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GuaclnicadeDiabetesMellitustipo2

DiabetesMellitustipo2
Fechadelaltimarevisin:09/05/2014

ndicedecontenidos
1. Culessonloscriteriosdiagnsticosdela
diabetes?
2. Algoritmodiagnsticodediabetes
3. Existealgunaestrategiadediagnstico
precozdeladiabetes?
4. Quhacercuandodiagnosticamosun
pacientedediabetes?
5. Algoritmodemanejoteraputico
individualizadodeladiabetestipo2
6. Intervencinteraputicaenladiabetestipo2
7. Algoritmodemanejodelashipoglucemias
8. Tratamientodeotrosfactoresderiesgo
cardiovascular
9. Cmoprevenirytratarlanefropata
diabtica?
10. Qufrecuenciaycontenidopuedentenerlas
visitasdeseguimiento?
11. Bibliografa
12. Msenlared
13. Autores

Culessonloscriteriosdiagnsticosdeladiabetes?
Glucemiaalazar200mg/dlenpresenciadesntomasdediabetes(poliuria,polidipsiaoprdidadepeso
inexplicada).
Glucemiaenayunas(almenosdurante8horas)126mg/dl.
Glucemia200mg/dlalas2horastraslasobrecargaoralcon75gdeglucosa(SOG).
Hemoglobinaglucosilada(HbA1c)6,5%.
Enlastresltimasopcionesesnecesarioconfirmareldiagnsticoconunanuevadeterminacindeglucemiaen
ayunas,sobrecargaoraldeglucosaohemoglobinaglucosilada.Pararealizarlaconfirmacinespreferiblerepetir
elmismotestqueseutilizenlaprimeraocasin.Laglucemiasedeterminarenplasmavenosopormtodos
enzimticosylaHbA1csiguiendounmtodotrazablealdelaInternationalFederationofClinicalChemistry(ADA,
2014WHO,2011InternationalExpertCommeette,2009JeppssonJO,2002).NosepodrutilizarlaHbA1c
comotestdiagnsticoenpacientesconanemiaohemoglobinopata(ZiemerDC,2010CowieCC,2010).

Cuandolosnivelesdeglucemiadeunpacienteseencuentranelevadosperonoalcanzanlascifrasdiagnsticas
dediabetes,seclasificacomo:
Glucemiabasalalterada(GBA):pacienteconnivelesdeglucemiaenayunasentre100125mg/dl,segnla
AsociacinAmericanadediabetes(ADA,2014)yentre110125mg/dlparalaOrganizacinMundialdela
Salud(OMS)(WHO,2011).
Intoleranciaalaglucosa(ITG):pacientesconnivelesalas2horasdelaSOGentre140199mg/dl(ADA,
2014WHO,2011).
Riesgoelevadodedesarrollardiabetes:pacientesconHbA1centre5,76,4%(ADA,2014).
Enlostrescasosesprecisoconfirmareldiagnsticorealizandounasegundadeterminacin.LaGBA,laITGyla
HbA1centre5,76,4confierenunriesgoelevadodedesarrollardiabetestipo2,ytambinposeenunriesgo
cardiovascularaumentado(DECODE,2001ZhangX,2010SelvinE,2010HeianzaY,2011).Sehademostrado
quemodificacionesenelestilodevida(dieta,suplementosdeaceitedeolivavirgenextrayfrutossecos(no
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salados),ejercicioycontroldelpeso)reducenesteriesgoytambinlaproporcindepacientesqueevolucionana
diabetes(ErikssonKF,1991DiabetesPreventionProgram,2002LindstromJ,2006LiG,2008SalasSalvad
J,2014).Esteefectotambinsehaobservadoconelusodefrmacos(metformina,acarbosa,orlistat,
pioglitazonaeinsulina),aunqueenmenormedidaqueconloscambiosenelestilodevida(DiabetesPrevention
Program,2002ChiassonJL,2002TorgersonJS,2004DeFronzoRA,2011TheOrigin,2012).
Porlotantoelobjetivoenestospacientesesconseguirprdidasdepeso(510%delpesocorporal)yla
realizacindeactividadfsicamoderada(almenos30minutosalda).Lametformina(1.700mg/da)eselnico
frmacorecomendadoenprevencin,reservndosesuusoparaaquellospacientesconITGoantecedentesde
diabetesgestacionalconunIMC(ndicedemasacorporal)mayorde35kg/m2,menoresde60aosyquenohan
respondidoalasmedidashiginicodietticas(ADA,2014).

Algoritmodiagnsticodediabetes

Algoritmodiagnsticodediabetes
(ADA,2014)

Existealgunaestrategiadediagnsticoprecozdeladiabetes?
Aunqueporahoranoexisteningnestudioquedemuestrelosbeneficiosdeunaestrategiaparaeldiagnstico
precozdeladiabetestipo2enindividuosasintomticos,pareceevidentelanecesidaddelabsquedadenuevos
casosentrelaspersonasdealtoriesgo,medianteuncribajeoportunsticoenlaconsulta(ADA,2014).
Criteriosdecribado:determinacindelaglucemiaplasmticaenayunas:
Cada3aosenmayoresde45aos.
Anualmente,yacualquieredad,enpoblacinderiesgodediabetes:personasconunIMC>25kg/m2yal
menosunodelossiguientes:
Antecedentesfamiliaresdediabetes(en1ergrado).
Antecedentespersonalesdediabetesgestacionaly/ofetosmacrosmicos(>4kgdepesoalnacer).
DiagnsticopreviodeITG,GBAoHbA1c5,7.
Etniasdealtoriesgo.
Sedentarismo.
Antecedentespersonalesdeenfermedadcardiovascular.
Dislipemia(HDL<35y/oTG>250).
Hipertensinarterial(HTA).
Sndromedeovariopoliqusticooacantosisnigricans.

