado de
mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas) (3,5). El sangrado vaginal masivo (en mujeres en
edad frtil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo comn (5).
El hgado a menudo est aumentado de tamao y blando despus de algunos das de fiebre
(3). La anormalidad ms temprana en el cuadro hemtico es una reduccin progresiva del
nmero total de glbulos blancos, lo cual debe alertar al mdico de una alta probabilidad de
dengue.

2.2.2 Fase crtica

Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5C o


menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los das 3 a 7 de la enfermedad,
se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar y del hematocrito (6,7). Esto marca
el inicio de la fase crtica. El perodo de extravasacin de plasma dura generalmente entre 24 y
48 horas.
La leucopenia progresiva (3) seguida de una rpida disminucin del nmero de plaquetas
precede usualmente a la extravasacin de plasma. En este momento, los pacientes que no
presentan aumento significativo de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que los que
tienen un aumento importante de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de
la prdida del volumen plasmtico. El grado de extravasacin es variable. El derrame pleural y
la ascitis se pueden detectar clnicamente dependiendo del grado de extravasacin de plasma
y del volumen de reemplazo de lquidos. Por tanto, la radiografa de trax y el ultrasonido

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abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un aumento superior al valor de
referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de la extravasacin de plasma.
El choque se presenta cuando hay una prdida crtica del volumen plasmtico debida a la
extravasacin. A menudo est precedido por signos de alarma. La temperatura corporal puede
estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con un choque prolongado, la
hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro orgnico progresivo, acidosis metablica,
coagulopata y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia
severa que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave. En lugar de la leucopenia
que se observa generalmente durante esta fase febril del dengue, el nmero total de glbulos
blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave. Adems, tambin se puede
desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis, encefalitis o miocarditis, y, tambin
sangrado grave, sin extravasacin plasmtica evidente o choque (8).
Por lo tanto, aquellos pacientes que despus de la cada de la temperatura cursan con mejora
usualmente evolucionarn a un dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crtica
de extravasacin de plasma sin que haya disminucin de la temperatura y, en estos pacientes,
se deben usar los cambios en el cuadro hemtico completo para determinar la aparicin de la
fase crtica y la extravasacin de plasma.
Un grupo de enfermos pueden evolucionar con la aparicin de signos de alarma, en cuyo caso
se clasificaran como dengue con signos de alarma (Anexo C). Los casos de dengue con
signos de alarma pueden evolucionar hacia la recuperacin posterior a la

rehidratacin

intravenosa temprana, mientras que otros pueden agravarse hasta llegar a dengue grave
(vase ms adelante).

2.2.3 Fase de recuperacin

Cuando el paciente supera la fase crtica, pasa a la fase de recuperacin, donde tiene lugar
una reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular.
Hay una mejora clnica de los sntomas (estado general, apetito, sntomas gastrointestinales,
etc) y estabilizacin del estado hemodinmico, con recuperacin de la diuresis. Sin embargo,
en esta etapa algunos pacientes pueden cursar con exantema petequial confluente con reas
pequeas de piel sana, el cual es muy caracterstico en el sudeste asitico y ha sido llamado
islas blancas en un mar rojo, asociado a prurito generalizado. Concomitantemente, astenia
fsica y mental; bradicardia y los cambios en el electrocardiograma (9).
El hematocrito se estabiliza o puede disminuir debido al efecto de dilucin de los lquidos
reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente despus
de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del nmero de plaquetas generalmente
es posterior al del nmero de leucocitos.
Durante la fase crtica y la fase de recuperacin, el reemplazo excesivo de lquidos se relaciona
con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva.

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La Tabla 1 resume las diversas manifestaciones clnicas y las complicaciones que se pueden
presentar durante las distintas fases del dengue.

Tabla 1. Manifestaciones clnicas y Complicaciones que se pueden presentar durante las


distintas fases del dengue.

FASE

MANIFESTACIONES CLNICAS
COMPLICACIONES
Sndrome febril, asociado a
manifestaciones digestivas (nauseas y
Deshidratacin
Fase febril
vmitos), cutneas (exantema),
mialgias, artralgias
Shock hipovolmico, sangramiento,
Choque a causa de la extravasacin
disfuncin orgnica (hgado, corazn,
Fase crtica
de plasma; hemorragia importante;
rin, SNC, etc.). Trastornos
deterioro de rganos.
hidroelectrolticos*
Hipervolemia (reabsorcin de lquido,
Recuperacin, estabilizacin
Fase de convalecencia
iatrogenia), sobreinfeccin
hemodinmica, astenia, adinamia.
bacteriana.

*Ver Anexo J.

3. CLASIFICACIN DEL DENGUE


Figura 2. Diagrama de las formas clnicas de la enfermedad, clasificacin

La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009 (13) es la


llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO, que
incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes, y establece
dos formas clnicas de la enfermedad: Dengue y Dengue Grave (figura 2).

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Dengue

El llamado dengue con signos de alarma es parte del dengue pero, se le describe por ser
extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin,
en lo posible, del dengue grave.

Formas Clnicas de la Enfermedad

3.1 Dengue sin signos de alarma:

La descripcin coincide con lo sealado en la fase febril del dengue (acpite 1.2.1). Este
cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adultos, que puede presentar muchos de
estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para
pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos
sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril inespecfico. La
presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es
determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.

3.2. Dengue con signos de alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de
la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma (14). Los signos de
alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la
fase crtica (Anexo C).
Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o
menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa
gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la
regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981(15). Sin embargo, la hepatomegalia puede
inducir la distensin de la cpsula de Glisson ocasionando dolor mediado por estmulos
mecnico de las terminaciones nerviosas amielnicas localizadas en la serosa. Entre las
nuevas hiptesis consideradas son las siguientes:
a.

El dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran

cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que podra irrita
los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal (16). Esto se ha confirmado
parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por
dengue, de los cuales, en 77% se observaron masas lquidas perirrenales y pararrenales, las
cuales no se presentaron en los nios sin choque (17).

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b.

Dengue

El engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin de plasma,

podra producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han
considerado errneamente como colecistitis alitisica.
c.

La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan

bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa y por


redistribucin de lquidos; lo cual puede provocar dolor abdominal de cualquier localizacin.
Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis,
colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal) (18, 19, Profesor J.
Bellassai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay).
Vmitos persistentes: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas. Impiden
una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente se ha
reconocido como un signo clnico de gravedad (20).
Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame
pericrdico y otros; se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie
a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, en cuyo caso se clasifica como dengue
grave.
Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas (gingivorragia), nariz (epistaxis), genital
(metrorragia o hipermenorrea), aparato digestivo (hematemesis, melena, enterorragia) o rin
(hematuria).
Letargia o irritabilidad: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargia), lo
cual puede evolucionar trpidamente con un puntaje en la escala de Glasgow menor de 15,
considerando esto ltimo como afectacin severa orgnica (cerebral)
Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen costal en
adultos y nios mayores de 5 aos.
Aumento del hematocrito con simultnea disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en
dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.

3.3 Dengue Grave

El dengue grave se define por una o ms de las siguientes condiciones: (i) extravasacin de
plasma que puede conducir a shock hipovolmico o acumulacin de lquidos con dificultad
respiratoria, o ambas (ii) sangrado grave o deterioro grave de rganos, o ambos.
El shock se presenta con mayor frecuencia al cuarto o quinto da del inicio del cuadro febril
(rango de 3 a 7 das), y casi siempre es precedido por los signos de alarma.
El shock es de tipo hipovolmico y se presentar secundario al incremento de la permeabilidad
vascular que ocasionara la prdida de lquidos al tercer espacio, la disminucin importante de

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la volemia y por ende la hipoperfusin tisular con hipoxia en diferentes rganos y sistemas, lo
que deriva a un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la produccin de lactato y
acidosis metablica. Durante la etapa inicial del shock, a fin de mantener un gasto cardiaco
normal que garantice una adecuada perfusin de rganos vitales, se produce taquicardia y
vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a
extremidades fras y retraso en el llenado capilar (Anexo D).
En esta etapa de compensacin, la presin arterial sistlica se mantendr dentro de valores
normales, lo que puede llevar a subestimar la situacin de gravedad del paciente. Si se
mantiene la hipovolemia, se intensificar la reduccin del gasto cardiaco y de la precarga con
aumento de las resistencias vasculares sistmicas, con lo que se produce una disminucin de
la presin sistlica con una presin diastlica normal o algo incrementada, lo que resulta en
una disminucin de la presin del pulso y de la presin arterial media. En estadios ms
avanzados, de prolongarse la hipoperfusin tisular, se altera la funcin celular, con prdida de
la integridad y lisis, lo que provocara un deterioro multiorgnico que compromete la vida del
enfermo. Adems, se agotan los mecanismos de compensacin, por lo que tanto la presin
sistlica como la diastlica descienden hasta desaparecer de modo abrupto.
El dengue es una infeccin viral, por tanto no se asociada a la circulacin de lipopolisacridos,
y no debe esperarse una fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al
menos en su fase inicial.
Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia
entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala
perfusin capilar, entre ellas extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil;
livideces cutneas, la alteracin o deterioro del estado de consciencia y la reduccin de la
diuresis, en nios y en adultos.
Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede
indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a
menudo se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin
arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de
70 a 95 mmHg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin
(Anexo E).
Las hemorragias graves son de causalidad mltiple, entre estas se citan los factores
vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis; y trombocitopenia, entre otros. En el
dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes
para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se
asocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a
falla orgnica mltiple y coagulopata de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin
choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico
tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra
cido acetilsaliclico, los AINES o corticosteroides.

