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Octubre, 2015
Despacho de la Viceministra de
Redes de Salud Colectiva
Direccin General de
Epidemiologa
Direccin de
Vigilancia Epidemiolgica
CONTENIDO
INTRODUCCION
1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.
2. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE
2.1 VISIN GENERAL
2.2. Curso de la Enfermedad
3. CLASIFICACIN DEL DENGUE
Formas Clnicas de la Enfermedad
4. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS
4.1 Atencin primaria y secundaria
4.2 Centros de remisin
4.3 Recursos necesarios
4.4 Educacin y capacitacin
5. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
5.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso.
5.2. Tratamiento segn los grupos A, B o C.
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCIN
Con la presencia de casos de Dengue Hemorrgico en la epidemia que inici a finales de 1989,
se hace un corte histrico de esta patologa en Venezuela. A partir de esa fecha se han
presentado epidemias en el pas donde el registro de mortalidad por esa causa, es prcticamente
una constante. La notificacin en la ltima epidemia del 2001, supero los 85.000 casos con 15
defunciones. Por otro lado, los indicadores de presencia del vector Aedes aegypti son elevados en
los centros urbanos y se ha detectado la circulacin de los 4 serotipos del virus (Den 1, 2, 3, y 4)
que producen la enfermedad.
En el marco de ese panorama es necesario el reconocimiento temprano de la enfermedad dentro
de toda la gamma clnica en que se presenta el Dengue, dando importancia al primer sntoma
que es la Fiebre y el seguimiento diario desde el punto de vista clnico y de laboratorio de rutina
(hematologa) para detectar signos de alarma o cambios importantes hematolgicos que precedan
los sangramientos o el choque
La importancia de la denuncia oportuna no solo beneficia al paciente, sino a la comunidad donde
este reside, ya que permite activar los mecanismos de control del vector y el reforzamiento en el
rea de prevencin y participacin de la comunidad ante el problema, medidas que al final,
tendrn impacto sobre El Dengue.
El dengue es bsicamente un problema de saneamiento domstico. Los miembros de cada
unidad familiar pueden eliminar fcilmente el problema con medios fsicos sin utilizar productos
qumicos, es importante trabajar en transferir a la comunidad la responsabilidad, la capacidad y la
motivacin para prevenir y controlar el dengue.
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Suero Agudo
Pruebas a Realizar
Obtencin
Transporte
Conservacin
Aislamiento Viral
De no ser enviadas de
Enviarlas de inmediato en
Hasta el 3 da hielo, al Laboratorio Regional inmediato conservar a 4C
despus del
en tubos estriles, sin
de Salud Pblica o al
inicio de
aditivos
Laboratorio Nacional de
sintomas
hermrmeticamente
Referencia Instituto Nacional de
cerrados e identficados
Higiene "Rafael Rangel"
Serologa
De no ser enviadas de
Enviarlas de inmediato en hielo,
A partir del 5
inmediato conservar a 4C
al Laboratorio Regional de
da desde la
en tubos estriles, sin
Salud Pblica o al Laboratorio
fecha de inicio Nacional de Referencia Instituto
aditivos
de sintomas
hermrmeticamente
Nacional de Higiene "Rafael
cerrados e identficados
Rangel"
Aislamiento Viral,
Serologa
Post-mortem
* las muestras de viceras, deben venir en solucin salina para las pruebas sealadas; Solo deben venir en solucin de formol 1:10 si se envian
para pruebas inmunohistoqumicas o histopatolgicas a temperatura ambiente.
Dengue
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abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un aumento superior al valor de
referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de la extravasacin de plasma.
El choque se presenta cuando hay una prdida crtica del volumen plasmtico debida a la
extravasacin. A menudo est precedido por signos de alarma. La temperatura corporal puede
estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con un choque prolongado, la
hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro orgnico progresivo, acidosis metablica,
coagulopata y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia
severa que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave. En lugar de la leucopenia
que se observa generalmente durante esta fase febril del dengue, el nmero total de glbulos
blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave. Adems, tambin se puede
desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis, encefalitis o miocarditis, y, tambin
sangrado grave, sin extravasacin plasmtica evidente o choque (8).
Por lo tanto, aquellos pacientes que despus de la cada de la temperatura cursan con mejora
usualmente evolucionarn a un dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crtica
de extravasacin de plasma sin que haya disminucin de la temperatura y, en estos pacientes,
se deben usar los cambios en el cuadro hemtico completo para determinar la aparicin de la
fase crtica y la extravasacin de plasma.
Un grupo de enfermos pueden evolucionar con la aparicin de signos de alarma, en cuyo caso
se clasificaran como dengue con signos de alarma (Anexo C). Los casos de dengue con
signos de alarma pueden evolucionar hacia la recuperacin posterior a la
rehidratacin
intravenosa temprana, mientras que otros pueden agravarse hasta llegar a dengue grave
(vase ms adelante).
Cuando el paciente supera la fase crtica, pasa a la fase de recuperacin, donde tiene lugar
una reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular.
Hay una mejora clnica de los sntomas (estado general, apetito, sntomas gastrointestinales,
etc) y estabilizacin del estado hemodinmico, con recuperacin de la diuresis. Sin embargo,
en esta etapa algunos pacientes pueden cursar con exantema petequial confluente con reas
pequeas de piel sana, el cual es muy caracterstico en el sudeste asitico y ha sido llamado
islas blancas en un mar rojo, asociado a prurito generalizado. Concomitantemente, astenia
fsica y mental; bradicardia y los cambios en el electrocardiograma (9).
El hematocrito se estabiliza o puede disminuir debido al efecto de dilucin de los lquidos
reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente despus
de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del nmero de plaquetas generalmente
es posterior al del nmero de leucocitos.
Durante la fase crtica y la fase de recuperacin, el reemplazo excesivo de lquidos se relaciona
con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva.
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La Tabla 1 resume las diversas manifestaciones clnicas y las complicaciones que se pueden
presentar durante las distintas fases del dengue.
FASE
MANIFESTACIONES CLNICAS
COMPLICACIONES
Sndrome febril, asociado a
manifestaciones digestivas (nauseas y
Deshidratacin
Fase febril
vmitos), cutneas (exantema),
mialgias, artralgias
Shock hipovolmico, sangramiento,
Choque a causa de la extravasacin
disfuncin orgnica (hgado, corazn,
Fase crtica
de plasma; hemorragia importante;
rin, SNC, etc.). Trastornos
deterioro de rganos.
hidroelectrolticos*
Hipervolemia (reabsorcin de lquido,
Recuperacin, estabilizacin
Fase de convalecencia
iatrogenia), sobreinfeccin
hemodinmica, astenia, adinamia.
bacteriana.
