Por qu es tan difcil bajar de peso?

Autor: Christopher N Ochneremail , Adam G Tsai , Robert F Kushner , Thomas A Wadden

Fuente: The Lancet Diabestes & Endocrinology Volume 3, No. 4, p232234, April 2015
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00009-1
Desarrollo
Muchos mdicos no estn adecuadamente informados de los motivos por los que los
individuos con obesidad luchan para lograr y mantener la prdida de peso, y esta mala
conciencia se opone a la prestacin eficiente de las intervenciones.
Con independencia del peso inicial, la restriccin calrica desencadena varias
adaptaciones biolgicas diseadas para evitar el hambre y la desnutricin. Estas
adaptaciones pueden ser tan potentes como para socavar la eficacia a largo plazo de la
modificacin del estilo de vida en la mayora de los individuos con obesidad, sobre todo
en un ambiente que promueva el consumo excesivo de energa.
Sin embargo, no son las nicas presiones biolgicas que se deben superar para un
tratamiento exitoso. Tambin se producen adaptaciones biolgicas adicionales con el
desarrollo de la obesidad y stas funcionan para preservar o incluso aumentar el peso
corporal de por vida en un individuo. Por ejemplo, se produce la proliferacin de
preadipocitos que aumentan la capacidad de almacenamiento de grasa. Adems, con el
consumo excesivo y crnico de alimentos agradables al paladar se desarrolla una
habituacin a las seales de recompensa de la dopamina neural lo que lleva a un dficit
de la recompensa percibida y a aumentos compensatorios del consumo.
Es importante destacar que estas ltimas adaptaciones no se observan tpicamente en
individuos que tienen sobrepeso, se producen slo despus de que la obesidad se ha
mantenido durante cierto tiempo.3 Por lo tanto, la mejora del estilo de vida puede ser
suficiente para producir reducciones en el peso corporal antes de que la obesidad sea
sostenida en el tiempo. Una vez establecida la obesidad, sin embargo, el peso corporal
parece ser biolgicamente sellado y defendido. Por lo tanto, la mera recomendacin de
evitar alimentos densos en caloras podra no ser ms eficaz para el paciente tpico que
busca la reduccin de peso de lo que sera una recomendacin de evitar los objetos
afilados para alguien que est sangrando profusamente.
La evidencia sugiere que estas adaptaciones biolgicas a menudo persisten
indefinidamente, incluso cuando una persona alcanza un IMC saludable a travs del
cambio conductual inducido para la prdida de peso.
Ms evidencia indica que la presin biolgica para restaurar el peso corporal al nivel ms
alto sostenido se hace ms fuerte a medida que aumenta la prdida de peso. Por lo tanto,
se sugiere que pocas personas alguna vez realmente se recuperan de la obesidad; las
personas que antes tenan obesidad, pero que son capaces de volver a alcanzar un peso
corporal saludable a travs de la dieta y el ejercicio todava tienen una "obesidad en
remisin" y son biolgicamente muy diferentes de los individuos de la misma edad, sexo
y peso corporal que nunca tuvieron obesidad.