Quhacercuandodiagnosticamosunpacientedediabetes?
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Valoracininicialdelpaciente:
Descartardiabetestipo1osecundaria.Ladeterminacindeanticuerposcontraelcidoglutmico
decarboxilasa(antiGAD)hademostradosertileneldiagnsticodeladiabetestipo1deiniciolentoenel
adulto(tipoLADA).Estaraindicadasudeterminacinendiabticosadultosnoobesosyderpida
progresin.
Preguntarporantecedentesfamiliaresdediabetesyenfermedadcardiovascularprecoz.
Determinarlapresenciadeotrosfactoresderiesgo,especialmenteloscardiovasculares:tabaquismo,
hipertensin,obesidadydislipemia.
Valorarelgradoevolutivodeladiabetes:presenciadecomplicacionescrnicas.
Interrogaracercadelusodemedicamentos,sobretododeaquellosquepuedaninfluirsobrelosnivelesde
glucemia(corticoides,diurticos,betabloqueantes,neurolpticos,antidepresivostricclicos,antiretrovirales,
inmunosupresoresoanabolizantes).
Conocimientosyvaloresdelpacienteacercadelaenfermedadysutratamiento.Analizarsuactividadfsica,
dieta,yelentornofamiliarysocialparadeterminarlasposibilidadesdeactuacin.
ExamendelafuncintiroideamediantepalpacinydeterminacindeTSHenmujeresmayoresde50aos
y/ocondislipemia.
Examendelabocaydelapiel.
Nota:elrestodelaanamnesis,exploracinfsicaypruebascomplementariasquesedebenhacerenelmomento
deldiagnsticofiguranenelepgrafesobrefrecuenciaycontenidodelasvisitas.
Fijacindeobjetivosinicialesdecontroldeacuerdoconelpaciente
EnprincipiodeberamosintentarconseguirquelaHbA1cseencuentreenvaloresalrededoropordebajodel7%,
dadoquesehademostradoquemedianteelestrictocontrolglucmicosereducenlascomplicaciones
microvasculares(UKPDS33,1998),yalargoplazo,tambinlasmacrovasculares(HolmanRR,2008).Sin
embargodependiendodelascaractersticasdelospacienteselobjetivodecontrolpuedeserdiferente(Ismail
BeigiF,2011InzucchiSE,2012).
Tabla1.Objetivosindividualizadossegnedad,duracindeladiabetesypresenciadecomplicacionesocomorbilidades.
(AlemnJJ,2014)

Edad

65aos

6675
aos

Duracindeladiabetesmellitus,presencia
decomplicacionesocomorbilidades

HbA1c
objetivo

Sincomplicacionesocomorbilidadesgraves

<7,0%*

>15aosdeevolucinoconcomplicacionesocomorbilidades
graves

<8,0%

15aosdeevolucinsincomplicacionesocomorbilidadesgraves

<7,0%

>15aosdeevolucinsincomplicacionesocomorbilidadesgraves

7,08,0%

Concomplicacionesocomorbilidadesgraves

<8,5%**

>75aos

<8,5%**

Basadoen:IsmailBeigiF,2011.
*PuedeplantearseunobjetivodeHbA1c6,5%enlospacientesmsjvenesydecorta
evolucindeladiabetesentratamientonofarmacolgicooconmonoterapia.
**Nosedeberenunciaralcontroldelossntomasdehiperglucemia,independientementedel
objetivodeHbA1c.
Controldelosfactoresderiesgocardiovascular(FRCV)
Dentrodelosobjetivosdecontroltieneespecialimportanciaelcontroldelosfactoresderiesgocardiovascular
(FRCV),porqueaproximadamenteel65%delosdiabticosfallecenaconsecuenciadeunaenfermedadCV,en
partedebidoalapropiadiabetes(elriesgoCVsemultiplicapordosenhombresyporcuatroenmujeres),pero
tambindebidoasufrecuenteasociacinconotrosFRCVcomosonlaHTA,ladislipemiaylaobesidad.
EnmltiplesestudioshaquedadodemostradoquelosdiabticospresentanunRCVelevado(VaccaroO,2004
JuutilainenA,2005WhiteleyL,2005NatarajanS,2005SchrammTK,2008BulugahapitiyaU,2009),porloque
serecomiendaactuaragresivamentesobretodoslosFRCV,persiguiendolosmismosobjetivosdecontrolqueen
prevencinsecundaria(CollinsR,2003ColhounHM,2004GdeP,2008).
Tabla2.ObjetivosdecontrolenlaDM2.(ModificadoADA,2014)

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HbA1c(%)
Glucemiabasalyprepandrial*

Objetivodecontrol
<7
70130

Glucemiaposprandial*

<180

Colesteroltotal(mg/dl)

<185

LDL(mg/dl)

<100

HDL(mg/dl)

>40H>50M

Triglicridos(mg/dl)

<150

Presinarterial(mmHg)

<140/90

Peso(IMC=Kg/m2)

IMC<25

Cintura(cm)
Consumodetabaco

<94H<80M
No

(*)Glucemiacapilar.Lapostprandialsedeterminarentre60120minutostras
laingesta.

Algoritmodemanejoteraputicoindividualizadodeladiabetestipo2

Algoritmodemanejoteraputico
(AlemnJJ,2014)
arGLP1:agonistasdelreceptordelpptidosimilaralglucagntipo1F:frmacosFG:filtradoglomerularGME:
glucemiamediaestimadaiDPP4:inhibidoresdeladipeptidilpeptidasa4IMC:ndicedemasacorporaliSGLT2:
inhibidoresdelcotransportadordesodioyglucosatipo2Met:metforminaPio:pioglitazonaRepa:repaglinida
SU:sulfonilureas.

