Acn, micosis superficiales

y dermatitis
A)
INTRODUCCIN
Las enfermedades de la piel constituyen aproximadamente el 7% de las consultas ambulatorias. El mdico
de familia, el clnico y el pediatra general son consultados muy frecuentemente por estos trastornos. En los
Estados Unidos, los mdicos de atencin primaria (MAP) reciben el 66% de las consultas por problemas
de la piel y los dermatlogos, el 33%. Por lo general, la formacin de los MAP es deficitaria, tanto para el
diagnstico como para el tratamiento de las dermatopatas. Cuando un MAP ve una lesin en la piel, suele
sentirse inseguro y tiende a indicar un tratamiento de amplio espectro (habitualmente, una crema) con la
idea de que, si el paciente no responde, deber consultar con el especialista.

Es interesante destacar que los problemas dermatolgicos que ven los MAP y los
dermatlogos son esencialmente los mismos. Hay veinte entidades que representan el 72%
de las consultas: acn, verruga comn, micosis, dermatitis por contacto, dermatitis atpica,
dermatitis seborreica, psoriasis, queratosis actnica, queratosis seborreica, epitelioma
basocelular, nevo pigmentario, roscea, alopecia, urticaria, dishidrosis, ectoparasitosis (sarna
y piojos), pitiriasis rosada de Gibert, herpes simple, infecciones virales e infecciones
bacterianas.

Consideramos que existen varios motivos por los cuales los MAP solemos estar poco formados para manejar
los problemas de la piel: a) En la Facultad y en la formacin de posgrado que realiza el MAP se jerarquizan
las enfermedades importantes, como la hipertensin y la diabetes, en desmedro de las entidades banales
como el acn y las micosis superficiales. Sin embargo, los pacientes que ve el MAP muchas veces estn ms
preocupados por estas entidades que por aquellas; b) La educacin mdica que recibe el MAP est dada
habitualmente por dermatlogos. Estos suelen considerar que los problemas de la piel deberan ser tratados
por el especialista, por lo que dictan sus clases con el objetivo de que el MAP solamente aprenda a reconocer
las distintas entidades clnicas, pero no aportan herramientas para su correcto manejo; c) La mayora de los
pacientes reconocen al dermatlogo como al mdico ms capacitado para resolver los problemas de la piel;
y d) A muchos MAP no les gusta, no les interesa, no saben o no se sienten capacitados para tratar a los
pacientes con enfermedades de la piel.

Consideramos (es parte de la filosofa de la Medicina Familiar) que el MAP debe ocupar un
rol central en el manejo de los problemas prevalentes de salud y que, por consiguiente,
debera estar entrenado para diagnosticar y manejar las dermatosis ms frecuentes, ya que
esto lo acerca al paciente. Tambin consideramos (desde esa misma perspectiva de la filosofa
de la Medicina Familiar) que el paciente tiene derecho a ser atendido por el profesional ms
idneo para resolverle su problema.

Teniendo en cuenta este contexto, hemos elegido desarrollar en este captulo solo tres entidades prevalentes,
profundizando en cada una de ellas aspectos vinculados con las dificultades diagnsticas y las herramientas
de manejo, para que el mdico de familia se sienta cmodo y seguro cuando atiende a estos pacientes.

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En la teraputica dermatolgica se utilizan mucho las recetas magistrales (RM). En este captulo mencionamos
algunas de ellas para que el mdico de familia pueda utilizarlas si lo desea. La decisin de indicarlas depender
del contexto.

B)
OBJETIVOS
1)
2)
3)

Destacar algunos conceptos tiles para el diagnstico y el manejo del acn, las micosis y las
dermatitis.
Proveer herramientas prcticas y estimular el manejo por parte del mdico de atencin primaria
de las entidades mencionadas.
Reconocer las dificultades e indicaciones de consulta con el especialista.

C)
CONTENIDOS
1)
2)
3)

Acn vulgar
Micosis superficiales
Dermatitis o eccema

ACN VULGAR

Generalidades
El acn vulgar (acn de la adolescencia) es uno de los trastornos ms frecuentes de la piel y se considera una
de las afecciones ms frecuentes en el mundo, ya que afecta a casi el 85% de la poblacin de entre 12 y
25 aos. Existen otras variedades de acn, pero son mucho menos frecuentes y no sern desarrolladas en
este contenido. El acn tiene un importante componente hereditario. Su pico de incidencia es a los 14 aos
en las mujeres y a los 16 en los varones, en quienes es ms frecuente y severo. Tiende a resolverse cerca de
la tercera dcada de la vida aunque puede persistir (el acn postadolescencia es ms frecuente en las mujeres).
Su presentacin clnica no ofrece dificultades diagnsticas ni para el mdico ni para el paciente. Contribuye
en forma significativa a problemas del mbito psicosocial tales como depresin, ansiedad y aislamiento. El
manejo exitoso del acn es, por lo tanto, de vital importancia para la prctica del MAP.

Las lesiones del acn se desarrollan a partir de una estructura denominada unidad pilosebcea,
que est formada por la asociacin de las glndulas sebceas con el folculo piloso.

El acn vulgar es un trastorno crnico de la unidad pilosebcea, de carcter multifactorial, que ocurre
principalmente en la cara, la espalda y el pecho, es decir, las reas de mayor densidad de unidades pilosebceas.
Si bien existen varios factores involucrados, podramos decir que la etiopatogenia es la siguiente: los
andrgenos estimulan la produccin de sebo, que a su vez determina que prolifere un germen anaerobio
que forma parte de la flora normal: el Propionibacterium acnes. Este desdobla el sebo en glicerol y cidos
grasos que, adems de ser proinflamatorios, seran los responsables de la hiperqueratinizacin

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(sobrecrecimiento de la epidermis) y del impedimento de la descamacin del epitelio folicular. Este proceso
lleva a la formacin de tapones y a la inflamacin, representados clnicamente por comedones y ppulas
eritematosas. El P. acnes puede causar una respuesta inflamatoria que lleva a la formacin de pstulas y, si se
produce una respuesta exagerada, esto compromete la dermis con la consecuente formacin de quistes y ndulos.
Algunos autores consideran que el acn no es una enfermedad sino un proceso normal del desarrollo, con
funciones relacionadas con un sistema de comunicacin olfativo subconsciente de la especie humana. Se
desconoce por qu mejora en casi todos los pacientes hacia los 20 aos y desaparece antes de los 25 aos,
teniendo en cuenta que la produccin de sebo sigue siendo la misma y que el P. acnes no desaparece de la
superficie de la piel (solo el 1% de los varones y el 5% en las mujeres tiene acn a los 40 aos).

La lesin elemental del acn es el comedn. Este consiste en un folculo pilosebceo taponado
por sebo. Los comedones pueden ser cerrados (puntos blancos) o abiertos (puntos negros).
El color negro de los puntos negros es debido a la melanina y no est relacionado con la
suciedad, como suele creerse. Hay pacientes con acn que no tienen puntos negros. Los
puntos blancos son los que ms tendencia tienen a transformarse en ppulas y pstulas.

Dependiendo del nivel en el que se produzca la ruptura del folculo pilosebceo, se producir una ppula
superficial, pstulas ms profundas o ndulos profundos. Las ppulas son lesiones inflamatorias,
sobreelevadas, de color rojo (granitos) que varan de tamao, consistencia e intensidad del eritema. Las
pstulas son ppulas con pus. Los ndulos son estructuras profundas que tienden a permanecer dos meses
antes de resolverse espontneamente. Los quistes son poco frecuentes pero pueden ser muy grandes. Los
comedones, ppulas, pstulas y ndulos resuelven solos, sin dejar cicatriz, mientras que los quistes evolucionan
dejando una cicatriz. Cualquier lesin por acn inflamatorio puede dejar hiperpigmentacin residual.
De acuerdo con el grado de hiperqueratinizacin folicular, produccin de sebo, sobrecrecimiento del
P. acnes e inflamacin de la lesin elemental, el microcomedn evoluciona a comedn cerrado, a comedn
abierto, ppula, pstula inflamatoria o ndulo.

El diagnstico del acn es clnico. Puede clasificarse en: Grado I: solo hay comedones;
Grado II, solo hay comedones y ppulas; Grado III: hay comedones, ppulas y pstulas; y
Grado IV: aparecen, adems, ndulos o quistes. Los grados II y III pueden unificarse bajo en
nombre de acn inflamatorio o ppulopustuloso.

Fotos de acn (ver ltima pgina): foto 1) Acn grado I. Se evidencian muchos comedones en la frente y
solo algunas ppulas; foto 2) Acn grado II. Ppulas eritematosas en la frente. Tambin se evidencian algunos
comedones; foto 3) Acn grado III. Pstulas y algunas ppulas eritematosas; foto 4) Acn grado IV. Ndulos
y quistes profundos.

Evaluacin de los pacientes con acn

El MAP puede ocupar un lugar importante en el manejo de estos pacientes, ya que lo conoce a l y a su
familia. Si bien el acn es una entidad benigna, puede ser devastador desde el punto de vista psicosocial.
Hay evidencia de que la gravedad del acn es un factor de riesgo para el suicidio en los adolescentes y que
los individuos con acn tienen ms incidencia de desempleo.

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Como el acn es una enfermedad benigna y autolimitada, muchos mdicos no la jerarquizan

dentro de su prctica clnica. Sin embargo, si no se trata correctamente, puede dejar cicatrices
emocionales y en la piel que pueden durar toda la vida. Por eso, el aspecto ms interesante
de la evaluacin del acn es determinar cunto le preocupa la enfermedad al paciente y
encarar un tratamiento teniendo en cuenta ese punto.

Para evaluar cunto preocupa el acn (y, en consecuencia, cun agresivo ser el tratamiento), es necesario
usar preguntas indirectas del tipo: Quin est ms preocupado por el acn, vos o tus padres? Alguna
vez no saliste a algn lado porque andabas mal del acn?, etc. Muchas veces, el mdico tiene una impresin
errnea de la preocupacin que tiene cada paciente con su acn. Por ejemplo: un chico de 14 aos con acn
severo puede estar poco molesto y una chica de 16 aos con escasos comedones puede estar muy preocupada
y dispuesta a hacer todo lo posible por controlarlos.

No debe subestimarse el efecto psicolgico del acn en los pacientes. Como regla general,
el mdico debera pensar que esta entidad preocupa ms a los adolescentes que lo que
estos reconocen en el consultorio.

El interrogatorio de los pacientes con acn es muy importante. Debe preguntarse en forma exhaustiva
acerca de los tratamientos utilizados previamente, su eficacia, su tolerancia, y de las circunstancias que
agravan el acn (menstruacin, ciertas comidas, exposicin solar, ansiedad, uso de cosmticos de base oleosa,
etctera). No hay evidencia de que el estrs sea un factor desencadenante. En cuanto a la dieta, si bien
muchos expertos sugieren aumentar el consumo de cidos grasos omega 3 y de frutas y verduras, evitar el
tabaco y limitar la ingestin de frituras, gaseosas, pan blanco, cereales azucarados en caja o en barrita,
chocolate y bebidas enlatadas, estas recomendaciones no estn basadas en la evidencia y hay trabajos que
indican que el acn no tiene nada que ver con la dieta. Tambin es importante conocer si el paciente est
recibiendo alguna medicacin que pueda exacerbar o causar acn (andrgenos, corticoides, ciclosporina,
isoniazida, litio, iodo, fenitona, esteroides anablicos, ACTH o altas dosis de vitamina B2, B6 y B12). Los
anticonceptivos orales pueden mejorar el acn, pero los que tienen un alto contenido progestacional pueden
exacerbarlo.

El 99% de los pacientes con acn vulgar tiene lesiones en la cara; el 77%, en la espalda y el
51%, en el pecho. El 46% tiene acn en las tres regiones a la vez. Solo el 1% tiene lesiones en
el pecho o en la espalda y no tiene afectada la cara.

Una de las caractersticas tpicas de los pacientes con acn es que tienen la piel grasosa. La produccin de
sebo (seborrea) est mediada por los andrgenos pero, en la gran mayora de los casos, no se debe a una
produccin excesiva de estas hormonas (hiperandrogenismo) sino a una hiperrespuesta del folculo
pilosebceo a niveles hormonales normales para la edad y el sexo.

La mayora de los adolescentes con acn tienen niveles hormonales normales. La evaluacin
hormonal (se realiza con testosterona libre y sulfato de dehidroepiandrosterona) est indicada
solamente en las mujeres que no responden al tratamiento inicial o que tienen signos claros
de hiperandrogenismo o virilizacin (alopecia, hirsutismo, trastornos menstruales recurrentes,
etctera). El tratamiento, en estos casos, es con drogas como el acetato de ciproterona o la
espironolactona que no desarrollaremos en este contenido.