*Ver Anexo J.
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El llamado dengue con signos de alarma es parte del dengue pero, se le describe por ser
extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin,
en lo posible, del dengue grave.
La descripcin coincide con lo sealado en la fase febril del dengue (acpite 1.2.1). Este
cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adultos, que puede presentar muchos de
estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para
pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos
sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril inespecfico. La
presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es
determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de
la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma (14). Los signos de
alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la
fase crtica (Anexo C).
Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o
menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa
gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la
regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981(15). Sin embargo, la hepatomegalia puede
inducir la distensin de la cpsula de Glisson ocasionando dolor mediado por estmulos
mecnico de las terminaciones nerviosas amielnicas localizadas en la serosa. Entre las
nuevas hiptesis consideradas son las siguientes:
a.
El dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran
cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que podra irrita
los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal (16). Esto se ha confirmado
parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por
dengue, de los cuales, en 77% se observaron masas lquidas perirrenales y pararrenales, las
cuales no se presentaron en los nios sin choque (17).
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b.
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podra producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han
considerado errneamente como colecistitis alitisica.
c.
El dengue grave se define por una o ms de las siguientes condiciones: (i) extravasacin de
plasma que puede conducir a shock hipovolmico o acumulacin de lquidos con dificultad
respiratoria, o ambas (ii) sangrado grave o deterioro grave de rganos, o ambos.
El shock se presenta con mayor frecuencia al cuarto o quinto da del inicio del cuadro febril
(rango de 3 a 7 das), y casi siempre es precedido por los signos de alarma.
El shock es de tipo hipovolmico y se presentar secundario al incremento de la permeabilidad
vascular que ocasionara la prdida de lquidos al tercer espacio, la disminucin importante de
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la volemia y por ende la hipoperfusin tisular con hipoxia en diferentes rganos y sistemas, lo
que deriva a un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la produccin de lactato y
acidosis metablica. Durante la etapa inicial del shock, a fin de mantener un gasto cardiaco
normal que garantice una adecuada perfusin de rganos vitales, se produce taquicardia y
vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a
extremidades fras y retraso en el llenado capilar (Anexo D).
En esta etapa de compensacin, la presin arterial sistlica se mantendr dentro de valores
normales, lo que puede llevar a subestimar la situacin de gravedad del paciente. Si se
mantiene la hipovolemia, se intensificar la reduccin del gasto cardiaco y de la precarga con
aumento de las resistencias vasculares sistmicas, con lo que se produce una disminucin de
la presin sistlica con una presin diastlica normal o algo incrementada, lo que resulta en
una disminucin de la presin del pulso y de la presin arterial media. En estadios ms
avanzados, de prolongarse la hipoperfusin tisular, se altera la funcin celular, con prdida de
la integridad y lisis, lo que provocara un deterioro multiorgnico que compromete la vida del
enfermo. Adems, se agotan los mecanismos de compensacin, por lo que tanto la presin
sistlica como la diastlica descienden hasta desaparecer de modo abrupto.
El dengue es una infeccin viral, por tanto no se asociada a la circulacin de lipopolisacridos,
y no debe esperarse una fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al
menos en su fase inicial.
Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia
entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala
perfusin capilar, entre ellas extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil;
livideces cutneas, la alteracin o deterioro del estado de consciencia y la reduccin de la
diuresis, en nios y en adultos.
Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede
indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a
menudo se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin
arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de
70 a 95 mmHg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin
(Anexo E).
Las hemorragias graves son de causalidad mltiple, entre estas se citan los factores
vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis; y trombocitopenia, entre otros. En el
dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes
para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se
asocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a
falla orgnica mltiple y coagulopata de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin
choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico
tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra
cido acetilsaliclico, los AINES o corticosteroides.
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Dao de rganos:
Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis,
incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de
rganos es por s solo criterio de dengue grave. La manifestacin clnica es semejante a la de
la afectacin de estos rganos cuando se produce por otras causas.
Hepatitis grave por dengue: en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es
frecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos
de la coagulacin (particularmente, prolongacin del tiempo de protrombina), disfuncin
heptica, insuficiencia heptica, hasta llegar a encefalopata heptica (21, 22).
Miocarditis por dengue: se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia
supraventricular), y trastornos del ritmo que pueden ser evidenciados por EEC por trastornos
difusos de la repolarizacin ventricular (inversin de la onda T y disfuncin ventricular).
Ecogrficamente puede haber alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (23).
Compromiso grave del sistema nervioso central: se manifiesta principalmente por
convulsiones y trastornos de la conciencia (24, 25). Se han propuesto 3 mecanismos de
afectacin neurolgica: La encefalopata aguda inespecfica, asociada a hiponatremia, falla
heptica, hipoxia y edema cerebral, la cual se manifiesta por cefalea, vrtigos y somnolencia; la
encefalitis aguda especfica por el virus del dengue que puede expresarse como alteraciones
del sensorio, crisis convulsivas y meningismo; y la encefalitis postinfecciosa o sindromes
neurolgicos tardos entre los cuales estn el sndrome de Guillin Barr, polineuropata,
mononeuropata, mielitis transversa, sndrome cerebelar, sndrome de hiperreactividad y
cuadros depresivos.
Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque
profundo y, a veces, la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos. Se debe
considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de riesgo de dengue y
presenta fiebre de hasta 7 das de evolucin, y cualquiera de las siguientes caractersticas:
Tabla 2. Caractersticas Clnicas del Dengue Grave
Dengue Grave
Evidencia de
extravasacin masiva
de plasma
Sangrado
significativo
Nivel alterado de
conciencia
Deterioro severo de
rganos
Descripcin
Derrame pleural o ascitis ( masiva )
Compromiso circulatorio o choque: taquicardia,
extremidades fras y hmedas, llenado capilar mayor de
tres segundos, pulso dbil o indetectable, reduccin de la
presin de pulso o, en el choque tardo, presin arterial no
registrable.
En Mucosas: digestiva superior o inferior, metrorragia,
entre otras que lleven a choque hipovolmico
Letargo, agitacin, coma, convulsiones
Que lleven a una alteracin de la conciencia con Glasgow
< 15
Insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda,
encefalopata o encefalitis, cardiomiopata u otras
manifestaciones inusuales.
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Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para
su hospitalizacin o para terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de
atencin. Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la hidratacin intravenosa desde
el primer nivel de atencin.
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recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin
retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma).
Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con
dengue progresar a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a
medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica, pero los signos de alarma son buenos
indicadores de un mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo
ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolucin de la
enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave.
Es importante brindar educacin al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y
gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de
salud ms cercano.
Los trabajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar un enfoque escalonado,
como se sugiere en la Tabla 3.
