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EVENTO NO. 33
FECHA INICIO: 2016/10/11 18:57
PACIENTE: CEDULA CIUDADANIA 123835 - TIRSO JOSUE GODOY MARTINEZ
FECHA DE NACIMIENTO: 1931/04/22 EDAD: 85 AO(S) SEXO: MASCULINO
CONVENIO: PAGO DIRECTO
_______________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD ACTUAL
ACOMPAANTE: DEYANIRA ORDOEZ
PACIENT QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL QUE INICIA SOBRE MEDIO DIA,
DE INICIO SBITO, REFIERE QUE EL DOLOR FUE DESPUES DEL ALMUERZO,
LO REFIERE EN EPIGASTRIO TIPO PUNZADA, LANCINANTE QUE SE IRRADIA
A TODO EL ABDOMEN, DE INTENSID AD VAS 10, ASOCIADO A NAUSEAS,
DIAFORESIS.
SE TOMA EKG CON RITMO SINUSAL CON ESTRASISTOLES
SUPRAVENTRICULARES,
GLUCOMETRIA: 152 MG/DL
ANTECEDENTES
PERSONALES Y SOCIALES
(2005/12/23 09:27:40 ): NO REFIERE
(2011/05/04 15:03:27 ): CASADO, VIVE CON ESPOSA
(2011/12/26 20:03:59 ):IDEM
(2012/04/24 16:17:11 ):VIVE EN BOGOTA CON SU ESPOSA, ES ODONTOLOGO
RETIRADO.
(2013/07/02 11:27:19 ):CATOLICO.
(2014/07/25 16:27:14 ):NACIDO EN ARBELAEZ , CUNDINAMARCA, VIVE EN
BOGOTA DESDE INFANCIA, CASADO , TIENE 2 HIJOS, ODONTOLOGO,
ACTUALMENTE CESANTE.
(2015/05/13 08:09:29 ):SIN CAMBIOS
(2015/05/26 14:55:30 ):IDEM
(2016/04/28 11:16:40 ): IDEM, HABLA ESPAOL, INGLES.
(2016/10/09 16:00:2 4 ):ODONTOLOGO, PENSIONADO, CASADO, VIVE CON LA
ESPOSA, CATOLICO, IDIOMA ESPAOL, PROCEDENTE DE ESTADOS UNIDOS
DESDE HACE 1 SEMANA
(2016/10/11 17:56:10 ): ODONTOLOGO, PENSIONADO, CASADO, VIVE CON LA
ESPOSA, CATOLICO, IDIOMA ESPAOL, PROCEDENTE DE ESTADOS UNIDOS
HIDROMOROFNA
EVOLUCION No. 2 - 2016/10/11 - Hora : 18:29
Prestador : ROSAS ROMERO FABIAN ANDRES - Reg Mdico : 80070157 MEDICINA DE EMERGENCIAS
REGISTRO HISTORIA CLINICA DE INGRESO
Ordenes de Servicio :
* TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX
* TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL)
* TOMOGRAFIA COMPUTADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
EVOLUCION No. 3 - 2016/10/11 - Hora : 18:55
Prestador : ROSAS ROMERO FABIAN ANDRES - Reg Mdico : 80070157 MEDICINA DE EMERGENCIAS
EMERGENCIAS
PACINTE MUY HIPERTENSO
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO:207/84 MIEMBRO SUPERIOR DERECHO:
180/60
SE ORDENA BOLO LABETALOL 10 MG.
EVOLUCION No. 4 - 2016/10/11 - Hora : 18:59
Prestador : ROSAS ROMERO FABIAN ANDRES - Reg Mdico : 80070157 MEDICINA DE EMERGENCIAS
EMEGENCIAS
SE FORMULA
Ordenes de Servicio :
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* CLORO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Medicamentos :
* LABETALOL X100MG/20ML SOLUCION INYECTABLE VIAL, 10 Mg Cada 1 Hrs
VIA: I V (Endovenosa)
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 60 Ml
INFUSION CONTINUA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
J LARIOS INTERNO
V GOMEZ EMERGENCIOLOGO
Ordenes de Servicio :
* OXIGENO CANULA NASAL
Medicamentos :
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 100 Ml
QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Ordenes de Enfermera :
* Oxgeno: CANULA NASAL 2 LT/MIN
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO PREENTA DOLOR EN EL MOMENTO
EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE
REQUIERE PROFILAXIS?
NO
EVOLUCION No. 9 - 2016/10/12 - Hora : 09:58
Prestador : GOMEZ GARCES VLADIMIRO - Reg Mdico : 79533312 - MEDICINA
DE EMERGENCIAS
EMERGENCIAS
SE REVISA RESULTADO DE LABORATOERISO SOLICITADOS EN DONDE SE
EVIDENCIA:
ECOGRAFA HEPATOBILIAR
HGADO DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO
SE OBSERVAN LESIONES FOCALES O DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTEND IDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON
DIMETRO DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE.
NO SE OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NEGATIVO.
VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
BAZO Y RIN DERECHO DE APARIENCIA ECOGRFICA NORMAL.
NO SE LOGRA ADECUADA CARACTERIZACIN DEL PNCREAS A NIVEL DE
LAS ESTRUCTURAS VASCULARES RETROPERITONEO POR INTERPOSICIN
DE GAS INTESTINAL.
NO HAY LQUIDO LIBRE EN EL POLO SUPERIOR.
OPININ:
VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSADAS CON PRESENCIA DE BARRO
BI LIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO QUE PUEDE REPRESENTAR
PROCESO INFLAMATORIO FASE INICIAL.
MDICO: DR DIDIER SOSSA / MD
PACINET ECON CLINICA CMPATIBLE CON PATOGA BILIAR SE SOLCITA
VALORIOANC POR CIRUGIA GENERAL SE DECIDE SOLITAR NIVELES
SERICOS DE TRAN SAMINASAS Y SE INCIA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO,
NADA VIA ORAL POR AHORA.
V GOMEZ
Ordenes de Servicio :
* TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO
TRANSFERASA]
* TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
Medicamentos :
* MEZCLA AMPICILINA+SULBACTAM X 3G EN SSN X 100ML PARA
INYECCION, 3 Gr. Cada 6 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA, 20 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 100 Ml
QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO PRESENTA
EVOLUCION No. 10 - 2016/10/12 - Hora : 10:05
Prestador : RESTREPO BONILLA CAROLINA - Reg Mdico : 53121495 - CIRUGIA
CIRUIGA GENERAL - INTERCONSULTA
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON CUADRO DE 20 HORAS DE
EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO, DE
CREATININA 1.79
AMILASA DE 77
FOSFATASA ALCALINA 182, BILIRRUBINA TTOTAL 2 .9, DIRECTA 1.87,
INDIRECTA 1.03
TRANSAMINASAS PENDIENTES
GASES ARTERIALES INGRESO: CON ACIDOSIS METABOLICA ,
HIPERLACTATEMIA Y TRASTORNO MODERADO EN LA OXIGENACION (PAFI
221)
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN
Importante compromiso ateromatoso difuso con plac as blandas y calcificadas,
comprometiendo la aorta torcica ascendente, cayado artico, aorta torcica descendente,
aorta abdominal y arterias il acas con adecuada opacificacin con el medio de contraste
sin identificar signos de diseccin , aneurismas, No se identifica extraluminizacin de
medio contraste.
Silueta cardaca aumentada de tamao a expensas de cavidades izquierdas.
La trquea, bronq uios fuente y segmentarios son de calibre y morfologa normal. No se
observan lesiones endoluminales.
G anglios prevasculares, paratraqueales con dimetro menor de 10 mm. No se identifican
adenomegalias.
En el parnquima pulmonar se observan signos de e nfisema paraseptal de predominio en
lbulos superiores. No se observan consolidaciones parenquimatosas ni signos derrame
pleural.
Tractos fibroatelectsicos en el lbulo medio y lbulos inferiores.
Cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales torci cos.
El hgado es de forma, tamao, contornos y densidad homognea. No se observan
lesiones focale s. La va biliar intra y extraheptica es de calibre normal.
Vescula biliar distendida de paredes delgadas sin imgenes de clculos en su interior.
El ba zo y las glndulas suprarrenales son de morfologa normal.
Cambios atrficos del pncreas sin identificar lesiones focales.
Los riones son de forma, tamao, contornos y densidad homognea. No se observan
lesiones focales ni presencia clculos.
No se identifican adenomegalias retroperitoneales ni plvicas.
Adecuada visualizacin del estmago , asas intestinales delgadas y gruesas sin patrn
obstructivo. Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente sigmoide.
Vejiga de paredes delgadas si n lesiones en su interior.
No se observa lquido libre en cavidad abdominal.
Hernia um bilical con contenido graso.
Cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales lumbares.
Opinin:
Importante compromiso ateromatoso de la aorta torcica, abdominal y arterias ilacas sin
identificar signos de diseccin, aneurismas o extraluminizacin del medio de contraste.
Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y sigmoide.
Enfisema paraseptal de predominio en lbulos superiores.
ECOGRAFA HEPATOBILIAR
C.RESTREPO
Ordenes de Enfermera :
* NADA VIA ORAL
* AMPICILINA/SULBACTAM
* PENDIENTE COLANGIORESONANCIA Y TRANSAMINASAS
* SS INTERCONSULTA POR CARDIOLOGIA - DRA PALACIOS Y MEDICINA
INTERNA - DRA GONZALEZ
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 11 - 2016/10/12 - Hora : 10:26
Prestador : RESTREPO BONILLA CAROLINA - Reg Mdico : 53121495 - CIRUGIA
INTERCONSULTA RESPONDIDA EN EVOLUCION ANTERIOR - NO.10.
C.RESTREPO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 12 - 2016/10/12 - Hora : 12:15
Prestador : RESTREPO BONILLA CAROLINA - Reg Mdico : 53121495 - CIRUGIA
CIRUIGA GENERAL
SE REVISA REPORTE DE TRANSAMINASAS: TGO 135, TGP 189 (ELEVADAS)
PACIENTE CON RIESGONINTERMEDIO PARA COLEDOCOLITIASIS, SE
ESPERA REPORTE DE COLANGIORESONANCIA PARA DEIFNIR CONDUCTA.
PENDIENTE VALORACION POR CARDIOLOGIA Y MEDICINA INTE RNA.
C.RESTREPO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 13 - 2016/10/12 - Hora : 14:20
Prestador : RODRIGUEZ LOPEZ JULIETH MILENA - Reg Mdico : 1031139108 MEDICO RESIDENTE
NOTA - MEDICINA INTERNA
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES,
DENTRO DE LOS CUALES HAY ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO
2 NO INSULINOREQUIRENTE, ACTUALMENTE EN ESTUDIO DE DOLOR
ABDOMINAL, SOSPECHA DE COLECISTITIS-COLELITIASIS. SE ENCUENTRA
SIN VIA ORAL, POR LO CUAL SE DEJA DEXTROSA 10% A 20 CC/HR, CON
CONTROL GLUCOMETRICO ESTRICTO Y ESQUEMA MOVIL DE INSULINA
PARA CORRECCION DE ACUERDO A GLUCOMETRIAS. VALORADO CON DRA.
CARVAJALINO.
VER NOTA DE RESPUESTA A INTERCONSULTA MAS ADELANTE.
Medicamentos :
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML,
20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 14 - 2016/10/12 - Hora : 14:32
Prestador : RODRIGUEZ LOPEZ JULIETH MILENA - Reg Mdico : 1031139108 MEDICO RESIDENTE
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610023086
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA LISPRO - HUMALOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: < 150: NADA. 151-180:3U; 181-210: 6U; 211240:9U; 241-270:12U. 271-300: 15 UI Y AVISAR. GRACIAS.
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
Ordenes de Enfermera :
GLUCOMETRIAS:
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA (PISO) 127 mg/dl
2016/10/12 05:57 GLUCOMETRIA (PISO) 236 mg/dl
2016/10/12 01:05 GLUCOMETRIA (PISO) 199 mg/dl
2016/10/11 19:09 G LUCOMETRIA (PISO) 152 mg/dl
PARACLINICOS:
11/10/16:
RADIOGRAFIA DE TORAX: CARDIOMEGALIA GLOBAL. OBLITERACIN DEL
SENO COSTODIAFRAGMTICO IZQUIERDO POR DERRAME PLEURAL,
ASOCIADO A ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA DLE PARNQUIMA
ADYACENTE. HALLAZGO NO VISU LIZADO EN ESTUDIO PREVIO. NO SE
OBSERVAN CONSOLIDACIONES PARENQUIMATOSAS. ELEVACIN DEL
HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO. ESTRUCTURAS SEAS SIN ALTERACIONES.
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN:
Hallazgos: Importante compromiso ateromatoso de la aorta torcica, abdominal y arterias
ilacas sin identificar signos de diseccin, aneurismas o extraluminizacin del medio de
contraste.
Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y sigmoide.
Enfisema paraseptal de predominio en lbulos superiores.
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6.300 NEUTROFILOS 4.700 LINFOCITOS 1.000
HEMOGLOBINA 13.3 HEMATOCRITO 40.3 PLAQUETAS 127.000
TROPONINA 15.25 (NEGATIVA)
CREATININA 1.79
AMILASA 77 FOSFATASA ALCALINA 182
BILIRRUBINA TOTAL 2.9 DIRECTA 1.87 INDIRECTA 1.03
SODIO 140 POTAS IO 4.7 CLORO 108
PTT 202 CONTROL 27
PT 10.9 CONTROL 11.4 INR 1.03
UROANALISIS: PROTEINAS 100 GLUCOSA NORMAL, CETONAS NEGATIVO,
SANGRE 0.10 PH 5.5, BILIRRUBINAS, LEUCOCITOS, NITRITOS NEGATIVOS,
DENSIDAD URINARIA 1.029.