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Tratamiento del acn

En la primera consulta es muy importante que haya suficiente tiempo para explicarle al paciente qu es el
acn y cmo se controla, ya que cuanto ms conocimiento tenga, mejor ser la adherencia al tratamiento,
teniendo en cuenta que los pacientes son en su mayora adolescentes y que el tratamiento suele ser largo.
Una de las principales tareas del mdico es reasegurar a los pacientes en cuanto a que, en la mayora de los
adolescentes, el acn mejora espontneamente sin dejar cicatriz y que no es una enfermedad infecciosa. Si se
instaura un tratamiento, la mayora de los pacientes (el 92%) responde bien al cabo de seis meses.
En la literatura existe una gran heterogeneidad en cuanto al tratamiento del acn, y no hay disponibles
guas basadas en la evidencia hasta el momento. Las siguientes recomendaciones representan nuestra
interpretacin de la literatura combinada con la experiencia clnica.

El acn es una enfermedad muy prevalente cuyo tratamiento es sencillo. El MAP ocupa un
lugar privilegiado para tratar a estos pacientes ya que puede aprovechar la consulta para
tratar otros temas vinculados a los problemas de los adolescentes.

Medidas generales en el manejo de los pacientes con acn

- Dieta: muchos pacientes y mdicos an consideran que el acn est relacionado con la dieta y recomiendan
evitar el chocolate, las nueces y las grasas animales. Sin embargo, un ensayo clnico doble ciego demostr
que el chocolate no empeora el acn. La mayora de los trabajos publicados no encontraron una correlacin
entre la dieta y este trastorno. Sin embargo, hay pacientes que empeoran con ciertos alimentos. Hay cierta
evidencia, que debera validarse, que indica que la leche de vaca puede empeorar el acn en los adolescentes.

El mdico no debera prohibir ningn alimento a los adolescentes con acn pero, si el paciente
refiere que empeora si come una determinada comida, es mejor que la evite.

- Cuidado de la piel: la limpieza o suciedad de la cara no se relaciona con el acn. Es importante advertir a
los pacientes que la limpieza excesiva y el uso de cepillos, esponjas y cremas con abrasivos, incluso, puede
agravarlo. Los jabones y astringentes pueden remover sebo de la superficie de la piel pero no alteran su
produccin. Debe recomendarse lavar la cara solo con las manos y usar jabones neutros (jabn blanco de
lavar la ropa, jabn de glicerina, NOSOAP, pasta x 80 g, $ 17) o jabones ligeramente bactericidas (CETAPHIL
BAR, jabn x 127 g, $27; CREOSOAP, emulsin x 120 ml $13). Los cosmticos con base aceitosa son
comedognicos, por lo que conviene evitarlos e indicar solo maquillaje y productos para el cabello con base
acuosa o en polvo (no en crema). Es comn que los adolescentes se aprieten los granitos. Esto debera
contraindicarse ya que las lesiones pueden evolucionar dejando una cicatriz, hiperpigmentacin o predisponer
a la aparicin de lesiones inflamatorias. El acn suele mejorar en verano y empeorar en invierno. Sin embargo,
no es recomendable que el paciente se exponga demasiado al sol y nunca debe usar luz ultravioleta artificial
porque el bronceado no mejora las lesiones y, a la larga, deteriora la piel. Muchos tratamientos, tanto
tpicos como sistmicos, son fotosensibilizantes, por lo tanto, en la medida de lo posible debera indicarse
proteccin solar.

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Antes de indicar el tratamiento especfico del acn es importante educar a los pacientes en
cuanto a los siguientes conceptos:

El acn se debe al tipo de piel del paciente y a cambios hormonales normales que ocurren
en la adolescencia.
El tratamiento es largo, costoso y exige un compromiso por parte del paciente. La falta
de adherencia estricta al tratamiento determina que este sea ineficaz.
La mayora de los tratamientos para el acn solo sirven para controlar la enfermedad,
pero no la curan. El tratamiento puede continuar por muchos aos y modificarse sobre la
base de la respuesta de cada paciente. Hay que tener paciencia y esperar hasta la edad
en que el acn desaparece espontneamente (habitualmente, entre los 18 y los 20 aos).
La eficacia de todos los tratamientos para el acn recin puede evaluarse pasadas seis a
ocho semanas de comenzado. La mayora de los pacientes podr comprobar el 40% de
mejora a los dos meses de tratamiento, el 60% a los cuatro meses y el 80% o ms a los
seis meses.

Este ltimo punto es muy importante cuando se evalan los tratamientos utilizados con anterioridad. Por
ejemplo, el mdico le pregunta a un paciente qu tratamientos us y este responde: Me dieron un tratamiento
X, pero no me hizo nada; el mdico anota en la historia clnica que el paciente no respondi al tratamiento X.
En ese caso, se ha eliminado una herramienta teraputica por no haber hecho un interrogatorio correcto. Si
el paciente us el tratamiento X durante solo veinte das (muy habitual en los adolescentes), esa presuncin
no es correcta.
a) Manejo del acn en el que solo hay comedones (acn grado I)

El acn grado I es frecuente al inicio de la pubertad. Algunos pacientes persisten con este tipo de acn y
nunca desarrollan ppulas.

Las drogas de eleccin para el tratamiento del acn grado I son los retinoides, en especial, el
cido retinoico.

El cido retinoico es un agente comedoltico. Aumenta el recambio celular y, por consiguiente, destapona
el comedn, promoviendo la descamacin normal del epitelio folicular. Asimismo, previene la formacin
de nuevos comedones e impide la progresin del comedn a una lesin inflamatoria (ppula o pstula).
Tambin disminuye el grosor del estrato crneo y potencia la penetracin de otros agentes tpicos. Es
ligeramente irritante y ocasiona fotosensibilidad. El cido retinoico no debera usarse en el embarazo ni en
mujeres que planeen quedar embarazadas porque tiene un efecto teratognico. Es muy importante que los
pacientes eviten exponerse al sol y utilicen proteccin solar mientras estn utilizando esta droga
(EUROTRETIN 0.025%, $57; EUROTRETIN 0.05%, $60; RETACNYL 0.025% $65; RETACNYL
0.05%, $68). Tambin puede formularse con la siguiente receta magistral (RM): cido retinoico al 0.025%
(o al 0.05%, al 0.1%, al 0.2%) en una crema base hidrosoluble de 30 g.

El tratamiento con cido retinoico debe comenzar con concentraciones bajas: crema al 0.025%
o gel al 0.01%. Se recomienda usar una pequea cantidad en la cara, por la noche, antes de
dormir y retirarlo a la maana. En las primeras dos semanas de tratamiento puede haber un
ligero enrojecimiento, descamacin y exacerbacin del acn. Estos signos son parte del
efecto teraputico de la droga, pero pueden disminuir la adherencia del paciente. Si hay
irritacin y descamacin, puede indicarse noche por medio; incluso, se puede asociar, por
no ms de cinco das, una crema con hidrocortisona al 0.5 % o al 1% para calmar la irritacin
(MICROSONA 1%, envase x 15 g de hidrocortisona al 1%, $23; x 60 g, $34).

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Recientemente han aparecido dos nuevos retinoides: el adalpalene y el tazaroteno. Ambos son de aplicacin
tpica y tiles en el tratamiento del acn. El adalpalene tiene una actividad similar al cido retinoico pero,
adems, presenta actividad antiinflamatoria. En estudios comparativos con el cido retinoico al 0.025%,
demostr presentar mejor tolerancia, mayor rapidez de accin y menor irritacin, lo que mejora la adherencia.
Se aplica una vez al da antes de acostarse, y se presenta como gel o como crema (DIFFERIN, crema x 30 g,
$86; gel x 30 g, $87). El tazaroteno presenta similares caractersticas al adalpalene aunque se utiliza ms
frecuentemente en el tratamiento de la psoriasis, dado que parece tener menor potencia que los otros
retinoicos. Se presenta en gel al 0.1% (SINAC, gel al 0.1% x 30 g, $60).
Otro nuevo frmaco que se utiliza en el tratamiento del acn grado I es el cido azelaico (CUTACELAN,
crema x 30 g $28). Es una sustancia natural, derivada del centeno, del trigo y de la cebada, que posee propiedades
comedolticas y antimicrobianas. A diferencia de los retinoides, disminuye la pigmentacin, hacindose
especialmente til en los casos de acn con hiperpigmentacin o en personas de raza negra. Se aplica dos veces
por da y puede combinarse con los retinoides. No ocasiona fotosensibilidad y, aunque presenta menor incidencia
de efectos adversos que los retinoides, puede producir sensacin de quemazn en la piel.

Los retinoides son las drogas de primera eleccin para el tratamiento del acn grado I. El
ms utilizado de este grupo es el cido retinoico. El cido azelaico no es un tratamiento de
primera eleccin pero puede ser til en el acn asociado a hiperpigmentacin, en pacientes
de raza negra o cuando los retinoides producen excesiva descamacin y eritema. Aunque
los retinoides de nueva generacin son mejor tolerados, no existen estudios comparativos
que hayan logrado demostrar que un determinado retinoide sea ms efectivo que otro.

Como en todo tratamiento del acn, la evaluacin recin debe hacerse a las ocho semanas. Si pasado ese
tiempo el paciente mejor, puede continuarse con la misma concentracin. Si la mejora fue parcial o leve y
la droga fue bien tolerada puede usarse la misma concentracin, dos veces por da, o aumentarla (crema al
0.05% o al 0.1% y gel al 0.025% o al 0.05%). Si no hubo mejora, debe cambiarse el tratamiento.
b) Manejo del acn inflamatorio: acn grado II (con ppulas) y acn grado III (con pstulas)

Tratamiento local antibacteriano

Si el acn es leve (comedones y algunas ppulas y pstulas), puede indicarse solamente

tratamiento tpico. Este consiste en el uso de uno o dos agentes antibacterianos locales,
que pueden ser perxido de benzolo, eritromicina o clindamicina. La terapia combinada es
ms efectiva que la monoterapia para pacientes con lesiones inflamatorias y, como veremos
ms adelante, ayuda a disminuir la resistencia bacteriana.

Perxido de benzolo: es la medicacin ms utilizada en el tratamiento del acn. Tiene efecto antibacteriano
y comedoltico. Es muy irritante y puede provocar eritema y descamacin en las primeras semanas de uso.
Por lo tanto, debe comenzarse con concentraciones bajas de crema o gel (2.5% 5%). En los pacientes con
mucho sebo, se recomienda usar una concentracin mayor (gel al 10%). Lo ideal es usarlo todos los das,
una a dos veces por da, segn la tolerancia (aunque la frecuencia puede ajustarse a demanda). Si la tolerancia
es buena, puede aumentarse la concentracin al 10% o al 20%. La crema debe aplicarse antes de dormir y
es preciso lavar la cara por la maana. Es fundamental avisarle al paciente que el perxido de benzolo
puede manchar la ropa y el cabello. Si esta droga se usa conjuntamente con cido retinoico, no deben
aplicarse los dos a la misma hora; en ese caso, se recomienda utilizar el perxido de da y el cido retinoico
a la noche, debido a su mayor fotosensibilidad. Tanto con el cido retinoico como con el perxido de
benzolo, se recomienda usar crema en los pacientes con piel seca y gel (que es ms irritante) en los pacientes

PROFAM :: 53

con piel oleosa. (BENZIHEX AC 5%, gel x 60 g, $62 y al 10%, $62; VIXIDERM E 5%, gel x 40 g, $30 y
al 10%, gel x 40 g, $31, BENZIHEX W 5%, gel x 60 g, $51 y al 10%, $57). Tambin puede formularse
(RM) una preparacin de perxido de benzolo al 2.5% (tambin al 5%, al 10% y al 20%) en un gel de
carbopol de 50g.

El perxido de benzolo es la droga de eleccin para la monoterapia del acn inflamatorio leve.