Tabla 3. Enfoque por pasos para el manejo del dengue
Paso I.
Evaluacin
general
Paso II:
Diagnstico
Paso III:
Tratamiento
Los centros de remisin que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos, deben ser
capaces de proporcionar una atencin rpida a los casos remitidos. Deben garantizar que
existen camas disponibles para los que renan los criterios de hospitalizacin, aun cuando
algunos casos seleccionados tengan que ser reprogramados, segn la organizacin de los
servicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener un rea o unidad
asignada para el tratamiento de pacientes con dengue. Estas unidades deben contar con
personal mdico y de enfermera entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para
implementar el seguimiento y tratamiento apropiados. Adems, estas unidades deben contar
con los insumos y el apoyo diagnstico adecuado.
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Para garantizar la presencia de personal entrenado en todos los niveles, son necesarias la
educacin y la formacin de mdicos, enfermeras y dems trabajadores de la salud. Es
obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin y capacitacin adaptados
para los diferentes niveles de atencin. Los programas educativos deben capacitar para la
aplicacin de un efectivo triage, con el cual el mdico sea capaz de mejorar el reconocimiento,
el tratamiento clnico y el diagnstico de laboratorio del dengue.
Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el manejo clnico y los resultados
obtenidos. Los comits de revisin de los diferentes niveles (por ejemplo, nacional, estadal,
municipal, areas de salud integral comunitaria, hospitalario) deben revisar todas las muertes
por dengue y, si fuere posible, todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de
prestacin de atencin mdica y proporcionar retroalimentacin a los mdicos sobre cmo
mejorar la atencin en salud.
En los pases con dengue endmico, el conocimiento del dengue, de los vectores y de la
transmisin de la enfermedad se debe incorporar a los planes curriculares. La poblacin debe
recibir educacin sobre el dengue con el fin de facilitarles a los pacientes y sus familias su
propio cuidado de manera tal que estn preparados para buscar atencin mdica en el
momento correcto, evitar la automedicacin, identificar los sangrados de piel, considerar el da
de la disminucin de la fiebre (y durante 48 horas) como el momento en que, generalmente, se
presentan las complicaciones y buscar los signos de alerta como el dolor abdominal intenso y
continuo y vmitos frecuentes.
Los medios de comunicacin pueden prestar una contribucin importante si se les informa
correctamente. Los talleres y los otros tipos de reuniones con periodistas, editores, artistas y
ejecutivos pueden contribuir a disear la mejor estrategia para la educacin sanitaria y la
comunicacin sin alarmar al pblico.
Durante la epidemia de dengue, los estudiantes de enfermera y de medicina junto con los
activistas comunitarios pueden visitar las viviendas con el doble propsito de proporcionar
educacin sanitaria y rastrear activamente los casos de dengue. Esto ha demostrado ser
factible, econmico y efectivo (11) y debe coordinarse con las unidades de atencin primaria de
salud. Resulta til tener informacin impresa sobre la enfermedad del dengue y sobre los
signos de alerta para distribuirla entre los miembros de la comunidad. Los prestadores de
atencin mdica deben incluir en su trabajo diario actividades de educacin sanitaria, como la
prevencin de la enfermedad.
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Anamnesis
Antecedentes
Examen
Fsico
Laboratorio
General
Pruebas
adicionales
Historia clnica
Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad
Cantidad de ingestin por va oral
Bsqueda de signos de alarma (Anexo C)
Evacuaciones lquidas
Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia,
lipotimia, mareos, convulsiones y vrtigos.
Diuresis: frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin.
Determinar si hay familiares o vecinos con dengue, viajes a reas endmicas
de dengue.
Condiciones co-existentes: lactantes menores, adultos mayores de 60
aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc.
Caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua
(considerar diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre
amarilla, fiebre tifoidea).
Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar el
sndrome de seroconversin por VIH).
Estado de hidratacin.
Estado hemodinmico (Anexo D): pulso , tensin arterial, presin arterial
media y la presin de pulso o presin diferencial
Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea/ respiracin de
Kussmaul.
Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.
Buscar la presencia de exantema, petequias, mar rojo con islas blancas.
Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas
Prueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay
manifestacin de sangrado). Frecuentemente es negativa en las personas
obesas y durante el choque.
Evaluacin del estado neurolgico: irritabilidad, letargia, escala de Glasgow.
Hemograma completo inicial:
El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor
basal del paciente.
Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el
diagnstico de dengue.
Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, simultnea con un
hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de
progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica
Pruebas de funcionamiento heptico: ALT, AST, pruebas de coagulacin y
tiempos (TP y TPT)
Glicemia
Electrolitos sricos, Urea y creatinina sricos
Gases arteriales,
Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria
Diagnstico
Confirmatorio
por
Laboratorio
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5.2.1 Dengue, Grupo A. Dengue sin signos de alarma y sin condicin asociada. Pacientes
que pueden ser tratados en el hogar
stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral, diuresis
conservada, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma. No tienen
ninguna condicin clnica asociada, ni riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma,
cada 24 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta 48 horas despus del
descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clnicos de alarma
(Anexo C).
Debe aconsejarse a los pacientes, familiares o responsable de ellos que regresen
urgentemente a un hospital si se presenta alguno de los signos de alarma.
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Q u se debe hacer?:
Absoluto por no m enos de 7 das
Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo m enos, cinco
vasos o m s al da, para un adulto prom edio).
Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas
naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales de
rehidratacin oral), no suspender lactancia m aterna. Hay que tener
precaucin con el uso de agua sin electrolitos, ya que puede causar
trastorno hidroelectroltico. (hiponatrem ia).
o Menos de 10Kg: 250m L(1vaso), 4 veces al da
o Ms de 10 kg: 250m L(1vaso), 6 veces al da
o Mayor de 20 kg: m s de 6 vasos al da
Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 m l), onzas o en litros.
Adultos: 500 a 1.000 m g por va oral cada cuatro a seis horas, dosis
m xim a diaria de 4 gramos.
Nios: dosis de 10 a 15 m g/kg cada seis horas. Mxim o 60mg
/Kg/24hrs.
Baos con esponja m ojada en agua tibia.
Buscar y elim inar los criaderos de zancudos en la casa y sus
alrededores. Uso de m osquiteros (pabellones, toldos) en pacientes
enferm os. Siem pre debe ser vigilado por un adulto entrenado en
cuidados de dengue
Qu debe evitarse?
Los siguientes analgsico/antipirticos: los AINES (cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenac,
naproxeno, etc.) o esteroides. No deben indicarse antibioticoterapia. No se recomienda el uso
de cido ascrbico (vitamina C), cido flico, ni complejo de vitamina B en el manejo del
dengue.