SEDIMENTO: LEUCOCITOS 0-2 X CA MPO, BACTERIAS ESCASAS, CELULAS
EPITELIALES ESCASAS MOCO +
GASES ARTERIALES: PH 7.31 PCO2 35 PO2 62 HCO3 17 LACTATO 3.4
12/10/16:
ECOGRAFA HEPATOBILIAR
HGADO DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO
SE OBSERVAN LESIONES FOCALES O D IFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTEND IDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON
DIMETRO DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE.
NO SE OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NEGATIVO.
VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
BAZO Y RIN DERECHO DE APARIENCIA ECOGRFICA NORMAL.
NO SE LOGRA ADECUADA CARACTERIZACIN DEL PNCREAS A NIVEL DE
EDAD: 85 AOS
ENTIDAD DE SALUD: SANITAS S.A
OCUPACION: CESANTE
MOTIVO DE INGRESO A URGENCIAS: DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO
IRRADIADO A HIPOCONDRIO DERECH O
MOTIVO DE INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA: EVALUACION DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PARA POSIBLE COLECISTECTOMIA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES ANTECEDENTES
CARDIOVASCULARES QUIEN INGRESA EL DIA 11/10/2016 POR CUADRO
CLINICO CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL SUBITO EN REGION
HIPOGASTRICA TIPO COLICO POSTERIOR A LA INGESTA DE UNA SOPA, QUE
SE IRRADIA A HIPOCONDRIO DERECHO, SIN EMESIS, FIEBRE, CEFALEA U
OTRO TIPO DE SINTOMATOLOGIA ADICIONAL.
SE ENFOCA PACIENTE EN UN INICI O POR UNA SOSPECHA DE DISECCION
AORTICA VS ISQUEMIA MESENTERIA LAS CUALES AMERITAN TOMA DE
IMAGENES QUE NO MUESTRAN UN CUADRO SUGESTIVO DE ESTO.
POSTERIOR A ELLO SE ENFOCA COMO UN CUADRO DE COLECISTITIS Y
COLELITIASIS POR LO ENCONTRADO EN LA ECOGRAFI A Y TOMOGRAFIA
ABDOMINALES. ( SE SOLICITA COLANGIORESONANCIA QUE SE TOMA EL
DIA DE HOY Y DEPENDIENDO DE ESTA SE DEFINIRA SI ES CANDIDATO A
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO)
DEBIDO A SU PLURIPATOLOGIA SE SOLICITA INTERCONSULTA A SERVICIO
DE CARDILOGIA CON META S A EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR EN
CASO DE SER PACIENTE QUIRURGICO.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DM TIPO2, HTA, ENFERMEDAD RENAL
CRONICA, DISLIPIDEMIA, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA, OSTEOPOROSIS, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005,
ENFERMED AD ARTERIAL PERIFERICA
ANTECEDENTES ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICO: EXFUMADOR POR 20 AOS, LO DEJO HACE 5 AOS
QUIRURGICOS: PROSTATECTOMIA POR RTU, HEMITIROIDECTOMIA, INJERTO
AORTOILIACO BILATERAL HACE 2 AOS
SIGNOS VITALES
TA: 109/58 MMHG, FC: 63 , FR: 19, SO2: 93% BAJO CANUAL NASAL A 2 LITROS
POR MINUTO, T: 36.5
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
BUEN TONO, BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLAN DO, NO DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EXCEPTO EN HIPOCONDRIO
DERECHO, SIN MASAS NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, PULSOS
ANALISIS
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES ANTECEDENTES
CARDIOVASCULARES DENTRO DE LOS CUALES ESTA HTA, DM TIPO2,
DISLIPIDEMIA, BRADIARRITMIA, ENFERMEDAD RENAL CRONICA,
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EN EL 2005.
SE SOLICITA INTERCONSULTA POR EL SERVICIO DE CARDIOLOGIA PARA
EVALUACION DE RIESGO CARDIOVASCUAR EN CASO DE SER LLEVADO A
COLECISTECTOMIA. SE REALIZA EXAME N FISICIO Y AMANESIS
ENCONTRANDO DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOLOGICO LO SIGUIENTE:
AL EXAMEN FISICO NO SE OBSERVAN CONDICIONES CARDIACAS ACTIVAS
CLARAS.
RIESGO INTERMEDIO DE COMPLICACIONES
PACIENTE NIEGA: ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA, DO LOR
TORACICO TIPO ANGINOSO, SINCOPES, LIPOTIMIAS
PACIENTE AFIRMA: SENTIR PALPITACIONES OCASIONALES, NECESIDAD
DIARIA DE OXIGENO SUPLEMENTARIO LAS 24 HORAS POR ANTECEDENTE
DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
ESCALA NYHA II/IV ( SE FATIGA CON ME DIA CUADRA), EN RELACION A SUS
MET SE DEJA MENOR DE 4
AL EXAMEN FISICO NO ENCUENTRO EDEMAS, SIGNOS DE INGURGITACION
YUGULAR, CONGESTION EN CAMPOS PULMONARES.
INDICE DE LEE: 1 PUNTO PARA GRUPO PRONOSTICO II CON POSIBIIDAD DE
COMPLICACIONES 0.9%
INIDICE DE GUPTA: 1.44% EN CASO DE SER CIRUGIA ABIERTA DANDO COMO
ITEM DE IMPORTACIA LUGAR DE PROCEDIMIENTO.
SE COMENTARA CASO CON CARDIOLOGIA
OSCAR ENRIQUE ZAMBRANO TORRES
R1 MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Nota Aclaratoria:
*** CARDIOLOGA ***
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 18 - 2016/10/12 - Hora : 15:12
Prestador : RICAURTE ARAGON ALBERTO ENRIQUE - Reg Mdico : 1019002726 -
CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
SE REVISAN IMAGENES DE COLANGIORMN EN SISTEMA Y EN RADIOLOGIA
CON RADIOLOGOS DE TURNO EN CONJUNTO CON EL DR. JD. HERNANDEZ
LAS IMAGENES TIENEN EL SIGUIENTE REPORTE:
12.10.2016
COLANGIORMN
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESC ULA BILIAR, CON
LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON ESCASO BARRO BILIAR EN
SU INTERIOR.
EL PACIENTE EN ESTE MOMENTO ESTA SIN DOLOR ABDOMINAL ESTABLE
SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA SIN ABDOMEN
AGUDO NI SIGNOS CLINICOS DE COLECISTITIS ANTE LOS HALLAZGOS DE
LA COLANGIORESONANCIA CON POSIBLE COLEDOCOLITIASIS POR
MICROCALCULOS SE SOLICITA EL CONCEPTOD DE GASTROENTEROLOGIA
PARA DEFINIR NECESIDAD DE CPRE U OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
TIPO ECOENDOSCOPIA, POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO CON
HIDRATACION MANEJO DE COMORBILIDADES.
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 1
Manejo del Dolor :
.
Localizacion del Dolor :
ABDOMEN
Caracteristicas del Dolor :
COLICO
Temporalidad del Dolor :
INCIDENTAL
Factores que lo Aumentan o Disminuyen :
NINGUNO
EVOLUCION No. 19 - 2016/10/12 - Hora : 15:28
Prestador : HERNANDEZ RESTREPO JUAN DAVID - Reg Mdico : 80411942 CIRUGIA
CIRUIGA GENERAL
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL
EN EPIGASTRIO, DE INICIO SUBITO, IRRADIADO A HIPOCONDRIOS
DERECHO E IZQUIERDO Y ASOCIADO A NAUSEAS. DICE QUE DESDE HACE 3
SEMANAS VIENE PRESENTANDO EPISODIOS SIMILARES DE DOL OR
ABDOMINAL DE MENOR INTENSIDAD. UNA VEZ DESCARTADOS CUADROS
COMO SINDROME AORTICO AGUDO EISQUEMIA MESENTERICA, SE OBTIENE
FOSFATASA ALCALINA Y BILIRRUBINAS ELEVADAS, POR LO CUAL
SOSPECHAN PATOLOGIA BILIAR.
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: EPOC, TEP EN 20 05, CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA FE
66%, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA CON INJERTO AORTOILIACO,
DIABETES MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE, INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA ESTADIO II, OSTEOPOROSIS , HIPERTENSION ARTRIAL,
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
ENFE RMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO: PADRE MURIO A LOS 58
AOS POR HVDA, MADRE MURIO A LOS 55 AOS POR CA UTERINO,
HERMANA CON LEUCEMIA, HERMANA CON ARTRITIS REUMATOIDEA
FARMACOLOGICOS: JANUMET 50/850*1, ATORVASTATINA 40*1, APROVEL
150*1, IPRATROPIO 2 PUFF C ADA DIA, GIRALMET 2000*1, THIOTACID 600*1,
TAMSULOSINA 0.4*1, NEVIBOLOL 5*1
TRANSFUSIONALES: NO REFIERE
ALERGICOS: NO CONOCIDOS
HABITOS: TABAQUISMO - SUSPENDIO EL CIGARRILLO EN NOV 2011, FUMO
DESDE LOS 15 HASTA LOS 80 AOS. CAMINATA DIARIA 30 MINUTO S.
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS: INJERTO AORTOILIACO BILIATERAL HACE
2 AOS, TIROIDECTOMIA, PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL,
APENDICECTOMIA
AL EXAMEN FISICO, BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO.
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES
ABDOMEN CON ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, NO
DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN MASAS NI SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS
PARACLINICOS:
HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFIL IA, NO ANEMIA, LEVE
TROMBOCITOPENIA
TROPONINA NEGATIVA
CREATININA 1.79
AMILASA DE 77
NO APLICA
EVOLUCION No. 21 - 2016/10/12 - Hora : 15:43
Prestador : ALVAREZ GAVIRIA MANUEL - Reg Mdico : 73212132 CARDIOLOGIA
*** CARDIOLOGA ***
VER RESPUESTA A INTERCONSULTA EN EVOLUCIN NMERO QUINCE Y
VEINTE. REALIZAREMOS SEGUIMIENTO DE CASO EN PERIODO PRE/TRANS
Y POSTOPERATORIO.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 22 - 2016/10/12 - Hora : 16:33
Prestador : CARVAJALINO PALACIO SABRINA DEL ROSARIO - Reg Mdico :
22738462 - MEDICINA INTERNA
MEDICINA INTERNA
PACIENTE DE 85 AOS CON HISTORIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO
INSULINOREQUIRIENTE, EPOC POR TABAQUISMO, HIPERTENSION
ARTERIAL, NEFROPATIA DIABETICA E HIPERTENSIVA, HIPERPLASIA
PROSTATICA Y EMBOLIA PULMONAR EN 2005
HOSPITALIZADO POR CIRUGIA GENERAL CON COLICO BILIAR EN ESTUDIOS
IMAGENOLOGICOS Y EN VALORACION POR DIFERENTES SERVICIOS PARA
DETERMINAR INDICACION DE CONDUCTA QUIRURGICA
PACIENTE EN COMPAIA DE ESPOSA REFIERE MEJORIA DE DOLOR
ABDOMINAL, NO NAUSEAS, NO EMESIS, NO DOLOR TOR ACICO, NO DISNEA
EN REPOSO
SE EVIDENCIA CON DESHIDRATACION GRADO 1, CONTROL DE SIGNOS
VITALES CIFRAS TENSIONALES EN LIMITE INFERIOR EN HORAS DE LA
TARDE, NO TAQUICARDIA, NO FIEBRE
SE REVISAN GLUCOMETRIAS 152-199-236-127
PARACLINICOS SIN ALTERACION ELEC TROLITICA, CON ASCENSO EN
AZOADOS PATRON PRERENAL
PACIENTE SERA VALORADO POR SUS MD TRATANTES AMBULATORIOS DRA
ANA PALACIO Y DRA DEYANIRA GONZALEZ QUIENES HARAN
SEGUIMIENTO DURANTE HOSPITALIZACION
SE CONSIDERA POR EL MOMENTO CONTINUAR LEV 100 CC/H CON C
ONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS, INICIO
DE DEXTROSA IV SI GLUCOMETRIAS MENORES A 100 MG/DL, ORDENO
TERAPIA RESPIRATORIA CON SU BRONCODILATADOR
ATENTOS A REQUERIMIENTOS DE INTERVENCION POR ESTE SERVICIO
Medicamentos :
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 2 PUFF Cada 8 Hrs VIA: INHALADA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 23 - 2016/10/12 - Hora : 17:34
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
AL DIA, NEBIVOLOL
EXAMEN FISISCO:
SIGNOS VITALES:
TENSIONA RTERIAL: 109/58 FRECUENCIA CARDIACA: 63 FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 19 SATU RACION DE OXIGENO:93% TEMPERATURA
REPORTADA: 36.5
CC/ ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS CONJUNTIVAS SECAS CUELLO
MOVIL SIN MASAS
CP/ RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLSO RUIDOS RESPIRATORIOS
SINA GREGADOS ABDMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOR A LA PALPACION
EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIOD ERECHO SIGNSO DE MORPHY POSITIVO,
EN EL MOMENTO NO ABDOMEN EN TABLE
EXT: SIEMTRICAS SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADO, SIND EIFICT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE
LABORATORIOS: 12/10/2 016
AST: 135 ALT. 189 LEUCOCITOS: 6300 NEUTROFILOS: 4700 LINF: 100
HEMOGLBOINA: 13.3 PLAQUETAs: 127.000 TROPONINA I: 15 NEGATIVAS,
CREATININA: 1.79 AMILASA: 77 NEGATIVA, FOSFATASA ALCALINA: 182 PTT:
20 CONTROL: 27 INR: 1.03 SODIO: 140 POTASIO: 4.7 CLORO: 108 BILIRRUBINA
TOTAL: 2.9 INDIRECTAS: 1.87 INDIRECTA: 1.03
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE:
Importante compromiso ateromatoso de la aorta torcica, abdominal y arterias ilacas sin
identificar signos de diseccin, aneurismas o extralum inizacin del medio de contraste.
Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y sigmoide.
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Hgado de tamao, forma, contornos y ecogenicidad normal. No se observan lesiones
focales o difusas parenquimatosas.
Ve scula biliar distendida, de paredes engrosadas, con dimetro de 4 mm y presencia de
barro biliar en zona declive. No se observan clculos. Murphy ecogrfico negativo.
Va biliar intra y extraheptica calibre normal.
Bazo y rin derecho de apariencia ecogrfica normal.
No se logra adecuada caracterizacin del pncreas a nivel de las estructuras vasculares
retroperitoneo por interposicin de gas intestinal.
No hay lquido libre en el polo superior.
Opinin:
Vescula biliar de paredes engrosa das con presencia de barro biliar en zona declive,
hallazgo que puede representar proceso inflamatorio fase inicial.
COLANGIORESONANCIA: HALLAZGOS:
Hgado de morfologa, contornos y tamao normal, sin lesiones focales ni difusas
parenquimatosas.
Ve scula biliar distendida, de paredes levemente engrosadas (4 mm), con lquido laminar
perivesicular y presencia de imgenes heterogneas intraluminales en zona de declive por
barro biliar.
Va biliar intraheptica de calibre normal, con coldoco distal cuyo dimetro es de 8 mm,
con imgenes hipointensas en su interior por probable barro biliar, sin imgenes que
sugieran coledocolitiasis.
Pncreas de tamao, contornos y morfologa normal, sin lesiones focales
parenquimatosas.
Bazo y glndulas supra rrenales sin alteraciones.
Riones de morfologa, contornos y tamao normal, con presencia de quistes corticales
simples bilaterales de aspecto benigno.
Aorta de curso y calibre normal, sin masas ni adenomegalias retroperitoneales
adyacentes.
Estruc turas seas sin alteraciones en la intensidad seal.
OPININ:
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESCULA BILIAR, CON
LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON ESCASO BARRO BILIAR EN
SU INTERIOR.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Cardiomegaliaglobal.
Obliteracin del seno costodiafragmtico izquierdo por derrame pleural, asociado a
atelectasia subsegmentaria del parnquima adyacente. hallazgo no visualizado en estu dio
previo.
No se observan consolidaciones parenquimatosas.
Elevacin del hemidiafragma izquierdo.
Estructuras seas sin alteraciones.
ANALISIS:
PACIENTE CON MULTIPLES COOMORBILIDADES,QUIEN PRESENTA EN EL
MOMENTO CUADRO DE COLEDOCOLITIASIS D E PROBABILIDAD
INTERMEDIA, EN EL MOMENTO SIN COLANGITIS, POR LO CUAL SE DECIDE
REALZIACION DE ECOENDOSCOPIA PARA AUMENTAR PROBABILIDAD
DIAGNSOTICA DEFINIR POSIBLE MICROLIATIASIS, POR ALTO RIESGO
PREPROCEDIMIENTO , SE SOLICITA VALORACION POR ANESTESIOLOGIA SE
SUSPENDE VIA ORAL, SE INICA DEXTROSA EN ADUA DESTILADA 20CC Y
LACTATO RINGER A 80CC HORA. POR MULTIPLES COOMORBILIDADES DEBE
ALRGICOS: NO REFIERE
OTROS: VACUNACION EN NOV 2014 VACUNACION CONTRA INFLUENZA
2015...
GLUCOMETRIAS:
2016/10/12 13:18 GLUCOME TRIA (PISO) 127 MG/DL
2016/10/12 05:57 GLUCOMETRIA (PISO) 236 MG/DL
2016/10/12 01:05 GLUCOMETRIA (PISO) 199 MG/DL
2016/10/11 19:09 GLUCOMETRIA (PISO) 152 MG/DL
ULTIMA COLONOSCOPIA: NUNCA.
ULTIMA EVDA: NUNCA
ULTIMA VALORACION OFTALMOLOGIA : EN EL 2015.
ULTIMA VALORACION ODONTOLOGICA : EN FEB 2016.
ULTIMA VALORACION POR ORL EN NOV 2015.
OCT 2016 HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6.300 NEUTROFILOS 4.700
LINFOCITOS 1.000 HEMOGLOBINA 13.3 HEMATOCRITO 40.3 PLAQUETAS
127.000
TROPONINA 15.25 (NEGATIVA)CR EATININA 1.79 AMILASA 77 FOSFATASA
ALCALINA 182 BILIRRUBINA TOTAL 2.9 DIRECTA 1.87 INDIRECTA 1.03
SODIO 140 POTASIO 4.7 CLORO 108 PTT 20.2 CONTROL 27 PT 10.9 CONTROL
11.4 INR 1.03 UROANALISIS: PROTEINAS 100 GLUCOSA NORMAL, CETONAS
NEGATIVO,
SANGRE 0.1 0 PH 5.5, BILIRRUBINAS, LEUCOCITOS, NITRITOS NEGATIVOS,
DENSIDAD URINARIA 1.029.SEDIMENTO: LEUCOCITOS 0-2 X CA
MPO, BACTERIAS ESCASAS, CELULAS EPITELIALES ESCASAS MOCO +
GASES ARTERIALES: PH 7.31 PCO2 35 PO2 62 HCO3 17 LACTATO 3.4
ACIDOSIS METABOLICA E HIPERLACTATEMIA
26 ABRIL 2016. CREATINIAN 1,68 MG/DL GLICEMIA 118, HBA1C 6,8% PARCIAL
DE ORINA NORMAL. CALCIO TOTAL
9,6 MG/DL FOSFORO 2,89 MG/DL MAGNESIO 1,7 MG/DL, POTASIO 5,43
HEMOGRAMA LEU 8060 HG 14,9 HTO 46,4
PLAQ 214000 PTH 119 PG/ML, 25OHVITMIA ND 23,21 NG/ML
21 ABRIL 2016. GLUCOS 120 HBA1C 6,98% ALBUMINA 3,7 GLOBULINAS 3,3
,PENDIENTE ELECTROFORESIS DE
PROTIENAS.
28 ENERO 2016. HEMOGRAMA LEU 7500 HG 14,7 HTO 45,9 PLAQ 178000 VSG 4
MMHR BUN 44, CRETIAN 1,65 MG/DL
GLCUOSA 118, HBA1C 6,67% ALBU MNA 3,8 GLOBULINAS 3,5 25OHVITMAID
26,8 NG/ML COLESTEROL TOTAL 101, HDL
32,1 LDL 51,7 MG/DL, TRIGLCIRIOS 86 MG/DL, VIT B12 309 PG/ML TSH 2,35 T4L
1 NG/DL , TIEMPOS DE COAGULACION
NORMALES, DEPURACION DE CREATINIAN DE 40,37 ML MIN PROTEINAS EN
ORIAN 24 H RS 868 MG EN 24 HRS
12 OCT 2016 RESONANCIA MAGNTICA DE HGADO Y VAS BILIARES COLANGIORRESONANCIA. INDICACIN: Sospecha de coledocolitiasis. TCNICA:
En equipo superconductor de 1.5 T, se realiza resonancia magntica multiplana r y
multisecuencial centrada en el hgado y vas biliares de forma simple.
HALLAZGOS: Hgado de morfologa, contornos y tamao normal, sin lesiones focales
ni difusas parenquimatosas. Vescula biliar distendida, de paredes levemente engrosadas
(4 mm), c on lquido laminar perivesicular y presencia de imgenes heterogneas
intraluminales en zona de declive por barro biliar.
Va biliar intraheptica de calibre normal, con coldoco distal cuyo dimetro es de 8 mm,
con imgenes hipointensas en su interior por probable barro biliar, sin imgenes que
sugieran coledocolitiasis. Pncreas de tamao, contornos y morfologa normal, sin
lesiones focales parenquimatosas. Bazo y glndulas suprarrenales sin alteraciones.
Riones de morfologa, contornos y tamao norm al, con presencia de quistes corticales
simples bilaterales de aspecto benigno.
Aorta de curso y calibre normal, sin masas ni adenomegalias retroperitoneales
adyacentes. Estructuras seas sin alteraciones en la intensidad seal.
OPININ: LEVE ENGROSAM IENTO DE LAS PAREDES DE LA VESCULA
BILIAR, CON LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU
INTERIOR POR PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON ESCASO BARRO BILIAR EN
SU INTERIOR. MDICO: DR. ELEUTERIO E. ATUESTA DURAN / MD
12 OCT 2016 ECOGRAFA HEPATOBILIAR Informacin clnica: Dolor abdominal
superior. Estudio limitado tcnicamente por interposicin de gas intestinal en epigastrio y
en mesogastrio. Hallazgos: Hgado de tamao, forma, contornos y ecogenicidad normal.
No se observan lesiones focales o difusas parenquimatosas.
Vescula biliar distendida, de paredes engrosadas, con dimetro de 4 mm y presencia de
barro biliar en zona declive. No se observan clculos. Murphy ecogrfico negativo. Va
biliar intra y extra heptica calibre normal. Bazo y rin derecho de apariencia ecogrfica
normal. No se logra adecuada caracterizacin del pncreas a nivel de las estructuras
vasculares retroperitoneo por interposicin de gas intestinal. No hay lquido libre en el
polo supe rior. Opinin: Vescula biliar de paredes engrosadas con presencia de barro
biliar en zona declive, hallazgo que puede representar proceso inflamatorio fase inicial.
MDICO: DR DIDIER SOSSA / MD
11 OCT 2016 RADIOGRAFA TRAX PORTATIL. Informacin cl nica: Dolor
toracoabdominal. Cardiomegaliaglobal. Obliteracin del seno costodiafragmtico
izquierdo por derrame pleural, asociado a atelectasia subsegmentaria del parnquima
adyacente. hallazgo no visualizado en estudio previo.
No se observan consolida ciones parenquimatosas. Elevacin del hemidiafragma
izquierdo. Estructuras seas sin alteraciones.
Niveles orientativos de dosis de radiacin efectiva: __0.02__ mSv. MDICO: DRA.
ANGELA PATRICIA GUARNIZO CAPERA / MD
11 OCT 2016 ESCANOGRAFA DE TRA X ABDOMEN Y PELVIS. Informacin
clnica: Dolor abdominal. Enfermedad vascular perifrica. En equipo de 64 canales se
realizaron adquisiciones axiales desde oprculo torcico hasta el piso plvico luego de la
administracin de medio de contraste endovenoso en bolo (75 cc de ioversol) con
reconstrucciones en plano sagital y coronal. Hallazgos: Importante compromiso
ateromatoso difuso con placas blandas y calcificadas, comprometiendo la aorta torcica
ascendente, cayado artico, aorta torcica descendente, a orta abdominal y arterias ilacas
con adecuada opacificacin con el medio de contraste sin identificar signos de diseccin ,
aneurismas, No se identifica extraluminizacin de medio contraste. Silueta cardaca
aumentada de tamao a expensas de cavidades iz quierdas. La trquea, bronquios fuente
y segmentarios son de calibre y morfologa normal. No se observan lesiones
endoluminales. Ganglios prevasculares, paratraqueales con dimetro menor de 10 mm.
No se identifican adenomegalias. En el parnquima pulmonar se observan discretas reas
enfisema paraseptal de predominio en lbulos superiores. No se observan
consolidaciones parenquimatosas ni signos derrame pleural.
Tractos fibroatelectsicos en el lbulo medio y lbulos inferiores. Cambios degenerativos
de los cuerpos vertebrales torcicos. El hgado es de forma, tamao, contornos y densidad
homognea. No se observan lesiones focales. La va biliar intra y extraheptica es de
calibre normal. Vescula biliar distendida de paredes delgadas sin imgenes de cl culos
en su interior. El bazo y las glndulas suprarrenales son de morfologa normal. Cambios
atrficos del pncreas sin identificar lesiones focales. Los riones son de forma, tamao,
contornos y densidad homognea. No se observan lesiones focales ni pre sencia clculos.
No se identifican adenomegalias retroperitoneales ni plvicas. Adecuada visualizacin del
estmago, asas intestinales delgadas y gruesas sin patrn obstructivo. Enfermedad
diverticular no complicada del colon descendente sigmoide. Vejig a de paredes delgadas
sin lesiones en su interior. No se observa lquido libre en cavidad abdominal. Hernia
umbilical con contenido graso. Cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales
lumbares. Opinin: Importante compromiso ateromatoso de la aorta to rcica, abdominal
y arterias ilacas sin identificar signos de diseccin, aneurismas o extraluminizacin del
medio de contraste. Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y
sigmoide. Niveles orientativos de dosis de radiacin efectiva: _ 17___ mSv. MDICO:
DRA. ANGELA PATRICIA GUARNIZO CAPERA / MD
08 SEP 2015. ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS DE CLINICA COLSANITAS.
RION DERECHO 90 X 46 X 39 MM, RION
IZQUIERDO 94 X 54 X 36 MM. VOLUMEN PREMICCIONAL DE 190 CC.