Eritromicina: puede usarse un gel o una locin al 2% o al 4%. Se aplica una o dos veces por da en toda la
cara. La eritromicina tpica es el antibitico ms seguro para utilizar en el embarazo. Los principales
problemas del uso de la eritromicina son la irritacin que produce su vehiculo y la gran resistencia bacteriana
que genera. Los nombres comerciales y precios son: ILOTICINA, envase x 120 ml con solucin al 2%,
$41; LEDERPAX, envase x 30 toallitas, cada una contiene 20 mg de eritromicina, $44; ALGIDERM locin
al 4%, envase x 60 ml, $31; ERITRODERM, gel al 4%, envase x 30 g, $29). La eritromicina tambin puede
formularse (RM): eritromicina al 2% al 4%, propilenglicol al 10% y etanol 100 ml.
Existe una combinacin en gel de eritromicina al 3% con perxido de benzolo al 5% (KITACNE PB,
envase x 30 g de eritromicina y 30 g de perxido de benzolo al 5%, ms 60 toallitas, $41). Es una de las
frmulas ms cmodas y prcticas para usar en pacientes con acn inflamatorio (grado II-III) en los que ya
se ha probado con ambas drogas por separado y se ha comprobado que la tolerancia es buena. Esta asociacin
ha demostrado disminuir la resistencia bacteriana del P. acnes.
Clindamicina: puede usarse una locin o un gel al 1%, dos veces por da. Es igual de efectiva que la eritromicina
(ACNESTOP locin, envase x 50 ml, $44 y x 100 ml,$78, CLINTOPIC gel, envase x 30 ml, $29).
La eritromicina y la clindamicina locales no tienen efectos adversos de importancia. El ms frecuente es la
dermatitis de contacto irritativa por la droga o por el vehculo.
Existe un nuevo tratamiento tpico con dapsona al 3 o al 5% tpica, que hasta el momento no ha demostrado
ser superior a otros tratamientos tpicos, pero fue superior al placebo en el acn inflamatorio (no est
disponible an en nuestro medio). Otro tratamiento novedoso es la fototerapia dinmica, con ciclos de
ocho minutos, basado en que el 70% de los pacientes mejoran con la exposicin solar. Estos dos tratamientos
requieren mayores y mejores estudios como para que podamos recomendarlos.
En la prctica, existen varios esquemas posibles para tratar el acn inflamatorio leve: a) Perxido de
benzolo solo (por la noche); b) Perxido de benzolo por la noche y eritromicina o clindamicina por la
maana; c) Perxido de benzolo por la maana y cido retinoico por la noche (esta opcin es ideal cuando
hay un gran componente mixto: ppulas y comedones); d) Eritromicina o clindamicina sola (por la maana);
y e) cido retinoico por la noche y eritromicina o clindamicina por la maana (tambin pueden aplicarse
los dos juntos). Este ltimo esquema es muy eficaz; de hecho, dos estudios recientes muestran que el
tratamiento combinado de clindamicina ms tretinona o ms adalpalene fue ms efectivo que la monoterapia.

La medicacin tpica del acn inflamatorio debe aplicarse en toda la piel afectada por
comedones y no solo sobre las ppulas. Es importante que el paciente comprenda que el
tratamiento tpico deber utilizarse por mucho tiempo. Casi todos los tratamientos tpicos,
si se usan en forma excesiva, provocan eritema y cierta descamacin. Esta dermatitis irritativa
es ms frecuente cerca del cuello y de los ojos. Su severidad puede controlarse ajustando la
frecuencia de su uso, dejando de usar el producto dos o tres das y, eventualmente, indicando
una crema con corticoides tpicos de muy baja potencia por unos das. Es muy raro que se
deba suspender el tratamiento tpico a causa de este efecto adverso tan frecuente, pero es
importante que el mdico lo aclare antes de comenzar el tratamiento para evitar fallas en la
adherencia (en realidad, no es un efecto adverso sino un indicio de que la droga est actuando).

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 Tratamiento antibitico por va oral (VO)

Los antibiticos sistmicos disminuyen el crecimiento del P. acnes dentro del folculo pilosebceo.

Si el acn inflamatorio no mejora luego de ocho semanas de tratamiento local o si el paciente

se presenta inicialmente con un acn inflamatorio extenso, debe indicarse un tratamiento
antibitico por VO.

Otras indicaciones de utilizar la VO son: pacientes con acn y piel oscura que estn desarrollando mculas
hiperpigmentadas, pacientes que se aprietan los granitos en forma irresistible y se destruyen la cara,
pacientes con desempleo atribuido al acn y pacientes con acn leve, pero muy preocupados o deprimidos
por este problema.
Tetracicilina: es la droga de primera eleccin en el tratamiento del acn pustuloso debido a su bajo costo y
a su eficacia (la droga tiene propiedades bactericidas y antiinflamatorias). La dosis es de 500 mg, dos veces
por da y el comprimido debe tomarse de media a una hora antes de las comidas, con un sorbo de agua
(TETRACICILINA OMEGA, envase x 16 comp. de 500 mg, $22; CICLOTETRYL, envase x 60 comp.
de 500 mg, $92). Los anticidos, el hierro y los lcteos pueden interferir con su absorcin. El principal
efecto adverso es el malestar gastrointestinal. Tambin puede causar vaginitis candidisica y foliculitis por
bacterias Gram negativas y Pitirosporum ovale.
Minociclina: es muy eficaz. La dosis es de 100 mg por da en dos tomas de 50 mg (ACNECLIN, envase
x 30 comp. de 50 mg, $57; MINOCIN, envase x 27 comp. de 50 mg, $51). Es ms cara que la tetraciclina
pero mucho ms cmoda porque puede tomarse con las comidas (aunque la absorcin es mayor si se toma
media hora antes, con un vaso de agua). Adems, existe una frmula de liberacin sostenida de una toma
diaria de 100 mg (MINOCIN CR 100, envase x 28 comp., $121). Los efectos adversos son similares a los de
la tetraciclina, pero hay dos de ellos que, aunque pueden darse en ambas, son relativamente ms frecuentes
con la minociclina (igualmente, su incidencia es menor que el 1%): a) Hipertensin endocraneana benigna,
caracterizada por cefaleas, mareos, prdida de la concentracin y visin borrosa, que revierten completamente
cuando se deja la droga; y b) Pigmentacin (esta puede ser en la cicatriz del acn, en reas alejadas como las
piernas, o generalizada). Revierte al dejar la droga y no es una indicacin estricta de discontinuarla.
La minociclina se considera de segunda lnea porque es ms cara y porque, aunque es mejor tolerada no
existe un claro beneficio en relacin a la efectividad comparada con la tetraciclina.

La tetraciclina y la minociclina estn contraindicadas en el embarazo y en los nios menores

de 12 aos porque decoloran los dientes. Se recomienda no tomar sol al usarlas.

Azitromicina: es otra de las drogas que pueden utilizarse para el acn. Tiene una eficacia similar a la
tetraciclina y la minocilina, pero se diferencia en su cmoda posologa (lo que aumenta la adherencia) y un
precio ms accesible. Se indican esquemas de una toma diaria de 500 mg durante tres das seguidos y se
repite a los diez das, o de 500 mg por cuatro das seguidos y se repite mensualmente (AZITROMICINA
DUPOMAR, envase x 5 comp. de 500 mg, $25; CRONOPEN 500, envase x 5 comp., $24; TRITAB 500,
x 5 comp., $26). Estos esquemas se repiten durante dos meses y se reevala la eficacia. El tiempo de tratamiento
es variable y depende de la respuesta clnica, pudiendo durar entre uno y dos aos.
La eritromicina es una alternativa en pacientes que no puedan usar tetraciclina o minociclina, pero es
menos efectiva, tiene mayor intolerancia gastrointestinal y una creciente resistencia bacteriana por parte
del P. acnes. La dosis es de 500 mg, dos veces por da (PANTOMICINA, envase x 16 comp. de 500 mg, $35;
WEMID, envase x 8 comp. de 500 mg, $16).

PROFAM :: 55

Una vez iniciada, la VO debe usarse durante seis a ocho meses por lo menos. Si luego de tres
meses el paciente est peor o no mejora, debe rotarse el antibitico (eritromicina o azitromicina
en vez de tetraciclina o minociclina) y, si tampoco hay respuesta, ser preciso indicar
isotretinona por VO (ver ms adelante). En los ltimos aos se est viendo una resistencia
bacteriana creciente, siendo la eritromicina la que presenta mayor resistencia y la minociclina,
la menor. En trminos generales, la VO es bien tolerada. Los efectos adversos son poco
frecuentes (menos del 5%) y los ms habituales son diarrea, clico abdominal y candidiasis
vaginal. Los antibiticos mencionados pueden usarse en forma conjunta con los
anticonceptivos orales. Siempre que se utilice la VO, debe mantenerse igualmente el
tratamiento local. Si el paciente responde bien al tratamiento por VO, puede ir bajndose
gradualmente la dosis, y aumentarla si hay un rebrote. Los antibiticos por VO podran
utilizarse indefinidamente con la menor dosis que se considere efectiva en los pacientes
con acn persistente.

c) Manejo del acn noduloqustico (acn grado IV)

Este tipo de acn debe tratarse en forma agresiva porque deja cicatrices importantes. El tratamiento de
eleccin es la isotretinona por VO. Esta droga puede curar a aproximadamente el 70% de los pacientes
con acn y es la nica droga capaz de modificar su curso natural. No se conoce muy bien su mecanismo de
accin, pero suprime rpida y eficazmente la produccin de sebo y la comedognesis secando la unidad
pilosebcea. Para indicarla, hay que conocerla muy bien porque tiene invariablemente efectos adversos que
es preciso controlar y manejar. Los ms frecuentes son: sequedad de toda la piel, especialmente de los
labios, ojos y nariz. Su principal problema es que es muy teratognica, por lo que est absolutamente
contraindicada en las mujeres que puedan quedar embarazadas. Otro inconveniente de esta excelente droga
es que es muy cara (ROACCUTAN, envase x 30 comp. de 10 mg, $128 y de 20 mg, $236). La dosis es de
0.5 a 1 mg/kg/da y debe indicarse durante cuatro a seis meses. En este contenido no se proveen todas las
herramientas para utilizarla, pero en la bibliografa recomendada puede obtenerse la informacin necesaria
para que aquellos que quieran indicarla puedan hacerlo sin dificultades.

El manejo de los pacientes con acn grado IV debe hacerse exclusivamente por un mdico
que conozca muy bien cmo utilizar la isotretinona por VO.

Otras indicaciones de la isotretinona por VO son: a) Pacientes con acn que respondi relativamente bien
al tratamiento convencional pero que no mejor tanto como el paciente deseaba, o que recay rpidamente
al dejar el tratamiento antibitico por VO; b) Pacientes que tienen foliculitis por Gram negativos como
complicacin del tratamiento antibitico por VO; y c) Pacientes dismorfofbicos: son pacientes con acn
leve o moderado pero que estn tan severamente obsesionados por este trastorno que no pueden llevar una
vida normal.

Seguimiento de los pacientes con acn

El seguimiento de los pacientes con acn es artesanal. Si la respuesta es buena, puede
evaluarse al paciente cada cuatro meses. Para establecer la eficacia del tratamiento, lo ideal
es utilizar escalas graduadas que intentan objetivar la severidad del cuadro. Sin embargo,
en la prctica, es el paciente el que va marcando el ritmo y la intensidad del tratamiento, una
vez que conoce el uso de las distintas medicaciones.

PROFAM : : 56

El tratamiento del acn se extiende por los aos que dura la entidad (habitualmente, desde los 14 a los
20 aos). La mayora de los pacientes con acn inflamatorio que desean mantenerse libres de lesiones
requieren tratamiento tpico siempre y cursos anuales de seis a ocho meses con alguno de los antibiticos
por VO mencionados. El tratamiento convencional del acn (sin isotretinona) no tiene efectos adversos
serios, por lo que estos representan una causa inusual de suspensin de la medicacin. La causa ms frecuente
de mala respuesta al tratamiento es la falta de adherencia.

El mdico de familia debera derivar al dermatlogo a todo paciente con acn cicatrizal, con
quistes o que no ha mejorado luego de dos a tres meses de tratamiento.

MICOSIS SUPERFICIALES

Las micosis superficiales son infecciones causadas por dos tipos de hongos: los dermatofitos
y las levaduras.

Los dermatofitos (Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton) necesitan de la queratina para nutrirse,

por lo que solamente pueden sobrevivir en la piel, en el pelo y en las uas. Las infecciones causadas por
dermatofitos se llaman tias. La infeccin no confiere inmunidad. Los dermatofitos pueden ser zooflicos
o antropoflicos. Los zooflicos se contagian por los animales, son muy contagiosos, siendo el ms comn
el Microsporum canis que se contagia por perros o gatos y puede ocurrir a cualquier edad, aunque es ms
frecuente en los nios. Los antropoflicos se contagian de persona a persona en forma directa o, ms
comnmente, por va indirecta por la ropa de cama, toallas, piso de vestuarios, baos, piletas, etc.; son poco
contagiosos, casi no existen en los nios, requieren que haya una solucin de continuidad en la piel para
invadir; otros factores predisponentes son el calor y la humedad que generan un hbitat ideal para su
desarrollo.
Las levaduras (Cndida y Pitirosporum ovale) causan lesiones caractersticas en mltiples regiones de la
piel; la Cndida puede, adems, colonizar las mucosas.