Si el paciente est tomando estos medicamentos, debe evaluarse para decidir la conducta ms
adecuada.
Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular.
Si aparece alguno de los siguientes signos de alarma (Anexo C), el paciente deber ser
orientado para consultar inmediatamente al centro de salud ms cercano.
Plan de accin: facilitar las recomendaciones en la que se detallen los cuidados en el hogar y
los hallazgos encontrados en los controles mdicos (Anexo I).
5.2.2
Signos de alarma.
2.
su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor de dos aos, adultos
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mayores de 65 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal,
enfermedades hemolticas, etc.
3.
Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de
Plan de accin:
Dengue con signos de alarma:
Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al
paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratacin.
En Adultos: administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora;
puede ser solucin salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. En paciente Pediatricos
administre soluciones critaloides a 10-20mL/Kg a goteo rpido como primera expansin.
Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial.
Evale nuevamente al paciente cada hora. Si no existe mejora clnica y la diuresis es menor
de 1ml/kg en una hora, repita la carga una o dos veces ms.
Evale nuevamente al paciente; si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 mL/Kg o mayor por
hora, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y contine
reducindolo progresivamente. Si es un paciente peditrico, administrar solucin dextrosalina al
0,45% si es mayor de un ao de edad y solucin dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 ao de
edad, segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas.
Debiendo evaluarse como mnimo cada 2 horas para el monitoreo hemodinmico.
Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de
los signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de tres cargas, maneje el caso
como si fuera un shock (ver ms adelante).
La mejora est indicada por:
Diuresis adecuada; gasto urinario en pediatra de 1mL/Kg/hr y en adultos al menos una
miccin en 6 horas.
Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable;
La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de
alarma.
Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos):
Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48
horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de
lquidos y electrolitos.
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Gua para el Manejo Clnico de
Dengue
Hematocrito
Glucosa
Otros estudios
5.2.2.2. Dengue, Grupo B. Sin signos de alarma pero con condicin asociada.
En estos casos la evaluacin clnica debe realizarse cada dos horas y se debe
monitorizar lo siguiente:
Control clnico y de laboratorio, segn el tipo de condicin asociada.
Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) y signos vitales
(pulso, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria)
Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas
Diuresis: volumen y frecuencia
Signos de alarma
Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos
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Gua para el Manejo Clnico de
Dengue
Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos
de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg por hora y tome
una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora,
desaparece el choque y disminuye el hematocrito, contine con el aporte de lquidos tal
como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable.
Valore
las
condiciones
mdicas
concomitantes
(cardiopatas,
neumopatas,
Si no mejora, contine con coloides hasta una segunda dosis, 10-20 ml/kg en una hora, y
evalelo nuevamente.
Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidratante durante las prximas 24 horas. La
velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse segn la respuesta clnica. Los
pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de
cuidados intensivos.
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Dengue
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Dengue
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Dengue
Elementos
Las caractersticas
clnicas tempranas
Caractersticas clnicas
tardas
Estudios adicionales
Hallazgo
Dificultad respiratoria, Taquipnea, Tiraje intercostal
Estertores crepitantes y sibilancias
Grandes derrames pleurales
Ascitis a tensin
Ingurgitacin yugular
Edema pulmonar agudo
Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en
combinacin con hipovolemia)
Radiografa de trax, Electrocardiograma, Gases
arteriales, Ecocardiograma, Enzimas cardiacas
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Gua para el Manejo Clnico de
Dengue
Terapia Adyuvante
De preferencia la hemodilisis, ya que la dilisis peritoneal implica
riesgo de hemorragia
Como medida temporal para prevenir la hipotensin, potencialmente
mortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la
intubacin, mientras se lleva a cabo la correccin del volumen
intravascular
Tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata o
encefalitis;
-Tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la
conduccin (por lo general, no requiere intervencin)
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Dengue
ANEXOS
ANEXO A: Buenas prcticas y Malas prcticas
Buenas prcticas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
14
Malas prcticas
Administracin de inyecciones
intramusculares a pacientes con dengue
Tasa de lquidos intravenosos fija y
frecuencia invariable de control y
determinacin del hematocrito durante
toda la hospitalizacin por dengue grave
No controlar la glucemia, ni conocer el
efecto hiperglucmico en la diuresis
osmtica y confundirla hipovolemia
Continuacin y falta de revisin de la
terapia de lquidos intravenosos una vez
se estabiliza el estado hemodinmico
Diagnosticas dengue con sangramientos
como dengue grave
acumulacin de lquidos en
El dengue es una enfermedad que afecta a
todas las clases sociales
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Dengue
TIPO DE SEAL
Clnicas
De Laboratorio
Imagenologa
DESCRIPCIN
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmito persistente
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de las mucosas
Letargo, agitacin
Hepatomegalia
Aumento en el hematocrito concurrente con una rpida
disminucin del nmero de plaquetas
Ecografa o Radiologa traco-abdominal con evidencia de
extravasacin de plasma a pleura, abdomen, pared vesicular,
retroperitoneo (para o peri-renal)
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Dengue
Estadio avanzado
del choque
Fras
Frecuencia
cardiaca
Circulacin
Estable
(No en Choque)
Tibias y
sonrosadas
Normal para la
edad
Aumentada
Disminucin progresiva
Frecuencia
Respiratoria
Normal para la
edad
Aumentada
Llenado
Capilar
Rpido