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Dao de rganos:
Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis,
incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de
rganos es por s solo criterio de dengue grave. La manifestacin clnica es semejante a la de
la afectacin de estos rganos cuando se produce por otras causas.
Hepatitis grave por dengue: en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es
frecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos
de la coagulacin (particularmente, prolongacin del tiempo de protrombina), disfuncin
heptica, insuficiencia heptica, hasta llegar a encefalopata heptica (21, 22).
Miocarditis por dengue: se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia
supraventricular), y trastornos del ritmo que pueden ser evidenciados por EEC por trastornos
difusos de la repolarizacin ventricular (inversin de la onda T y disfuncin ventricular).
Ecogrficamente puede haber alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (23).
Compromiso grave del sistema nervioso central: se manifiesta principalmente por
convulsiones y trastornos de la conciencia (24, 25). Se han propuesto 3 mecanismos de
afectacin neurolgica: La encefalopata aguda inespecfica, asociada a hiponatremia, falla
heptica, hipoxia y edema cerebral, la cual se manifiesta por cefalea, vrtigos y somnolencia; la
encefalitis aguda especfica por el virus del dengue que puede expresarse como alteraciones
del sensorio, crisis convulsivas y meningismo; y la encefalitis postinfecciosa o sindromes
neurolgicos tardos entre los cuales estn el sndrome de Guillin Barr, polineuropata,
mononeuropata, mielitis transversa, sndrome cerebelar, sndrome de hiperreactividad y
cuadros depresivos.
Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque
profundo y, a veces, la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos. Se debe
considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de riesgo de dengue y
presenta fiebre de hasta 7 das de evolucin, y cualquiera de las siguientes caractersticas:
Tabla 2. Caractersticas Clnicas del Dengue Grave
Dengue Grave
Evidencia de
extravasacin masiva
de plasma
Sangrado
significativo
Nivel alterado de
conciencia
Deterioro severo de
rganos

Descripcin
Derrame pleural o ascitis ( masiva )
Compromiso circulatorio o choque: taquicardia,
extremidades fras y hmedas, llenado capilar mayor de
tres segundos, pulso dbil o indetectable, reduccin de la
presin de pulso o, en el choque tardo, presin arterial no
registrable.
En Mucosas: digestiva superior o inferior, metrorragia,
entre otras que lleven a choque hipovolmico
Letargo, agitacin, coma, convulsiones
Que lleven a una alteracin de la conciencia con Glasgow
< 15
Insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda,
encefalopata o encefalitis, cardiomiopata u otras
manifestaciones inusuales.

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4. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS

La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el


reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisin, cuando sea necesario.
El componente esencial de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos
los niveles de atencin, desde el primero hasta el tercero. La mayora de los pacientes con
dengue se recuperan sin requerir hospitalizacin, mientras que otros pueden progresar a una
enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles
de atencin primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez,
permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y
necesitan atencin hospitalaria. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado
tratamiento del dengue grave en los centros de referencia.
Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en lo siguiente:

Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.

Notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente atendido


es un caso sospechoso de dengue.

Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.

Identificacin de los estadios tempranos de la extravasacin de plasma o fase crtica


para iniciar la terapia de hidratacin.

Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para
su hospitalizacin o para terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de
atencin. Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la hidratacin intravenosa desde
el primer nivel de atencin.

Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la extravasacin grave de plasma y el


choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos, para su remisin adecuada una
vez se logre la estabilidad hemodinmica.

4.1 Atencin primaria y secundaria

Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsables en las areas de


emergencia o ambulatorias de un adecuado triage (seleccin de pacientes) para un tratamiento
apropiado.
El triage es el proceso de tamizaje rpido de los pacientes, tan pronto como llegan al
establecimiento de salud, con el fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un
tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben

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recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin
retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma).
Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con
dengue progresar a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a
medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica, pero los signos de alarma son buenos
indicadores de un mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo
ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolucin de la
enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave.
Es importante brindar educacin al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y
gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de
salud ms cercano.
Los trabajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar un enfoque escalonado,
como se sugiere en la Tabla 3.
Tabla 3. Enfoque por pasos para el manejo del dengue

Paso I.
Evaluacin
general
Paso II:
Diagnstico

Paso III:
Tratamiento

1. Historia clnica, motivo de consulta, enfermedad actual,


antecedentes personales y familiares;
2. Examen fsico: funcional, de enfoque y mental completos.
3. Investigacin: exmenes de laboratorio de rutina y de laboratorio
especfico para el dengue.
Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad
1. Notificacin de la enfermedad
2. Decisiones sobre el manejo; segn la clasificacin clnica y
otras circunstancias, los pacientes pueden:
Ser enviados a casa (Grupo A);
Ser remitidos para manejo hospitalario (Grupo B);
Requerir tratamiento de emergencia y remisin urgente
(Grupo C).

La Seccin 2.3 presenta las recomendaciones de tratamiento para los Grupos A a C.

4.2 Centros de remisin

Los centros de remisin que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos, deben ser
capaces de proporcionar una atencin rpida a los casos remitidos. Deben garantizar que
existen camas disponibles para los que renan los criterios de hospitalizacin, aun cuando
algunos casos seleccionados tengan que ser reprogramados, segn la organizacin de los
servicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener un rea o unidad
asignada para el tratamiento de pacientes con dengue. Estas unidades deben contar con
personal mdico y de enfermera entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para
implementar el seguimiento y tratamiento apropiados. Adems, estas unidades deben contar
con los insumos y el apoyo diagnstico adecuado.

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Principales criterios de remisin a la unidad de cuidados intensivos


Choque que no responde al tratamiento
Importante extravasacin de plasma
Pulso dbil
Hemorragia grave
Sobrecarga de volumen
Disfuncin orgnica (dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras
complicaciones inusuales).

4.3 Recursos necesarios

En la deteccin y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buena


atencin mdica en todos los niveles. Incluyen los siguientes (26).
Recursos humanos: El recurso ms importante es el humano: mdicos y enfermeras
capacitados. Debe asignarse al primer nivel de atencin personal entrenado para el triage y el
tratamiento de la emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuenten con personal
experimentado podran ser transformadas en un centro de remisin para recibir pacientes
durante los brotes de dengue.
reas especiales: se debe asignar un rea bien equipada y con personal entrenado para
proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia
hdrica intravenosa hasta que puedan ser remitidos.
Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer un cuadro hemtico y hematocrito en,
al menos, dos horas.
Insumos: soluciones cristaloides y equipos para la administracin de soluciones intravenosas.
Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofn y sales de hidratacin oral (carro rojo o
caja de soporte vital).
Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atencin.
Banco de sangre: hemocomponentes fcilmente disponibles, cuando sea necesario.
Materiales y equipos: tensimetros (adecuados para la circunferencia del brazo del paciente),
termmetros, estetoscopios, balanzas, etc.