Eltratamientopersonalizadoesactualmenteelparadigmaenelabordajeteraputicodeladiabetestipo2.Enla
tomadedecisiones,losclnicoshandeatenderalascaractersticasparticularesdelaenfermedad,la
comorbilidad,laspreferenciasdelpacienteylosrecursosdisponibles.
ElalgoritmodelaredGDPSofrecedosopcionesdeentrada:segncifrasdehemoglobinaglucosilada(HbA1c)y
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segnlasituacinclnicapredominante(insuficienciarenal,edadavanzadayobesidad),queayudanaescoger
lasopcinmsadecuadaencadacaso,demaneraqueseharuntratamientomspersonalizado.
DependiendodelascifrasdeHbA1cserecomiendaactuardeformadiferentesisuvalorinicialesmenordel8%,
estentreel8yel10%osiesmayordel10%.

SilaHbA1cesmenordel8%:secomenzareltratamientosoloconmodificacionesenelestilodevida
(dietayejercicio).Sien36mesesnoseconsiguealcanzarelobjetivoteraputicopropuesto,se
recomiendalaintroduccindelametforminatitulandoprogresivamenteladosishastaalcanzarunadosisde
2gramosalda(olamximatolerada).Encasodeintoleranciaocontraindicacinalametformina,se
optarporunasulfonilurea(gliclazidaoglimepirida)ouninhibidordelaDPP4.Siconlamonoterapianose
consigueelobjetivo,secombinarlametforminaconunasulfonilurea,uninhibidordelaDPP4uotro
frmacooral,dependiendodelascaractersticasdelpaciente.Siconladobleterapiaoraltampocose
alcanzaelobjetivo,seaadiruntercerfrmacooral,insulinabasalounagonistadelosreceptoresdel
GLP1.
SilaHbA1cestentreel8yel10%:seiniciareltratamientoconcambiosenelestilodevidaymetformina
enpacientesasintomticos,oconunadosisdeinsulinabasalymetforminasielpacienteestmuy
sintomtico.
SilaHbA1cesmayordel10%,yelpacienteestmuysintomticoosihayprdidadepesoreciente,es
preferiblecomenzarconunadosisdeinsulinabasalasociadaametformina.Enpacientesconpocos
sntomas,sepuedeprobardesdeeliniciocondosfrmacos(metforminayunasulfonilureaouninhibidor
delaDPP4).
Enelcasodequeelpacientepresenteuncondicionanteclnico(insuficienciarenal,edadavanzadauobesidad)la
eleccindelosfrmacosparaeltratamientoserealizardeunmododiferente.

Enpacientesconinsuficienciarenalgrave(filtradoglomerularmenorde30ml/min):dadoqueexiste
contraindicacinparaelusodelametformina,lassulfonilureas,losinhibidoresdelSGLT2ylosagonistas
delosreceptoresdelaGLP1,elfrmacodeprimeraeleccinserauninhibidordelaDPP4(conosin
ajustededosisdependiendodelquesevayaautilizar).Otraalternativaseralarepaglinida,sinembargo
debidoalmayorriesgodehipoglucemiasqueprovocayasuposologaincmoda(3tomasdiarias)es
preferibleelinhibidordelaDPP4.Lapioglitazonapresentaunperfildeseguridadpeor,porloquese
consideradesegundalnea.Comotercerfrmacoelpreferibleeslainsulina.
Enpacientesconunaedadsuperioralos75aosoenelpacientefrgil:debidoaqueenestegrupode
pacientesexisteunriesgoelevadodehipoglucemia,espreferibleutilizaruninhibidordelaDPP4enel
segundoescaln.Ademsenestegrupodepacientessedebeprestarespecialatencinaunaposible
alteracindelafuncinrenaldadasuelevadafrecuencia.
Enpacientesconobesidadgrado2(IMC>35kg/m2):enestesupuestosehaoptadoenelsegundoescaln
enasociacinalametforminaporunagonistadelosreceptoresdelGLP1ouninhibidordelSGLT2
porqueambosseasocianaprdidadepeso.Enestospacientessedebeconsiderarademslaposibilidad
decirugabaritrica.
Puntosclavedelmanejofarmacolgicodeladiabetes:

Metforminaeselfrmacodeprimeraeleccintantoenpacientesobesoscomoconnormopeso.
Cuandoserequieretratamientocombinadoporinadecuadocontrollaasociacinsulfonilurea+metformina
eslaquepresentamayorexperienciadeusoymenorcoste.
Latripleterapiaoralesunaalternativaalainsulinizacin.
Laasociacindemetforminaconinsulinanocturnaeslapautadeinsulinizacindeprimeraeleccin.
Enpacientesconmalcontrolconinsulinasedebeaadirmetforminasinohaycontraindicacin.