(< 2 segundos)
Prolongado
( 2 segundos)
Muy prolongado
Nivel de
consciencia
Alerta: Responde
a todos los
estmulos de
intensidad mnima
Vigil: completamente
despierto y orientado
pero puede iniciar
somnolencia
Estuporoso (duerme
casi todo el tiempo,
hay pocos movimientos
espontneos) a
comatoso
Presin
arterial
Sistlica,
diastlica y media
Normales
Sistlica Normal
Diastlica Normal o
aumentada
Estrechamiento de la
presin media
Sistlica, diastlica y
presin media
descenso progresivo
hasta no ser medibles
Pulso
perifrico
Fuerte
Dbil y filiforme
Parmetros
Extremidades
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Dengue
M
Edad
Pr e si n Ar te ri a l Me d i a
Mnim a
Media
Mxima
Mnima
Media
Mxima
Mnima
Media
Mxima
Media
Mxima
<7 das
62.5/42.1
71.8150.5
81.1/58.9
48.9
57.6
66.3
63.1142.2
72.7/51.1
72.7/51.1
49.2
58.3
67.4
8-30 das
69.7/39.2
81.7/50.7
93.7/62.2
49.4
61.1
72.7
79.9139.1
82.0/50.3
82.0/50.3
52.7
60.9
72.1
1-5 meses
79.8/38.9
92.0/49.5
1042/60.1
52.5
63.7
74.8
81.1136.6
93.0/47.8
93.0/47.8
51.1
62.9
74.6
6-11 meses
79.9/42.9
94.5/52.5
109.1/62.1
55.2
66.5
77.8
80.6143.3
95.4/53.3
95.4/53.3
55.8
67.3
78.9
1 ao
80.2/43.2
93.0/52.4
105 8/61.6
55.5
65.9
76.3
81.4/440
93.6/53.0
93.6/53.0
56.5
66.5
76.6
2 aos
83.7/48.2
94.6/57.0
105.5/65.8
60.1
69.5
79.1
84.2147.9
95.0/56.5
95.0/56.5
60.1
69.3
78.7
3 aos
79.9/45.3
92.6/55.1
105.3/64.9
56.8
67.6
78.4
80.8144.9
93.5/54.3
93.5/54.3
56.9
67.4
77.9
4 aos
77.6/45.3
90.7/54.5
103.8/63.7
56.1
66.6
77.1
78.7144.5
90.8/53.9
90.8/53.9
55.9
66.2
76.5
5 aos
83.5147.4
94.1/57.3
104.7/67.2
59.4
69.6
79.7
83.4147.7
94.3/57.4
94.3/57.4
59.6
69.7
79.8
6 aos
84.9149.1
95.5/59.3
106.1/69.5
61.1
71.4
81.7
86.1/48.5
96.2/58.5
96.2/58.5
61.1
71.1
81.1
7 aos
86.1149.4
96.4/59.7
106.7/70.0
61.6
71.9
82.2
87.4150.5
97.8/60.7
97.8/60.7
62.8
73.1
83.3
8 aos
88.0150.9
98.3/61.0
108.6/71.1
63.3
73.4
83.6
88.7151.6
98.7/61.6
98.7/61.6
64.1
74.1
84.1
9 aos
89.4152.5
1012/62.7
111.0/72.9
64.8
75.2
85.6
90.13/52.6
100.7/62.6
100.7/62.6
65.3
75.3
85.1
10 aos
90.91512
101.8/63.1
112.7/73.0
65.8
76.1
86.2
91 .4/54.1
101.9/63.6
101.9/63.6
66.5
76.4
86.2
11 aos
93.5154.4
104.6/64.5
1157/74.6
67.4
77.9
88.3
92.4/53.6
103.2/63.4
103.2/63.4
66.5
76.7
86.8
12 aos
96.0157.4
107.5/67.1
119.0/76.8
70.3
80.6
90.7
95.0/558
105.8/65.6
105.8/65.6
68.9
79.1
88.9
13 aos
95.1156.7
107.2/67.4
119.3/78.1
69.5
80.7
91.8
95.2/547
107.8/65.5
107.8/65.5
68.2
79.6
91.1
14 aos
96.0157.0
107.8/67.6
119.6/78.2
70.1
81.1
92.1
97.2155.3
110.1/66.2
110.1/66.2
69.3
80.8
92.4
15 aos
96.1156.0
107.5/66.2
118.9/76.4
69.4
80.1
90.6
100.51552
113.0/66.2
113.0/66.2
70.3
81.8
93.3
16 aos
97.9156.3
109.1/67.0
120.3/77.7
70.2
81.1
91.91
102.4/56.3
114.7/67.4
114.7/67.4
71.7
83.2
94.7
17 aos
98.8157.5
109.9/67.6
121.0/77.7
71.3
81.7
92.1
105.4159.8
117.6/70.2
117.6/70.2
75.1
86.1
97.1
18 aos
99.1157.0
110.0/67.4
120.9/77.8
71.1
81.6
92.2
106.3/61.8
118.7/71.9
118.7/71.9
76.6
87.5
98.4
Horan M. J. Bonita F. Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children.-1 987. Pediatrics 1987:79:1-25. Rogers MC, Nichols DG. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996
Presin Arterial Media= (Presin Diastlica)+(Presin Sistlica-Presin Diastlica)/3 PAM=PD+(PP/3)
PAM = PD ([PS.PD])/3; PAM = (PS + [2PD])/3
Nota: se programa el intervalo de tiempo en que se toma la presin arterial media de acuerdo
con las condiciones del paciente, entre 15 minutos, para los casos graves, a 4 horas, para los
estables. Cuando la presin arterial media baja por debajo del valor mnimo, se debe iniciar la
infusin de cristaloides, segn el protocolo.
Definicin de hipotensin: Presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg o presin arterial media
menor de 70 mm Hg en adultos o una disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40
mm Hg o menor de 2 DE por debajo del rango normal para la edad. En nios hasta 10 aos de
edad, el quinto percentil para la presin arterial sistlica se puede determinar mediante la
frmula: 70 + (edad en aos x 2) mm Hg.
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Gua para el Manejo Clnico de
Dengue
Criterio de Hospitalizacin
Signos y sntomas
relacionados con la
hipotensin (posible
extravasacin de plasma)
Hemorragia
Disfuncin orgnica
Hallazgos de laboratorio y
mtodos auxiliares de
diagnstico
Condiciones concomitantes
-Embarazo
-Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcera
pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc.
-Neumopatas (asma, EPOC, etc.)
-Obesidad o sobrepeso
-Menor de un ao o edad avanzada
Circunstancias sociales
-Vivir solo
-Vivir lejos de la unidad de salud
-Sin medios adecuados de transporte
CRITERIO
Clnicos
De Laboratorio
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Gua para el Manejo Clnico de
Dengue
ANEXO H. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos e n los
controles mdicos.
Qu explorar?
Sangrado
Vmitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Diuresis/hora de ltima
miccin
Descenso de la fiebre
Volumen ingerido
Estado hemodinmico
Temperatura
Pulso
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
1er
da
2
da
3er
da
4
da
5
da
6
da
7
da>
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Gua para el Manejo Clnico de
Dengue
El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina al 0,9% es una opcin
conveniente para el inicio de la reanimacin, pero, cuando se utilizan grandes volmenes,
puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puede
confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El control de los niveles de cloro y
lactato ayuda a dilucidar el problema.
Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras
alternativas, como el lactato de Ringer.
Lactato de Ringer
El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad
de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con
hiponatremia grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar el tratamiento
despus de que se ha administrado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha
excedido el rango normal.
Muchos expertos recomiendan la solucin de lactado de Ringer para el tratamiento del choque
hipovolmico.
Soluciones coloides
Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no
utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que
sea la solucin coloide, sta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presin
onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible.
Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso, es la alteracin que producen
en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la
hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la
coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen cuatro a seis horas despus
de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el
menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones
alrgicas, como fiebre y escalofros, tambin se han observado con el dextrn 70. El dextrn 40
puede causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia.