CAMBIOS POR RESECCION TRA NSURETRAL DE LA
PROSTATA. . CONTROL POSTMICCIONAL SE OBSEERVO RESIDUO 34 CC NO
SIGNFICATIVO. CAMBIOS POR
RESENCCION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA.
02 AGOSTO 2013. DOPPLER ARTERIAL: LEVE S CAMBIOS
ATREOSCLEROTICOS GENERLIAZADOS . EN RANGO DEL 19%
SIN REP ERCUSION HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICTIVA.
23 NOV 2012. RX DE CADERAS COMPARATRIVAS. OS TEOPENIA CAMBIOS
COXOART ROSIS DEGENERATIVOS
REPRESENTA DO POR IMAGEN DE ESC LEROSIS QUE COMPROMETEN LOS
NO APLICA
EVOLUCION No. 26 - 2016/10/12 - Hora : 18:27
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610023503
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: MENRO DE 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211240: 3UI, 241-270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI,
361-390: 9
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
EVOLUCION No. 27 - 2016/10/12 - Hora : 18:50
Prestador : PINTO CARTA RENZO - Reg Mdico : 72302699 - MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA
VIA BILIAR
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, AYER INGRESO A URGENCIAS POR
CUADRO CLINICO QUE INICIA EL DIA SABADO 08/10/2016 CONSISTENTE EN
DOLOR EPIGASTRICO IRRADIADO EN BANDA DE INTENSIDAD 9/10, SIN
FIEBRE, SIN ESCALOFRIOS, INICIALMENTE DESCARTAN PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR,
LABORATORIOS DE HOY HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, LEUCOCITOS:
6300 NEUTROFILOS: 4700 LINFOCITOS: 100 HEMOGLBOINA: 13.3 PLAQUETAS:
127.000
PERFIL HEPATICO CON ELWVACION DE TRANSAMINASAS (ASPARTATO
AMINOTRANSFERASA (A ST): 135 ALANINO AMINOTRANSFERASA (ALT).
189 , FOSFATASA ALCALINA ELEVADA EN: 182, HIPERBILIRRUBINEMIA A
EXPENSAS DE LA DIRECTA, BILIRRUBINA TOTAL: 2.9.
AMILASA: 77 NEGATIVA,
REALIZAN ECOGRAFIA DE ABDOMEN DONDE SE OBSERVO HGADO DE
TAMAO, FORMA, C ONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO SE
OBSERVAN LESIONES FOCALES O DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON
DIMETRO DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE.
NO SE OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NE GATIVO. VA
BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
DECIDEN REALIZAR POSTERIOMENTE COLANGIORESONANCIA, VIA BILIAR
Seguimientos:
2016/10/12 14:20 PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DOLOR ABDOMINAL,
COLEDOCOLITIASIS?, QUEIN ESTA PENDIENTE REPORTE DE
COLNAGIORESONANCIA, AHORA CON MEJORIAQ DE DOLOR EN MANEJO
CON ANTIBIOTICOTERAPIA,.,, GUTIERREZ REYES ALEJANDRO
Controles Especiales:
2016/10/12 01:05 GLUCOMETRIA: 199 mg/dl / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 05:57 GLUCOMETRIA: 236 mg/dl / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA: 127 mg/dl / OTALORA CASTRO ROCIO DEL
PILAR
2016/10/12 19:11 GLUCOMETRIA: 109 mg/dl / MOLINA HERNANDEZ INGRITH
PAOLA
Signos Vitales
Dolor:
2016/10/12 00:55 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 00:56 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 00:57 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 00:58 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 01:03 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 02:41 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 03:39 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 06:42 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 06:43 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:71
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:111 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:37 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:61,67 / OXIMETRIA:96 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 01:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:72
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:122 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:52 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:75,33 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 02:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:65
OBJETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 148/63 MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 65 / MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 / MINUTO
SATURACIN OXGENO: 90% CON CNULA NASAL A 2 LITROS/MINUTO
TEMPERATURA: 36,4 CENTGRADOS
ESCLERAS ANICTRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS, MUCOSA ORAL
HIDRATADA
CUELLO MVIL, SIN MASAS NI MEGALIAS
EXPANSIN TORCICA SIMTRICA, RUIDOS CARDIAC OS RTMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON OCASIONALES RONCUS,
PULMONES BIEN VENTILADOS
ABDOMEN GLOBOSO, PERISTALTISMO PRESENTE, DOLOR A LA PALPACIN
EN HIPOCONDRIO DERECHO CON MURPHY POSITIVO, SIN OTROS SIGNOS
DE IRRITACIN PERITONEAL
EXTR EMIDADES EUTRFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR < 2
SEGUNDOS, PULSOS PERIFRICOS PRESENTES
SIN DFICIT NEUROLGICO
2016/10/13 05:36 GLUCOMETRIA 112 mg/dl
2016/10/12 19:11 GLUCOMETRIA 109 mg/dl
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA 127 mg/dl
PARACLNICO S
TIENE PENDIENTE PERFIL HEPTICO, VITAMINA B 12, HEMOGRAMA,
LIPASA, HEMOGLOBINA GLICOSILADA DE HOY
ANLISIS
HOMBRE DE 85 AOS CON MLTIPLES COMORBILIDADES, ACTUALMENTE
CON CUADRO DE COLECISTITIS AGUDA. AYER FUE VALORADO POR
GASTROENTEROLOGA Y VA B ILIAR QUIENES ESTUVIERON DE ACUERDO
EN REALIZAR ENDOSONOGRAFA PARA ESCLARECER PRESENCIA DE
COLEDOCOLITIASIS, EN CUYO CASO SUGIEREN REALIZAR
COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA DE MANERA
INTRAOPERATORIA. FUE VALORADO POR CARDIOLOGA QUIENES CON
SIDERAN QUE SE PODRA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRRGICO. POR EL
MOMENTO CONTINA IGUAL MANEJO ANALGSICO Y ANTIBITICO, AS
COMO EL DE SUS COMORBILIDADES POR PARTE DE MEDICINA INTERNA. SE
COMENTAR CON DR. HERNNDEZ.
Ordenes de Servicio :
* OXIGENO CANULA NASAL
Ordenes de Enfermera :
* Oxgeno: CONTINUAR OXGENO POR CNULA NASAL A 2L/MIN, VIGILAR
DESCENSO DE SATURACIN, AVISAR CAMBIOS
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 29 - 2016/10/13 - Hora : 08:59
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
XXXX EVOLUCION DIA CARDIOLOGIA XXX
DIAGNSTICOS
1. COLECISTITIS AGUDA Y COLELITIASIS (BARRO BILIAR)
1.1. RIESGO INTERMEDIO DE COLEDOCOLITIASIS
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO INSULINORREQUIRIENTE
3. HIPERTENSION ARTERIAL ( IRBERSARTAN 150MG DIA)
4 . ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA CON ANTECEDENTE DE
INJERTO AORTOILIACO
5. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO 3B CON TFG EN 39ML/MINUTO
6. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA POR HISTORIA CLINICA
7. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
8. DISLIPI DEMIA
9. BLOQUEO AV DE PRIMER GRRADO CON EXTRASISTOLES AURICULARES Y
VENTRICULARES
10. INSUFICIANCIA CARDICA CRONICA
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, SIN DOLOR, NO HA PRESENTADO
FIEBRE. SE ENCUENTRA SIN VA ORAL A LA ESPERA DE PROCEDIMIENTOS.
PRE SENT UNA DEPOSICIN QUE REFIERE DE CARACTERSTICAS
HABITUALES. NO REFIERE NUSEAS, EMESIS U OTROS SNTOMAS.
OBJETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES
SIGNOS VITALES
PRESIN ARTE RIAL: 148/63MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 66/ MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18/MINUTO
LABOR ATORIOS:
13/10/2016
LEUCOSITOS: 9900 NEUTORIFLOS: 9000 LINF: 500 HEMOGLOBINA: 11.7
PLAQUETAS 92.000 AST: 101 ALT: 155 FOSFATASA ALCALINA: 212 BT: 4.9
DIRECTA: 3.23 INDIRECTA: 1.63 GGT: 337 LIPASA: 19 NEGATIVA
12/10/2016
AST: 135 ALT. 1 89 LEUCOCITOS: 6300 NEUTROFILOS: 4700 LINF: 100
HEMOGLBOINA: 13.3 PLAQUETAS: 127.000 TROPONINA I: 15 NEGATIVAS,
CREATININA: 1.79 AMILASA: 77 NEGATIVA, FOSFATASA ALCALINA: 182 PTT:
20 CONTROL: 27 INR: 1.03 SODIO: 140 POTASIO:
4.7 CLORO: 108 BILIRRUBINA TOTAL: 2.9 INDIRECTAS: 1.87 INDIRECTA: 1.03
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE:
IMPORTANTE COMPROMISO ATEROMATOSO DE LA AORTA TORCICA,
ABDOMINAL Y ARTERIAS ILACAS SIN IDENTIFICAR SIGNOS DE DISECCIN,
ANEURISMAS O EXTRALUM
INIZACIN DEL ME DIO DE CONTRASTE.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA DEL COLON
DESCENDENTE Y SIGMOIDE.
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
HGADO DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO
SE OBSERVAN LESIONES FOCALES O DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VE
SCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON DIMETRO
DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE. NO SE
OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NEGATIVO.
VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
BAZO Y RIN DERECHO DE APARIENCIA
ECOGRFICA NORMAL.
NO SE LOGRA ADECUADA CARACTERIZACIN DEL PNCREAS A NIVEL DE
LAS ESTRUCTURAS VASCULARES RETROPERITONEO POR INTERPOSICIN
DE GAS INTESTINAL.
NO HAY LQUIDO LIBRE EN EL POLO SUPERIOR.
OPININ:
VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSA
DAS CON PR ESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO
QUE PUEDE REPRESENTAR PROCESO INFLAMATORIO FASE INICIAL.
COLANGIORESONANCIA: HALLAZGOS:
HGADO DE MORFOLOGA, CONTORNOS Y TAMAO NORMAL, SIN
LESIONES FOCALES NI DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VE
NEGATIVO,
SANGRE 0.1
0 PH 5.5, BILIRRUBINAS, LEUCOCITOS, NITRITOS NEGATIVOS, DENSIDAD
URINARIA 1.029.SEDIMENTO: LEUCOCITOS 0-2 X CA
MPO, BACTERIAS ESCASAS, CELULAS EPITELIALES ESCASAS MOCO +
GASES ARTERIALES: PH 7.31 PCO2 35 PO2 62 HCO3 17 LACT ATO 3.4
ACIDOSIS METABOLICA E HIPERLACTATEMIA
13.10.2016
PENDIENTE HBA1C VIT B12 265
WBC 9.900 N 9000 L 500 HB 11.7 PLTS 92.000 E60
TGO 101 TGP 155 FA 212 BT 4.9 BD 3.23 GGT 337 LIPASA 19
ANALISIS Y PLAN:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, GLUCOMETRIAS EN METAS.
POR AHORA SIN VIA ORAL EN ESPERA DE PROCEDIMIENTO.
POR AHORA SE CONTINUA:
1. INSULINA DETEMIR 10 UI AM
2. ESQUEMA CORRECTIVO CON INSULINA ASPART
3. GOTEO DE DEXTROSA 10% A 20 ML, EN CASO DE NO TENER VIA ORAL
FLOREZ-MAUSSA RESIDENTE MI
Nota Aclaratoria:
se INCREMETNA INSULINA DETEMIR A 14 U I PREDESAYUNO.
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 10 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: GOTEO DE DEXTROSA 10% A 20 ML, EN
CASO DE NO TENER VIA ORAL
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML,
20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 32 - 2016/10/13 - Hora : 09:06
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610024458
ESQUEMA: FIJO
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211-240: 3UI, 241270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI, 361-390:
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
EVOLUCION No. 33 - 2016/10/13 - Hora : 09:09
Prestador : SALAS MARQUEZ DIEGO ALFREDO - Reg Mdico : 156482012 MEDICO RESIDENTE
MEDICINA INTERNA
TIRSO GODOY MARTINEZ, 85 AOS DE EDAD EN HOSPITALIZACIN DA 1
COMPLETO CON DIAGNOSTICOS DE:
1. COLECISTITIS AGUDA
1.1 COLEDOCOLITIASIS EN ESTUDIO
2. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS GOLD?
3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA D X HACE 8 AOS
3.1 INJERTO AORTOILIACO 2008
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO INSULINOREQUIRIENTE CONTROLADA
5.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 3
6. OSTEOPOROSIS
7. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
8. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCEN TRICA CON FE 35%
SIGNOS VITALES.