Intervencinteraputicaenladiabetestipo2
Dadoqueladiabetesmellitustipo2esunaenfermedadcrnicayprogresiva,serprecisomodificareltratamiento
delospacientesalolargodesuevolucindeunamaneraescalonada.Silosobjetivosglucmicos
individualizadosnosealcanzanen36meses,sedebeintensificarlaintervencinparamaximizarsusbeneficiosy
avanzaralsiguienteniveldeterapia.
Dieta:
Cantidaddecalorasadecuadaalaactividadfsica,edad,sexoysituacinponderal.
Composicinadaptadasegnpresenciadefactoresderiesgo(HTA,dislipemia)ocomplicacionesmacroy
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microvasculares.Engeneralserecomiendaqueentreun4565%deltotaldecalorasdeladietasean
hidratosdecarbono,1035%protenasy2035%grasas(evitarcidosgrasostransyreducirlossaturados
<7%).Enpacientesquerecibeninsulinarpidaconlascomidasesconvenienteajustarladosisenfuncin
delasracionesdehidratosdecarbonoconsumidas,porloquelospacientesdebenaprendera
cuantificarlas(ADA,2014).
Esrecomendableelconsumodecerealesintegrales,alimentosricosenfibravegetal,aceitedeolivavirgen
extrayfrutossecos(nosalados)(EstruchR,2013).
Sepuedenpermitirconsumosmoderadosdealcoholconlascomidas(mximo2unidadesalda).
Enunensayoclnicoalargoplazonoseobservarondiferenciasenlareduccindemorbimortalidad
cardiovasculartrasuntratamientointensivoencomparacinconunoconvencionalsobreloscambiosenel
estilodevida(LookAHEAD,2013).
Actividadfsica:
Valorarlaquerealizahabitualmenteyadaptarlasrecomendacionesasusposibilidadesypreferencias.
Considerarlosriesgosquepuedesuponersobrelascomplicaciones(cardiopataisqumica,neuropata,
retinopata,hipoglucemias,etc.).
Serecomiendarealizarejercicioaerbicodeintensidadmoderada(5070%delafrecuenciacardaca
mxima:220menoslaedadenaos),dependiendodelasituacinbasaldecadapersonaduranteal
menos30minutosycomomnimo5dasalasemana(ADA,2014).
Farmacoterapia:
Enlaactualidadsedisponedeochogruposdeantidiabticos(ademsdelainsulina)queposeenlossiguientes
mecanismosdeaccin:
Estimulanlasecrecindeinsulina:sulfonilureas,secretagogosdeaccinrpida(glinidas),inhibidoresdela
DPP4(dipeptidilpeptidasaIV)yanlogosdelGLP1(glucagonlikepeptide1).
Disminuyenlaresistenciaalainsulina:biguanidasyglitazonas.
Reducenoenlentecenlaabsorcindelaglucosa:inhibidoresdelasglucosidasas.
Inhibenlareabsorcindeglucosaanivelrenal:inhibidoresdelaSGLT2(cotransportadordesodioy
glucosatipo2).