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Gua para el Manejo Clnico de
Dengue
ANEXO J. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los
controles mdicos
El volumen normal de lquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la
frmula siguiente * (equivalente a la frmula de Holliday y Segar):
Para los pacientes con sobrepeso u
obesos, calcule el mantenimiento
normal de lquidos de acuerdo con el
peso corporal idea
El peso ideal para los adultos con
sobrepeso u obesos se puede
estimar con base en la frmula
siguiente:
Peso corporal
ideal estimado
(kg)
5
10
15
20
25
30
35
40
50
60
70
80
Lquido normal de
mantenimiento (ml
por hora) basado en
la frmula de
Holliday-Segar
10
20
30
60
65
70
75
80
90
100
110
120
Esquema de
lquidos basado
en 2-3 ml/kg por
hora (ml por hora)
Esquema de
lquidos basado en
1,5-2 ml/kg por hora
(ml por hora)
10-15
20-30
30-45
40-60
50-75
60-90
70-105
80-120
100-150
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90-120
105-140
120-150
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Dengue
10
11
12
13
14
15
16
Temperatura
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Tensin arterial
Presin de pulso. Shock. PP 20mmHg
(normal10)
Pulso calidad: A=vigoroso, B=dbil,
C=ausente
Glasgow<15
1. Cianosis; 2. Palidez; 3. Ambos
Dolor espontneo o a la palpacin del
abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos, clnicamente
demostrable
Sangrado de mucosas
1. Letargia; 2. Irritabilidad
Hgado >2cm
Llenado capilar (>2 segundos)
Hipotermia perifrica (frialdad distal)
Volumen de orina
Diuresis mL/Kg/hr
Lquidos mL/Kg/hr
DSSA: Grupo A; DCSA: Grupo B;
Dengue Grave: Grupo C
1.Mdico; 2.Enfermera
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17
18
19
20
21
22
23
24
Dengue
Nauseas y vmitos
Erupcin cutnea
Cefalea y/o dolor retroocular
Malestar general, mioartralgias
Leucopenia
Petequias o prueba del torniquete
positiva
SOLICITAR
CONFIRMACIN DE
LABORATORIO, SEGN
SITUACIN EPIDEMIOLGICA
NOTIFICAR A LA
AUTORIDAD
SANITARIA
Sangrado de mucosas
Somnolencia o irritabilidad
Hepatomegalia (>2cm)
Laboratorio: incremento brusco del hematocrito asociado a
una rpida disminucin del recuento plaquetario
AUSENTES
PRESENTES
Criterios:
Condiciones pre-existentes
Riesgo Social
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DENGUE GRAVE
Criterios: Uno o ms de los hallazgos
Dengue
GRUPO A
Puede Manejarse en el Hogar
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
TRATAMIENTO
Reposo relativo en cama, con
aislamiento del paciente para evitar la
picadura de los mosquitos
Adecuada Ingesta de lquidos (1 y
litro o ms por da)
Paracetamol Acetaminofn:
Adultos: 500-1000mg cada 6hrs
(mximo 4g/da)
Nios: 10-15 mg/Kg/dosis
NO USAR ASPIRINA NI OTROS
AINES
NO ADMINISTRAR antibiticos, ni
corticoides
Evitar medicamentos por va
intramuscular
Dar informacin verbal y escrita sobre
signos de alarma, medidas de
prevencin y contraindicaciones.
Control diario.
Buscar signos de alarma en cada
consulta hasta 48 hrs posteriores al
cese de la fiebre.
Evaluar mejora clnica
Hemograma diario, si es posible, o cada
dos das
Prueba del torniquete: inflar el manguito
del tensimetro en una cifra intermedia
entre TA sistlica/TA diastlica durante 5
min., contar el nmero de petequias: la
presencia de petequias se considera
prueba positiva
GRUPO B
Requiere Internacin
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
TRATAMIENTO
Hidratacin va oral de acuerdo a
condicin pre-existente.
Si no tolera la Va Oral:
Administre inmediatamente
soluciones cristaloides, 23mL/Kg de acuerdo a condicin
pre-existente
Vigilancia clnica especfica
segn el tipo de condicin
asociada
Tratamiento sintomtico igual
que para los casos ambulatorios
Medidas de proteccin contra los
mosquitos.
Dar informacin verbal y escrita
sobre signos de alarma, medidas
de prevencin y
contraindicaciones a sus
familiares.
SEGUIMIENTO
Control de signos vitales con balance
hdrico.
Buscar signos de alarma hasta 48 hrs
despus del cese de la fiebre
Hemograma diario
Vigilar condiciones asociadas
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
TRATAMIENTO
Hidratacin va oral de acuerdo a condicin
pre-existente.
Si no tolera la Va Oral:
Administre soluciones cristaloides (solucin
salina 0,9% o lactato de Ringer) a 10 ml/kg en
1hr.
Vigilancia estricta de los signos vitales
Evale cada hora si no existe mejora
clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg en
una hora, repita la carga 1 2 veces ms.
Evale, si hay mejora de signos de alarma
y el Hto baja, reduzca a 5-7 ml/kg/1h por 24hr. y contine reducindolo
progresivamente.
Evale, si hay mejora 2-3 ml/kg/1h por 2448hr ms e iniciar hidratacin oral.
Si hay empeoramiento de los signos vitales
y hay descenso del Hto, manejo el caso
como dengue grave.
GRUPO C
Requiere hospitalizacin, preferiblemente en UCI
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
Grupo Sanguneo y Factor Rh, Coagulograma, Radiologa
trax, Ecografa abdominal
Otros: segn condicin clnica
TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
Inicie con cristaloides IV, 20 ml/kg en 15 a 30 min.
Evaluar
Si desaparecen los signos de choque, disminuya el
volumen de lquidos a 10 ml/kg por 1 hora, por 1-2hrs y
repita el hematocrito.
Si la evolucin clnica es satisfactoria, reduzca
cristaloides a 5-7 ml/kg por hora x 6 hrs.
Si el paciente contina con signos de choque, repita
hasta dos bolos (20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar.
Si hay mejora, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr
y disminuya progresivamente los volmenes.
Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y
Valore la funcin de bomba (miocardiopata,
miocarditis), condiciones concomitantes. Uso de drogas
vasoactivas, y corregir acidosis.
Si no mejora iniciar coloides 10-20mL/Kg en 30-60 min.
Reevaluar.
Si el Hto disminuye, indica sangramiento, transfundir
glbulos rojos.
Tratamiento de las hemorragias severas segn criterio
clnico.
SEGUIMIENTO
Control de signos vitales y perfusin perifrica cada
1-4hrs.
Hto: durante la rehidratacin y cada 12hrs hasta 2448hrs posterior al inicio de la va oral.