FRECUENCIA CARDIACA: 66 PULS*MIN
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESP*MIN
PRESIN ARTERIAL: 148/63 MMHG
SAT DE O2: 90 CNL 2 LTS POR MIN
TEMPERATURA. 36.4C
2016/10/13 05:36 GLUCOMETRIA (PISO) 112 mg/dl
2016/10/12 1 9:11 GLUCOMETRIA (PISO) 109 mg/dl
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA (PISO) 127 mg/dl
PACIENTE GNERO MASCULINO, 85 AOS DE EDAD EN HOSPITALIZACIN
DA 1 COMPLETO EN SEGUIMIENTO POR NUESTRO SERVICIO Y
ESPECIALIDADES PARA CONTROL DE COMORBILIDADES. SE SOSPEC HA
NO APLICA
EVOLUCION No. 53 - 2016/10/13 - Hora : 23:47
Prestador : JARAMILLO NIETO ANDRES - Reg Mdico : 73580520 - MEDICINA
INTERNA
UCI
INGRESA PACIENTE POSTERIOR A COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA INTRAQUIRURGICA
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR , ADEMAS DE TRASFUSION DE
1 UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS , CON MULTIPLES COMORBILIDADES
ENTRE OTRAS EPOC REQUI RIENTE DE OXIGENO AMBULATORIO CON
DESATURACION SEVERA PREVIA A PROCEDIMIENTO + DIABETES Y
ENFERMEDAD CORONARIA
DEBIDO A PROCEDIMIENTO PROLONGADO, REQUERIMIENTO DE SOPORTE
VASOPRESOR Y MULTIPLES COMORBILIADES
SE TRASLADA A UCI PARA MANEJO PST QUIRURGI CO , BAJO SOPORTE
VASOPRESOR EFECTO RESIDUALES DE SEDACION Y ASISTENCIA
VENTILATORIA
SE FORMULA Y SOLICITAN LABORATORIOS DE RUTINA
VER NOTA DE INGRESO MAS TARDE
A JARAMILLO
Ordenes de Servicio :
* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN
* RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
* MEDICION DE GASES EN SANGRE VENOSA MIXTA SOD
* FIBRINOGENO
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* CALCIO IONICO
* ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
* CLORO
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* FOSFATASA ALCALINA
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
* MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 55 - 2016/10/14 - Hora : 00:27
Prestador : AMAYA ZUIGA WILLIAN FERNANDO - Reg Mdico : 79959118 ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
SE TRASLADA PACIENTE A: UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO
PARA MONITOREO Y CUIDADOS POST OPERATORIOS, SOPORTE
VENTILATORIO Y HEMODINAMICO
NORADRENALINA 0,25 MICROGRAMOS KILOGRAMO MINUTO; MONITOREO
INVASIVO CON LINEA ARTERIAL Y CATE TER VENOSO CENTRAL YUGULAR
SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDACA 54/MINUTO, TENSIN ARTERIAL
136/78 , SATURACIN 100%, SE ENTREGA PACIENTE A DOCTOR JARAMILLO
INTENSIVISTA DE TURNO. (ANESTESILOGO) WILLIAM AMAYA
(RESIDENTE) DIEGO REYES
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 56 - 2016/10/14 - Hora : 01:53
Prestador : DEVIA ALVIRA JOHAN FERNANDO - Reg Mdico : 80932433 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: JARAMILLO NIETO ANDRES - MEDICINA INTERNA(2016/10/14
05:24)
UCI ADULTOS
INGRESO A UCI
ODONTOLOGO, PENSIONADO, CASADO, VIVE CON LA ESPOSA, CATOLICO,
IDIOMA ESPAOL, PROCEDENTE DE ESTADOSUNIDOS DESDE HACE 1
SEMANA
MOTIVO DE CONSULTA
REQUERIMIENTO DE SOPORTES EN POSTOPERATORIO
ENFERMEDAD ACTUAL
NO APLICA
EVOLUCION No. 59 - 2016/10/14 - Hora : 03:49
Prestador : DEVIA ALVIRA JOHAN FERNANDO - Reg Mdico : 80932433 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: JARAMILLO NIETO ANDRES - MEDICINA INTERNA(2016/10/14
05:24)
UCI QUIRURGICA
SE FORMULA CALCIO IV Y SE DEJA ORDEN DE GASES ARTERIALES
Ordenes de Servicio :
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
Medicamentos :
* GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE AMPOULLEPACK
X10ML, 1000 Mg Cada 12 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 60 - 2016/10/14 - Hora : 07:00
Prestador : SANCHEZ GOMEZ GABRIEL HERNANDO - Reg Mdico : 1032425872 MEDICO RESIDENTE
CUIDADO INTENSIVO
Medicamentos :
* ACIDO POLIACRILICO X0.2% GEL OFTALMICO TUBO, 2 GRAMOS Cada 8 Hrs
VIA: OFTALMICA
* CLORHEXIDINA X0.2% SOLUCION PARA ENJUAGUE BUCAL FRASCO
X180ML, 30 Ml Cada 8 Hrs VIA: ORAL
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 61 - 2016/10/14 - Hora : 07:06
Prestador : PINTO CARTA RENZO - Reg Mdico : 72302699 - MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA
VIA BILIAR
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO DIA 1 (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL C
OLEDOCO
2. COLECISTITIS AGUDA.
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 200 8
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PUL MONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO. EN VENTILACION
MECANICA. BAJO SEDACION CON FENTANYL.
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE. ANICTERICO.
MUCOSA ORAL HUMEDA.
CARDIOPULMONAR, CON R ITMO SINUSAL, CON EPISOIDOS DE
BRADICARDIA.
BUEN PAREON RESPIRATORIO.
ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, SIN DOLOR A
LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
ADECUADA PERFUSION DISTAL.
NEUROLOGICO BAJO SEDACION.
ANALISI S: PACIENTE EN EL POSTOPERATORIA DIA 1 DE COLANGIOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y
EXTRACCION CALCULOS DEL COLEDOCO, SIN COMPLICACIONES.
CONTINUARA MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO.
DR. R.PINTO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
AGREGADOS
ABDO MEN GLOBOSO, HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS
DE SANGRADO, ABDOMEN BLANDO, SIN MASAS, DREN JACKSON PRATT 10
CC CON DRENAJE SEROHEMTICO.
EXTREMIDADES EUTRFICAS, SIN EDEMA
ANLISIS Y PLAN
PACIENTE EN POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMA POR LA
PAROSCOPIA MS CPRE DIA 1, HASTA EL MOMENTO ESTABLE EN SU
EVOLUCIN, CON SOPORTE VASOPRESOR Y VENTILATORIO. EL DREN SE
ENCUENTRA ACTIVO. AUN NO HA PRESENTADO ACTIVIDAD INTESTINAL.
SE CONTINUAR VIGILANCIA, SE COMENTAR A DOCTOR HERNNDEZ.
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 63 - 2016/10/14 - Hora : 08:48
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
4. HISTORIA ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTA DIO III
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
5.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
6. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
7. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
1. POSTOPERATORIO DE CO LECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
PACIENTE QUE FUE LLEVADO ANOCHE A CIRUGIA LAPAROSCOPIA DE
COLECISTECOTMIA Y EXTRACCION DE CALCULOS Y CPRE POR CO
LECISTTISI AGUA. DESDED LA MEDIA NOCHE HA ESTADO CON SOPORTE
VASOPRESOR E INTUBACION, SE REVISAN SIGNOS VITALES CONTROLADOS
Y GLUCOMETRIAS ADECUADAS
HA TENIDO LIGERA ALTERACION DE LA CREATININA.
DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDOCRINOLOGIA CONTINUAR IGU AL
INSULINA DETEMIR 14 UI AM, ESQUEMA CORRECTIVO CON INSULINA
ASPART CADA 4 HRS A PARTIR DE 180 MG/DL
ESTAREMOS ATENTOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 64 - 2016/10/14 - Hora : 08:54
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610026639
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211-240: 3UI, 241270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI, 361-390:
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
EVOLUCION No. 65 - 2016/10/14 - Hora : 08:54
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
EBNDOCRINOLOGIA
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 14 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: SIN VIA ORAL Y SIN NUTRICION
PARENTERAL, MANTENER DAD 10% A 20 ML HR
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 66 - 2016/10/14 - Hora : 10:10
Prestador : SANTANDER MOLINA ELSY LILIANA - Reg Mdico : 17169482012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: PINTO CARTA RENZO - MEDICINA INTERNA(2016/10/14 12:04)
NOTA ADICIONAL GASTROENTEROLOGIA
SE ABRE EVENTO PARA INGRESAR FLUOROSOCOPIA
Ordenes de Servicio :
* FLUOROSCOPIA GUIA PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO O
INTERVENCIONISTA EN VIAS BILIARES
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 67 - 2016/10/14 - Hora : 11:05
Prestador : CRUZ CARREO JAIME ANDRES - Reg Mdico : 526542013 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: MARIN SANCHEZ JULIANA ANDREA - MEDICINA CRITICA Y
CUIDADO INTENSIVO(2016/10/14 15:10)
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO QUIRURGICO
EVOLUCION MAANA
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO DIA 1 (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTO MIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIF ERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNI O 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
PROBLEMAS
INTRAOPERATORIA + PAPILOTO
MIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIF
ERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JU NI
O 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
PROBLEMAS
CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR
SOPORTE VENTILATORIO
BRADICARDIA
MULTIPLES COMORBLIDADES
SOPORTES
CARDIOVASCULAR: NO REQUIERE
RESPIRATORIO: SOPORTE VENTILATORIO BILEVEL, FRECUENCIA 14, PEEP
LOW 8, PEEP HIGH 20, PSOP 8 FIO2 34%
SEDACION: FENTANYL 50/HR
INFECCIOSO: AMPICILINA SULBACTAM FI: 11/10/16, PIPERACILINA
TAZOBACTAM 4.5GR FI 13/10/16
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO
METABOLICO DAD 10% 20 CC/HR
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 80 CC/HR
ACCESOS
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDAF I: 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI: 12/10/2016
ANESTESIOLOGIA
EVOLUCION CUIDADO INTENSIVO
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOIL IACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOL ISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
- PROBLEMAS
EXTUBACION RECIENTE
EDEMA PULMONAR
BALANCE ACUMULADO POSITIVO, OLIGURIA EN PACIENTE CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
RIESGO DE NEFROPATIA POR MEDIO DE CONTRASTE
CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR
BIGEMINISMO, EPISODIOS DE BRADICARDIA EN LA TARDE QUE REQUIERE
MANEJO CON ATROPINA
MULTIPLES COMORBLIDADES
SOPORTES CARDIOVASCULAR: NO
OXIGENO POR CANULA NASAL.
ACETAMINOFEN + HIDROMROFONA
INFECCIOSO: AMPICILINA SULBACTA M FI: 11/10/16 SUSPENDIDO,
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR FI 13/10/16
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA
METABOLICO DAD 10% 20 CC/HR SE SUSPENDE
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COM PRESION
NEUMATICA
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 80 CC/HR
ACCESOS
MILENA
2016/10/14 16:28 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR HIPOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / TRAUMTICA:
ANTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / TRAUMTICA: POSTERIOR
ANTEBRAZO DERECHO / TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO
IZQUIERDO / TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO DERECHA /
TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA / TRAUMTICA:
ANTERIOR MESOGASTRIO / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 16:28 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: NO REQUIERE / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:
SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO REQUIERE / CASAS
MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 16:28 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO /
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: ACOMPAANTE: DEYANIRA ORDOEZ
PACIENT QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL QUE INICIA SOBRE MEDIO DIA,
DE INICIO SBITO, LO REFIERE EN EPIGASTRIO TIPO PUNZADA,
LANCINANTE QUE SE IRRADIA A TODO EL ABDOMEN, DE INTENSID AD VAS
10, ASOCIADO A NAUSEAS,
Meta: Disminuir la intensidad del dolor GUTIERREZ REYES ALEJANDRO
Seguimientos:
2016/10/14 06:59 PCIENTE EN LA NOCHE BJO SEDACION CON FENTANILO 200
MCG/h CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 19:08 PACIENTE SIN DOLOR CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Signos y Sntomas: PACIENTE EN SU POP INMEDIATO DE CPRE QUE PRESENTA
ARRTIMIA CARDIACA INTRAOPERATORIA POR ANTECEDENTE DE BLOQUEO
AV DE PRIMER GRADO QUE REQUIERE SOPORTE VASOPRESOR Y
ANTIARRITMICO ENDOVENOSO
Meta: Prevenir y manejar arritmias CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Seguimientos:
2016/10/14 19:14 PACIENTE QUE EN HORAS DE LA TARDE PRESENTA
EPISODIO DE BRADICARDIA CON HIPOTENSION CON PRESIONES MEDIAS
ENTRE 50MMHG POR LO CUAL SE AVISA A MEDICO TRATANTE QUE ORDENA
PASO DE ATROPINA 0.5MG CON LO CUAL MEJORA SIGNIFICATIVAMENTE
FRECUENCIA CARDIACA CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Controles Especiales:
2016/10/14 00:00 GLUCOMETRIA: 87 mg/dl / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 06:00 GLUCOMETRIA: 116 mg/dl / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 12:00 GLUCOMETRIA: 114 mg/dl / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
ANDRES FELIPE
2016/10/14 09:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:53
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:115 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:44 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:67,67 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 10:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:40
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:119 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:44 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:69 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:64
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:130 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:49 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:76 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:93 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 13:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:42
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:123 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:43 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:69,67 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 14:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:41
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:128 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:45 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:72,67 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:96 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 32 % / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 15:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:44
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:126 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:50 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:75,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 32 % / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 16:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:22 / FRECUENCIA CARDIACA:39
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:128 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:74,67 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:95 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 32 % / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 17:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA CARDIACA:37
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:111 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:40 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:63,67 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:95 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 32 % / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 18:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:57
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:128 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:74,67 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:93 /
OXIGENOTERAPIA:VENTURY 50 % / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 19:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:77
DIANA MILENA
2016/10/14 22:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 00:00: MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML - 80 mcg 1
Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 16:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 00:00: DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION
INYECTABLE X500 ML - 20 Ml 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 10:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2.25 Mg 1 Dosis cada 8 horas FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 02:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 3 PUFF 1 Dosis cada 8 horas CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* COLOIDES: 0 c.c.
* MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS: 0 c.c.