La micosis superficial es una entidad muy frecuente en atencin primaria. Esto determina
que el mdico deba tenerla en cuenta siempre en los diagnsticos diferenciales de las lesiones
de la piel.

Generalidades del diagnstico de las micosis

Todo mdico conoce la tpica lesin mictica que se inicia como una pequea mcula eritematosa que
crece rpidamente en forma centrfuga y forma una placa con bordes netos y sobreelevados, con
microvesculas que se rompen y dejan escamas pequeas, con ligera descamacin perifrica y aclaramiento
central con forma de anillo (signo de la escarapela) (foto 5). Sin embargo, esta no es la lesin ms frecuente
en las micosis.

La lesin ms frecuente en las micosis es una mcula eritematosa descamativa bastante

inespecfica (foto 6).

PROFAM :: 57

Las lesiones de la micosis pueden tener distinta apariencia clnica ya que, frente a los distintos antgenos
fngicos, cada husped desarrolla una reaccin alrgica inflamatoria particular. En consecuencia, las lesiones
pueden variar desde una nica lesin circular y pequea, ligeramente eritematosa, con un borde activamente
descamativo, hasta lesiones grandes, muy inflamadas y llenas de vesculas.
Las lesiones micticas suelen picar, pero tambin pueden cursar en forma asintomtica o causar un ligero
ardor. Puede haber lesiones tpicas de diagnstico sencillo, o las lesiones pueden confundirse fcilmente
con otras entidades. Los diagnsticos diferenciales que ms hay que tener en cuenta son: infecciones
bacterianas superficiales, eccema numular, dermatitis por contacto, psoriasis y granuloma anular.

Es clsico que la mayora de los mdicos trate las lesiones de la piel en forma emprica con
cremas de amplio espectro que tienen antifngicos, antibiticos y corticoides. Creemos que
esta no es la conducta adecuada ya que puede ser perjudicial para el paciente. En lo posible,
las lesiones de la piel no deberan manejarse en forma emprica y debera intentarse llegar al
diagnstico.

El diagnstico de las micosis es sencillo si ante la sospecha clnica se utiliza un estudio simple, econmico y
que puede hacerse en el consultorio: el micolgico directo (MD). Para hacerlo, se raspan escamas del margen
de la lesin con una cureta o con el vidrio de un portaobjetos a 90 de la superficie de la piel. Las escamas se
colocan en un portaobjetos, se le ponen dos gotas de hidrxido de potasio (KOH) al 20%, se agrega el
cubreobjetos y se calienta a llama baja, evitando que hierva. Luego, se observa con el microscopio: las hifas
de los dermatofitos se ven como filamentos refractarios en forma de caa, de anchura uniforme y que se
ramifican. La Cndida y el Pitirosporum ovale tambin se ven como hifas, pero no suelen formar ramas
y pueden verse racimos de esporas. En las uas, el material puede obtenerse raspando con un bistur pequeo
la superficie de la ua, raspando desde abajo los detritus subungueales o bien cortando pedacitos de la ua
daada (en este caso, el material debe transportarse en un sobrecito). Cuanto ms proximal es la toma,
mayor es la posibilidad de obtener resultados en el MD y en un eventual cultivo.

El MD es un estudio clave en el diagnstico de las micosis en el consultorio. Tiene una

sensibilidad del 88%, una especificidad del 95%, y su resultado se conoce al instante. Si el
MD es positivo, no es necesario realizar otro estudio y el diagnstico de micosis se confirma.
Si el MD es negativo y la sospecha es elevada, debe hacerse, adems, un cultivo (el informe
recin se conoce luego de dos semanas).

Hemos sealado que la conducta ms correcta es confirmar el diagnstico y no medicar empricamente. Sin
embargo, pese a que el MD es un estudio sencillo que cualquier mdico puede aprender a hacer, la mayora
de los mdicos de atencin primaria, e incluso los dermatlogos, no sabe ver bien las hifas o no tiene un
microscopio en el consultorio. Qu recomendamos entonces, siendo realistas con la prctica ambulatoria
en la Argentina?: a) Aprender a hacer un MD. La tcnica es sencilla y el paciente puede irse del consultorio
con el diagnstico y el tratamiento correctos; b) Si el mdico no sabe hacer el MD o no tiene un microscopio
accesible, puede hacer el raspado en el consultorio y mandar la muestra al laboratorio para que la informe
el miclogo. Esto es lo que hacemos los mdicos de familia del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
del Hospital Italiano y lo que hacen muchos dermatlogos que atienden en centros donde el acceso al MD
es sencillo. El inconveniente es que el paciente tiene que llevar la muestra y que, habitualmente, el resultado
no es inmediato (hay que esperar que el miclogo del laboratorio informe el resultado). La ventaja es que
los miclogos tienen mucha experiencia para diagnosticar preparados dudosos; y c) En los sitios donde el
acceso al MD es complicado, el mdico deber utilizar el juicio clnico para tratar empricamente las lesiones
ms tpicas o hacer viajar al paciente para hacer el estudio cuando lo considere pertinente.

PROFAM : : 58

En principio, las micosis superficiales no son entidades complejas y el tratamiento emprico, manejado con
buen criterio no es errneo. El problema es que muchas veces, por no haber hecho un MD oportunamente,
se ven pacientes tratados con cremas de amplio espectro durante largos perodos sin haber resuelto el
cuadro, con efectos secundarios (atrofia, sobreinfeccin, etc.) y habiendo gastado una gran cantidad de
dinero sin sentido.

Cualquier lesin aislada, descamativa, pruriginosa y seca que se ha manifestado sin una
causa aparente debe despertar en el mdico la sospecha de micosis. Las lesiones micticas
suelen ser asimtricas. Si la lesin y el interrogatorio son tpicos, puede tratarse directamente
con antifngicos. Sin embargo, en la mayora de los casos (con la excepcin de la micosis
de los pliegues) no hay un hallazgo patognomnico de la entidad, por lo que para confirmar
el diagnstico recomendamos tomar un MD siempre que sea posible y, eventualmente, realizar
un cultivo.

Generalidades del tratamiento de las micosis

Tratamiento tpico
Es el tratamiento antimictico ms utilizado. La presentacin que ms se usa ms es la crema. Los ungentos
son ms grasosos y menos cmodos desde el punto de vista cosmtico, pero permanecen ms tiempo sobre
la piel y estn especialmente indicados en las lesiones secas. Tambin pueden utilizarse lociones, champes,
polvos, aerosoles y lacas para las uas. Los antifngicos locales ejercen su accin sobre la epidermis y la utilizan
como depsito. La concentracin en la dermis es baja y la absorcin sistmica es prcticamente nula.
El violeta de Genciana es un producto con actividad fungisttica efectivo y econmico pero puede irritar
la piel. El permanganato de potasio es til para combatir la infeccin por Cndida. El cido undecilnico
asociado al zinc, calcio y sodio (PIOCIDEX, crema x 20 g, $9 y polvo x 50 g, $11) y el tolnaftato
(TINADERM, solucin x 30 ml, $12) son dos antifngicos tpicos efectivos y muy poco txicos. Tienen
casi la misma eficacia para tratar el pie de atleta que los imidazoles.

Los agentes antimicticos tpicos que ms se utilizan en la actualidad son los imidazoles y
las alilaminas.

Los imidazoles tienen actividad fungisttica y actan inhibiendo la sntesis de ergosterol, un elemento
importante en la estructura y el funcionamiento de la membrana celular del hongo. Existen varios imidazoles:
clotrimazol (IKOLAN, crema x 50 g, $19; EMPECID, crema x 20 g, $16; miconazol, econazol
(MICOCIDE, crema x 30 g, $27; MICOLIS, crema x 30 g,$22); ketoconazol (FITONAL, crema
x 30 g, $24; KETOZOL, crema x 15 g, $26; FUNGICIL, crema x 15 g, $28), oxiconazol (OXISTAT, crema
al 1% x 15 g, $27) y sulconazol (ANTIFUNGAL, crema al 1% x 30 g, $22). Todos son igualmente efectivos.
Si se utilizan en forma sistmica tienen relativamente pocos efectos adversos, siendo los ms frecuentes los
gastrointestinales, nuseas, vmitos, distensin abdominal, diarrea, exantema y cefalea. La incidencia de
alteracin del hepatograma es del 1% al 2%. Presentan interacciones con las drogas que inhiben o estimulan
a la citocromo P450 y estn contraindicados en el embarazo y la lactancia.

El ketoconazol, el oxiconazol y el sulconazol permanecen ms tiempo en los tejidos y pueden

usarse una vez por da. El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse dos veces
por da.

PROFAM :: 59

Las alilaminas actan casi de la misma forma que los imidazoles pero tienen un ligero efecto antiinflamatorio
que determina una mejora ms rpida de los sntomas. La droga ms conocida de este grupo es la terbinafina
(LAMISIL, crema x 15 g, $19; TEREKOL, crema x 20 g, $32). Es poco txica (el 2% de incidencia de ardor
local, prurito, sequedad y eritema).

Las alilaminas son muy lipoflicas y persisten mucho tiempo en la piel. Esto permite que
puedan aplicarse solo una vez por da y que el tratamiento pueda ser ms breve que con los
imidazoles. Otra ventaja es que puede aplicarse muy poca cantidad de crema. Con respecto
a la eficacia de las alilaminas, no est demostrado que sean ms eficaces que los imidazoles.

La nistatina aumenta la permeabilidad de la membrana celular de la levadura. Se usa exclusivamente para

las infecciones por Cndida. Las cremas con nistatina pueden causar dermatitis por contacto (CANDERMIL,
crema x 30 g, $16; NISTATINA LAFEDAR, pomada x 30 g, $19; MICOSTATIN crema x 30 g, $36).

Hasta ahora, ningn estudio multicntrico compar la eficacia de los distintos antifngicos
locales que existen en el mercado. Algunos autores opinan que la droga ms costo-efectiva
para el tratamiento tpico de las micosis es el miconazol y otros consideran que es la
terbinafina. La duracin del tratamiento vara segn el tipo y extensin de las lesiones. Suele
ser de dos a seis semanas. Se recomienda suspender el tratamiento dos semanas despus
de la desaparicin de las lesiones.

La asociacin entre antifngicos locales y corticoides tpicos es muy comn, pero su uso es controvertido.
Hemos visto que la lesin mictica se debe a la accin del hongo y a una reaccin inflamatoria asociada. El
corticoide tpico es muy til para tratar la inflamacin, lo que determina que el aspecto de la lesin mejore
rpidamente. El problema es que, como veremos en el contenido siguiente, el uso prolongado de corticoides
tpicos potentes puede causar atrofia cutnea, sobrecrecimiento fngico, estras, eritema, telangiectasias y
no permitir la curacin de la infeccin. Esto determina que solo puedan asociarse estas dos drogas en la
etapa inicial del tratamiento de las micosis y que el mdico deba siempre explicarle al paciente los riesgos
del uso crnico para evitar la ulterior automedicacin. Existen mltiples asociaciones entre antifngicos y
corticoides (LOTRICOMB, envase x 30 g de crema con clotrimazol al 1% y dipropionato de betametasona
al 0.05%, $30; MICOMAZOL B, crema x 30 g, $33; CORTISPEC, crema x 15 g, $16 y x 30 g, $33).

La asociacin de un antifngico con un corticoide tpico es muy til en los primeros das
del tratamiento de las micosis superficiales, sobre todo de las que tienen un gran componente
inflamatorio (el ejemplo tpico es la candidiasis submamaria). El corticoide puede usarse
solamente durante algunos das (cinco a siete das), ya que si se usa en forma prolongada
puede causar efectos adversos importantes.

Un ejemplo prctico de cmo tratar una lesin mictica con un elevado componente inflamatorio es decirle
al paciente: Use LOTRICOMB, dos veces por da durante cuatro das. Va a ver que mejora rpidamente.
Luego, use MICOLIS, dos veces por da hasta que la lesin desaparezca del todo. Luego, siga usando
MICOLIS, una o dos veces por da, durante dos semanas ms. Nunca use el LOTRICOMB por su cuenta
y nunca lo use ms de siete das seguidos porque puede daarle la piel.
Si una lesin mictica se trata solamente con corticoides, esta va a persistir y a agrandarse pero no va a
presentar el componente inflamatorio. Esta entidad se conoce como tia incgnito y es frecuente en la cara,
en la ingle y en las manos.