Laboratorio: glicemia, TP, TPT, fibringeno, enzimas
hepticas, protenas totales/albmina
CRITERIOS DE ALTA DE CASOS HOSPITALIZADOS (todos deben estar presentes): ausencia de fiebre por 48hrs, Mejora del estado Clnico, incremento del recuento
plaquetario,, ausencia de dificultad respiratoria, Hematocrito estable sin hidratacin intravenosa
Abreviaturas. Hto: Hematocrito; TP: tiempo de protrombina; TPT: Tiempo Parcial de Tromboplastina; IV: Intravenoso.
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Epidemiologa
Direccin de
Vigilancia Epidemiolgica
Dengue
ENFE RME D AD
CASO P RO BA BLE D ENG UE SIN SIG NOS DE ALARMA: P ACIE NTE CO N ENFE RM ED A D FE B RIL AG U DA CO N D UR A CIN M XIM A DE 7
DAS ,DE O RIGE N NO AP A RENT E Y CON DOS O M S DE LAS SIGUIE NTES MA NIFEST ACIO NES: C EFALE A, DOLOR RET ROOR BITA RIO ,
MIALGIAS , ART RALGI AS, ER UP CIN C UT NE A, M ANIFEST A CIONE S HEMO RR GIC AS Y L EU COPE NIA , Y QUE R ESID A O H AY A ESTA DO
EN LOS LTIMOS 15 D AS E N ZO NA CON CIR C ULA CIN DE VIR US DE DE NG UE
SIENO
SISTEMA DE INFORMACION
DE ENFERMEDADES DE
NOTIFICACION OBLIGATORIA
CASO
MAS
10-Segundo Apellido:
11-Primer Nombre :
14-Nacionalidad:
15-Fecha
de
Direccin de
Habitacin
TM
TSU/U
Da
Pblico
Privado
Me
20- Aos
Aprobados:
27-Municipio de Residencia:
Bsqueda Activa
otros
Ao
17Sexo
16-Edad:
21-Situacin
S
C
Conyugal:
M
F
U
Se
D
V
25-Longitud
28-Parroquia de Residencia
31-Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda:
32-Casa/Edif./Quinta/Galpn:
34-Telf ono de
Habitacin (f ijo):
36-Punto de Referencia:
Laboratorio
Comunidad
12-Segundo Nombre:
24-Latitud
23- Ocupacin:
26-Entidad de Residencia:
4-Parroquia
8- Fuente de Notificacin:
7-Cdigo
19- Nivel
Educativo:
3- Establecimiento de Salud:
18-Etnia
ALARM A: PA CIENT E
P ROB A BLE D ENG UE GRAVE: PA CIE NTE Q UE CU MPLE CON LAS A NTE RIORE S D EFINICIO NES Y A DE M S P RESE NT A U NO O
DE LOS SIG UIE NTES HALL AZGOS ( C HOQU E HIPOVOL EMICO POR F UGA DE PL AS MA, DIST RESS RE SPIR ATORIO PO R
6-Estado
9-Primer Apellido:
CON SIGNO S DE
AC UM ULA CIN DE LIQUIDO S,S ANG R ADO G R AVE, AFE CT ACI N DE RGA NOS)
2 -Fecha de Elaboracin:
5- Municipio
13-C.I.
Pasaporte
DENG UE
DIU RESIS, C AID A DE L A TEM PE RAT UR A, HEMO R RAGI A E N M U COSA S, LE U COPE NIA (<4000), TROM BO CITOPE NIA (<100.000 XMM 3).
CASO
FICHA DE INVESTIGACION
DENGUE
PRO BA BLE
PRES ENT A CU ALQUIE R A D E LOS SIGNO S D E AL AR MA: DOLOR AB DOMI NAL I NTE NSO Y CONTI NUO , VOMITOS P ERSI STENT ES,
DIA RR EA, SON NOLIE NCI A Y/O I RRITABI LIDA D, HPOTE NSIO N POST UR AL , HEP ATOMEG ALIA DOLORO SA ,2 CMS, DISMI NU CION DE L A
29-Localidad de Residencia
33-Piso/Planta/Local:
38-Nombre de la Madre:
40--Sitio de trabajo :
41-Plantel Estudiantil :
DATOS DE LA ENFERMEDAD
4747-
DATOS CLINICOS
FIEBRE
SI
NO
DATOS CLINICOS
SI
NO
ESPECIFIQUE
ESPECIFIQUE
HEPATOMEGALIA
CEFALEA
DOLOR RETROORBICULAR
ICTERICIA
ARTRALGIAS
HEMATURIA
MIALGIAS
DOLOR FARINGEO
ERUPCION
HEMORRAGIAS CUTANEAS( PETEQUIAS,
EQUIMOSIS )
PRUEBA DE TORNIQUETE
HEMORRAGIAS MUCOSAS
(GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS, MELENA, MERORRAGIA, OTRAS )
HOSPITALIZACION
AMBULATORIO
NAUSEAS O VOMITOS
DIARREA
PULSO
TENSION ARTERIAL
DISMINUCION DE LA DIURESIS
OTROS
OBSERVACION:
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BIBLIOGRAFA
1. Rigau-Perez JG et al. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet, 1998, 352:971977.
2. Campagna DS, Miagostovich MP, Siquera MM, da Cunha RV. Etiology of exanthema in
children in a dengue endemic area. J. Pediatr (Rio de Janeiro) 2006; 82:354-8.
3. Kalayanarooj S, et al. Early clinical and laborTORY INDICtors of CUTE DENGUE ILLNESS. J
Infect Dis. 1997;176:313-21.
4. Phuong CXT et al. Evaluation of the World Health Organization standard tourniquet test in
the diagnosis of dengue infection in Vietnam. Tropical Medicine and International Health, 2002,
7:125132.
5. Oliveira ECL, Pontes ERJC, Cunha RV, Fres IB, Nascimento D. Alteraes hematolgicas
em pacientes com dengue. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2009;42:682-85
6. Lateef A, Fisher DA, Tambyah PA. Dengue and relative bradycardia. Emerg Infect Dis.
2007;13:650-1.
7. Srikiatkhachorn A et al. Natural history of plasma leakage in dengue hemorrhagic fever: a
serial ultrasonic study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2007, 26(4):283290.
8. Balmaseda A et al. Assessment of the World Health Organization scheme for classification of
dengue severity in Nicaragua. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2005,
73:10591062.
9. Martinez-Torres E, Polanco-Anaya AC, Pleites-Sandoval EB. Why and how children with
dengue die? Revista cubana de medicina tropical, 2008, 60(1):4047.
10. Nair VR, Unnikrishnan D, Satish B, Shadulle MI. Acute renal failure in dengue fever in the
absence of bleeding manifestions or schock. Infet Dis Clin Prat; 15:142-3.