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4.4 Educacin y capacitacin

Para garantizar la presencia de personal entrenado en todos los niveles, son necesarias la
educacin y la formacin de mdicos, enfermeras y dems trabajadores de la salud. Es
obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin y capacitacin adaptados
para los diferentes niveles de atencin. Los programas educativos deben capacitar para la
aplicacin de un efectivo triage, con el cual el mdico sea capaz de mejorar el reconocimiento,
el tratamiento clnico y el diagnstico de laboratorio del dengue.
Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el manejo clnico y los resultados
obtenidos. Los comits de revisin de los diferentes niveles (por ejemplo, nacional, estadal,
municipal, areas de salud integral comunitaria, hospitalario) deben revisar todas las muertes
por dengue y, si fuere posible, todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de
prestacin de atencin mdica y proporcionar retroalimentacin a los mdicos sobre cmo
mejorar la atencin en salud.
En los pases con dengue endmico, el conocimiento del dengue, de los vectores y de la
transmisin de la enfermedad se debe incorporar a los planes curriculares. La poblacin debe
recibir educacin sobre el dengue con el fin de facilitarles a los pacientes y sus familias su
propio cuidado de manera tal que estn preparados para buscar atencin mdica en el
momento correcto, evitar la automedicacin, identificar los sangrados de piel, considerar el da
de la disminucin de la fiebre (y durante 48 horas) como el momento en que, generalmente, se
presentan las complicaciones y buscar los signos de alerta como el dolor abdominal intenso y
continuo y vmitos frecuentes.
Los medios de comunicacin pueden prestar una contribucin importante si se les informa
correctamente. Los talleres y los otros tipos de reuniones con periodistas, editores, artistas y
ejecutivos pueden contribuir a disear la mejor estrategia para la educacin sanitaria y la
comunicacin sin alarmar al pblico.
Durante la epidemia de dengue, los estudiantes de enfermera y de medicina junto con los
activistas comunitarios pueden visitar las viviendas con el doble propsito de proporcionar
educacin sanitaria y rastrear activamente los casos de dengue. Esto ha demostrado ser
factible, econmico y efectivo (11) y debe coordinarse con las unidades de atencin primaria de
salud. Resulta til tener informacin impresa sobre la enfermedad del dengue y sobre los
signos de alerta para distribuirla entre los miembros de la comunidad. Los prestadores de
atencin mdica deben incluir en su trabajo diario actividades de educacin sanitaria, como la
prevencin de la enfermedad.

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5. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO


5.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso.

5.1.1. Paso IEvaluacin general

Anamnesis

Antecedentes

Examen
Fsico

Laboratorio
General

Pruebas
adicionales

Historia clnica
Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad
Cantidad de ingestin por va oral
Bsqueda de signos de alarma (Anexo C)
Evacuaciones lquidas
Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia,
lipotimia, mareos, convulsiones y vrtigos.
Diuresis: frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin.
Determinar si hay familiares o vecinos con dengue, viajes a reas endmicas
de dengue.
Condiciones co-existentes: lactantes menores, adultos mayores de 60
aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc.
Caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua
(considerar diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre
amarilla, fiebre tifoidea).
Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar el
sndrome de seroconversin por VIH).
Estado de hidratacin.
Estado hemodinmico (Anexo D): pulso , tensin arterial, presin arterial
media y la presin de pulso o presin diferencial
Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea/ respiracin de
Kussmaul.
Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.
Buscar la presencia de exantema, petequias, mar rojo con islas blancas.
Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas
Prueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay
manifestacin de sangrado). Frecuentemente es negativa en las personas
obesas y durante el choque.
Evaluacin del estado neurolgico: irritabilidad, letargia, escala de Glasgow.
Hemograma completo inicial:
El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor
basal del paciente.
Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el
diagnstico de dengue.
Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, simultnea con un
hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de
progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica
Pruebas de funcionamiento heptico: ALT, AST, pruebas de coagulacin y
tiempos (TP y TPT)
Glicemia
Electrolitos sricos, Urea y creatinina sricos
Gases arteriales,
Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria

Diagnstico Especfico de Laboratorio

Diagnstico
Confirmatorio
por
Laboratorio

Diagnstico confirmatorio de acuerdo a la fase de la enfermedad:


Pruebas virales (0-3 das): cultivo celular, RT-PCR (qPCR), antgeno
NS1.
Serologa (5 das y ms): anticuerpos IgM/IgG-anti dengue
El diagnstico especfico no es necesario para iniciar las labores clnicoepidemiolgicas.
En situaciones no epidmicas, se deber tomar la muestra de IgM a todo
paciente sospechoso sin/con signos de alarma entre el quinto y dcimo da
de evolucin de la enfermedad. A todo paciente catalogado como
sospechoso de dengue grave, se le tomara muestra en el momento de
ingreso y se realizarn las pruebas de acuerdo a la evolucin del cuadro
clnico y al menos una muestra despus de 5to da de la enfermedad.
En situacin epidmica, el personal de salud debe tomar muestra para
deteccin de anticuerpos IgM al 10% de los casos sospechosos de dengue
sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con
signos de alarma y dengue grave. Igualmente, aquellos pacientes
provenientes de reas donde no se han detectado casos.
A todos los fallecidos: biopsia heptica, pulmonar o aspiracin intracardaca

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5.1.2 Paso 2. Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad.


A partir de la anamnesis, el examen fsico y los resultados de laboratorio (cuadro hemtico y
hematocrito), los mdicos deben ser capaces de responder las siguientes preguntas:
Es dengue?
Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)
Hay signos de alarma?
Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en shock?
El paciente requiere hospitalizacin?
Vanse los criterios de ingreso hospitalario (Anexo G) y criterios de alta (Anexo H).

4.1.3 Paso 3. Tratamiento


1) Notificacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente
(epidemiologa)
2) Decisiones de tratamiento clnico: segn las manifestaciones clnicas y circunstancias, los
pacientes pueden requerir:
Tratamiento en el hogar (Grupo A),
Remisin para manejo en un hospital o sala de dengue (Grupo B) o
Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia (Grupo C).

5.2 tratamiento segn los grupos A, B o C.

5.2.1 Dengue, Grupo A. Dengue sin signos de alarma y sin condicin asociada. Pacientes
que pueden ser tratados en el hogar
stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral, diuresis
conservada, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma. No tienen
ninguna condicin clnica asociada, ni riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma,
cada 24 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta 48 horas despus del
descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clnicos de alarma
(Anexo C).
Debe aconsejarse a los pacientes, familiares o responsable de ellos que regresen
urgentemente a un hospital si se presenta alguno de los signos de alarma.

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Q u se debe hacer?:
Absoluto por no m enos de 7 das
Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo m enos, cinco
vasos o m s al da, para un adulto prom edio).
Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas
naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales de
rehidratacin oral), no suspender lactancia m aterna. Hay que tener
precaucin con el uso de agua sin electrolitos, ya que puede causar
trastorno hidroelectroltico. (hiponatrem ia).
o Menos de 10Kg: 250m L(1vaso), 4 veces al da
o Ms de 10 kg: 250m L(1vaso), 6 veces al da
o Mayor de 20 kg: m s de 6 vasos al da
Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 m l), onzas o en litros.
Adultos: 500 a 1.000 m g por va oral cada cuatro a seis horas, dosis
m xim a diaria de 4 gramos.
Nios: dosis de 10 a 15 m g/kg cada seis horas. Mxim o 60mg
/Kg/24hrs.
Baos con esponja m ojada en agua tibia.
Buscar y elim inar los criaderos de zancudos en la casa y sus
alrededores. Uso de m osquiteros (pabellones, toldos) en pacientes
enferm os. Siem pre debe ser vigilado por un adulto entrenado en
cuidados de dengue

Qu debe evitarse?
Los siguientes analgsico/antipirticos: los AINES (cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenac,
naproxeno, etc.) o esteroides. No deben indicarse antibioticoterapia. No se recomienda el uso
de cido ascrbico (vitamina C), cido flico, ni complejo de vitamina B en el manejo del
dengue.
Si el paciente est tomando estos medicamentos, debe evaluarse para decidir la conducta ms
adecuada.
Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular.

Si aparece alguno de los siguientes signos de alarma (Anexo C), el paciente deber ser
orientado para consultar inmediatamente al centro de salud ms cercano.
Plan de accin: facilitar las recomendaciones en la que se detallen los cuidados en el hogar y
los hallazgos encontrados en los controles mdicos (Anexo I).

5.2.2

Dengue, Grupo B. Dos tipos dos pacientes se encuentran en este grupo:

Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas


Pacientes sin signos de alarma y con condiciones asociadas

5.2.2.1. Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas


El objetivo es prevenir el shock. En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno
o ms de los siguientes hallazgos:
1.

Signos de alarma.

2.

Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o

su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor de dos aos, adultos

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mayores de 65 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal,
enfermedades hemolticas, etc.
3.

Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de

transporte, pobreza extrema.