PROFAM : : 60

Tratamiento por va oral (VO)

El tratamiento de las micosis superficiales por VO debe reservarse para las infecciones muy
extendidas, para las lesiones en el cuero cabelludo, en la cara, en las uas, en las palmas y
en las plantas, o para cualquier lesin que no responda adecuadamente al tratamiento tpico.
La duracin del tratamiento con cualquiera de las drogas que mencionaremos abajo depende
del tipo de lesiones tratadas (ver ms adelante), y vara de dos a seis semanas para las
lesiones de la piel y de tres a cuatro meses para la afeccin ungueal.

Ketoconazol: es efectivo tanto para los dermatofitos como para las levaduras. Se recomienda tomarlo con
las comidas para mejorar la tolerancia gastrointestinal. Para que se absorba, el PH gstrico debe ser cido,
por eso, no debe usarse conjuntamente con anticidos, bloqueantes H2 u omeprazol (si se usan, el ketoconazol
debe administrarse por lo menos dos horas antes). Los efectos adversos ms frecuentes son las nuseas y los
vmitos. En el 2 al 5% de los pacientes se observa una elevacin reversible y asintomtica de las transaminasas
y/o de la fosfatasa alcalina. Si su aumento es progresivo, la droga debe discontinuarse; sin embargo,
la incidencia de casos graves de hepatotoxicidad es de solo 1/5.000.

Si el tratamiento por VO con ketoconazol va a durar menos de dos semanas, no es necesario

hacer un monitoreo de las enzimas hepticas. Si el tratamiento va a ser ms prolongado,
debera solicitarse un hepatograma basal, otro a las dos semanas y luego, uno mensualmente.
No se recomienda el uso prolongado de esta droga en los varones, porque puede disminuir
la libido.

Otros efectos adversos menos frecuentes son prurito, rash y ginecomastia. Debe evitarse la combinacin
del ketoconazol con las siguientes drogas: rifampicina, isoniacida, warfarina, ciclosporina, fenitona,
tolbutamida, terfenadina y astemizol. El ketoconazol est contraindicado en el embarazo y en la lactancia
(FITONAL 200, envase x 20 comp., $23; FUNGICIL, envase x 20 comp. de 200 mg, $23; ORIFUNGAL,
envase x 10 comp. de 200 mg, $39 y x 30 comp., $95).

La dosis habitual de ketoconazol por VO es de 200 mg por da, en una sola toma diaria.

Itraconazol: pertenece al grupo de los triazoles, los cuales son efectivos contra dermatofitos, Cndida y
Pitirosporum ovale. Esta droga tambin necesita un PH gstrico cido para absorberse. Aparentemente,
sera menos hepatotxica que el ketoconazol y, por ende, ms segura para su uso prolongado. Debe evitarse
la combinacin con anticidos, bloqueantes H2, omeprazol, terfenadina, astemizol. La asociacin con
estatinas aumenta el riesgo de rabdomiolisis. Los efectos adversos ms comunes son cefalea, nuseas, vmitos
y anorexia. Tambin puede causar un aumento de las transaminasas, disfuncin erctil y disminucin de la
libido. La droga est contraindicada en el embarazo, en la lactancia, en los pacientes con antecedentes o
evidencia de insuficiencia cardaca y en los que utilizan quinidina (se asocia con mayor riesgo de desarrollar
insuficiencia cardaca por su efecto inotrpico negativo). No puede usarse en los nios pequeos, aunque si
pesan ms de 20 kg, podra usarse un comprimido de 100 mg por da (SALIMIDIN, envase x 15 comp. de
100 mg, $82; SPORANOX, envase x 15 comp. de 100 mg, $111).

La dosis habitual de itraconazol por VO es de 100 mg por da, en una sola toma diaria.

PROFAM :: 61

Terbinafina: es muy efectiva contra todos los dermatofitos. Se utiliza tambin en onicomicosis y Pitiriasis
versicolor, pero no tanto para la Cndida. No puede usarse en los nios menores de 12 aos. Debe
administrarse con cuidado en pacientes con enfermedad heptica o renal. Est contraindicada en el embarazo
y la lactancia. Los efectos adversos son muy raros: cefaleas, dolores articulares, disfuncin heptica, nuseas,
epigastralgia, dispepsia, agusia y anemia aplsica. La ventaja que tiene, comparndola con el itraconazol, es
que interacta con pocas drogas y suele ser bien tolerada. La desventaja es su precio elevado.

La dosis habitual de terbinafina es de 250 mg por da, en una sola toma diaria (LAMISIL,
envase x 14 comp. de 250 mg, $98 y x 28 comp., $165).

Fluconazol: es particularmente efectivo para las candidiasis, aunque su espectro antimictico es similar al
del ketoconazol. Se absorbe muy bien por VO y debe tomarse con los alimentos. Los efectos adversos ms
comunes son molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal), cefalea y rash. Puede
producir una elevacin moderada de las transaminasas e, incluso (muy raro), hepatitis o colestasis. Est
contraindicado en el embarazo y la lactancia (FEMIXOL envase x 1 comp. de 150 mg, $19; MUTUM
envase x 1 comp. de 150 mg, $20, MICOLIS NOVO 1 compr. de 150 mg, $20).
Griseofulvina: inhibe la mitosis fngica actuando sobre la estabilidad de los microtbulos. Fue ampliamente
utilizada en el pasado como droga de primera lnea para dermatofitos pero es menos eficaz que la terbinafina
y el itraconazol (aunque sigue siendo el tratamiento de eleccin para la tia del cuero cabelludo). Est
contraindicada en el embarazo, la insuficiencia heptica y la porfiria. Actualmente ha sido reemplazada por
las drogas mencionadas antes porque tarda mucho tiempo en hacer efecto. Su uso est restringido a los
nios, en quienes se indica bsicamente para la tia del cuero cabelludo (ver luego) o para tratar lesiones
extensas por otros dermatofitos. (GRISEOVIN FP 500, envase de 24 comprimidos de 500 mg, $60). En los
nios pueden prepararse recetas magistrales de cpsulas o sellos a una dosis de 15 a 25 mg/kg/da.
Seguridad de los antimicticos por va oral
En mayo de 2001, la Food and Drug Adminstration de los Estados Unidos (FDA) inform sobre los efectos
adversos de los antimicticos por va oral. El informe expresa un aumento del riesgo de insuficiencia cardaca
en los tratados con itraconazol y recomienda no utilizar esta droga en pacientes con antecedentes o evidencia
de esta enfermedad, recomendando informar a todos los pacientes tratados que consulten ante la presencia
de disnea, palpitaciones, fatiga o edemas.
Tanto la terbinafina como el itraconazol se han asociado con casos raros pero graves de hepatotoxicidad
(insuficiencia heptica y hepatitis colestsica) aun en pacientes sin riesgo de dao heptico. Debido a esto,
se recomienda monitorizar el tratamiento con un hepatograma cada cuatro a seis semanas. Si las transaminasas
se elevan al doble o al triple de su valor basal, el tratamiento debe suspenderse.

La FDA recomienda contraindicar el uso de antimicticos por va oral en los pacientes con
antecedentes o evidencia de enfermedad heptica, alertar sobre la presencia de sntomas
tales como ictericia, nuseas, vmitos y anorexia, y realizar un hepatograma antes de
comenzar el tratamiento y un monitoreo heptico cada cuatro a seis semanas (suspendiendo
el tratamiento si las transaminasas se elevan al doble o ms).

Recientemente se han incorporado antimicticos triazoles de segunda generacin: el voriconazol y el

posaconazol, disponibles en presentacin oral y endovenosa, y efectivos para las micosis profundas. El
rabuconazol es efectivo para las onicomicosis, pero todava hay pocos trabajos que avalen su eficacia y
seguridad. El eberconazol al 1% tpico es un imidazlico de amplio espectro que an no est disponible es

PROFAM : : 62

nuestro medio y que podr usarse para el tratamiento de los dermatofitos, la P. versicolor y la Cndida: un
estudio comparativo con miconazol al 2%, dos veces por da durante cuatro semanas, en dermatofitos
mostr resultados comparables en cuanto a eficacia seguridad y tolerancia.

Caractersticas particulares de los distintos tipos de micosis

Tia del cuero cabelludo
La tia del cuero cabelludo es una entidad que se presenta principalmente en los nios de dos a diez aos y
es muy rara en los adultos. El agente etiolgico ms frecuente es el Microsporum canis. En el 90% de los
casos se contagia de perros o gatos, y tambin de conejos y cobayos (estos determinan lesiones ms
inflamatorias). La lesin es tpica y consiste en un parche redondo (nico o mltiple) de pelo cortado a una
distancia de 1 a 20 mm del cuero cabelludo. Tambin hay escamas y un ligero eritema en la base de la placa.
Muchas veces, existen lesiones simultneas en la piel. Siempre debe hacerse un cultivo ya que el MD es
positivo solamente en el 50% de los casos. Para ello, deben tomarse cuatro a seis pelos desde la base (se
extraen fcilmente con una pinza de depilar) y raspar la lesin para obtener escamas. El diagnstico diferencial
debera realizarse con la alopecia areata en la cual las placas no tienen pelo, y el fondo es limpio y no est
eritematoso, ni presenta escamas.

El tratamiento de la tia del cuero cabelludo es por VO. El nico frmaco que mostr ser
efectivo e inocuo en los nios es la griseofulvina.

La dosis de griseofulvina es de 15 a 25 mg/kg/da, en una toma diaria. Se absorbe mejor con las comidas
(cuanto ms grasosas, mejor). Los efectos adversos son poco frecuentes: diarrea, nuseas, vmitos y cefalea.
La duracin del tratamiento depende de la evolucin. En principio, dura seis semanas, pasadas las cuales
debe realizarse un nuevo cultivo. Se recomienda continuar con la medicacin hasta dos semanas ms despus
del ltimo cultivo negativo. A veces, el tratamiento puede prolongarse durante meses. El nio puede volver
a la escuela pasados diez das de haber comenzado a recibir la droga. Adems del antimictico sistmico,
debe indicarse el lavado diario del pelo con champ con ketoconazol al 2% o con sulfuro de selenio
(EUMICEL, champ ketoconazol 2%, $9; ORIFUNGAL, champ ketoconazol 2%, $68; SELSUM champ
amarillo, frasco x 120 ml, $18) que cumple una funcin esporicida, disminuyendo el contagio.
La complicacin ms seria de la tia del cuero cabelludo es el kerion, una reaccin inflamatoria del husped
al hongo que determina que se formen placas pustulosas, ampollas y flogosis con varios orificios por donde
emana pus (signo de la espumadera). Un error frecuente es tratar el kerion con antibiticos por VO. Si no
se trata en forma agresiva, el kerion puede dejar una cicatriz (alopecia cicatrizal permanente) incluso despus
de haber erradicado el hongo; por lo tanto, es importante iniciar el tratamiento con griseofulvina lo antes
posible y si existen lesiones secretantes o muy inflamatorias, se debe agregar corticoides (deltisona a dosis
habituales por cinco a siete das).
Tia de la cara
Las lesiones por dermatofitos en la cara no son tan demarcadas o anulares como en otras reas del cuerpo y
pueden presentarse como lesiones eritematosas sin bordes definidos. La tia de la cara puede confundirse
con entidades como la roscea y la dermatitis seborreica, por lo que siempre debera hacerse un MD. Como
este puede dar resultados falsos negativos, siempre hay que esperar el cultivo.

El tratamiento de la tia de la cara es por VO, ya que el tratamiento tpico suele ser inefectivo.
Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante quince das.

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Tia de la mano
Es rara. En la palma, la lesin puede presentarse como una placa eritematoescamosa de bordes netos, con
descamacin difusa o como un rea difusa de piel seca e hiperquerattica (ver foto 7 del pie, la lesin en la
mano es similar). Se asocia a la tia del pie ya que se contagia por el rascado de los pies. Una caracterstica
tpica de esta lesin es que suele ser unilateral. El MD suele ser positivo.

La tia de la mano requiere tratamiento por VO. Como el tratamiento dura treinta das, se
recomienda usar itraconazol o terbinafina a dosis habituales y evitar el ketoconazol.