1.Biguanidas[metformina]
Inhibelaneoglucognesisheptica.Eselfrmacoinicialdeeleccinentodoslospacientescondiabetestipo2
(salvointoleranciaocontraindicacin).Noproduceaumentodepeso,reducedemanerasignificativalas
complicacionesmacrovascularesyeselnicoantidiabticoquehademostradounareduccindelamortalidad
(UKPDS34,1998HolmanRR,2008).Suefectosecundariomsfrecuenteesladiarreaqueseproduceentorno
aun30%delospacientes,lacualesdosisdependienteysuelesertransitoriaaliniciodeltratamiento,porloque
serecomiendainiciarlotitulandoprogresivamenteladosis.Otrosefectossecundariosmenosfrecuentesson
nauseas,vmitos,dolorabdominalyprdidaapetito.Noproducehipoglucemiaenmonoterapiaaunquepuede
agravarlaproducidaporotroshipoglucemiantes.
Contraindicaciones:
Insuficienciarenal(filtradoglomerular<30ml/min)yheptica.
Insuficienciarespiratoriay/ocardacasevera.
Embarazoolactancia,cirugamayoroenfermedadgrave.
Alcoholismo.
Enfermedadagudagraveocirugamayor.
Durante24horasanterioresyposterioresalusodecontrastesyodados.
2.Sulfonilureas(SU)
Estimulanlasecrecindelainsulinapreformadaenelpncreas.Reducenelriesgodecomplicaciones
microvascularesyalargoplazotambinlasmacrovasculares(UKPDS33,1998HolmanRR,2008).Unestudio
degrantamao(107.806pacientes)sobremortalidadyriesgocardiovasculardelossecretagogosdemostrun
efectoprotectordelametforminay,posiblemente,degliclazidaylarepaglinida(SchrammTK,2011).Enel
estudioADVANCE(PatelA,2008),laestrategiaintensivabasadoengliclazidaMRfueasociadoconunriesgo
muybajodehipoglucemiaseveraydegananciadepeso(ZoungasS,2010),poresoparavariosautoresla
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glicazidaeslasulfonilureadeeleccin.Susefectossecundariosmsfrecuentessonelaumentodepesoylas
hipoglucemias(menorriesgodehipoglucemiaconglimepiridaygliclacidadeliberacinretardada).Losalimentos
interfierenensuabsorcin(exceptoglimepirida)porloqueseadministrarnalmenos30minutosantesdela
ingesta.
Contraindicaciones:
Diabetestipo1osecundariaaenfermedadpancretica.
Embarazo,cirugamayoroenfermedadgrave.
Antecedentesdereaccionesadversasasulfamidas.
Insuficienciaheptica(sieslevepuedeusarseglipizida).
Enfermedadrenal(sieslevemoderadapuedeusarsegliclazidayglimepirida).
3.Glitazonas[pioglitazona]
EnlaactualidadenEspaasolamentesecomercializalapioglitazona.Suaccinseproduceaumentandola
captacinyelusodeglucosaenmsculoytejidograso.Sueficaciaessimilaraladelassulfonilureasy
metformina.LapioglitazonaredujoligeramenteloseventosCVenpacientesqueyahabantenidounevento
previo(DormandyJA,2005).Suprincipalindicacinseraencombinacinconmetforminayunsecretagogoen
tripleterapiaoenpacientesconinsuficienciarenal.Noproducenhipoglucemias,sinembargoproducenretencin
delquidosquepuededarlugaraanemiadilucional,descompensacindeunainsuficienciacardacaedemas.
Tambinsuelenproducirundiscretoaumentodepeso.Lapioglitazonatieneunefectobeneficiososobreel
metabolismolipdicoyaqueaumentaelHDLcolesterolyreducelostriglicridos.Otrosefectosadversosalargo
plazosonelaumentoderiesgodeosteoporosisycncerdevejiga.
Contraindicaciones:diabetestipo1,embarazoolactancia,insuficienciacardacaohepatopata(realizarcontroles
deenzimashepticos).
4.Inhibidoresdealfaglucosidasas[acarbosa/miglitol]
Actanretardandolaabsorcindehidratosdecarbonoanivelintestinal.Sontilessiexistehiperglucemia
posprandialconglucemiabasalnomuyelevada.Laacarbosahademostradounareduccindelaaparicinde
eventosCVenunmetanlisis(HanefeldM,2004).Noproducenhipoglucemiasenmonoterapia.Cuandose
utilizanencombinacinconsulfonilureas,glinidasoinsulinapuedenproducirsehipoglucemiasquesetratarncon
glucosaoral,peronoconsacarosa(azcar),debidoaqueestretardadasuabsorcin.Suefectosecundarioms
frecuenteeslaflatulenciaqueseproducehastaenun30%deloscasos.
Contraindicaciones:embarazoolactancia,trastornosgastrointestinales(trastornosabsorcinydigestin,
enteropatasinflamatorias),insuficienciarenalseveraocirrosis.
5.Secretagogosdeaccinrpida:glinidas[repaglinida/nateglinida]
Producenunaliberacinrpidaydecortaduracindeinsulinaatravsdeunreceptordiferentealdelas
sulfonilureas.Larepaglinidaesmspotentequelanateglinida.Carecendeestudiosalargoplazosobrereduccin
decomplicacionesymortalidad,aunqueunestudioimportantedemostrunprobableefectocardiovascular
protectorsimilarametformina(SchrammTK,2011).Sonventajosasparaelcontroldehiperglucemias
posprandialesytienenmenorriesgodehipoglucemiasquealgunassulfonilureas(glibenclamida).Tambin
puedensertilesenpacientesconunhorarioydistribucindecomidasirregular.Puedenserutilizadasen
pacientesancianosyconinsuficienciarenal.Susefectossecundariosmsfrecuentessonlahipoglucemiayligero
aumentodepeso.Sedebeadvertiralospacientesqueomitanladosissisesaltanunacomidayaquepodra
desencadenarunahipoglucemia.
Contraindicaciones:diabetestipo1osecundariaaenfermedadpancretica,embarazoolactanciaeinsuficiencia
heptica.Larepaglinidanodebeasociarsecongemfibrozilo.
6.Inhibidoresdeladipeptidilpeptidasa4:inh.DPP4[sitagliptina/vildagliptina/saxagliptina/linagliptina]
ActaninhibiendoalaenzimaDPP4,lacualtienecomofuncindegradaralGLP1,elcualseliberaenel
intestinoantelallegadadelosalimentosproduciendolaliberacindeinsulinapancreticaeinhibiendolade
glucagndemaneraglucosadependiente.Poseencomoprincipalcaractersticaelcontroldelahiperglucemiasin
producirincrementodepesoyconunaincidenciadehipoglucemiasmuybaja.Tienenunapotencia
hipoglucemiantemoderada.Seadministraendosisnicadiaria(sitagliptina,saxagliptinaylinagliptina)oendos
dosis(vildagliptina).Estnindicadasentratamientocombinadoconmetforminay/osulfonilureasy/opioglitazona
(exceptolinagliptina),particularmentesiexisteriesgosignificativodehipoglucemia.Tambinentratamiento
combinadocontiazolidindionas(vildagliptina,sitagliptina,saxagliptina).Endosensayosclnicos,unocon
saxagliptinayotroconalogliptina,enpacientescondiabetestipo2conunaltoriesgoCVopresenciadeeventos
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cardiovascularesnoseconsiguireducireldesarrollodenuevoseventosencomparacinaplacebo(SciricaBM,
2013WhiteWB,2013).Enelestudioconsaxagliptinaseobservunincrementoenelnmerodeingresospor
insuficienciacardiaca.
Contraindicaciones:diabetestipo1osecundariaaenfermedadpancretica,embarazoolactancia.Lavildagliptina
tambinestcontraindicadaencasodeinsuficienciahepticaoelevacindetransaminasas.
7.AnlogosdelGLP1:[exenatida,exenatidasemanal,liraglutidaylixisenatida]
LosanlogosdelGLP1sonpolipptidosconunaestructurasimilaralGLP1,peroconmodificacionesensu
estructuraqueimpidensudegradacinporlaenzimaDPP4,porloquetieneunavidamediaprolongada.Actan
produciendolaliberacindeinsulinapancreticaeinhibiendoladeglucagndemaneraglucosadependiente.
Poseenotrosefectosquetambinsondeutilidadcomosonelenlentecimientodelvaciadogstricoyla
disminucindelapetito.Reducenlaglucemiadeunamaneraeficazconunbajoriesgodehipoglucemiasy
produciendoademsprdidadepeso,porloqueesunaalternativatilenpacientesobesos.Exenatiday
lixisenatidatienenunaaccinprincipalmenteposprandial,yliraglutidayexenatidasemanaltienenunaaccin
principalmentebasal.Susprincipalesinconvenientessonlanecesidaddeadministracinporvaparenteral
(subcutnea),suelevadocosteysusefectosadversos(nauseasenlasprimerassemanasdeltratamiento).Enla
actualidadnoposeenestudiossobresucapacidaddereducirlaaparicindecomplicacionescrnicas.
Contraindicaciones:diabetestipo1osecundariaaenfermedadpancretica,embarazoolactancia,insuficiencia
renalgraveypancreatitisagudaocrnica.
8.InhibidoresdelaSGLT2:[dapagliflozina]
Actananivelrenalinhibiendoalcotransportadordesodioyglucosatipo2deltbuloproximallocualreducela
recaptacindelaglucosadelfiltradoglomerular,consuconsiguienteeliminacinatravsdelaorina.Esto
provocaunareduccindelaglucemiayprdidadepeso.Ademsposeenunligeroefectodiurticoporloque
tienenunleveefectohipotensor.Debidoasurecientecomercializacincarecendeestudiosalargoplazosobre
suseguridad,reduccindecomplicacionesymortalidad.Estnespecialmenteindicadasenpacientesobesos
juntoametformina.Susefectosadversosmsfrecuentessonelaumentodelasinfeccionesgenitourinarias.
Contraindicaciones:embarazoolactancia.Noserecomiendaenpacientesconinsuficienciarenalmoderadao
grave(FG<60ml/min).
Tabla3.Tratamientosnoinsulnicosdeladiabetestipo2disponiblesenEspaa.