Plan de accin:
Dengue con signos de alarma:
Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al
paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratacin.
En Adultos: administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora;
puede ser solucin salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. En paciente Pediatricos
administre soluciones critaloides a 10-20mL/Kg a goteo rpido como primera expansin.
Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial.
Evale nuevamente al paciente cada hora. Si no existe mejora clnica y la diuresis es menor
de 1ml/kg en una hora, repita la carga una o dos veces ms.
Evale nuevamente al paciente; si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 mL/Kg o mayor por
hora, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y contine
reducindolo progresivamente. Si es un paciente peditrico, administrar solucin dextrosalina al
0,45% si es mayor de un ao de edad y solucin dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 ao de
edad, segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas.
Debiendo evaluarse como mnimo cada 2 horas para el monitoreo hemodinmico.
Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de
los signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de tres cargas, maneje el caso
como si fuera un shock (ver ms adelante).
La mejora est indicada por:
Diuresis adecuada; gasto urinario en pediatra de 1mL/Kg/hr y en adultos al menos una
miccin en 6 horas.
Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable;
La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de
alarma.
Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos):
Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48
horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de
lquidos y electrolitos.

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Evaluar los siguientes parmetros:


Signos vitales y de Hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante las
perfusin perifrica primeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luego
cada hora
cada cuatro horas)
Diuresis cada hora

En las siguientes cuatro a seis horas

Hematocrito

Antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12


a 24 horas

Glucosa

Antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad,


cada 12 a 24 horas

Otros estudios

Segn el rgano afectado y enfermedad asociada

5.2.2.2. Dengue, Grupo B. Sin signos de alarma pero con condicin asociada.

Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral.

Si el paciente no ingiere ingiere poco, o est deshidratado, se debe comenzar la terapia


con lquidos intravenosos con solucin salina normal al 0,9% o lactato de Ringer. En
pediatra, la frmula de Holliday y Seagar, administrando solucin dextrosalina al 0,45% si
es mayor de un ao de edad y solucin dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 ao de
edad, segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas.

En la fase de mantenimiento con el esquema de Holliday y Seagar en pediatra o solucin


salina normal al 0,9% en adultos.

Se debe reiniciar la va oral tan pronto sea posible.

En estos casos la evaluacin clnica debe realizarse cada dos horas y se debe
monitorizar lo siguiente:
Control clnico y de laboratorio, segn el tipo de condicin asociada.
Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) y signos vitales
(pulso, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria)
Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas
Diuresis: volumen y frecuencia
Signos de alarma
Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos

5.2.3 Dengue Grave, Grupo C

5.2.3.1 Tratamiento del shock hipovolmico:

Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos.


Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el
volumen de lquidos a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el hematocrito.

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Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al


primero, disminuya el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg por hora durante seis
horas; en adelante, mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado del paciente.

Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos
de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg por hora y tome
una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora,
desaparece el choque y disminuye el hematocrito, contine con el aporte de lquidos tal
como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable.

Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin intravenosa, el paciente contina


inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre un tercer
bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejora clnica,
disminuya progresivamente los volmenes de hidratacin intravenosa, tal como se ha
referido anteriormente.

Si el paciente no mejora, evale nuevamente su condicin hemodinmica (signos vitales)

Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis) y defina el uso de aminas.

Valore

las

condiciones

mdicas

concomitantes

(cardiopatas,

neumopatas,

vasculopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la


estabilizacin de la condicin de base.

Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trtelas.

Si el paciente contina con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito


persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con
cristaloides, es el momento de valorar la administracin excepcional de solucin coloide a
razn de 10 a 20 ml/kg por hora, en 30 minutos.

Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejora clnica y el


hematocrito disminuye, cambie a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg por hora
durante una a dos horas y contine la disminucin progresiva de acuerdo con la
evolucin del paciente.

Si no mejora, contine con coloides hasta una segunda dosis, 10-20 ml/kg en una hora, y
evalelo nuevamente.

Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidratante durante las prximas 24 horas. La
velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse segn la respuesta clnica. Los
pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de
cuidados intensivos.

Vase el Anexo J, sobre la eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin.


El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el
Anexo K y, para los pacientes obesos con sobrepeso, aparece en el Anexo L; el peso corporal
ideal (PCI) para pacientes obesos o con sobrepeso se muestra en el Anexo M.
En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est
acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha

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ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir


glbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pueden repetirse segn la
evolucin del paciente (vase el siguiente acpite 4.2.3.2).
Adems, es necesario evaluar la funcin de la coagulacin del paciente (tiempo de protrombina
(TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno). Si el fibringeno es
menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusin de crioprecipitados (1unidad/10 kg). Si el
fibringeno es mayor de 100 mg y el TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del
control, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30
minutos.
La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo
cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas. Los sangrados deben ser tratados con
sangre total y/o concentrado globular.

5.2.3.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas


La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el
paciente permanece estable con la reanimacin con lquidos, debe considerarse como un
sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora rpidamente durante la fase de
recuperacin. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en
cama y medidas de proteccin contra traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. No se
deben aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas.
Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en
mujeres adultas, vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas
hasta que ocurra la primera evacuacin con melenas.
Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aqullos con:
Choque prolongado o resistente al tratamiento;
choque, hipotensin e insuficiencia renal o heptica, y acidosis metablica grave y
persistente;
Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos;
Enfermedad ulcerosa pptica preexistente;
Tratamiento anticoagulante;
Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular.
Cuando existen alteraciones hemolticas, se corre el riesgo de hemlisis aguda con
hemoglobinuria y se puede requerir transfusin de sangre.

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Las hemorragias graves pueden manifestarse por:


Hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad hemodinmica,
independientemente del nivel de hematocrito;
Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con inestabilidad
hemodinmica;
Choque persistente que no responde al tratamiento con lquidos consecutivos de 40 a 60
ml/kg;
Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos.
La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se
compruebe una hemorragia grave (30). Sin embargo, la transfusin de sangre debe hacerse
con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de lquidos. No espere a que el hematocrito
caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta
que la recomendacin de las Guas de campaa para la supervivencia a la sepsis 31, de
considerar un hematocrito menor de 30% como indicacin inmediata de transfusin sangunea,
no es aplicable en los casos graves de dengue. La razn de esto es que, en el dengue,
generalmente, la hemorragia se presenta despus de un perodo de choque prolongado,
precedida por una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los valores del hematocrito se
incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia,
el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser tan bajos como en ausencia de
extravasacin del plasma.
Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede causar
hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica lubricada puede
minimizar el trauma durante su introduccin. La insercin de catteres venosos centrales la
debe hacer una persona con mucha experiencia, con gua ecogrfica o sin ella.

5.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen


La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de
insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar
agudo, la acidosis metablica importante por choque grave y el sndrome de dificultad
respiratoria aguda.
Las causas de sobrecarga de volumen son:
La administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos.
El uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas en lugar de isotnicas.

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El uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado


grave no detectado.
La transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides.
La continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la extravasacin de plasma
(24 a 48 horas de la disminucin de la fiebre).
La presencia de enfermedades concomitantes.
Algunos pacientes presentan alteracin renal por el dengue, que se manifiesta por dificultad
en la reabsorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin glomerular o ambas (32).
La aplicacin de mtodos no invasivos, tales como la espectrometra bioelctrica de
impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado:
que a las 48 horas de la disminucin de la fiebre, se produce un aumento de la relacin
agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de
dengue, y
que la expansin del espacio extracelular en el dengue grave parece deberse
principalmente a la disminucin de la depuracin renal (33).

Elementos a evaluar en la sobrecarga de lquidos:

Elementos
Las caractersticas
clnicas tempranas
Caractersticas clnicas
tardas
Estudios adicionales

Hallazgo
Dificultad respiratoria, Taquipnea, Tiraje intercostal
Estertores crepitantes y sibilancias
Grandes derrames pleurales
Ascitis a tensin
Ingurgitacin yugular
Edema pulmonar agudo
Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en
combinacin con hipovolemia)
Radiografa de trax, Electrocardiograma, Gases
arteriales, Ecocardiograma, Enzimas cardiacas

5.2.3.4 Otras complicaciones del dengue


Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden presentarse, incluso en ausencia de
diabetes mellitus, uso de agentes antidiabticos o ambos.
En casos graves de dengue, tambin se observan con frecuencia alteraciones de los
electrolitos y trastornos en el equilibrio cido-bsico, probablemente relacionados con las
prdidas gastrointestinales por vmito o diarrea, o producidos por el uso de soluciones
hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin.
Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio
srico y acidosis metablica.
Tambin, hay que estar alerta para identificar las infecciones concomitantes y las infecciones
hospitalarias.