Estas adaptaciones biolgicas deben ser abordadas en la mayora de las personas para
lograr una prdida de peso sostenida a largo plazo. Creemos que estos mecanismos
explican en gran medida las pobres tasas de xito obtenidas con la modificacin del
estilo de vida y obligan a los mdicos a ir ms all de las meras recomendaciones de
comer menos y moverse ms.
Dado que la obesidad sostenida es en gran parte una enfermedad mediada
biolgicamente, es ms probable que se necesiten intervenciones basadas en esa
biologa para contrarrestar las adaptaciones compensatorias que mantienen el mayor
peso corporal en la vida de un individuo.
Por ejemplo, la terapia de sustitucin de leptina puede normalizar las reducciones
inducidas por la dieta en el gasto de energa y en la respuesta neural. Sin embargo, la
comercializacin de la terapia de reemplazo con leptina an no han tenido xito.
Las intervenciones con base biolgica actuales comprenden medicamentos contra la
obesidad, la ciruga baritrica y, el ms reciente desarrollo, el bloqueo del nervio vago
intra-abdominal intermitente. Los perfiles de riesgo-beneficio de los frmacos contra la
obesidad y de los procedimientos baritricos han mejorado en los ltimos aos; sin
embargo, a largo plazo (> 2 aos) los datos de los medicamentos recientemente
aprobados an estn pendientes. Las pruebas iniciales sugieren que estos nuevos
frmacos podran tener: ya sea una menor tasa de efectos secundarios (Lorcaserin) o una
mayor eficacia (fentermina / topiramato de liberacin prolongada y bupropin /
naltrexona) en relacin a los tratamientos farmacolgicos previos.7 8. Sin embargo, no se
han hecho comparaciones empricas.
Liraglutida, un pptido-1 agonista del receptor de tipo glucagn inyectable, tambin fue
recientemente aprobado para el control de peso a largo plazo.
Por ltimo, el bloqueo del nervio vago utiliza un dispositivo similar a un marcapasos
implantado para bloquear de forma intermitente la sealizacin en el eje intestinocerebro a travs del nervio vago abdominal (dispositico Maestro).
Estas intervenciones no corrigen permanentemente las adaptaciones biolgicas que
socavan los esfuerzos para lograr una prdida de peso saludable, pero lo hacen mientras
se usan, alterando la sealizacin neuronal y hormonal asociada con el apetito para
reducir el hambre y la ingesta de caloras, y pueden producir una reduccin de peso del
4-10%. Los datos tambin sugieren que la combinacin de frmacos contra la obesidad
con la modificacin del estilo de vida ms intenso probablemente aumenta la tasa de
prdida de peso.
Las opciones quirrgicas ms comunes para la obesidad extrema incluyen la derivacin
de Roux-en-Y gstrica, la gastrectoma en manga, y la banda gstrica ajustable. Se ha
reportado una prdida de peso considerable (aproximadamente el 25% de peso corporal
inicial para el bypass gstrico Roux-en-Y) en hasta 20 aos de seguimiento. Adems, el
bypass gstrico corrige los cambios inducidos por la obesidad en los perfiles hormonales
relacionados con el apetito y con la capacidad de respuesta neural, lo que podra explicar

por qu la ciruga baritrica es el nico tratamiento disponible para mostrar la eficacia a

largo plazo.
Aunque tiles, las intervenciones basadas en la biologa disponibles no son
universalmente eficaces para contrarrestar la interaccin de la obesidad con una
predisposicin biolgica para el almacenamiento de energa y un ambiente que
promueva el alto consumo. Hasta que se puedan hacer cambios sustanciales en el
entorno de la alimentacin y en la actividad, la obesidad debe ser tratada como una
enfermedad crnica y a menudo resistente al tratamiento, como una enfermedad mdica
con bases biolgicas (y de comportamiento).

En concreto, los mdicos deben ser proactivos en el tratamiento y en la prevencin de la

obesidad con los pacientes que tienen sobrepeso y, para aquellos que ya han sufrido
obesidad, los mdicos deben poner en prctica un enfoque de tratamiento multimodal
que incluya intervenciones de base biolgica como la farmacoterapia y la ciruga cuando
resultan apropiadas.
La relacin riesgo-beneficio de estos tratamientos con base biolgica debe establecerse
para cada paciente y se deben sopesar los riesgos potenciales que plantean los
trastornos comrbidos asociados. Se recomienda el uso de la modificacin del estilo de
vida para tratar a personas con obesidad sostenida, pero debe ser solo un componente
ms de una estrategia de tratamiento multimodal.
Tambin es importante que los mdicos tengan en cuenta que las prdidas de peso de
slo 5 a 10 % del peso corporal inicial son suficientes para obtener reducciones
clnicamente significativas en los biomarcadores relacionados con el peso, a pesar de que
este nivel de prdida de peso podra ser decepcionante para algunos pacientes con
impulsados por metas estticas.
Por ltimo, animamos a los clnicos para monitorear el progreso de la prdida de peso de
los pacientes y a adaptar las estrategias de tratamiento en el tiempo. Se deben
desarrollar en todos los casos planes especficos para mantener el peso perdido Por
ejemplo, una persona puede tener inicialmente xito en perder peso con la modificacin
del estilo de vida, pero necesita tratamiento farmacolgico para mantener la prdida de
peso clnicamente significativa.
Ver panel para un resumen de las recomendaciones para la prevencin y tratamiento de
la obesidad, y el recientemente publicado informe del
NIH14 con un grupo de
recomendaciones para el mantenimiento de la prdida de peso.
Instamos a los profesionales de la comunidad mdica y cientfica a buscar una mejor
comprensin de los factores biolgicos que mantienen la obesidad y a acercarse a ella
como una enfermedad que no se puede prevenir o curar con fiabilidad con los mtodos
actuales de primera lnea disponibles.
Recomendaciones