11. Mndez A, Gonzlez G. Fiebre hemorrgica dengue en nio: diez aos de experiencia
clinica. Biomdica. 2003;23:180-93.
12. Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue haemorrhagic fever.
Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 1987, 18(3):392397.
13. TDR/WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.Third
edition. Genev: WHO;2009:1-146.
14. Rigau JG, Laufer MK. Dengue-related deaths in Puerto Rico, 1992-1996: Diagnosis and
clinical alarm signals. Clin Infect Dis. 2006;42:1241-6.
15. Dengue Hemorrgico en el nio: estudio clinico-patolgico. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas:1-146.
16. Martnez E. Dengue. Rio de Janeiro: Editorial Fiocruz; 2005:1-342.
17. Setianwan NW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue hemorrhagic fever:
ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol. 1998;28:1-4.
18. Mndez A, Gonzlez G. Manifestaciones clnicas inususales del dengue hemorrgico en
nios. Biomdica. 2006;26:61-70.
Despacho de la Viceministra de
Redes de Salud Colectiva
Direccin General de
Epidemiologa
Direccin de
Vigilancia Epidemiolgica
Dengue
19. Premaratna R, Bailey MS, Ratnasena BGN. De Silva HJ. Dengue fever mimicking acute
appendicitis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007;101:683-5.
20. Binh PT, Natheus S, Huong VTQ, Deparis X, Merechal V. Early clinical and biological
features of severe clinical manifestations of dengue in Vietnamese adults. J Clin Virol.
2009;45:276-80.
21. Chongsrisawat V, Hutagalung Y, Provoraean Y. Liver function test results and outcomes in
children with acute liver failure due to dengue infections. Southeast Asian J Trop Med Public
Health. 2009;40:47-53.
22. Souza LJ, Alves JG, Nogueira RMR, Gicovate Neto C, Bastos DA, Siquiera EWS, Souto
Filho JTD, Cezrio TA, Soares CE, Carneiro RC. Aminotransferase changes and acute
hepatitisin patients with dengue fever: analysis of 1,585 cases. Braz J Infect Dis. 2004;8:15663.
23. Salgado DM, Eltit JM, Mansfield K, Panqueba C, Castro D, Vega MR, et al. Heart and
skeletal muscle are target of dengue virus infection. Pediatr Infect Dis. 2010;29:238-42.
24. Kularatne SA, Pathirage MN, Gunasena S. A case series of dengue fever with altered
consciousness and electroencephalogram changes in Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg.
2008;102:1053-4.
25. Domingues RB, Kuster GW, Onuki-Castro FL., Souza VA, Levi JE, Pannuti CS. Involvement
of the central nervous system in patients with dengue virus infection. J Neurol Sci. 2008;267:3640.
26. Martinez E. A Organizaao de Assistencia Medica durante uma epidemia de FHDSCD. In:
Dengue. Rio de Janeiro, Editorial Fiocruz, 2005 (pp 222229).
27. Lemus ER, Estevez G, Velazquez JC. Campaa por la Esparanza. La Lucha contra el
Dengue (El Salvador, 2000). La Habana, Editors Politica, 2002.
28. Martinez E. Preventing deaths from dengue: a space and challenge for primary health care.
Pan American Journal of Public Health, 2006, 20:6074.
29. Harris E et al. Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever,
Nicaragua. Emerging Infectious Diseases, 2003, 9:10031006.
30. Lum L et al. Preventive transfusion in dengue shock syndrome is it necessary? Journal of
Pediatrics, 2003, 143:682684.
31. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine, 2008, 36:296
327
32. Lima EQ, Nogueira ML. Viral hemorrhagic fever-induced acue kidney injury. Sem Nephrol.
2008;28:409-15.
33. Libraty DH, Endy TP, Kalayanarooj S, Chansiriwongs W, Nisalak A, Green S, et al.
Assesment of body fluid compartment volumes by multifrequency. Trans Rg. Soc Trop Med Hy.
2002;96:295-9.
Despacho de la Viceministra de
Redes de Salud Colectiva
Direccin General de
Epidemiologa
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Vigilancia Epidemiolgica
Dengue
34. Dung NM, Day NP, Tam DT. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized,
double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clinical Infectious Diseases, 1999,
29:787794.
35. Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized
double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clinical Infectious
Diseases, 2001, 32:204213.
36. Wills BA et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock
syndrome. New England Journal of Medicine, 2005, 353:877889.
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Dengue
EQUIPO REVISOR
Venezuela
Bolivia
Dra. Silvana Vielma, Universidad de Los Andes, Laboratorio de Salud Pblica del
Estado Mrida, Hospital Universitario de Los Andes (ULE/ULA)
Dr. Dmaso Moreno, Jefe Del Servicio de Emergencia de Adultos Del Hospital Central
de Maracay, Estado Aragua. Profesor de La Universidad de Carabobo, Estado
Aragua.
Dr. Jos Goyo Rivas, Jefe Del Departamento de Pediatra, Instituto Autnomo Hospital
Universitario de los Andes, Mrida. Profesor de La Universidad de Los Andes, Estado
Mrida
Dr. Segundo Ceballos. Director de Atencin Mdica y Jefe Del Departamento de
Emergencia y Medicina Crtica, Hospital Universitario de Pediatra, Dr. Agustn
Zubillaga, Barquisimeto, Estado Lara
Dra. Ivelisse Natera, Jefe de Infectologa Peditrica Del Hospital Clnico Universitario
de Caracas, Distrito Capital.
Dra. Iris Villalobos, Mdico Pediatra, Epidemilogo. Servicio de Epidemiologa Del
Hospital Central de Maracay, Estado Aragua
Dr. Castaneda Casa. Medico Intensivista, Barrio Adentro.
Dra. Claudia Morn Viceministra de Redes de Salud Colectiva
Dra. Ftima Garrido - Directora General de Epidemiologa
Dra. Omelys Guzmn - Coordinadora de Vigilancia Epidemiolgica
Licdo. Edgar Rodrguez - Inspector em Salud Pblica - Epidemilogo
Dra. Delia Gutirrez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Carlos Alberto Lafuente, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Carlos Alberto Surez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra
Dra. Eliana Vega, Hospital Francs, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Orlando Cuellar, Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de la Sierra
Dr. Roberto Torres, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dra. Aida Aguilera, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dr. Erwin Saucedo F., Servicio Departamental de Salud Santa Cruz
Dr. Virgilio Prieto, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz.
Brasil
Costa Rica
Dra. Anabelle Alfaro, Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos de Costa Rica
Dr. Daniel Pizarro, experto en clnica, San Jos de Costa Rica
Cuba
El Salvador
Honduras
Mxico
Paraguay
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