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Epidemiologa

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Vigilancia Epidemiolgica

26
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Dengue

5.2.3.5 Atencin de apoyo y terapia adyuvante en casos graves de dengue


Atencin de apoyo
Dilisis
Terapia con
frmacos
vasopresores
inotrpicos
Tratamiento de la
insuficiencia de
rganos

Terapia Adyuvante
De preferencia la hemodilisis, ya que la dilisis peritoneal implica
riesgo de hemorragia
Como medida temporal para prevenir la hipotensin, potencialmente
mortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la
intubacin, mientras se lleva a cabo la correccin del volumen
intravascular
Tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata o
encefalitis;
-Tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la
conduccin (por lo general, no requiere intervencin)

Existe poca o ninguna informacin a favor del uso de esteroides e inmunoglobulinas


intravenosas, o del factor VII recombinante activado.

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Gua para el Manejo Clnico de

Dengue

ANEXOS
ANEXO A: Buenas prcticas y Malas prcticas

Buenas prcticas
1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.
8.

9.
10.

11.
12.
13

14

Malas prcticas

Evaluacin y seguimiento de los pacientes


con dengue no grave e instruccin detallada
de los signos de alerta que se deben
observar.
Administracin de Acetaminofn
(Paracetamol) para la fiebre alta si el
paciente se siente incmodo
Obtencin de los valores del hematocrito
antes de la administracin de lquidos y
despus de ellos.
Evaluacin clnica del estado hemodinmico
antes de cada bolo de lquidos y despus de
administrarlo
Interpretacin de los valores del
hematocritos segn la cantidad de lquidos
administrados va evaluacin hemodinmica
Administracin de lquidos intravenosos por
presentar vmito en forma repetida o tener
un hematocrito alto o que se eleva
rpidamente
Uso de lquidos intravenosos isotnicos para
el dengue grave
En los casos de dengue grave, la
administracin nicamente de la cantidad
suficiente de lquidos para mantener una
circulacin efectiva durante el periodo de
extravasacin de plasma
Evitar la aplicacin de inyecciones
intramusculares en los pacientes con dengue
Determinacin de la tasa de lquidos
intravenosos y la frecuencia de control y
determinacin del hematocrito segn la
condicin del paciente
Control estricto de los valores de la glucemia

Enviar a la casa a los pacientes con


dengue no grave, sin ningn control ni
instrucciones adecuadas
Administracin de cido acetilsaliclico
(aspirina), ibuprofeno, otros AINES y
Dipirona.
No saber cundo se solicita la
determinacin de los valores del
hematocrito con respecto a la terapia de
lquidos
Ninguna evaluacin clnica del paciente
segn la terapia de lquidos
Interpretacin de los niveles del
hematocrito independientemente del
estado clnico
Administracin de lquidos intravenosos a
cualquier paciente con dengue no grave
Uso de lquidos intravenosos hipotnicos
para el dengue grave
Administracin excesiva o prolongada de
lquidos intravenosos para el dengue
grave

Descontinuacin o reduccin de la terapia de


lquidos una vez se estabilice el estado
hemodinmico
Dengue grave es escape importante de
plasma que lleve a choque y/o

Administracin de inyecciones
intramusculares a pacientes con dengue
Tasa de lquidos intravenosos fija y
frecuencia invariable de control y
determinacin del hematocrito durante
toda la hospitalizacin por dengue grave
No controlar la glucemia, ni conocer el
efecto hiperglucmico en la diuresis
osmtica y confundirla hipovolemia
Continuacin y falta de revisin de la
terapia de lquidos intravenosos una vez
se estabiliza el estado hemodinmico
Diagnosticas dengue con sangramientos
como dengue grave

acumulacin de lquidos en
El dengue es una enfermedad que afecta a
todas las clases sociales

El dengue es una enfermedad de la


pobreza

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ANEXO B. Diagnsticos Diferenciales


Diagnsticos Diferenciales en Fase Aguda Febril
Influenza, Sarampin, Fiebre Chicungunya, Zika, Fiebre
Infecciosas
Mayaro, fiebre amarilla, mononucleosis infecciosa,
enfermedad por seroconversin de VIH.
Rubola, Sarampin, escarlatina, infeccin
Eruptivas febriles
meningocccica, Fiebre Chicungunya, reacciones
secundarias a medicamentos.
Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entricas
Enfermedades con
Meningoencefalitis, meningitis, coriomeningitis
manifestaciones
linfoctica, convulsiones febriles
neurolgicas
Diagnsticos Diferenciales en Fase Crtica
Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre
tifoidea, tifus, hepatitis viral, enfermedad por
Infecciosas
seroconversin de VIH, sepsis bacteriana, choque
sptico. Fiebre de Guanarito
Condiciones malignas
Leucemia aguda y otras condiciones malignas
Quirrgicas: Abdomen agudo, apendicitis aguda,
colecistitis aguda, intestino perforado.
Metablicas: Cetoacidosis diabtica, Acidosis lctica.
Otras condiciones
Hematolgicas: Leucopenia y trombocitopenia con
sangrado o sin l.
Trastornos de las plaquetas.
Inmunolgicas: Lupus eritematoso sistmico
Tercer trimestre del embarazo: Sndrome de HELLP
Embarazadas
(Hemlisis, enzimas Hepticas elevadas,
trombocitopenia).
ANEXO C. Signos de Alarma

TIPO DE SEAL

Clnicas

De Laboratorio
Imagenologa

DESCRIPCIN
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmito persistente
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de las mucosas
Letargo, agitacin
Hepatomegalia
Aumento en el hematocrito concurrente con una rpida
disminucin del nmero de plaquetas
Ecografa o Radiologa traco-abdominal con evidencia de
extravasacin de plasma a pleura, abdomen, pared vesicular,
retroperitoneo (para o peri-renal)

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ANEXO D. Secuencia de cambios hemodinmicos

Fase Inicial del


Choque

Estadio avanzado
del choque

Fras

Fras y hmedas. Piel


pegajosa

Frecuencia
cardiaca

Circulacin
Estable
(No en Choque)
Tibias y
sonrosadas
Normal para la
edad

Aumentada

Disminucin progresiva

Frecuencia
Respiratoria

Normal para la
edad

Aumentada

Normal, lenta o rpida


pero con respiracin
profunda o polipnea

Llenado
Capilar

Rpido
(< 2 segundos)

Prolongado
( 2 segundos)

Muy prolongado

Nivel de
consciencia

Alerta: Responde
a todos los
estmulos de
intensidad mnima

Vigil: completamente
despierto y orientado
pero puede iniciar
somnolencia

Estuporoso (duerme
casi todo el tiempo,
hay pocos movimientos
espontneos) a
comatoso

Presin
arterial

Sistlica,
diastlica y media
Normales

Sistlica Normal
Diastlica Normal o
aumentada
Estrechamiento de la
presin media

Sistlica, diastlica y
presin media
descenso progresivo
hasta no ser medibles

Pulso
perifrico

Fuerte

Dbil y filiforme

Muy dbil o ausente

Parmetros
Extremidades

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ANEXO E. Tabla de Presin Arterial Media