* FENTANYL MEZCLA: 30 c.c.
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML:
0 c.c.
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%): 1570 c.c.
* MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML: 0 c.c.
* MILRINONA X 10MG/10ML SOLUCION INYECTABLE VIAL: 0 c.c.
Eliminados:
* JACKSON#1: 50 c.c.
* ORINA SONDA VESICAL: 720 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 2355,1 c.c. - 960 c.c. =1395,1 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/14 00:43 SE ENVIA PATOLOGIA DEFINITIVA CON EL NOMBRE DE
VESICULA BILIAR EN FORMOL MISSE LEAL SANDRA
2016/10/14 01:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 01:32 FECHA/HORA LTIMO CONTEO: 2016/10/13 22:52 NOTA:
CONTEO COMPLETO DE MATERIAL QUIRURGICO CON LA
INSTRUMENTADORA ADRIANA VARGAS, SE AVISA DR HERNANDEZ MISSE
LEAL SANDRA
2016/10/14 01:56 FECHA REGISTRO:2016/10/14 01:56 MEDICAMENTO:PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - CDIGO:J01CP037721 - ACCIN:C NOTA: PACIENTE EN
POP INMEDIATO QUE REQUIRIO CAMBIO CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 02:00 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 03:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 03:00 PACIENTE AFEBRIL CON TENDENCIA A LA HIPOTERMIA,
CON PRESENCIA DE BRADICARDIA SINUSAL HASATA DE 37 LPM CON
AUTORESOLUCION, SE LOGRA TITULAR SOPORTE VASOPRESOR DE
NOREPINEFRINA , CON TENDENCIA A LA OLIGURIA CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 03:39 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 03:39 - LNEA ARTERIAL: NOTA DE
ENFERMERA NOTA: FUNCIONAL CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 03:39 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 03:39 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: FIJO CON DRENAJE HEMATICO CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 04:00 TECNICO DE RADIOLOGIA TOMA PLACA DE TORAX
PORTATIL CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 05:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 06:15 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / CARDONA
SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 08:00 SE CAMBIA DE POSICION SE LUBRICA PIEL SE BRINDAN
MEDIDAS DE COMODIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 09:00 LABORATORIO MICROBILIOGIA REPORTA 1 HEMOCULTIVO
POSITIVO TOMADO EN EL DORSO DE LA MANO DERECHA CON BACILOS
GRAM NEGATIVOS SE INFORMA A DRA JULIANA FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 09:00 PAUSA DE SEGURIDAD SE VERIFICA IDENTIFICACION Y
DEMAS MEDIDAS DE SEGURIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 09:00 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 10:00 SE TOMA ELECTROCARDIOGRAMA SE VEIDENCIA BLOQUEO
AV DE PRIMER GRADO SE MUESTRA A MEDICO DE TURNO FORERO
ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 10:00 SE CAMBIA DE POSICION SE LUBRICA PIEL SE BRINDAN
MEDIDAS DE COMODIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 11:00 PAUSA DE SEGURIDAD SE VERIFICA IDENTIFICACION Y
DEMAS MEDIDAS DE SEGURIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 11:00 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / PAUSA DE
SEGURIDAD: SI / FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:00 SE CAMBIA DE POSICION SE LUBRICA PIEL SE BRINDAN
MEDIDAS DE COMODIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:44 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 12:44 - JACKSON PRATT #1: NOTA
Nota Aclaratoria:
estamos pendientes de evolucion,
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 3
Manejo del Dolor :
ANALGESICO POR UCI
Localizacion del Dolor :
AABDOMINAL DE FORMA GLOBAL
Caracteristicas del Dolor :
PRESION (OPRESION)
Temporalidad del Dolor :
INCIDENTAL
Factores que lo Aumentan o Disminuyen :
MEJORA CON ANALGESICO
EVOLUCION No. 82 - 2016/10/15 - Hora : 08:34
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: PINTO CARTA RENZO - MEDICINA INTERNA(2016/10/15 13:37)
EVOLUCION GASTROENTEROLOGIA
PACIENTE DE 85 AOS DE SEXO MASCULINO CON DIAGNSTICOS:
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
1.1. COLECISTITIS AGUDA.
1.2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIV O.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ESTADIO III EST ABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7. OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMB OLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
- FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA
- PROBLEMAS
EDEMA PULMONAR INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA.
BIGEMINISMO, EPISODIOS DE BRADICARDIA EN LA TARDE QUE REQUIERE
MANEJO CON ATROPINA
MULTIPLES COMORBLIDADES
- SOPORTES
CARDIOVASCULAR: MILRINONE 0.375 MCG/K/MIN, NORADRENALIN A0.08
MCG/K/MIN
CANULA DE ALTO FLUJO 40 L/MIN FIO2: 40%
ACETAMINOFEN + HIDROMROFONA
INFECCIOSO: PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR FI 13/10/16. SU SPENDIDO
AMPICILINA SULBACTAM FI: 11-13/10/16
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 20 CC/HR
ACCESOS
CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR INTERNO DERECHO EN BUEN
ESTADO 14/10/16
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA FI: 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI: 12/10/2016
SUJECION: REQUIERE DE MIMEBROS SUPERIORES, INTENTA RETIRO DE
ELEMENTOS DE MONITORIA Y ACCESOS. PIEL INTEGRA
SUBJETIVO: SIN DOLOR, SIN NAUSEAS.
OBJETIVO
REGULAR ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES
P RESION ARTERIAL: 114/39
PRESION ARTERIAL MEDIA: 64
FRECUENCIA CARDIACA: 66 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 17 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 90%
TEMPERATURA: 36.7
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA, TINTE ICTERICO
TORAX RITMO SINUSAL, CO N EXTRASISTOLES FRECUENTES. RUIDOS
CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
ESTERTORES BIBASALES.
ABDOMEN DISTENSION LEVE,HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN
ESTIGMAS DE SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE
JACKSON PRATT DRENAJE ES CASO HEMATICO
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, DESORIENTACION
EN TIEMPO Y ESPACIO
LIQUDIOS ADMISNITRADOS: 1491 CC EN 24 HORAS
DIURESIS: 430 CC EN 24 HORAS
GLUCOMETRIA: 96, 1 03, 114
15/10/16 4:30 PH: 7.28, PO2: 59, PCO2: 40, HCO3: 18, SAT: 86%, BE: -7.9,
LACTATO: 0.9, PAFI: 147
LEUCOCITOS: 10.400, N: 82%, L: 10%, HEMOGLOBINA: 10, HCTO: 30,
PLAQUETAS: 90.000
BUN: 56, CREATININA: 2.6
nA: 146, K: 3.8, CL: 122, CA: 1.19, M G: 2.16
RX DE TORAX: CON SIGNOS DE SOBRECARGA HIDRICA.ANALSIS Y PLAN: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE COLANGITIS, POP DE
COLECISTECTOMIA, SER REALIZO EXTUBACION PROGRAMADA AYER,
CURSA CON FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA Y AGUDIZACION DE LA
FALLA CARDIACA , SE CONTINUARA MANEJO DIURETICO, SOPROTE
IONOTROPICO Y VASOPRESOR, EVALUACION POR CARDIOLOGIA
ELECTROLTIOS CON HIPERNATREMIA, HIPERCLOREMIA EN MANEJO
GLUCOMETRIA NORMAL, SIN VIA ORAL, SE DEFINIRA INICIO DE VIA ORAL
SEGUN CIRUGIA.
CONTINUA MANEJO EN UC I, RIESGO DE DETERIOR HEMODINAMICO Y
VENTILATORIO
Medicamentos :
* * CARVEDILOL X6.25MG TABLETA ORAL, 3.2 Mg Cada 12 Hrs VIA: ORAL
* ESPIRONOLACTONA X25MG TABLETA ORAL, 25 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 85 - 2016/10/15 - Hora : 13:52
Prestador : GONZALEZ ROBLEDO GINA - Reg Mdico : 52882490 - MEDICINA
INTERNA
CARDIOLOGA
SE REVISA HISTORIA CLNICA Y PACIENTE. SE APRUEBA NOTA DE
VALORACIN CONJUNTA DE EVENTO SIGUIENTE.
PACIENTE DE 85 AOS CONOCIDO POR CARDIOLOGA DRA CRISITINA
PALACIO.
TIENE HISTORIA DE CARDIOPATA ISQUMICA CON IMPLANTE DE STENT.
NO HAY EVIDENCIA DE CARDIOPATA DILATADA CON FUNCIN SISTLICA
DEPRIMIDA.
TIENE PERFUSIN MIOCARDICA 5 MAYO 2016 FSFB: NEGATIVA PARA
ISQUEMIA MIOCARDICA, CON ECOCARDIOGRAFIA PREVIA EN ABRIL, CON
FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62% HIPERTROFIA CONCNTRICA.
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL. ELECTROCARDIOGRAMA DE BASE CON
DIPIRIDAMOL: BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO. EXTRASISTOLES
SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES.
EN ESTE MOMENTO CON SIGNOS DE SOBRECARGA HDRICA CON
EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIN RENAL MULTIFACTORIAL S OBRE UNA
ENFERMEDAD RENAL CRNICA PREEXISTENTE.
NO SIGNOS DE BAJO GASTO, NO HAY DATOS QUE SUGIERAN
INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL MARCO DE UN EVENTO CORONARIO
PERIOPERATORIO.
EN ESTE MOMENTO CON MILRINONA 0.375 Y NOREPINEFRINA. OLIGRICO.
TAQUICRDICO CON EXTRASSTOLES VENTRICULARES Y
SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES, CONGESTIN PULMONAR Y
PERIFRICA.
CONCEPTO
CONSIDERAMOS QUE EL PACIENTE CON CURSA INSUFICIENCIA CARDIACA
PLAQUETAS 90000
BUN 56, CREATININA 2,6 SODIO 146 POTASIO 3,8 CLORO 122, CALCIO 1,19 MG
2,16.
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN: IMPORTANTE COMPROMISO ATEROMATOSO
DE LA AORTA TORCICA, ABDOMINAL Y ARTERIAS ILACAS SIN
IDENTIFICAR SIGNOS DE DISECCIN, ANEURISMAS O
EXTRALUMINIZACIN
DEL MEDIO DE CONTRASTE. ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO
COMPLICADA DEL COLON DESCENDENTE Y SIGMOIDE. ENFISEMA
PARASEPTAL DE PREDOMINIO EN LBULOS SUPERIORES .
ECOGRAFA HEPATOBILIAR: VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSADAS
CON PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO QUE
PUEDE REPRESENTAR PROCESO
INFLAMATORIO FASE INICIAL.
DIAGNOSTICOS:
1. POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLEC ISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
3. SEPSIS DE ORIGEN BILIAR EN RESOLUCION.
4. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS - COLECISTITIS AGUDA - SINDROME
BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO - COLANGITIS????
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN 1.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
ANALISIS
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES,
ACTUALMENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POSTOPERATORIOS
POR SEPSIS DE ORIGEN BILIAR SECUNDARIO A COLANGITIS, COLELITIASIS
Y COLECISTITIS, REQUIRIENDO SOPORTE VASOPRESOR E INOTROPI CO CON
NORADRENALINA Y MILRINONE, SOLICITAN VALORACION POR
DESCOMPENSACION DE FALLA CARDIACA, AL EXAMEN FISICO SIN SIGNOS
DE HIPOPERFUSION TISULAR, ALERTA, CON CREPITOS FINOS EN BASES
PULMONARES, NO INGURGITACION YUGULAR, EN CARDIOVISOSCOPIO SE
EVIDENCIA EN MOMENTO DE LA VALORACION SALVAS DE TAQUICARDIA
VENTRICULAR MONOMORFICA NO SOSTENIDA, SE REVISAN
ECOCARDIOGRAMAS Y PERFUSION MIOCARDICA SIN EVIDENCIA DE
CARDIOPATIA DE ORIGEN ISQUEMICO, ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORACICO DE ESTA HOSPITALIZACION CON FUNCION B
IVENTRICULAR NORMAL Y DE MAYO DE ESTE AO CON DISFUNCION
DIASTOLICA TIPO 1 E HIPERTROFIA CONCENTRICA DEL VENTRICULO
IZQUIERDO, RADIOGRAFIA CON SIGNOS DE SOBRECARGA HIDRICA, GASTO
URINARIO CON TENDENCIA A LA OLIGURIA Y AUMENTO DE LOS AZOADOS
DE 0.9 MG/DL C ONSIDERAMOS EN EL MOMENTO POR PARTE DE
CARDIOLOGIA CURSA CON DESCOMPENSACION AGUDA DE FALLA
CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA POR LO QUE
SUGERIMOS:
PLAN:
1, SUSPENDER ESPIRONOLACTONA.
2. SUSPENDER CARVEDILOL
3. SUGERIMOS SUSPENDER MILRINO NE
4. DE SER NECESARIO CONTINUAR NORADRENALINA.
5. ATORVASTATINA 40 MILIGRAMOS CADA DIA
6. SE SUGIERE VALORACION POR NEFROLOGIA.
Nota Aclaratoria:
CARDIOLOGA
SE REVISA HISTORIA CLNICA Y PACIENTE. SE APRUEBA NOTA DE
VALORACIN CONJUNTA DE EVENTO SIGUIENTE.
PACIENTE DE 85 AOS CONOCIDO POR CARDIOLOGA DRA CRISITINA
PALACIO.
TIENE HISTORIA DE CARDIOPATA ISQUMICA CON IMPLANTE DE STENT.