Presentacin
(comprimidos)

Dosisdiaria
(mg)

Vidamedia
(horas)

Glibenclamida

5mg(30y100)

2,515

10

Gliclazida

30mg(60y100)

30120

16

Glisentida

5mg(30y100)

2,515

Glipizida

5mg(30y100)

2,515

24

Gliquidona

30mg(20y60)

1590

12

Glimepirida

2mg(30y120)
4mg(30y120)

16

Repaglinida

0,5mg(90)
1mg(90)
2mg(90)

1,56

Nateglinida

60mg(84)
120mg(84)
180mg(84)

180540

1,5

500mg(50)
850mg(50)
1.000mg(30)

8502.550

Sulfonilureas

Glinidas

Biguanidas
Metformina
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Inhibidoresdelasglucosidasas
Acarbosa

50mg(30y100)
100mg(30y
100)

75300

Miglitol

50mg(30y100)
100mg(30y
100)

75300

15mg(28y56)
30mg(28y56)

1530

56

Sitagliptina

25mg(28)
50mg(28)
100mg(28y56)

100

12

Vildagliptina

50mg(28y56)

100

Saxagliptina

2,5mg
5mg(28)

3,5

Linagliptina

5mg(28)

12

Exenatidabidiaria

5g(pluma)
10g(pluma)

1020g

Exenatidasemanal

2mg(pluma)

2mg/semana

pluma

1,21,8mg

13

10g(pluma)
20g(pluma)

20g

10mg(28)

10mg

13

850+15mg(56)

1.700+30

Glimepirida+
Pioglitazona

2+30mg(28)

2+30

4+30mg(28)

4+30

Sitagliptina+Metformina

50+1.000(56)

100+2.000

Vildagliptina+
Metformina

50+1.000(60)

100+2.000

50+850(60)

100+1.700

Saxagliptina+
Metformina

2,5+1.000(56)

5+1.000

2,5+850(56)

5+850

Linagliptina+
Metformina

2,5+1.000(56)

5+1.000

2,5+850(56)

5+850

Glitazonas
Pioglitazona
InhibidoresDPP4

AnlogosGLP1

Liraglutida
Lixisenatida
InhibidoresdelaSGLT2
Dapagliflozina
Combinaciones
Metformina+
Pioglitazona

Algoritmodemanejodelashipoglucemias

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Algoritmodemanejodelashipoglucemias
HC:hidratosdecarbono.

Tratamientodeotrosfactoresderiesgocardiovascular
Hipertensinarterial:elobjetivoesreducirlascifraspordebajode140/90mmdeHg(HanssonL,1998
ADVANCE,2007Cooper,2010ACCORD,2010McBrienK,2012).Enpacientesconcifrasdetensin
sistlicaentre130139mmHgtensindiastlicaentre8089mmHgdeberninstaurarsecambiosenel
estilodevida(dietayejercicio).Cuandolascifrastensionalessean140mmdeHgdesistlicao90mmde
Hgdediastlicaapesardeltratamientohiginicodiettico,deberinstaurarsetratamientofarmacolgico
(JamesPA,2014).
EltratamientofarmacolgicoinicialdebeincluirunIECAencasodeintoleranciaoefectossecundariosse
sustituirporunARAII.Sinoessuficienteparaalcanzarelobjetivoseaadirunatiazida(sifiltrado
glomerular(FG)>30ml/min)oundiurticodeasa(siFG<30ml/min)encasodeseguirsinconseguirseel
objetivopodraadirseunantagonistadelcalcioysipersistieseelmalcontrolunbloqueante(UKPDS
38,1998HOPE,2000LindholmLH,2002WheltonPK,2005PatelA,2007ONTARGET,2008).
Endiabticosquehayansufridouninfartodemiocardioy/opresenteninsuficienciacardacadebera
incluirsesiempreunbloqueantedebidoaquehademostradounareduccindelamortalidad(Wiysonge
CS,2007).

Hiperlipidemia:lamximaprioridadeneltratamientoesreducirelLDLcolesterolpordebajode100mg/dl,
porelloencasodenosersuficienteeltratamientohiginicodiettico(reduccindegrasassaturadas,grasa
trans,ingestadecolesterol,prdidadepesosiestindicadaeincrementodelejerciciofsico)lasestatinas
serneltratamientodeprimeraeleccin(Pyorala,1997CollinsR,2003ColhounHM,2004).Endiabticos
conunriesgoCVmuyelevadoopresenciadeeventoCVserecomiendareducirelLDLcolesterolpor
debajode70mg/dlutilizandoestatinaspotentesaaltasdosis(StoneNJ,2013).Laterapiahipolipemiante
combinadanohamostradobeneficiosenpacientescondiabetesporloquenoseaconseja(ADA,2014).
Encasodeexistirunniveldetriglicridos>400mg/dl,sernecesarialautilizacindeunfibratoen
monoterapia,oasociadoaunaestatinasiademspresentatambinniveleselevadosdeLDLcolesterol
(estacombinacindebeutilizarsecongranprecaucinporelriesgodemiopata,porloqueesprecisoestar
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alerta,suspendereltratamientoydeterminarlaCPKantesntomasdemiositislacombinacin
depravastatinafenofibratopareceserlamssegura)(KeechA,2005).