Prevencin
Abordar proactivamente la prevencin en pacientes con sobrepeso. La obesidad es
mucho ms difcil de abordar, una vez establecida y, por lo tanto, los mdicos deben
hacer frente a la importancia de una nutricin adecuada y a la actividad fsica antes del
desarrollo de la obesidad.
Concntrese en el estilo de vida. Debido a que varias adaptaciones biolgicas que
conservan mayor peso corporal de por vida no parecen ocurrir hasta que se establece la
obesidad, las intervenciones conductuales validadas podran ser suficientes para regular
el peso corporal.
Continuar monitoreando el progreso y ajustar la estrategia. Las estrategias deben ser
continuas y tener en cuenta el hecho de que el mantenimiento de la prdida de peso es
ms difcil que la prdida de peso. Formular una estrategia especfica y proporcionar
recursos para el mantenimiento de la prdida de peso a los pacientes que tienen
sobrepeso y son capaces de lograr la prdida de peso a travs de la modificacin del
estilo de vida.

Tratamiento
Animar a los pacientes con obesidad a considerar el tratamiento, incluso si la obesidad
no es la principal queja. Abordar el aumento del riesgo de enfermedades graves y las
opciones de tratamiento que se ofrecen.
Considere la posibilidad de intervenciones de base biolgica. Es probable que sea
insuficiente la modificacin de estilo de vida solo. Considere medicamentos o ciruga solo
cuando sea apropiado.
Implementar una estrategia de tratamiento multifactico. Construir un plan de
tratamiento individualizado que involucre a diferentes tratamientos que pueden incluir
las dietas altamente estructuradas, una dieta alta en protenas, el aumento de la
actividad fsica, las drogas y la ciruga baritrica.
Recomendar la ciruga cuando sea apropiado, ya que la ciruga baritrica es el nico
tratamiento eficaz a largo plazo disponible para la obesidad. Intento de modificacin de
estilo de vida muy estructurado y discutir la farmacoterapia primero. Los pacientes en los
que el cambio de estilo de vida no sea exitoso, particularmente aquellos con obesidad
clnicamente severa, deben ser informados sobre los riesgos y beneficios potenciales de
la ciruga baritrica.
Continuar monitoreando el progreso y ajustar la estrategia de tratamiento segn sea
necesario. Formular una estrategia especfica y proporcionar recursos para el
mantenimiento de la prdida de peso. La medicacin puede ser considerada cuando los
esfuerzos de prdida de peso a travs del comportamiento disminuyen.

 Informar a los pacientes de los desafos para el mantenimiento de prdida de peso. Los
pacientes que logran una prdida significativa de peso a travs de cambios de estilo de
vida pueden llegar a ser metablicamente ms eficientes y tendrn que ingerir hasta 300
caloras menos (o quemar hasta 300 caloras ms) por da que alguien de su mismo peso
que nunca tuvo obesidad, slo para mantener ese peso. Informar a los pacientes acerca
de los poderosos mecanismos biolgicos fomentan la recuperacin del peso y del uso de
tratamientos con base biolgica (por ejemplo, drogas) y que ello no es un reflejo de la
voluntad dbil.