Tia del cuerpo

Las lesiones suelen ser tpicas y pruriginosas. Lo ms habitual es que se deban al contagio con un perro o un
gato (Microsporum canis). Siempre es recomendable confirmar el diagnstico con un MD. Las localizaciones
ms frecuentes son en el cuello, en la parte superior del tronco y en la falda.

El tratamiento de la tia del cuerpo puede ser local, si las lesiones no son extensas, o por VO
si son extensas. Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales,
durante quince das a un mes (recordar que, en los nios, la nica droga autorizada para el
tratamiento por VO es la griseofulvina).

Tia inguinal
Es una micosis muy frecuente y es ms habitual en los varones (es muy poco frecuente en nios). Los
factores predisponentes ms importantes son la transpiracin y la ropa hmeda. Es caracterstico que se
presente en forma de lesiones semicirculares, bilaterales y pruriginosas. Tambin puede presentarse con
eritema y fisuras en los pliegues y puede haber lesiones satlites (eccemtides). Se extienden desde el muslo
interno a la regin perineal (eritema marginado de Hebra). La lesin mictica de la ingle es tan tpica que no
es necesario hacer un MD para indicar el tratamiento (solo est indicado hacerlo si no responde al
tratamiento). El diagnstico diferencial (sobre todo en la axila) es con una entidad ms rara: el eritrasma,
cuyo agente etiolgico es una bacteria (Corinebacterium minutissimum) que se trata con eritromicina o
tetraciclina por VO. Muchas veces, la tia inguinal est asociada a la tia de pie y, de hecho, esta ltima
puede ser la causa de la recidiva (contagio a travs de las manos) a pesar del tratamiento adecuado.

En las tias del cuerpo, inguinal y axilar, el MD suele ser positivo. Estas entidades responden
muy bien al tratamiento tpico. Si las lesiones son extensas, es mejor utilizar la VO
(ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante quince das). Es til agregar
una crema aislante con xido de zinc (HIPOGLS, pomada x 50 g, $16, x 100 g, $26) para
evitar la recidiva.

Tia del pie (pie de atleta)

Es la micosis ms frecuente (prevalencia del 8 al 40%). Es una consecuencia del uso continuo de zapatos
que interfieren con el aireado y el secado del pie. El paciente se presenta con la piel macerada entre los
dedos de los pies y una ligera picazn (intertrigo mictico). En esos casos, el diagnstico es simple. Sin
embargo, en la planta del pie, la micosis puede presentarse como una lesin seca y eritematoescamosa,
generalmente unilateral. En estos otros casos, el diagnstico puede ser ms difcil y debe diferenciarse de la

PROFAM : : 64

psoriasis y el eccema. La presentacin clnica de la micosis plantar puede variar desde una infeccin leve a
sntomas severos, con formacin de grandes vesculas y profundas fisuras en las plantas hiperqueratticas.

El intertrigo mictico de los pies suele responder bien al tratamiento tpico. Si la afeccin
es muy extensa puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina por VO, a dosis habituales,
durante quince das. La micosis plantar no responde al tratamiento tpico y solo puede
curarse utilizando la VO. Las drogas recomendadas son el itraconazol a dosis habituales
durante 30 das (o bien en pulsos: dos tomas diarias de 200 mg durante siete das) o la
terbinafina, a dosis habituales durante 14 das.

La micosis del pie puede ser una puerta de entrada para grmenes como el Estreptococo, por lo que los
pacientes con riesgo de celulitis (antecedentes de celulitis de las piernas, estasis venosa o trombosis venosa
profunda o superficial) deben tratarse en forma agresiva.

El diagnstico de las micosis de los pliegues (ingle, axila, entre los dedos del pie y pliegues
submamarios) es muy sencillo y no se necesita realizar un MD. Las lesiones suelen ser
recidivantes y difciles de erradicar. Si el paciente desea realizar un tratamiento, sugerimos
indicarle las siguientes medidas: a) Recomendaciones generales: secarse bien los pliegues
con una toalla seca despus de baarse (habitualmente, cuando el paciente se seca los
pies, la toalla ya est muy mojada), utilizar ropa interior de algodn, usar calzoncillos tipo
boxer (no slip), no usar calzado apretado ni abotinado; y b) Tratamiento especfico: utilizar
crema (una o dos veces al da, segn la elegida) hasta que la lesin haya curado. Luego, usar
la crema dos semanas ms. Si no hay respuesta, debe indicarse un MD y un cultivo por la
eventualidad de que se trate de otra entidad. Si las lesiones son muy extensas o muy
recalcitrantes, puede indicarse tratamiento por VO.

Un tratamiento muy econmico (pero incmodo) para el pie de atleta es el siguiente: mandar a preparar a
la farmacia sellos de permanganato de potasio de 100 250 mg. Deshacer un sello en un vaso de agua
hirviendo y luego volcarlo en una palangana con agua tibia. Sumergir los pies en la palangana durante diez
minutos, dos veces por da.

En los pacientes con pie de atleta recidivante o que ha sido muy difcil de erradicar, se
recomienda, una vez curado, mantener un tratamiento profilctico con polvo antifngico
todos los das, da por medio o peridicamente, segn la agresividad del cuadro. Tambin
puede tomarse un comprimido de 200 mg de ketoconazol por VO una vez por semana.

Onicomicosis
Es una de las infecciones fngicas ms frecuentes en el mundo, ya que afecta aproximadamente al 3% de la
poblacin general. La prevalencia es mucho ms elevada en los ancianos y en los pacientes con tia del pie.
Es casi inexistente en los nios. Las lesiones casi nunca se curan solas.

El compromiso ungueal puede ser distal, lateral o abarcar toda la ua (proximal). Puede
tambin despegar la ua del lecho ungueal (onicolisis). Las caractersticas clnicas de la
onicomicosis por dermatofitos son: descoloracin superficial (la ua pierde su brillo y se
vuelve opaca, blanquecina o amarillenta), detritus subungueales en forma de miga de pan y
engrosamiento ungueal (foto 8). La afeccin es ms frecuente en los pies que en las manos.

PROFAM :: 65

La infeccin suele ser asimtrica y estar acompaada de micosis interdigital. Generalmente, cursa en forma
asintomtica. En ocasiones, puede complicarse con una infeccin bacteriana o devenir en una ua encarnada
Otras entidades que tambin pueden causar distrofia ungueal son la psoriasis (los cambios son proximales,
las lesiones son simtricas y tienen puntitos tipo dedal), el eccema, el liquen plano y las lesiones traumticas.
La onicomicosis candidisica es muy comn en pacientes con trabajos en los que las manos se mojan
repetidamente: amas de casa, dentistas, personal de cocina, jardineros, etc. Otros factores predisponentes
son la diabetes, la mala circulacin y el hecho de sacarse la cutcula. La clnica es similar a la de las onicomicosis
por dermatofitos, pero afecta solo las uas de las manos. Suele haber compromiso de varias uas a la vez y
se agrega un elemento caracterstico: la paroniquia crnica. Esta consiste en un eritema y una inflamacin
periungueal (del pliegue ungueal) con prdida de la cutcula, los detritus son untuosos, amarillento verdosos
y tienden a tener menos hiperqueratosis (engrosamiento de la ua) y ms compromiso periungueal. El
cultivo del pus del pliegue ungueal es muy til para corroborar el diagnstico.

La onicomicosis es la causa ms frecuente de lesiones decolorantes en las uas. Como el

tratamiento es largo, costoso, complicado y existen otras entidades que causan lesiones
similares, siempre debe hacerse un MD y un cultivo antes de iniciarlo. El tratamiento que
elegir depende de la extensin de las lesiones.

Las lesiones distales, localizadas en una o dos uas, sin compromiso de la matriz ungueal, causadas por
dermatofitos o por Cndida pueden tratarse con lacas de tioconazol al 28%, dos veces por da (TROSYD
solucin al 28%, envase x 12 ml, $99, o de amorolfina al 5%, una o dos veces por semana, que es ms
efectiva (LOCETAR LACA, frasco x 2.5 ml, $125). La laca se aplica en la ua como cualquier esmalte y se
deja. Una vez por semana puede limarse la ua afectada. Con este tratamiento, la tasa de curacin a los seis
meses para las uas de las manos y a los doce meses para las de los pies es del 50% aproximadamente.
Tambin se utiliza para el tratamiento tpico de la onicomicosis el ciclopirox olamina al 8% (LOPROX,
envase x 3 ml, $67), cuya eficacia es similar a la de los otros tratamientos tpicos.
Las lesiones con compromiso proximal o que estn localizadas en ms de dos uas no responden al
tratamiento local. En esos casos, se recomienda utilizar la VO (terbinafina, itraconazol o fluconazol).

La droga de eleccin para el tratamiento de la onicomicosis por dermatofitos con afeccin

proximal o con afeccin distal que compromete ms de dos uas es la terbinafina por VO. La
tasa de curacin es del 80 al 95%. La duracin del tratamiento es de tres a cuatro meses, y la
dosis es la habitual (250 mg por da). Se recomienda solicitar un hepatograma inicial y luego
otro cada seis semanas para monitorizar el tratamiento. Esta droga no es muy efectiva para
la candidiasis ungueal.

El itraconazol utilizado al doble de la dosis que la habitual (200 mg por da, en una toma diaria durante tres
a seis meses) es otra opcin teraputica. La tasa de curacin es del 80%. Si se utiliza por mucho tiempo,
puede ser hepatotxico, y por eso se recomienda solicitar un hepatograma basal y, luego, uno cada mes y
medio. La nica ventaja del itraconazol vs. la terbinafina es que es efectivo tanto para los dermatofitos
como para la Cndida (en las lesiones candidisicas extensas o en la paroniquia crnica severa, puede usarse
esta droga a dosis de 200 mg a 400 mg por da, en pulsos de siete das, durante tres meses).
Otra opcin teraputica es el fluconazol. En distintos trabajos se demostr su eficacia utilizando una dosis
semanal (se utilizaron dosis de 150 a 450 mg, es decir, de uno a tres comprimidos en una sola toma por
semana) con una tasa de curacin del 40 al 80% (dependiendo de la dosis). En los ltimos aos se ha visto
una creciente tolerancia a las dosis bajas (150 mg) de fluconazol semanal y por esto la recomendacin de

PROFAM : : 66

expertos es que, ante la falla del tratamiento con dosis bajas, se aumente la dosis a 300 450 mg por semana.
Se indica una toma por semana durante tres meses para la onicomicosis de la mano y durante seis meses si
las uas afectada son las de los pies.

En un metaanlisis se evalu la eficacia de las distintas drogas antimicticas (fluconazol,

itraconazol, griseofulvina, ketoconazol y terbinafina) para el tratamiento de la onicomicosis.
Se concluy que el tratamiento de eleccin es la terbinafina, 250 mg da, durante tres meses
para la onicomicosis de las manos y durante seis meses para la de los pies. Tambin se
evalu la eficacia de la terbinafina continua o utilizando un esquema de pulsos (dos dosis
diarias de 250 mg durante siete das, suspender por tres semanas y retomar con ese esquema)
y se concluy en que no hay diferencias en la efectividad con ambos esquemas.

En los ltimos aos se han comenzado a ensayar tratamientos tpicos y orales combinados con buenos
resultados, mejorando la tasa de curacin de la monoterapia. Se utilizaron terbinafina VO ms amorolfina
local al 5%; griseofulvina VO ms tioconazol al 28% e itraconazol VO ms amorolfina al 5% durante
diferentes perodos. A pesar de su aparente eficacia superior, el mayor limitante para su uso es el elevado
costo del tratamiento.

Si el paciente desea hacer un tratamiento por VO para la onicomicosis, debe conocer antes
su costo. Antes de iniciar el tratamiento, siempre debera realizarse un MD y un cultivo. El
crecimiento ungueal es muy lento y por eso la erradicacin total de las lesiones puede durar
hasta un ao. El limado y el cepillado de las uas parecera ser efectivo para acelerar la
curacin. A los dos meses de iniciado el tratamiento por VO, el paciente debera notar que
por lo menos la lesin no ha avanzado y est un poco mejor; si esto es as, el tratamiento
debe darse por terminado a los tres o cuatro meses, independientemente de que an haya
lesiones, ya que las drogas se acumulan en la ua y siguen ejerciendo su accin durante
seis a dieciocho meses ms. Si a los dos meses de iniciado el tratamiento por VO las lesiones
han avanzado o no hay signos de mejora, debera hacerse un cultivo; si este es positivo,
significa que la droga no es efectiva y, si es negativo, significa que la curacin clnica es muy
lenta; en este caso, algunos autores recomiendan prolongar el tratamiento por seis meses
ms. Si al los seis meses de tratamiento no hay una mejora significativa, hay que plantearse
las causas predisponentes y corregirlas; muchas veces la asociacin con diabetes, terreno
varicoso o mala circulacin de los miembros inferiores hace que las drogas no lleguen bien
a la ua y esta puede ser una causa del fracaso teraputico. Luego de finalizado el tratamiento
por VO, se recomienda continuar con medicacin tpica profilctica del pie de atleta para
evitar la recidiva de la lesin ungueal.