M
Edad

Presin Arterial Sistlica/Diastlica

Pr e si n Ar te ri a l Me d i a

Presin Arterial Sistlica/Diastlica

Mnim a

Media

Mxima

Mnima

Media

Mxima

Mnima

Media

Mxima

Pr esi n A r ter ia l Medi a


Mnima

Media

Mxima

<7 das

62.5/42.1

71.8150.5

81.1/58.9

48.9

57.6

66.3

63.1142.2

72.7/51.1

72.7/51.1

49.2

58.3

67.4

8-30 das

69.7/39.2

81.7/50.7

93.7/62.2

49.4

61.1

72.7

79.9139.1

82.0/50.3

82.0/50.3

52.7

60.9

72.1

1-5 meses

79.8/38.9

92.0/49.5

1042/60.1

52.5

63.7

74.8

81.1136.6

93.0/47.8

93.0/47.8

51.1

62.9

74.6

6-11 meses

79.9/42.9

94.5/52.5

109.1/62.1

55.2

66.5

77.8

80.6143.3

95.4/53.3

95.4/53.3

55.8

67.3

78.9

1 ao

80.2/43.2

93.0/52.4

105 8/61.6

55.5

65.9

76.3

81.4/440

93.6/53.0

93.6/53.0

56.5

66.5

76.6

2 aos

83.7/48.2

94.6/57.0

105.5/65.8

60.1

69.5

79.1

84.2147.9

95.0/56.5

95.0/56.5

60.1

69.3

78.7

3 aos

79.9/45.3

92.6/55.1

105.3/64.9

56.8

67.6

78.4

80.8144.9

93.5/54.3

93.5/54.3

56.9

67.4

77.9

4 aos

77.6/45.3

90.7/54.5

103.8/63.7

56.1

66.6

77.1

78.7144.5

90.8/53.9

90.8/53.9

55.9

66.2

76.5

5 aos

83.5147.4

94.1/57.3

104.7/67.2

59.4

69.6

79.7

83.4147.7

94.3/57.4

94.3/57.4

59.6

69.7

79.8

6 aos

84.9149.1

95.5/59.3

106.1/69.5

61.1

71.4

81.7

86.1/48.5

96.2/58.5

96.2/58.5

61.1

71.1

81.1

7 aos

86.1149.4

96.4/59.7

106.7/70.0

61.6

71.9

82.2

87.4150.5

97.8/60.7

97.8/60.7

62.8

73.1

83.3

8 aos

88.0150.9

98.3/61.0

108.6/71.1

63.3

73.4

83.6

88.7151.6

98.7/61.6

98.7/61.6

64.1

74.1

84.1

9 aos

89.4152.5

1012/62.7

111.0/72.9

64.8

75.2

85.6

90.13/52.6

100.7/62.6

100.7/62.6

65.3

75.3

85.1

10 aos

90.91512

101.8/63.1

112.7/73.0

65.8

76.1

86.2

91 .4/54.1

101.9/63.6

101.9/63.6

66.5

76.4

86.2

11 aos

93.5154.4

104.6/64.5

1157/74.6

67.4

77.9

88.3

92.4/53.6

103.2/63.4

103.2/63.4

66.5

76.7

86.8

12 aos

96.0157.4

107.5/67.1

119.0/76.8

70.3

80.6

90.7

95.0/558

105.8/65.6

105.8/65.6

68.9

79.1

88.9

13 aos

95.1156.7

107.2/67.4

119.3/78.1

69.5

80.7

91.8

95.2/547

107.8/65.5

107.8/65.5

68.2

79.6

91.1

14 aos

96.0157.0

107.8/67.6

119.6/78.2

70.1

81.1

92.1

97.2155.3

110.1/66.2

110.1/66.2

69.3

80.8

92.4

15 aos

96.1156.0

107.5/66.2

118.9/76.4

69.4

80.1

90.6

100.51552

113.0/66.2

113.0/66.2

70.3

81.8

93.3

16 aos

97.9156.3

109.1/67.0

120.3/77.7

70.2

81.1

91.91

102.4/56.3

114.7/67.4

114.7/67.4

71.7

83.2

94.7

17 aos

98.8157.5

109.9/67.6

121.0/77.7

71.3

81.7

92.1

105.4159.8

117.6/70.2

117.6/70.2

75.1

86.1

97.1

18 aos

99.1157.0

110.0/67.4

120.9/77.8

71.1

81.6

92.2

106.3/61.8

118.7/71.9

118.7/71.9

76.6

87.5

98.4

Horan M. J. Bonita F. Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children.-1 987. Pediatrics 1987:79:1-25. Rogers MC, Nichols DG. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996
Presin Arterial Media= (Presin Diastlica)+(Presin Sistlica-Presin Diastlica)/3 PAM=PD+(PP/3)
PAM = PD ([PS.PD])/3; PAM = (PS + [2PD])/3

Nota: se programa el intervalo de tiempo en que se toma la presin arterial media de acuerdo
con las condiciones del paciente, entre 15 minutos, para los casos graves, a 4 horas, para los
estables. Cuando la presin arterial media baja por debajo del valor mnimo, se debe iniciar la
infusin de cristaloides, segn el protocolo.
Definicin de hipotensin: Presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg o presin arterial media
menor de 70 mm Hg en adultos o una disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40
mm Hg o menor de 2 DE por debajo del rango normal para la edad. En nios hasta 10 aos de
edad, el quinto percentil para la presin arterial sistlica se puede determinar mediante la
frmula: 70 + (edad en aos x 2) mm Hg.

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Gua para el Manejo Clnico de

Dengue

ANEXO F. Criterios de Hospitalizacin

Criterio de Hospitalizacin
Signos y sntomas
relacionados con la
hipotensin (posible
extravasacin de plasma)

Cualquiera de los signos de alarma (Anexo C)


-Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos
orales
-Mareos o hipotensin postural
-Hipotensin arterial o extremidades fras
-Derrame pleural y ascitis

Hemorragia

-Sangrados espontneos, independientemente del


recuento de plaquetas

Disfuncin orgnica

-Renal, heptica, neurolgica o cardaca


-Hepatomegalia dolorosa, aun sin shock
-Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis

Hallazgos de laboratorio y
mtodos auxiliares de
diagnstico

-Elevacin del hematocrito


-Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico
de la pared de la vescula biliar

Condiciones concomitantes

-Embarazo
-Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcera
pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc.
-Neumopatas (asma, EPOC, etc.)
-Obesidad o sobrepeso
-Menor de un ao o edad avanzada

Circunstancias sociales

-Vivir solo
-Vivir lejos de la unidad de salud
-Sin medios adecuados de transporte

ANEXO G. Criterios de Alta

CRITERIO

Todas las siguientes condiciones deben estar presentes

Clnicos

Sin fiebre por 48 horas sin antipirticos


Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado
hemodinmico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria)

De Laboratorio

Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas


Hematocrito estable sin lquidos intravenosos

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ANEXO H. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos e n los
controles mdicos.

Qu explorar?
Sangrado
Vmitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Diuresis/hora de ltima
miccin
Descenso de la fiebre
Volumen ingerido
Estado hemodinmico
Temperatura
Pulso
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca

1er
da

2
da

3er
da

4
da

5
da

6
da

7
da>

ANEXO I. Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin


Con base en los tres ensayos controlados de asignacin aleatoria que comparan los tipos
diferentes de esquemas de reanimacin con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay
ventaja clara del uso de los coloides en relacin con los cristaloides en lo que se refiere al
resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (solucin salina al 0,9% o lactato de
Ringer) son de eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue.
Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial tiene que ser
restaurada urgentemente, es decir, cuando la presin del pulso es menor de 10mmHg. Se ha
demostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el
hematocrito ms rpidamente que los cristaloides, en los pacientes con choque intratable (3436).
Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parezca a los lquidos de los compartimientos
intracelular y extracelular.
Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando se usan en
grandes volmenes. Por consiguiente, es necesario conocer las limitaciones de estas
soluciones para evitar sus respectivas complicaciones.
Soluciones cristaloides
Solucin salina al 0,9%
La solucin salina al 0,9% (solucin salina normal) tiene una osmolaridad de 308 mOsm/L y
contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno).

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Dengue

El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina al 0,9% es una opcin
conveniente para el inicio de la reanimacin, pero, cuando se utilizan grandes volmenes,
puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puede
confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El control de los niveles de cloro y
lactato ayuda a dilucidar el problema.
Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras
alternativas, como el lactato de Ringer.

Lactato de Ringer
El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad
de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con
hiponatremia grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar el tratamiento
despus de que se ha administrado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha
excedido el rango normal.
Muchos expertos recomiendan la solucin de lactado de Ringer para el tratamiento del choque
hipovolmico.

Soluciones coloides
Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no
utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que
sea la solucin coloide, sta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presin
onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible.
Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso, es la alteracin que producen
en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la
hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la
coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen cuatro a seis horas despus
de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el
menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones
alrgicas, como fiebre y escalofros, tambin se han observado con el dextrn 70. El dextrn 40
puede causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia.

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ANEXO J. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los
controles mdicos

El volumen normal de lquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la
frmula siguiente * (equivalente a la frmula de Holliday y Segar):
Para los pacientes con sobrepeso u
obesos, calcule el mantenimiento
normal de lquidos de acuerdo con el
peso corporal idea
El peso ideal para los adultos con
sobrepeso u obesos se puede
estimar con base en la frmula
siguiente:

4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso


+ 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso
+ 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso
subsecuente
Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm)
Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm )

(Adaptado de OMS, 1997, D. N. Gilbert et al., 2007)


ANEXO K. Esquema de mantenimiento de lquidos por hora para pacientes obesos o con
sobrepeso

Peso corporal
ideal estimado
(kg)
5
10
15
20
25
30
35
40
50
60
70
80

Lquido normal de
mantenimiento (ml
por hora) basado en
la frmula de
Holliday-Segar
10
20
30
60
65
70
75
80
90
100
110
120

Esquema de
lquidos basado
en 2-3 ml/kg por
hora (ml por hora)

Esquema de
lquidos basado en
1,5-2 ml/kg por hora
(ml por hora)

10-15
20-30
30-45
40-60
50-75
60-90
70-105
80-120
100-150

Despacho de la Viceministra de
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90-120
105-140
120-150

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3Gua para el Manejo Clnico de

Dengue

ANEXO N. HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE HOSPITALIZADO.