Tratamientoantiagregante:aunqueexistenabundantesevidenciasacercadelbeneficiodeltratamiento
antiagreganteconcidoacetilsaliclico(AAS)enlaprevencintantoprimariacomosecundariade
eventoscardiovascularesenpersonasdealtoriesgo,noocurrelomismoenlosindividuoscondiabetes.En
estudiosrecientessehapodidoconstatarsufaltadeeficaciatantoenlaprevencinprimaria(Calvin,2009
DeBerardisGATT,2009EkstrmN,2013)comosecundaria(CubbonRM,2008BelchJ,2008)de
eventoscardiovascularesendiabticos.Parecequeestoesdebidoaqueenellosexisteunaresistenciaa
laaccindelAASanivelplaquetario.Portodoellopodemosconcluirqueenlaactualidadnohay
suficientesevidenciasquesustentenlarecomendacindelusodeAASenprevencinprimariaen
diabticos.
Comoalternativasseestestudiandosusustitucinporotrosantiagregantescomoelprasugrel(Duzenli
MA,2008WiviottSD,2008).

Tabaquismo:todoslosdiabticosfumadoresdebenseradvertidosdelriesgoquesuponeparaellosel
hbitotabquicoyselesdebeestimularasuabandono.Enestospacientespuedenutilizarsesustitutosde
nicotina(chicles,parches,etc.),bupropionovareniclina(EisenbergMJ,2008).Enelcasodeutilizar
bupropionesprecisocontrolarlapresinarterialyeneldevareniclinadebetenerseespecialprecaucinen
pacientesconalteracionespsiquitricassubyacentesysuspenderelfrmacosiaparececualquiersntoma
depresivo(AGEMED,2008).

Obesidad:atodopacientediabticoconsobrepesouobesidad(IMC>25),seledebeinstaurarunadieta
hipocalricayestimularalarealizacindeejerciciodemaneraregular.Prdidasdepesomodestasen
tornoaun510%delpesocorporalesunobjetivoeficazyrealista.Tambinexistenopciones
farmacolgicascomosonelorlistat,lafluoxetina,losagonistasdelGLP1olosinhibidoresdelaSGLT2
quepuedenayudarenlaprdidadepeso(NorrisSL,2004NICE,2009AlemnJJ,2014).
Enaquellossujetosconunaedadcomprendidaentrelos20y60aos,quepresentanunaobesidadsevera
(IMC>35kg/m2)yquenorespondeaningunaterapiaharesultadoserunaalternativaeficazelempleode
lacirugabaritrica,yaquesehademostradoenensayosclnicosunareduccinimportantedelpeso
corporal(20%),consiguiendoademsmejorardemanerasustancialelcontrolglucmico(reduccinde2
puntoslaHbA1c),einclusoconsiguiendolaremisindeladiabetesenunporcentajeimportantedecasos
(BucwaldH,2009).

Cmoprevenirytratarlanefropatadiabtica?
EnelestudioUKPDSseobservqueelriesgodeaparicindecomplicacionesmicrovasculares(nefropata,
neuropatay/oretinopata)sereduceenun37%en10aosporcadapuntodedescensodelaHbA1c(Stratton
IM,2000)eigualmenteun37%porcada10mmdeHgdedescensodepresinarterialsistlica(UKPDS38,
1998).Porlotantoelcorrectocontroldeambosfactoresesnecesarioparalaprevencinyralentizacinenla
evolucindelascomplicacionesmicrovasculares.
Diagnsticoprecozdenefropata:serecomiendarealizarunadeterminacinanualdemicroalbuminuria
pordebajodelos75aos.Eldespistajeserealizarmedianteladeterminacindelndice
albmina/creatininaenunamuestradeorinamatutina.Antelapresenciadealbuminuria(vervaloresde
referenciaentabla4),esprecisouncontrolanmsestrictodelosfactoresdeprogresin:HTA,tabaco,
dislipemias,prohibicindefrmacosnefrotxicosytratamientodelasinfeccionesurinarias(AlcazarR,
2008).
Tabla4.Categorasdealbuminuria.

CocienteA/C1

Descripcin

A1

<30

Normalaligeramenteelevada

A2

30300

Moderadamenteelevada

A3

>300

Muyelevada2

Categora

1 Laalbuminuriaenlatablaseexpresacomococientealbmina/creatinina

enmg/genmuestraaisladadeorinacomodeterminacinms
recomendadalasequivalenciasenmg/mmolsonA1<3,A2330yA3
>30yenalbuminuriaenorinade24horassonA1<30,A230300yA3
>300mg/24horas.
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2 Estacategoraincluyeelsndromenefrticoenelquelaalbuminuria

sueleser>2.200mg/g(>220mg/mmolo>2.200mg/24horas).
Cuantificacindelafuncinrenal:serecomiendarealizarunadeterminacinanualparadetectar
precozmentesudeterioroyposteriormentevalorarsuevolucin.Parasuclculoendiabticosespreferible
utilizarlaecuacindelMDRDaunquetambinpuedeservirladeCockcroftyGault
(http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/)ambasnospermitenestimarsuvalorenfuncindel
sexo,laedad(aos),lacreatininaplasmtica(mg/dl)oelpeso(Kg)(RigalleauV,2005).
ControldelaHTA:sucontrolestrictodisminuyeenun29%elriesgodeprogresindelamicroalbuminuria.
EltratamientodeeleccindelaHTAendiabticosconmicroalbuminuriaonefropatasonlosIECAoARAII
(HOPE,2000BrennerBM,2001ParvingHH,2001LewisEJ,2001BarnettAH,2004PatelA,2007
GdeP,2008MannJF,2008).
Controlglucmico:enpacientesconnefropataserecomiendaunadecuadocontrolglucmico(HbA1c
7%).Encasodeinsuficienciarenalgravepuedenutilizarseinsulina,inhibidoresdelaDPP4(modificando
ladosisexceptolinagliptinaquenotieneeliminacinrenal),repaglinidaypioglitazonanopudiendo
utilizarselosrestantesantidiabticos(vertabla:Indicacindefrmacosantidiabticossegnelgrado
deinsuficienciarenal)(GomezHuelgasR,2014).
Frmacos:administrarlosfrmacosimprescindibles,ajustndolosalasdosiseintervalosadecuados,
duranteeltiempoestrictamentenecesario.ElajustedeladosisseharsiemprequeelFGestpordebajo
de60ml/min(GmezHuelgasR,2014BonalJ,2007).
MicroalbuminuriasinHTA:esaconsejablelautilizacindeunIECAoARAII.
Encasodeinsuficienciarenalmoderadaograveesrecomendablelarestriccindeprotenaspor
debajode0,8g/Kgdepeso/da(tabla5)(ADA,2014).
CuandoseutilicenIECASy/oARAIIenpacientesconnefropataesprecisomonitorizarlosnivelessricos
depotasioporelriesgodehiperpotasemia.
Criteriosderivacinanefrologa:
Diabticosconhipertensinrefractariaaltratamiento.
Deteriororpidamenteprogresivodelafuncinrenal.
HiperpotasemiaquenocedetraslasuspensindeIECA,ARAIIodiurticoahorradordepotasio.
Pacientesconafectacinseveradelafuncinrenal:filtradoglomerular<30ml/min.
Embarazadasconmicroalbuminuriaoafectacindelafuncinrenal.
Anemiasecundariaalainsuficienciarenal.
Sospechadenefropatanodiabtica(tabla5).