NO
HAY EVIDENCIA DE CARDIOPATA DILATADA CON FUNCIN SISTLICA
DEPRIMIDA.
TIENE PERFUSIN MIOCARDICA 5 MAYO 2016 FSFB: NEGATIVA PARA
ISQUEMIA MIOCARDICA, CON ECOCARDIOGRAFIA PREVIA EN ABRIL, CON
FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62% HIPERTROFIA CONCNTRIC A.
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL. ELECTROCARDIOGRAMA DE BASE CON
DIPIRIDAMOL: BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO. EXTRASISTOLES
SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES.
EN ESTE MOMENTO CON SIGNOS DE SOBRECARGA HDRICA CON
EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIN RENAL MULTIFACTORI AL S
OBRE UNA ENFERMEDAD RENAL CRNICA PREEXISTENTE.
NO SIGNOS DE BAJO GASTO, NO HAY DATOS QUE SUGIERAN
INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL MARCO DE UN EVENTO CORONARIO
PERIOPERATORIO.
EN ESTE MOMENTO CON MILRINONA 0.375 Y NOREPINEFRINA. OLIGRICO.
TAQUIC RDICO
CON EXTRASSTOLES VENTRICULARES Y SUPRAVENTRICULARES
FRECUENTES, CONGESTIN PULMONAR Y PERIFRICA.
CONCEPTO
CONSIDERAMOS QUE EL PACIENTE CON CURSA INSUFICIENCIA CARDIACA
DESCOMPENSADA CON FRACCIN DE EYECCINPRESERVADA, CON
CONGESTIN PULOMNAR Y PERIF
NO APLICA
EVOLUCION No. 88 - 2016/10/15 - Hora : 17:55
Prestador : DEVIA ALVIRA JOHAN FERNANDO - Reg Mdico : 80932433 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA ANESTESIOLOGIA(2016/10/15 19:19)
UCI ADULTOS
SE ORDENA SOLUCION DE IRRIGACION PARA CANULA DE ALTO FLUJO
Medicamentos :
* AGUA ESTERIL X3000ML SOLUCION PARA IRRIGACION BOLSA, 3000 Ml
STAT: INMEDIATAMENTE Durante 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 89 - 2016/10/15 - Hora : 19:21
Prestador : GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA - Reg Mdico : 52701382 ANESTESIOLOGIA
EVOLUCION CUIDADO INTENSIVO
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEM B
REQUIERE PROFILAXIS?
SI
TIENE CONTRAINDICACIN PARA PROFILAXIS FARMACOLGICA?
NO
QU PROFILAXIS VA A IMPLEMENTAR?
PROFILAXIS COMBINADA: FARMACOLGICA MAS MECNICA
EVOLUCION No. 92 - 2016/10/16 - Hora : 07:26
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ ROBLEDO GINA - MEDICINA INTERNA(2016/10/16
11:45)
EVOLUCION CARDIOLOGIA
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON DIAGNOSTICOS DE:
1. POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLEC
ISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA (CPRE) INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION
CALCULOS DEL COLEDOCO
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
3. SEPSIS DE ORIGEN
BILIAR EN RESOLUCION.
4. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS - COLECISTITIS AGUDA - SINDROME
BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO - COLANGITIS????
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN 1.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
SUBJETIVO:
PACIENTE EN COMPAIA DE LA ESPOSA, REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA
DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA, NO TOS. NINGUN EQUIVALENTE
ANGINOSO . COMENTA SENTIRSE MENOS EDEMATIZADO, NO
PALPITACIONES. DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. INGESTA
ADECUADA.
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES
TA: 146/78 MMHG, FC: 83
, FR: 21, SO2: 93% CANULA NASAL DE ALTO FLUJO
T: 36.5
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERI CAS
TOLERANCIA
HAY DETERIORO DE LA FUNCION RENAL CON BUENA DIURESIS ESPERADA
POR LA SEPSIS Y SUS COMORBILIDADES
NO HA REQUERIDO APLICACION DE INSULINA
TA 137/60 FC 92 LPM FR 20 CON SOPORTE DE OXIGENO CON PRESION
POSITIVA
MUCOSAS HUMEDAS
RUIDOS CARDIACOS Y RESPIRATORIOS NROMALE
ABDOMEN CON HERIDAS QUIRURGICAS CON ESCASA SECRECION. RUIDOS
INTESTINALES PERESENTE, BLANDO, DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIN EDEMAS CON SOPORTE DE COMPRESION ELASTICO
NEU NO DEFICIT MOTOR.
2016/10/16 07:01 GLUCOMETRIA (PISO) 111 mg/dl
2016/10/16 00:00 GLUCOMETRIA (PISO) 130 mg/dl
2016/10/15 18:00 GLUCOMETRIA (PISO) 111 mg/dl
2016/10/15 12:00 GLUCOMETRIA (PISO) 100 mg/dl
2016/10/15 00:00 GLUCOMETRIA (PISO) 96 mg/dl
2016/10/14 18:00 GLUCOMETRIA (PISO) 103 mg/dl
2016/10/14 12:00 GLUCOMETRIA (PISO) 114 mg/dl
2016/10/14 06:00 GLUCOMETRIA (PISO) 116 mg/dl
2016/10/14 00:00 GLUCOMETRIA (PISO) 87 mg/dl
PLAN
DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDOCRINO SE DEJA INSULINA D ETEMIR 8 UI
PREDESAYUNO
RESTO IGUAL
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 8 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 96 - 2016/10/16 - Hora : 08:26
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610030425
ESQUEMA: MVIL
ANALISIS
PACIENTE ADULTO CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, CON EMJROIA DE
PARAMETROS HE MODINAMICOS SE SUPENDIO NORADRENALINA. CON
PERSISTENCIA DE REQUERIMIENTOS DE OXIGENO POR CANUAL DE ALTO
FLUJO, LLAMAL ATENCION ELEVACION DE AZOADOS, Y DESORIENTACION .
BENIGNO.
AORTA DE CURSO Y CALIBRE NORMAL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
RETROPERITONEALES ADYACENTES.
ESTRUC
TURAS SEAS SIN ALTERACIONES EN LA INTENSIDAD SEAL.
OPININ:
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESC ULA BILIAR, CON
LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON
ESCASO BARRO BILIAR EN SU INTERIOR.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
CARDIOMEGALIAGLOBAL.
OBLITERACIN DEL SENO COSTODIAFRAGMTICO IZQUIERDO POR
DERRAME PLEURAL, ASOCIADO A ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA DEL
PARNQUIMA ADYACENTE. HALLAZGO NO VISUALIZADO EN ESTU
DIO PREVIO.
NO SE OBSERVAN CONSOLIDACIONES PARENQUIMATOSAS.
ELEVACIN DEL HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO.
EST RUCTURAS SEAS SIN ALTERACIONES.
ANALISIS: PACIENTE QUIEN PRESENTA CUADRO CLINICO DE FALLA RENAL
MULTIFACTORIAL POR CONTRASTESTE Y SHOCK PACIENTE NE L MOMENTO
CON ESTABILIDAD CLINICA, CON MEJORIA DE GASTO URINARIO, PACIENTE
CON TAC DE ABDOMEN QUE NO OBSERVA ALTERACIONES RENALES.
ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION DEL PACIENTE PARA DEFINRI
CONDUCTAS ADICIONALES POR PARTYE DE NEUSTRO SERVICIO, PACIENTE
COMENDATO CON EL DOCTOR GUZMAN NEFROLOGO DE TURNO
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 101 - 2016/10/16 - Hora : 12:34
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GUZMAN RUIZ GUSTAVO ADOLFO - NEFROLOGIA(2016/10/16
13:01)
NOTA ATNERIOR ES GRABADA POR ERROR
EVOLUCION NOCHE
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
- . COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
- SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
- COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION 62% PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRU CTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCE NSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
- PROBLEMAS
EDEMA PULMONAR EN MANEJO
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA.
DELIRIUM
MULTIPLES COMORBLIDADES
- SOPORTES
CARDIOVASCULAR:NEBIVOLOL 5M/DIA
CANULA DE ALTO FLUJO 40 L/MIN FIO2: 40% EN DESTETE
ANALGESICO ACETAMINOFEN + HIDROMROFONA
INFECCIOSO: PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR (FI 13/10/16)
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA 5
MG CADA 12 HORAS
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA, HEPARINA 5000 U.I. C/12 HRS
METABILICO INSULINA DETEMIR ,8 UI C/24
OTROS ATORVASTATINA 40 MG/DIA, BECLOMETASONA BROMURO DE
IPRATROPIO
ACCESOS
ANALISIS
PACIENTE ADULTO CON DIAGNSOTICOS A NOTADOS,CON EVOLCUION A LA
CARLOS
2016/10/16 11:16 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 12:47 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 13:45 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 14:20 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 16:45 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 16:46 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 18:05 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 18:06 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 19:24 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 21:37 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 21:38 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 22:42 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 23:18 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:60
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:103 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:45 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:64,33 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 01:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:24 / FRECUENCIA CARDIACA:65
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:156 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:62 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:93,33 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 02:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:26 / FRECUENCIA CARDIACA:75
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:119 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:40 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:66,33 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / PRESIN VENOSA
CE NTRAL:11 / MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 03:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:15 / FRECUENCIA CARDIACA:96
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:84 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:45 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:58 / TEMPERATURA:36,8 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
SIGNOS VITALES
TA: 155/68 MMHG, FC: 73, FR: 21, SO2: 89% CANULA NASAL DE ALTO FLUJO T:
36.5
MUCOSAS HUMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARD IOPULMONAR SIN ALTERACIONES: RUIDOS CARDIACOS
ARRITMICOS, BUEN TONO, BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS. CREPITOS EN
AMBAS BASES PULMONARES. PREDOMINIO IZQUIERDO.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, NO DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION PRO FUNDA EXCEPTO
EN HIPOCONDRIO DERECHO, SIN MASAS NI SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, EDEMAS EN MIEMBROS
INFERIORES GRADO 1 , PULSOS SIMETRICOS, BUEN LLENADO CAPILAR
NEUROLOGICO: PACIENTE UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y LUGAR,
COLABORADOR.
BALANCE HIDRICO:
ADMINISTRADOS 184
ELIMINADOS 3607
BALANCE - 3422
G.U 0.91 CC/KG/H
PVC: 11 MMHG
GLUCOMETRIAS 97-117-162
PARACLINICOS 17.10.16
GASES ARTERIALES: PH 7.39 PCO2 42 PO2 59 HCO3 25,4 DEFICIT DE BASE 0. 4
SAT 90% PAFI 168
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10,30 NEUTROFILOS 74% HEMOGLOBINA 11,5
HEMATOCRITO 33,9 PLAQUETAS 116000
PTT 32,9 PT 11,9 INR 1,12 BUN 80 CREATININA 3,25 SODIO 141, POTASIO 3,6
CLORO 105 CALCIO 1,20 MAGNESIO 2,01
BNP 290.
ECOCARDIOGRAMA TT 13.10.16
1. FUNCIN SISTO DIASTLICA BIVENTRICULAR DENTRO DE LIMITES
NORMALES PARA LA EDAD DEL PACIENTE.
2. ENFERMEDAD DEGENERATIVA VALVULAR MITRO-ARTICA CON
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL
3. VENTRCULO DERECHO DE TAMAO Y
FUNCIN SISTLICA NORMAL
4. AURCULA DERECHA LEVEMENTE DILATADA.
SI
TIENE CONTRAINDICACIN PARA PROFILAXIS FARMACOLGICA?
NO
QU PROFILAXIS VA A IMPLEMENTAR?
PROFILAXIS COMBINADA: FARMACOLGICA MAS MECNICA
EVOLUCION No. 107 - 2016/10/17 - Hora : 08:36
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
Aprobado Por: DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - CIRUGIA(2016/10/17 12:03)
CIRUGA
DIAGNSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA +
COLANGIOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMA Y EXTRACCIN CLCULOS DEL
COLDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROM E BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRNICA AGUDIZADA
9. OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62%
HIPERTROFIA CONCNTRICA. INSUFICIENCIA M ITRAL TRIVIAL.
12. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN. HA TOLERADO LA VA ORAL. NO
REFIERE DOLOR. NO HA PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES U OTROS
SNTOMAS.
OB JETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 151/57 MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 53 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORI A: 19 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO: 91% POR CNULA NASAL DE ALTO FLUJO A
35L/MIN
TEMPERATURA: 36,9C
ESCLERAS CON LEVE TINTE ICTRICO, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS,
MUCOSA ORAL HMEDA.
CUELLO MVIL SIN MASAS NI MEGALIAS.
EXPANSIN TORCICA SIMT RICA, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON ESTERTORES
OCASIONALES EN LAS BASES.
ABDOMEN CON HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, DREN DE JACKSON Y PRATT CON 57 CC DE DRENAJE
SEROHEMTICO EN 24 HORAS, D OLOR LEVE A LA PALPACIN EN
MESOGASTRIO, SIN SIGNOS DE IRRITACIN PERITONEAL.
EXTREMIDADES EUTRFICAS, SIN EDEMA, MEDIAS DE COMPRESIN
NEUMTICA EN MIEMBROS INFERIORES.
2016/10/17 06:00 GLUCOMETRIA 97 mg/dl
2016/10/17 00:00 GLUCOMETRIA 117 mg/dl
2 016/10/16 12:00 GLUCOMETRIA 162 mg/dl
2016/10/15 GASTO URINARIO 24 HORAS: 1.690CC = 1,01 CC/KG/H
2016/10/16 GASTO URINARIO 24 HORAS: 2.970CC = 1,78 CC/KG/H
PARACLINICOS
GASES ARTERIALES: PH 7.39 PCO2 42 PO2 59 HCO3 25,4 DEFICIT DE BASE 0.