Historia N_________ Cama N____
Nombre_________________________________ Peso diario: ______Kg. Da de enfermedad:______
Fecha: _____/_____/___
Qu monitorear o evaluar?. Hora

10

11

12

13

14

15

16

Temperatura
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Tensin arterial
Presin de pulso. Shock. PP 20mmHg
(normal10)
Pulso calidad: A=vigoroso, B=dbil,
C=ausente
Glasgow<15
1. Cianosis; 2. Palidez; 3. Ambos
Dolor espontneo o a la palpacin del
abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos, clnicamente
demostrable
Sangrado de mucosas
1. Letargia; 2. Irritabilidad
Hgado >2cm
Llenado capilar (>2 segundos)
Hipotermia perifrica (frialdad distal)
Volumen de orina
Diuresis mL/Kg/hr
Lquidos mL/Kg/hr
DSSA: Grupo A; DCSA: Grupo B;
Dengue Grave: Grupo C
1.Mdico; 2.Enfermera

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17

18

19

20

21

22

23

24

4Gua para el Manejo Clnico de

Dengue

DENGUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS


Diagnstico Presuntivo

Dos o ms de los siguientes signos:

Fiebre de menos de 7 das de evolucin


Vive en, o ha viajado a, un rea con transmisin actual de
Dengue

Nauseas y vmitos
Erupcin cutnea
Cefalea y/o dolor retroocular
Malestar general, mioartralgias

Leucopenia
Petequias o prueba del torniquete
positiva

EVALUAR SIGNOS DE ALARMA

SOLICITAR
CONFIRMACIN DE
LABORATORIO, SEGN
SITUACIN EPIDEMIOLGICA

Dolor abdominal intenso y continuo


Vmitos persistentes
Derrame seroso (en peritoneo, pleura,
pericardio) detectado clnicamente y por
imagenologa (ecografa abdominal y
torcica)

NOTIFICAR A LA
AUTORIDAD
SANITARIA

Sangrado de mucosas
Somnolencia o irritabilidad
Hepatomegalia (>2cm)
Laboratorio: incremento brusco del hematocrito asociado a
una rpida disminucin del recuento plaquetario

NO PRESENTA NINGN SIGNO DE ALARMA

PRESENTA UNO O MAS SIGNOS DE ALARMA

EVALUAR CONDICIN CO-EXISTENTE O RIESGO SOCIAL


Condiciones co-existentes: Embarazo, menores de 1 ao, adultos mayores
(65 aos y ms), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas, otras.
Riesgo Social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.

INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATO EN EL SITIO DE ATENCIN Y DURANTE


TRASLADO

AUSENTES

PRESENTES

DENGUE SIN SIGNOS DE


ALARMA, NI
COMORBILIDAD
Tolera adecuado volmenes de
lquidos por va oral y
Tiene diuresis normal

DENGUE CON COMORBILIDAD


O RIESGO SOCIAL

Criterios:

DENGUE CON SIGNOS DE


ALARMA
Criterio:

Uno o ms signos de alarma

Condiciones pre-existentes
Riesgo Social

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DENGUE GRAVE
Criterios: Uno o ms de los hallazgos

Choque hipovolmico por fuga de plasma


Distrss respiratorio por acumulacin de lquidos
Sangrado grave
Afectacin grave de rganos

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Dengue

GRUPO A
Puede Manejarse en el Hogar

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo

TRATAMIENTO
Reposo relativo en cama, con
aislamiento del paciente para evitar la
picadura de los mosquitos
Adecuada Ingesta de lquidos (1 y
litro o ms por da)
Paracetamol Acetaminofn:
Adultos: 500-1000mg cada 6hrs
(mximo 4g/da)
Nios: 10-15 mg/Kg/dosis
NO USAR ASPIRINA NI OTROS
AINES
NO ADMINISTRAR antibiticos, ni
corticoides
Evitar medicamentos por va
intramuscular
Dar informacin verbal y escrita sobre
signos de alarma, medidas de
prevencin y contraindicaciones.
Control diario.
Buscar signos de alarma en cada
consulta hasta 48 hrs posteriores al
cese de la fiebre.
Evaluar mejora clnica
Hemograma diario, si es posible, o cada
dos das
Prueba del torniquete: inflar el manguito
del tensimetro en una cifra intermedia
entre TA sistlica/TA diastlica durante 5
min., contar el nmero de petequias: la
presencia de petequias se considera
prueba positiva

GRUPO B
Requiere Internacin

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo

TRATAMIENTO
Hidratacin va oral de acuerdo a
condicin pre-existente.
Si no tolera la Va Oral:
Administre inmediatamente
soluciones cristaloides, 23mL/Kg de acuerdo a condicin
pre-existente
Vigilancia clnica especfica
segn el tipo de condicin
asociada
Tratamiento sintomtico igual
que para los casos ambulatorios
Medidas de proteccin contra los
mosquitos.
Dar informacin verbal y escrita
sobre signos de alarma, medidas
de prevencin y
contraindicaciones a sus
familiares.

SEGUIMIENTO
Control de signos vitales con balance
hdrico.
Buscar signos de alarma hasta 48 hrs
despus del cese de la fiebre
Hemograma diario
Vigilar condiciones asociadas

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo

TRATAMIENTO
Hidratacin va oral de acuerdo a condicin
pre-existente.
Si no tolera la Va Oral:
Administre soluciones cristaloides (solucin
salina 0,9% o lactato de Ringer) a 10 ml/kg en
1hr.
Vigilancia estricta de los signos vitales
Evale cada hora si no existe mejora
clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg en
una hora, repita la carga 1 2 veces ms.
Evale, si hay mejora de signos de alarma
y el Hto baja, reduzca a 5-7 ml/kg/1h por 24hr. y contine reducindolo
progresivamente.
Evale, si hay mejora 2-3 ml/kg/1h por 2448hr ms e iniciar hidratacin oral.
Si hay empeoramiento de los signos vitales
y hay descenso del Hto, manejo el caso
como dengue grave.

GRUPO C
Requiere hospitalizacin, preferiblemente en UCI

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
Grupo Sanguneo y Factor Rh, Coagulograma, Radiologa
trax, Ecografa abdominal
Otros: segn condicin clnica
TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
Inicie con cristaloides IV, 20 ml/kg en 15 a 30 min.
Evaluar
Si desaparecen los signos de choque, disminuya el
volumen de lquidos a 10 ml/kg por 1 hora, por 1-2hrs y
repita el hematocrito.
Si la evolucin clnica es satisfactoria, reduzca
cristaloides a 5-7 ml/kg por hora x 6 hrs.
Si el paciente contina con signos de choque, repita
hasta dos bolos (20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar.
Si hay mejora, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr
y disminuya progresivamente los volmenes.
Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y
Valore la funcin de bomba (miocardiopata,
miocarditis), condiciones concomitantes. Uso de drogas
vasoactivas, y corregir acidosis.
Si no mejora iniciar coloides 10-20mL/Kg en 30-60 min.
Reevaluar.
Si el Hto disminuye, indica sangramiento, transfundir
glbulos rojos.
Tratamiento de las hemorragias severas segn criterio
clnico.

SEGUIMIENTO
Control de signos vitales y perfusin perifrica cada
1-4hrs.
Hto: durante la rehidratacin y cada 12hrs hasta 2448hrs posterior al inicio de la va oral.
Laboratorio: glicemia, TP, TPT, fibringeno, enzimas
hepticas, protenas totales/albmina

CRITERIOS DE ALTA DE CASOS HOSPITALIZADOS (todos deben estar presentes): ausencia de fiebre por 48hrs, Mejora del estado Clnico, incremento del recuento
plaquetario,, ausencia de dificultad respiratoria, Hematocrito estable sin hidratacin intravenosa
Abreviaturas. Hto: Hematocrito; TP: tiempo de protrombina; TPT: Tiempo Parcial de Tromboplastina; IV: Intravenoso.