Tabla5.Manejodelaenfermedadrenalcrnicaenpacientescondiabetes.

Filtrado
glomerular
(ml/min)

Recomendaciones

Enviaranefrlogosiposiblenefropatanodiabtica:

4560

Duracindiabetes<10aos.
Proteinuriaintensa.
Alteracionesenecografarenal.
Hipertensinrefractaria.
Rpidodeteriorodelafuncinrenal.
Alteracionesenelsedimentourinario.
Valorarnecesidadajustedosismedicamentos.
Monitorizarfiltradoglomerularsemestralmente.
Monitorizarelectrolitosanualmente.
CubrirnecesidadesvitDycalcio.

3044

<30

Monitorizarfiltradoglomerulartrimestralmente.
Monitorizarelectrolitos,bicarbonato,calcemia,
fosfatemia,hormonaparatiroideayhemoglobina
semestralmente.
Valorarnecesidadajustedosismedicamentos.
Enviaradietistaparainstaurardietabajaenprotenas.
Enviaranefrlogo.

Qufrecuenciaycontenidopuedentenerlasvisitasdeseguimiento?
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Lafrecuenciayelcontenidodelasvisitasdependerndelascaractersticasdecadapaciente.Acontinuacin
sugerimoslasrecomendacionesencasodesituacinestableyconbuencontrol(CanoPerezFJ,2011ADA,
2014).
Tabla6.Recomendacionesdecontrolenunasituacinestableyconbuencontrolmetablico.

Actividades/Frecuencia

Sntomashiperglucemia

Inicio
X

3meses
X

6meses

Anual

Sntomashipoglucemia

Sntomascomplicacionesa

Cumplimientodietayejercicio

Cumplimientofarmacolgico

Consumoalcoholytabaco

Autoanlisissangreb

Intervencioneseducativasc

PesoyPresinArterial

Exploracinpiesd

Fondodeojoe

Hemoglobinaglicosilada

Perfillipdico

Filtradoglomerularf

Albuminuriag

ECG

Vacunacingripeh

aCambiosenlaagudezavisual,dolortorcicoconesfuerzoyenreposo,claudicacin

intermitente,ortostatismo,alteracionesdelritmointestinal,impotencia,parestesias,doloreso
calambresenpiernasobrazos.
b Serevisarcada3meseselcuadernoderegistrodeglucemias.Elautoanlisisseconsidera
imprescindibleenaquellospacientesquerecibentratamientoconinsulina.Puedesertilenlos
tratadosconsulfonilureasoglinidasparadetectarhipoglucemias.
cGeneralidades,alimentacin,ejerciciofsico,consejoantitabaco,actuacinensituaciones
especiales,cuidadopies,deteccinymanejohipoglucemias,realizacindeautoanlisisy
tcnicamanejoinsulina(siprocede).
d Inspeccin,palpacinpulsosyexploracinsensibilidadconmonofilamentoy/odiapasn.
Ademsndicetobillo/brazosi:ausenciapulsos,claudicacinintermitentey/opresenciade
lceras.
e Encasodeutilizarseparaeldespistajeretinografadigitalsepuederealizarlaexploracin
cadadosaos,exceptoenlossiguientescasos:pacientesmalcontrolados,condiabetesde
msde20aosdeevolucin,tratadosconinsulinaocongradosinicialesderetinopataalos
cualesselesdeberealizaranualmente(EchouffoTcheuguiJB,2013).Serecomiendaadems
revisindeagudezavisualypresinintraocularcada2aos.
fSedeterminarelfiltradoglomerularmedianteecuacindeMDRDoCockcroftyGault,paralo
cualserprecisoconocerelvalordelacreatininaplasmtica.
g Lacuantificacindelamicroalbuminuriaserealizarmedianteladeterminacindelndice
albmina/creatininaenunamuestradeorinamatutina.
h Ademsdelavacunaantigripalanualmente,serecomiendalavacunaneumoccicaal
diagnsticodeladiabetesylarevacunacindespusdelos64aossihanpasadoalmenos5
aosdelaprimeradosisysilaprimeradosisfuepuestaantesdelos65aos.Tambines
recomendablelavacunacincontralahepatitisBenpacientesconinsuficienciarenal.

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Msenlared
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Autores
FranciscoJavierGarcaSoidn

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

FernandoMaloGarca

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

MaraJ.ModrooFreire

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

JosLuisLpezlvarez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

JessM.NovoRodrguez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

ngelMartnezVidal

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

LuisMeleiroRodrguez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

FranciscoVzquezTroitio

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

EnriqueFluitersCasado

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

RaquelPlanaPintos

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

J.AntonioPrezVences

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

GrupodeDiabetesdelaAsociacinGalegadeMedicinaFamiliareComunitaria.

Elsevier2016

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