4 SAT 90% PAFI 168
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10.300 NEUTROFILOS 74% HEMOGLOBINA 11,5
HEMATOCRITO 33,9 PLAQUETAS 116000
PTT 32,9 PT 11,9 INR 1,12 BUN 80 CREATININA 3,25 SODIO 141, POTASIO 3,6
CLORO 105 CALCIO 1,20 MAGNESIO 2,01
ANALISIS: PACIENTE CON DIA GNSTICOS ANOTADOS, EN
POSTOPERATORIO DE CPRE Y COLECISTECTOMA POR LAPAROSCOPIA, CON
EVOLUCIN FAVORABLE. TOLERA LA VA ORAL, NO TIENE DOLOR, HA
ESTADO AFEBRIL. PERSISTE CON DRENAJE PERO SIGNIFICATIVAMENTE
MENOR A DAS PREVIOS. EL GASTO URINARIO VA EN AU MENTO Y LA
CREATININA TUVO DISCRETO DESCENSO. VALORADO POR NEFROLOGA
QUIENES CONFIRMAN LESIN RENAL AGUDA SOBRE CRNICA Y SUGIEREN
POR EL MOMENTO EVITAR LA DESHIDRATACIN Y NEFROTXICOS. SE
COMENTAR CON DOCTOR DAZ.Nota Aclaratoria:
HOY TRASLADO A PISO,
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 108 - 2016/10/17 - Hora : 10:01
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - ENDOCRINOLOGIA(2016/10/17
11:46)
ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA OXIGE
NOREQUIRIENTE HACE
12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 2 4
HRS ENERO 2016.
7.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 58%
GLUCOMETRIAS
2016/10/17 06:00 GLUCOMETRIA (PISO) 97 mg/dl
2016/10/17 0 0:00 GLUCOMETRIA (PISO) 117 mg/dl
2016/10/16 12:00 GLUCOMETRIA (PISO) 162 mg/dl
PARACLINICOS
17OCT 2016
BUN 80 CREATININA 3.25
k 3.6 cl 105 ca i 1.2
MG 2.01
WBC 10.30 N 7.62 L 1.65 HB 11.5 VCM 89 RDW 14 PLTS 116.000
15.10.2016
CREATININ A 2.6
NA 146 K3.8 CL 122
RESTO PENDIENTES
13.10.2016
HBA1C 6.1 VIT B12 265
WBC 9.900 N 9000 L 500
HB 11.7 PLTS 92.000 E60
TGO 101 TGP 155 FA 212 BT 4.9 BD 3.23 GGT 337 LIPASA 19
CREATININA 1.79
COCEPTO:
ADULTO MAYOR EN POP DIA 4 DE CIRUG IA LAPAROSCOPIA DE
COLECISTECOTMIA Y EXTRACCION DE CALCULOS Y CPRE POR
COLECISTTIS AGUDA. MANEJO ANTIBIOTICO CON PIPERACILINA
TAZOBACTAM. MEDIAS TENSIONALES ADECUADAS. GLUCOMETRIAS EN
METAS. CONTINUAR IGUAL INSULINA DETEMIR 8 UI AM, ESQUEMA
CORRECTIVO CON INSULINA ASPART CADA 4 HRS A PARTIR DE 180 MG/DL.
FLOREZ-MAUSSA RESIDENTE MI
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 8 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: 8 UI PREDESAYUNO 7 AM
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 109 - 2016/10/17 - Hora : 10:03
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610032224
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211-240: 3UI, 241270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI, 361-390:
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
ACCESOS
CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR INTERNO DERECHO 14/10/16
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI:12/10/2016
SUBJETIVO:
PACIENTE EN COMPAIA DE SU FAMILIAR, REFIERE SENTIRSE BIEN SIN
DISNEA O DOLOR TORACCICO, DOLOR ABDOMINAL CONTROLADO
TOLERA LA VIA ORAL, DIURESIS PRESENTE
OBJETIVO
PCIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 151/57 MILIMETROS DE MERCURIO
PRES ION ARTERIAL MEDIA: 88 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 76LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 16 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 94% CON CANULA NASAL
MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS
ANICTERICAS
TORAX RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON ESCASO CREPTOS EN BASES, NO RETRACCIONES
COSTALES
ABDOMEN HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE JACKSON PRATT
DRENAJE ESCASO SEROH EMATICO, NO DOLOROSO A LA PALPACION
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, ORIENTADO EN
PERSONA NO EN TIMEPO NI ESPACIO
BALANCE HIDRICO 24 HORAS
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 300 CC
LIQUIDOS ELIMINADOS 3080 CC
BALANCE NEGATIVO 3137
DREN DE JACKSON 20 CC SEROHEMATICO
GASTO URINARIO: 1.85 CC/KG/GR
GLUCOMETRIAS: 132-117-97 MG/DL
PARACLINICOS 17/10/2016
GASES ARTERIALES
PH 7.39 PCO2 42 PO2 59 HCO3 25.4 BE 0.4 LACTATO 0.8 PAFI 168
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 10300 NEUTROFILOS 74% HB 11.5 HTO 33.9 PLAQUETAS 116000
CREATININA 3.25 BUN 80
SODIO 140 POTASIO 3.6 CLORO 105 CALCIO 1.20 MAGNESIO 2.01
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS EN POSTOPERATORIO DE CPRE MAS
COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA QUIEN DURANTE EL FIN DE
SEMANA PRESENTA DESCOMPENSACION DE FALLA CARDIACA CON
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E INOTROPICO. AL EXAMEN
FISICO HIDRATADO SIN TAQUICARDIA, CIFRAS TENSIONALES EN METAS, A
LA AUSCULTACIO N PULMONAR CON ESCASOS CREPITOS BASALES.GASTO
URINARIO Y GLUCOMETRIA EN METAS. PARACLINICOS DE CONTROL
GASES ARTERIALES SIN ACIDOSIS NI HIPERLACTATEMIA, HEMOGRAMA SIN
LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA SIN ANEMIA, ELECTROLITOS NORMALES Y
FUNCION RENAL ALTERADA SIN DETERIORO.
FUE VALORADO POR NEFROLOGIA QUIENES CONSIDERAN AGUDIZACION
DE FALLA RENAL CRONICA SIN INDICACION DE TERAPIA DE REEMPLZO
RENAL.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCION HACIA LA MEJORIA SIN
DETERIORO HEMODINAMICO NI INFECCIOSO, TOLERANDO AL VIA ORAL,
SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR O VENTILATORIO, CON
FUNCION RENAL ESTABLE SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICA, SE
DISMINUYE APORTE DE FIO2 Y FUROSEMIDA 5 MG CADA 24 HRS. SEGUN
EVOLUCION SE DEFINIRA TRASLADO A PISO EN LA TARDE
PLAN
CABECERA 30 GRADOS
DIETA HIPOGLUCIDA
OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL
ANALGESIA
MANEJO ANTIBIOTICO
TROMBOPROFILAXIS MIXTA
TERAPIA RESPIRATORIA
DISMINUCION DE DOSIS DE DIURETICO
VIGILANCIA DE GASTO URINARIO
JAIME ANDRES CRUZ
R ESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL - UCI QUIRURGICA
Nota Aclaratoria:
SE APRUEBA EVOLUCION REALIZADA POR EL DR. JAIME ANDRES CRUZ
CARREO (RESID. CIRUGIA - ROTACION UCIQX)
Medicamentos :
* GLUCONATO DE CALCIO 10 ML(1G)/100 ML SSN SOLUCION INYECTABLE,
100 Ml Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 114 - 2016/10/17 - Hora : 19:10
Prestador : CRUZ CARREO JAIME ANDRES - Reg Mdico : 526542013 - MEDICO
RESIDENTE
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS QUIEN HA PRESENTADO EVOLUCION
HACIA LA MEJOR CON MODULACION DE LOS SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA SIN REQUERIMIETNO DE SOPORTES CON
COMPENSACION PROGRESIVA DE FALLA CARDIACA POR LO QUE PUEDE
CONTINUAR MANEJO EN SALA DE HOSPITALIZACION GENERAL
EN EL MOMENTO ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ,
ASINTOMATICO
DRS E HERNANDEZ - CRUZ
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin de Seguimiento:
2016/10/17 07:54 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 07:54 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR FLANCO DERECHO / TRAUMTICA: ANTERIOR
HIPOGASTRIO / VASCULAR: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA /
VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / VASCULAR: ANTERIOR
ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO /
VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR
DORSO MANO DERECHA / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 07:54 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE: SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO
CARLOS
2016/10/17 10:49 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 11:22 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 12:50 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 13:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 14:43 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 15:05 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 17:50 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 17:52 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 21:02 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MARROQUIN TRUJILLO
CINDY JULIETH
2016/10/17 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:56
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:134 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:51 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:78,67 / TEMPERATURA:36,8 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 01:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:51
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:122 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:72,67 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 02:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:51
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:155 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:89 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:111 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 03:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:74
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:136 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:49 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:78 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 04:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:41
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:141 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:58 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:85,67 / TEMPERATURA:37 / OXIMETRIA:88 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 05:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:61
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:137 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:60 /
PRELLENADA X 1ML - 5000 U.I. 1 Dosis cada 12 horas BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 06:00: OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL - 40 Mg 1 Dosis cada 24 horas BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 02:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 5 Mg 1 Dosis cada 12 horas BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 12:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas LEON
CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 14:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 5 Mg 1 Dosis cada 12 horas AGUILAR FAJARDO GRACIELA
2016/10/17 02:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 20:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MARROQUIN TRUJILLO
CINDY JULIETH
2016/10/17 10:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 00:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* VIA ORAL: 280 c.c.
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML: 184 c.c.
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%): 154 c.c.
Eliminados:
* ORINA SONDA VESICAL: 3370 c.c.
* JACKSON#1: 70 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 683 c.c. - 4160 c.c. =-3477 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/17 01:06 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 03:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 05:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 06:44 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:
2016/10/18
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 115 - 2016/10/18 - Hora : 06:58
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
Aprobado Por: DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - CIRUGIA(2016/10/18 10:33)
CIRUGA
DIAGNSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA +
COLANGIOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMA Y EXTRACCIN CLCULOS DEL
COLDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROM
E BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AO S
CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRNICA AGUDIZADA
9. OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62%
HIPERTROFIA CONCNTRICA. INSUFICIENCI A M
ITRAL TRIVIAL.
12. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
SUBJETIVO: SE SIENTE BIEN, HA TOLERADO LA VA ORAL AYER ALGO DE
HIPOREXIA. NO REFIERE NUSEAS O VMITO, TUVO UNA DEPOSICIN
ABUNDANTE. NO HA TENIDO DOLOR. NO REFIERE FIEBRE U OTROS
SNTOMAS.
OBJETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 130/70 MILMETROS DE MERCURIO
FREC UENCIA CARDIACA: 50 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 19 POR MINUTO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 116 - 2016/10/18 - Hora : 07:15
Prestador : GUZMAN RUIZ GUSTAVO ADOLFO - Reg Mdico : 80067168 NEFROLOGIA
SE SOLICITA PARACLINICO
Ordenes de Servicio :
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 117 - 2016/10/18 - Hora : 08:37
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - ENDOCRINOLOGIA(2016/10/18
09:59)
ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA OXI
GENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24H RS ENERO 2016.
GLUCOMETRIAS 151-115-115-92
18.10.16 PENDIENTE REPORTE DE CRE ATININA, BUN Y POTASIO.
PARACLINICOS 17.10.16
GASES ARTERIALES: PH 7.39 PCO2 42 PO2 59 HCO3 25,4 DEFICIT DE BASE 0.
4 SAT 90% PAFI 168
JULIETH
2016/10/18 11:31 GLUCOMETRIA: 130 mg/dl / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
Signos Vitales
Peso: 2016/10/18 04:32 69,4 Kg ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN
Dolor:
2016/10/18 08:54 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 04:32 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:44
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:130 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:70 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:90 / TEMPERATURA:36 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL BAJO FLUJO 3 Lts/m / ARIAS SALAZAR
LENZY YAZMIN
2016/10/18 08:54 PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 08:58 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:57
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:130 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:80 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:96,67 / TEMPERATURA:36,2 / ZULETA PATINO
OMAIRA
2016/10/18 15:17 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:49
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:136 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:53 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:80,67 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:88 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2,5 Lts/m / LOZANO CUBILLOS LAURA
MARCELA
Registro de Medicamentos
2016/10/18 00:00: HEPARINA 5000UI/ML SOLUCIN INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA X 1ML - 5000 U.I. 1 Dosis cada 12 horas MARROQUIN TRUJILLO
CINDY JULIETH
2016/10/18 02:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 5 Mg 1 Dosis cada 12 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/18 16:00: ACETAMINOFEN X500MG TABLETA ORAL - 500 Mg 1 Dosis
cada 8 horas MARIN LOPEZ CLARA CECILIA
2016/10/18 00:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas MARROQUIN
TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/18 06:00: GLUCONATO DE CALCIO 10 ML(1G)/100 ML SSN SOLUCION
INYECTABLE - 100 Ml 1 Dosis cada 24 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY
JULIETH
2016/10/18 08:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 10:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 16:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MARIN LOPEZ CLARA
CECILIA
2016/10/18 10:00: NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 24 horas
PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 14:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
18:CREATININA
POTASIO, BUN