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ANEXO O. FICHA DE NOTIFICACION

ENFE RME D AD
CASO P RO BA BLE D ENG UE SIN SIG NOS DE ALARMA: P ACIE NTE CO N ENFE RM ED A D FE B RIL AG U DA CO N D UR A CIN M XIM A DE 7
DAS ,DE O RIGE N NO AP A RENT E Y CON DOS O M S DE LAS SIGUIE NTES MA NIFEST ACIO NES: C EFALE A, DOLOR RET ROOR BITA RIO ,
MIALGIAS , ART RALGI AS, ER UP CIN C UT NE A, M ANIFEST A CIONE S HEMO RR GIC AS Y L EU COPE NIA , Y QUE R ESID A O H AY A ESTA DO
EN LOS LTIMOS 15 D AS E N ZO NA CON CIR C ULA CIN DE VIR US DE DE NG UE

SIENO
SISTEMA DE INFORMACION
DE ENFERMEDADES DE
NOTIFICACION OBLIGATORIA

CASO

MAS

10-Segundo Apellido:

11-Primer Nombre :

14-Nacionalidad:

15-Fecha
de

22- Prof esin:

Direccin de
Habitacin

TM

TSU/U

Da

Pblico
Privado

Me

20- Aos
Aprobados:

27-Municipio de Residencia:

Bsqueda Activa
otros

Ao

17Sexo

16-Edad:

21-Situacin

S
C

Conyugal:

M
F

U
Se

D
V

25-Longitud

28-Parroquia de Residencia

30- Urb./Sector/Zona Industrial:

31-Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda:

32-Casa/Edif./Quinta/Galpn:

34-Telf ono de
Habitacin (f ijo):

35-Telf ono Celular (mv il):

36-Punto de Referencia:

37-Lugar donde el Paciente enfermo:

Laboratorio
Comunidad

12-Segundo Nombre:

24-Latitud

23- Ocupacin:

26-Entidad de Residencia:

4-Parroquia

8- Fuente de Notificacin:

7-Cdigo

19- Nivel
Educativo:

Q UE C UM PLE CO N L A A NTE RIOR D EFINICI N Y A DEM S

3- Establecimiento de Salud:

18-Etnia

ALARM A: PA CIENT E

P ROB A BLE D ENG UE GRAVE: PA CIE NTE Q UE CU MPLE CON LAS A NTE RIORE S D EFINICIO NES Y A DE M S P RESE NT A U NO O
DE LOS SIG UIE NTES HALL AZGOS ( C HOQU E HIPOVOL EMICO POR F UGA DE PL AS MA, DIST RESS RE SPIR ATORIO PO R

6-Estado

9-Primer Apellido:

CON SIGNO S DE

AC UM ULA CIN DE LIQUIDO S,S ANG R ADO G R AVE, AFE CT ACI N DE RGA NOS)

2 -Fecha de Elaboracin:

5- Municipio

13-C.I.
Pasaporte

DENG UE

DIU RESIS, C AID A DE L A TEM PE RAT UR A, HEMO R RAGI A E N M U COSA S, LE U COPE NIA (<4000), TROM BO CITOPE NIA (<100.000 XMM 3).

CASO

FICHA DE INVESTIGACION
DENGUE

1- Numero del Caso:

PRO BA BLE

PRES ENT A CU ALQUIE R A D E LOS SIGNO S D E AL AR MA: DOLOR AB DOMI NAL I NTE NSO Y CONTI NUO , VOMITOS P ERSI STENT ES,
DIA RR EA, SON NOLIE NCI A Y/O I RRITABI LIDA D, HPOTE NSIO N POST UR AL , HEP ATOMEG ALIA DOLORO SA ,2 CMS, DISMI NU CION DE L A

29-Localidad de Residencia

33-Piso/Planta/Local:

38-Nombre de la Madre:

39-Nombre del Padre:

43-Fecha de Atencin Medica

40--Sitio de trabajo :

41-Plantel Estudiantil :

42-Direccin y Punto de Referencia :

44-Fecha de Inicio de Sntomas :


(D / M / A ) ___ ___ ____

45-Fecha de Toma de Muestra:


( D / M / A) ___ ___ ___

46-Fecha de Denuncia o Notif icacin y Semana Epidemiolgica :


(D/ M /A ) __ ___ ___ N de Semana Epidemiolgica: _______

DATOS DE LA ENFERMEDAD
4747-

DATOS CLINICOS

FIEBRE

SI

NO

DATOS CLINICOS

SI

NO

ESPECIFIQUE

ESPECIFIQUE
HEPATOMEGALIA

CEFALEA
DOLOR RETROORBICULAR

ICTERICIA

ARTRALGIAS

HEMATURIA

MIALGIAS

DOLOR FARINGEO

ERUPCION
HEMORRAGIAS CUTANEAS( PETEQUIAS,
EQUIMOSIS )

PRUEBA DE TORNIQUETE

HEMORRAGIAS MUCOSAS
(GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS, MELENA, MERORRAGIA, OTRAS )

HOSPITALIZACION

DOLOR ABDOMINAL (CONTINUO E INTENSO)

AMBULATORIO

NAUSEAS O VOMITOS
DIARREA

PULSO
TENSION ARTERIAL

SOMN OLIENCIA y/o IR RITABILIDAD

DISMINUCION DE LA DIURESIS

OTROS

OBSERVACION:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Dengue

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EQUIPO REVISOR

Venezuela

Bolivia

Dra. Silvana Vielma, Universidad de Los Andes, Laboratorio de Salud Pblica del
Estado Mrida, Hospital Universitario de Los Andes (ULE/ULA)
Dr. Dmaso Moreno, Jefe Del Servicio de Emergencia de Adultos Del Hospital Central
de Maracay, Estado Aragua. Profesor de La Universidad de Carabobo, Estado
Aragua.
Dr. Jos Goyo Rivas, Jefe Del Departamento de Pediatra, Instituto Autnomo Hospital
Universitario de los Andes, Mrida. Profesor de La Universidad de Los Andes, Estado
Mrida
Dr. Segundo Ceballos. Director de Atencin Mdica y Jefe Del Departamento de
Emergencia y Medicina Crtica, Hospital Universitario de Pediatra, Dr. Agustn
Zubillaga, Barquisimeto, Estado Lara
Dra. Ivelisse Natera, Jefe de Infectologa Peditrica Del Hospital Clnico Universitario
de Caracas, Distrito Capital.
Dra. Iris Villalobos, Mdico Pediatra, Epidemilogo. Servicio de Epidemiologa Del
Hospital Central de Maracay, Estado Aragua
Dr. Castaneda Casa. Medico Intensivista, Barrio Adentro.
Dra. Claudia Morn Viceministra de Redes de Salud Colectiva
Dra. Ftima Garrido - Directora General de Epidemiologa
Dra. Omelys Guzmn - Coordinadora de Vigilancia Epidemiolgica
Licdo. Edgar Rodrguez - Inspector em Salud Pblica - Epidemilogo
Dra. Delia Gutirrez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Carlos Alberto Lafuente, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Carlos Alberto Surez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dra. Eliana Vega, Hospital Francs, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Orlando Cuellar, Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Roberto Torres, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dra. Aida Aguilera, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dr. Erwin Saucedo F., Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dr. Virgilio Prieto, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz.

Brasil

Dr. Rivaldo Venancio Da Cunha, Instituto Fio Cruz, Campo Grande

Costa Rica

Dra. Anabelle Alfaro, Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos de Costa Rica
Dr. Daniel Pizarro, experto en clnica, San Jos de Costa Rica

Cuba

Dr. Eric Martnez, Instituto Medicina Tropical Pedro Kouri, La Habana

El Salvador

Dr. Ernesto Benjamin Pleites, Hospital Benjamin Bloom, San Salvador

Honduras

Dr. Osmin Tovar, Hospital Escuela, Tegucigalpa

Mxico

Dr. Jacob Rosales, Secretaria de Salud. Mxico Distrito Federal


Dr. Jos Guadalupe Martnez, Secretaria de Salud, Monterrey

Paraguay

Dr. Oscar Merlo, Instituto de Medicina Tropical, Asuncin

Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS


Dr. Gerson Uzquiano, OPS/OMS, Bolivia.
Dr. Marco Fidel Surez, OPS/OMS, Bolivia
Dr. Romeo Montoya, Programa Regional de dengue OPS/OMS. Panam.
Dr. Jos Lus San Martn, Programa Regional de dengue OPS/OMS. Panam.

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