En las lesiones extensas por Cndida puede indicarse fluconazol, una dosis semanal de 150 mg por VO
durante tres meses. La paroniquia candidisica crnica puede tratarse con cualquier crema antifngica
(imidazol, nistatina o terbinafina), dos veces por da, durante seis meses. Tambin pueden usarse tabletas
vaginales de MICOSTATIN disueltas en un vaso con agua tibia (se hacen baos en los dedos enfermos dos
veces por da). Si la paroniquia es muy severa, tambin puede usarse la VO (itraconazol o fluconazol).
Algunos autores recomiendan asociar un curso de antibiticos por VO (eritromicina, cefalexina, etc.), ya
que suele coexistir una infeccin bacteriana por Pseudomonas.

El tratamiento de la onicomicosis candidisica se basa en evitar los factores que la provocan.

Debe insistirse en el uso del guante doble (ver el contenido siguiente) y en evitar el contacto
repetido con el agua. Deben secarse muy bien las manos, incluso con secador de pelo.

PROFAM :: 67

Candidiasis
La Cndida es una causa frecuente de micosis superficial. Los cambios cutneos son similares en la mayora
de las reas. Se presenta con ms frecuencia en pacientes con factores predisponentes, como diabetes,
desnutricin o uso de antibiticos o corticoides. Se presentan como parches eritematoedematosos, brillantes,
de borde irregular, con escamas delicadas, ppulas y pstulas satlites. El diagnstico puede confirmarse
con el MD. Las formas clnicas ms frecuentes de candidiasis en la piel son: a) En los adultos: en la regin
inframamaria en las mujeres (sobre todo en el verano), en el glande (balanopostitis) y en la regin perineal
en los pacientes incontinentes; y b) En los lactantes: en el rea del paal. Esta es una entidad frecuente que
puede presentarse en forma aislada o como una complicacin de la dermatitis del paal (ver el contenido
siguiente). El diagnstico diferencial entre ambas no es tan simple. Quiz una de las caractersticas ms
particulares de la candidiasis es que, a diferencia de la dermatitis, el eritema es muy brillante, uniforme y
confluyente en toda el rea del paal, comprometiendo adems los pliegues. A veces puede verse la clsica
lesin con bordes irregulares sobreelevados que forman como un collarete (lesiones satlites).

La candidiasis cutnea del adulto puede tratarse en forma tpica con cremas con nistatina
o con imidazoles, dos veces por da, hasta que la lesin desaparezca (dos a tres semanas).
Para que mejore ms rpidamente, puede asociarse un corticoide tpico durante no ms
de cinco das (ver ms atrs). Si este tratamiento no es efectivo, puede usarse itraconazol
o fluconazol por VO durante diez a quince das. Para la balanopostitis, tambin puede ser
til indicar una cucharadita de borato de sodio en agua tibia. Para la candidiasis del paal
en los lactantes se recomienda: a) Lavar la cola una vez por da con jabn neutro; b) Secar
bien la orina y luego aplicar un antisptico (FARM-X, polvo o crema x 50 g, $19); y c) Sacar
la materia fecal con un algodn embebido en leo calcreo o aceite de cocina comn y
luego aplicar un antifngico local dos veces al da. Las pastas son mejores que las cremas
porque no se van con la humedad (MICOMAZOL PASTA, envase x 30 g con clotrimazol al
1%, xido de zinc al 15%, talco 15%, vaselina 69%, $25).

Pitiriasis versicolor
La pitiriasis versicolor (PV) es una infeccin crnica y recurrente de la piel debida a un hongo dismrfico:
el Pitirosporum ovale o Malassezia furfur. Se presenta ms frecuentemente entre los 15 y los 30 aos. Es
ms habitual en climas clidos y en personas con piel sebcea. No es contagiosa y se cree que es una respuesta
particular al hongo que tienen ciertos individuos predispuestos.

El paciente con PV suele presentar varias mculas hipo e hiperpigmentadas, bien definidas,
con descamacin fina. Por lo general, son blancas en las reas expuestas al sol y marrones
en la piel no bronceada (de ah el nombre de versicolor). Afecta principalmente el tronco y
los brazos y, menos frecuentemente, la cara, el cuero cabelludo, los genitales y las
extremidades (foto 9).

La PV habitualmente es asintomtica, aunque algunos pacientes refieren prurito, sobre todo cuando
transpiran mucho. El diagnstico es clnico y puede corroborarse con el MD. Los diagnsticos diferenciales
son: dermatitis seborreica, pitiriasis rosada de Gibert y vitiligo.

PROFAM : : 68

El diagnstico de la PV es sencillo cuando la entidad se presenta en forma tpica o cuando el

mdico ha visto muchos pacientes con este trastorno. En estos casos, el diagnstico es
clnico. Si las lesiones no son tpicas (mancha nica, localizacin no habitual, etc.) o el mdico
tiene dudas, se recomienda realizar un MD. En principio, todo mdico debera pensar en PV
ante un paciente joven con una o varias manchas en el tronco.

Generalmente, los pacientes con PV desean realizar un tratamiento. Algunos solamente quieren saber qu
tienen y, una vez reasegurados en cuanto a que se trata de una entidad benigna, no desean tratarse. Muchas
veces las lesiones se curan solas. El tratamiento depende de la extensin. Si las lesiones son localizadas,
puede usarse cremas antifngicas. Si hay muchas manchas o estn muy dispersas (es lo ms frecuente), la
VO es ms cmoda. Puede usarse ketoconazol, un comprimido de 200 mg, una vez por da por diez das o
10 ml de suspensin oral de adultos (este esquema puede repetirse con un descanso de diez das), o
itraconazol, 200 mg en una toma diaria (dos comprimidos de 100 mg), por siete a diez das. Tambin puede
lavarse el cuerpo con un champ de ketoconazol al 2% (MICORAL, envase x 100 ml, $31; ORIFUNGAL,
envase x 120 ml, $63; EUMICEL, champ, $9) o de sulfato de selenio (SELSUM champ amarillo, frasco
x 120 ml, $18) durante quince das. Otro esquema es tomar dos comprimidos de 200 mg de ketoconazol
con una gaseosa, correr o hacer un deporte hasta haber transpirado mucho, esperar una hora y luego baarse.
Repetir el tratamiento a la semana.

Luego del tratamiento, las manchas de la PV pueden persistir durante varios meses hasta
que la piel se repigmenta.

Casi la mitad de los pacientes con PV recidivan. Muchos de ellos requieren de terapia de mantenimiento.
En ese caso, el paciente puede repetir el tratamiento a demanda o utilizar los siguientes esquemas profilcticos:
a) Tomar un comprimido de 200 mg de ketoconazol los das uno, dos y tres de cada mes, durante seis meses;
b) Friccionar el cuerpo una vez por semana con un champ con ketoconazol al 2% o una locin de sulfato de
selenio al 2.5% (SELSUM champ amarillo), dejar actuar el producto entre diez y treinta minutos antes del
bao, por la maana; c) Mandar a preparar la siguiente locin, que debe friccionarse por la noche, una vez por
semana: tiosulfato de sodio 25, cido saliclico 1, propilenglicol 10, alcohol isoproplico 10, agua 100.

DERMATITIS O ECCEMA

La dermatitis o eccema es un trmino inespecfico que corresponde a cambios inflamatorios

en la piel que siempre afectan la epidermis.

La palabra eccema significa hervir en griego, trmino que describe la piel inflamada, mojada, exudativa,
pruriginosa y con vesculas, caracterstica del eccema agudo. Si esa piel es friccionada por el rascado durante
varias semanas, se forman placas descamativas, secas y gruesas, con aumento del cuadriculado normal de
la piel, caractersticas del eccema crnico (proceso conocido como liquenificacin). Las dermatitis o eccemas
ms frecuentes en atencin primaria son: la dermatitis por contacto, la dermatitis atpica, la dishidrosis, la
dermatitis seborreica (del adulto y del nio), la dermatitis del paal, el eccema por estasis y el eccema
numular.

PROFAM :: 69

Dermatitis por contacto

La dermatitis por contacto (DC) es una enfermedad inflamatoria de la piel secundaria a la exposicin a una
variedad de irritantes y alergenos. Es una causa muy frecuente de juicios laborales.
Clasificacin de la DC segn su mecanismo de desarrollo:
a) DC alrgica: se produce por una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV, mediada por clulas, en la que
un alergeno contacta con la piel y la sensibiliza. Luego de das (o incluso aos), cuando el paciente se
expone nuevamente a dicha sustancia, los linfocitos T se agregan en el sitio y producen una reaccin
inflamatoria. Para que se produzca una DC alrgica debe existir una predisposicin gentica, suficiente
cantidad de antgeno absorbida a travs de la epidermis e inmunocompetencia.

Los agentes que ms frecuentemente causan DC alrgica son: sulfato de nquel y cobalto
(aros, collares, pulseras, hebillas, cierres de cremallera, botones de prendas, tinturas de
pelo, monedas, insecticidas, picaportes, blanqueadores de ropa), dicromato de potasio
(cemento, detergentes, cuero, lata, limpiadores hogareos), formaldehdo (preservativos,
cosmticos, cigarrillos, papel de revistas o de diarios), etilendiamina (tinturas, fungicidas,
medicamentos de uso tpico) y otros (productos de goma, material fotogrfico, vehculos de
antibiticos tpicos como la eritromicina, etctera). Recientemente se public un estudio
realizado en 22.000 pacientes con diagnstico de DC, seguidos durante diez aos para
determinar cules son los contactantes ms frecuentes y estos fueron: metales, perfumes,
antibiticos tpicos, conservantes y caucho.

El proceso de sensibilizacin es variable. Un paciente puede volverse alrgico a una sustancia a la que
estuvo expuesto durante aos y que nunca antes le haba causado problemas. Para muchos alergenos, el
proceso de sensibilizacin es el resultado de una exposicin repetida bajo circunstancias permisivas (calor,
oclusin, friccin o transpiracin).
La forma y la localizacin de la lesin sugieren el origen. Por ejemplo: las franjas lineales sugieren una
reaccin a las plantas; las ampollas en las manos, una alergia a los guantes de ltex, y el rash en el ombligo,
una reaccin al nquel de la hebilla del cinturn. Una dermatitis en la cara puede deberse al uso de un
cosmtico, y en el cuello, a un collar o un perfume.

Las caractersticas clnicas iniciales de la DC alrgica son una lesin localizada eritematosa
y vesiculosa y prurito moderado a severo. La exposicin continua al alergeno puede provocar
una reaccin ms extensa, cuyo diagnstico es ms complejo.

Cuando el cuadro no es tan obvio, puede usarse un test diagnstico que se basa en la colocacin de parches
con diferentes alergenos en la espalda (este test lo realiza exclusivamente el especialista).

Es clsico que los trabajadores que tienen DC alrgica mejoren en las vacaciones y que las
lesiones recurran a los dos das de volver al trabajo.

b) DC por irritantes: no est mediada por el sistema inmunolgico y es debida al efecto txico de una
sustancia qumica sobre la epidermis. Las causas ms frecuentes son cidos, lcalis (jabn, etc.), solventes,

PROFAM : : 70

surfactantes, oxidantes y enzimas. Estas sustancias destruyen los lpidos que protegen el estrato crneo de
la piel y, conjuntamente con la exposicin repetida al agua, irritan e inflaman la piel en forma crnica.

La DC por irritantes es la causa ms frecuente de dermatitis y puede ocurrir en cualquier

individuo. Clnicamente es similar a la DC alrgica, pero tiende a ser menos severa, ms
localizada en las reas de contacto con el irritante y menos pruriginosa. De hecho, los
sntomas que ms refieren los pacientes son la quemazn y el dolor.

Los trabajadores que tienen ms frecuentemente DC irritativa son obreros de la construccin, porteros,
gastronmicos, mecnicos, trabajadores del metal, jardineros, enfermeros, peluqueros, empleadas domsticas
y amas de casa. Los pacientes con antecedentes de dermatitis atpica (ver ms adelante) tienen un riesgo
mucho ms elevado que la poblacin general de desarrollar DC crnica por irritantes (eccema ocupacional
de las manos). Por eso, muchos expertos recomiendan aconsejar a los adolescentes con antecedentes de dermatitis
atpica no elegir ocupaciones que requieran una exposicin constante al agua o a los agentes qumicos.

La exposicin al jabn, al detergente y al agua es un factor predisponente muy importante

para el desarrollo de DC irritante crnica de las manos. Es caracterstico que se presente
una mancha roja (mcula eritematosa) que, con la exposicin crnica, evoluciona a una
placa eritematoescamosa.

c) Fotodermatitis de contacto: se produce por el mismo mecanismo que la DC alrgica pero la reaccin
inflamatoria es catalizada por la luz ultravioleta.
d) Urticaria de contacto: puede ser alrgica o no estar mediada por un mecanismo inmunolgico. La
caracterstica particular es que se presenta en forma de ppulas eritematosas urticarianas.
Caractersticas clnicas generales y diagnstico de la DC
Se produce una reaccin que suele comenzar por un rea bien localizada alrededor del sitio del contacto
original. Dicha reaccin genera una respuesta inflamatoria aguda en la que la piel est edematosa, eritematosa
y puede tener mltiples vesculas o bullas, o subaguda, en la que la piel se encuentra eritematosa y seca. Si
el antgeno se identifica y se elimina rpidamente, la lesin permanece localizada y mejora sola, luego de
tres a cuatro semanas. El tratamiento con corticoides tpicos (ver luego) asegura una curacin ms rpida.
Hay algunos pacientes que son muy alrgicos y que, si el alergeno persiste, pueden desarrollar reacciones
alrgicas generalizadas con eritrodermia.
Si el diagnstico no se sospecha, o el antgeno no logra eliminarse, la lesin aguda se vuelve crnica (el
edema es mnimo, hay eritema, descamacin e, incluso, liquenificacin). En estos casos puede ser muy
difcil hacer el diagnstico y las lesiones pueden sobreinfectarse con bacterias (Estafilococo o Estreptococo)
u hongos.

La DC es una entidad muy frecuente en la prctica ambulatoria. Debera ser un diagnstico

que tener en cuenta frente a toda lesin eritematosa localizada. Si bien es fcil diagnosticarla
cuando la causa es evidente, en muchos casos esta no es tan clara, lo que determina que no
se realice el diagnstico y que la lesin se cronifique. El diagnstico de la DC se basa en dos
premisas: un alto ndice de sospecha y lograr la asociacin de la reaccin inflamatoria con
el contacto con un alergeno.

PROFAM :: 71

Tratamiento de la DC

La base del tratamiento de la DC est en la identificacin y la posterior eliminacin del

agente que la provoca.

En el caso de la DC alrgica, es imperioso no volver a tomar contacto con el alergeno. En la DC por

irritantes, tambin esto sera lo ideal. Sin embargo, en este caso, el irritante est mucho ms presente en la
vida cotidiana que en la DC alrgica. De hecho, los agentes que ms frecuentemente causan DC irritativa
son el detergente y el jabn en polvo.

Existen algunas recomendaciones generales que es preciso indicarle al paciente para el

tratamiento de la DC irritativa crnica de las manos: a) Reducir o evitar la exposicin al
agente irritante, tanto en el trabajo como en la casa. Los agentes que ms hay que evitar
son: champ, cscara de frutas y verduras (especialmente los ctricos), pulidos de todo tipo,
solventes, tinturas y lociones para el pelo, detergentes, jabones en polvo y cualquier sustancia
qumica; b) Evitar el trabajo con las manos mojadas; c) Cuando se trabaja con agua, sacarse
los anillos, usar guante doble (ver ms adelante) y evitar el agua muy caliente; d) No lavarse las
manos muy frecuentemente; e) Lavarse las manos con jabones suaves, agua tibia y secarse
muy bien, especialmente entre los dedos; f) Usar siempre un emoliente despus del lavado y
cada vez que pueda; y g) Usar guantes cuando hace fro o en ambientes con mucho polvo.

Guante doble: la recomendacin de usar guante doble para cualquier tipo de trabajo que implique la presencia
de un agente irritante o que obligue a tener las manos mojadas (lo ms frecuente es lavar los platos o la ropa)
es fundamental en todas las personas que tienen DC en las manos. El guante doble consiste en el uso de dos
guantes: a) Un guante blanco de algodn que puede fabricar el paciente o que puede comprarse en algunos
comercios (lo ms habitual es encontrarlos en casas de ropa para cocineros, mucamas, etc., y en casas de fotografa);
y b) Encima del guante anterior, se coloca un guante de goma comn. Muchas veces resulta til decirle al
paciente que cierre la mueca con una cinta o con una banda elstica para evitar que se mojen las manos.

La ventaja de usar guante doble y no el guante de goma comn para lavar los platos y la ropa
consiste en que la piel sensible al detergente tambin es sensible al ltex interno del guante
de goma.

Si las medidas citadas pudieran cumplirse, la mayora de las DC crnicas por irritantes podran resolverse.
Sin embargo, en la prctica, esta entidad es muy recurrente debido a que es muy difcil evitar la exposicin
repetida a los agentes que la provocan.
Adems de las medidas ya citadas, la DC puede tratarse utilizando las siguientes herramientas
teraputicas:
1) Baos y compresas hmedas: se recomienda su uso en la dermatitis aguda y subaguda. Son ideales para
aliviar el prurito y el ardor. Cuando la reaccin es extensa, puede obtenerse un alivio temporario con un
bao de inmersin al que se le agregan dos cucharaditas de aceite de oliva y un vaso grande de leche. En las
lesiones localizadas, se recomienda aplicar una compresa astringente durante no ms de cinco das para
evitar el resecado de la piel. Una forma de prepararlas es con sulfato de aluminio (ASEPTALUM, envase
x 10 sobres, $31). Se disuelve un sobre en un cuarto litro de agua y se aplica en forma de compresas hmedas,
dos o tres veces por da.

PROFAM : : 72

2) Emolientes: el uso de emolientes es muy importante para evitar el resecado de la piel afectada por la
dermatitis. Su uso est muy recomendado en la dermatitis atpica, en la dishidrosis y en la DC crnica. Son
cremas que mantienen la humedad y suavizan la piel. Si se les agrega urea al 5% o cido lctico al 2%,
funcionan, adems, como atrapadores del agua. Los nombres comerciales y los precios de los distintos
emolientes son: DERMAGLOS CREMA, envase x 50 g, $16, x 100 g, $21 y x 200 g, $38; DERMAGLOS
EMULSIN, envase x 100 ml, $20 y x 200 ml, $33; DERMAGLOS HANDS, crema x 15 gr $30;
NUTRALCON crema, envase x 100 g, $38, SILICOL, crema x 50 g, $31 y x 100 g, $42 y SKINDERM
SIL, crema x 50 g, $37). La crema de ordee es un emoliente barato que se consigue en las veterinarias.
Tambin puede prepararse una crema (es tambin muy barata) con una mezcla de partes iguales de parafina
lquida y slida (por ejemplo, 100 g de parafina slida y 100 g de parafina lquida).

Los emolientes son la base del tratamiento de las dermatitis crnicas. Se recomienda
aplicarlos peridicamente despus del bao.

3) Corticoides tpicos (CT): el uso de CT es muy til en la DC aguda porque aceleran la curacin y alivian
rpidamente los sntomas. En la DC crnica, los CT tambin mejoran el cuadro y pueden ayudar a controlarlo
si no es posible evitar el contacto con el alergeno. Desarrollaremos algunos aspectos que es preciso tener en
cuenta para utilizar correctamente los CT.

Bsicamente, el concepto que hay que manejar es que ningn CT puede ser nocivo si se
utiliza por poco tiempo (hasta una semana). El problema es que pueden causar importantes
efectos adversos si se usan durante un tiempo prolongado.

Los efectos adversos ms frecuentes de los CT son atrofia epidrmica, hematomas espontneos y eritema
de rebote (roscea esteroidea en la cara). Otros efectos adversos son: sensacin quemante, estras,
hiperpigmentacin, milaria (papulitas o granitos rojos o blancos), irritacin, prurito, maceracin, dermatitis
perioral, prpura, telangiectasias, foliculitis, infeccin secundaria y dermatitis por contacto por el vehculo.
Este ltimo efecto adverso es muy difcil de reconocer pero es importante tenerlo en cuenta.

Hay que evitar el uso crnico de CT de alta potencia o fluorados. Hay regiones de la piel muy
sensibles, como la cara, los genitales y los pliegues, en las que hay que evitar todos los CT,
con excepcin de los de muy baja potencia. En esas zonas, la epidermis es muy fina, est
ms vascularizada y, por lo tanto, ms expuesta a los efectos adversos de los CT.

Otras circunstancias en las que hay que tener precaucin (algunos autores consideran que son
contraindicaciones) con los CT son: uso en los nios muy pequeos, en el embarazo, en la lactancia, en
reas extensas, en pacientes con oclusin prolongada, varicela, herpes y perforacin timpnica, en regiones
ulceradas y en los prpados.
Clasificacin de los corticoides tpicos segn su potencia:

Potencia baja: hidrocortisona al 0.5%, 1% y 2% (MICROSONA 0,5%, $21, 1%, crema x 15 g, $21 y
x 60 g, $36; MICROSONA 2%, crema x 15 g, $ 32).
Potencia suave: desonida al 0.05% (DESOWEN, envase x 15 g de ungento, $35, acetonida de fluocinolona
al 0.025% (FLULONE, envase x 15 g de ungento, $39).

PROFAM :: 73

Potencia mediana: acetonida de triamcinolona al 0.1% (KENACORT A, crema o ungento x 15 g, $36),

dipropionato de betametasona al 0.05% (MAXISONA, envase x 30 g de crema, $11; QUIACORT, envase
x 15 g de crema, $15 y x 30 g, $27 y furoato de mometasona (ELOCON, envase x 15 g de crema al 0.1%, $37).
Potencia elevada: dipropionato de betametasona al 0.05% (DIPROSONE, crema x 15 g, $26 y por 45 g, $42).
Potencia muy elevada: crema de propionato de clobetasol al 0.05% (EUMOVATE, crema x 15 g, $16 y
x 30 g,$30; DERMADEX, crema x 30 g, $37).
4) Corticoides sistmicos: en lo posible no deben usarse. Deben evitarse en los cuadros crnicos. Sin embargo,
son muy tiles en la DC aguda severa ya que cortan rpidamente la inflamacin. Estn especialmente
indicados en la DC aguda con vesculas o bullas, y cuando estn comprometidos los genitales o reas
extensas de la cara. La dosis de prednisona por VO es de 0.7 mg/kg/da y puede disminuirse en dos semanas.
Por ejemplo: se indica 40 mg los primeros cuatro das, 30 mg por cinco das, 20 mg por cinco das y luego
se deja (CORTIPYREN B8, envase x 20 comp. de 8 mg de meprednisona, $28 y CORTIPYREN B40,
envase x 20 comp. ,$74; DELTISONA B8, envase x 20 comp. de 8 mg de betametilprednisona, $34;
DELTISONA B40, envase x 20 comp. de 40 mg, $101; METICORTEN, envase x 20 comp. de 5 mg de
prednisona, $26 y x 50 mg, $70. Tambin puede usarse la va intramuscular en forma de preparaciones
de liberacin sostenida, cuyo efecto dura una semana (CELESTONE CRONODOSE, ampolla x 2 ml,
con 14 mg de betametasona, $31).
Hemos visto que el tratamiento de la DC puede ser muy complejo cuando no hay forma de eliminar
correctamente el contacto. Esto puede determinar que si un paciente recibe corticoides sistmicos y no
logra desembarazarse del contacto, utilice por su cuenta estas drogas y que se exponga a sus efectos adversos
sistmicos.

Los corticoides sistmicos son una excelente herramienta teraputica en la DC aguda severa
si son bien utilizados. El principal problema es que si el paciente no es educado correctamente,
puede automedicarse y exponerse a los efectos adversos a largo plazo de estas drogas.

5) Antibiticos: la piel afectada por la dermatitis es ms propensa a sobreinfectarse con bacterias u hongos,
especialmente si el ambiente es hmedo y caliente. La sobreinfeccin con Estafilococos se conoce como
impetiginizacin (costras color miel). En este caso deben usarse antibiticos por VO. Los ms indicados
son las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina).
6) Antihistamnicos: alivian el prurito pero nunca lo calman del todo. La hidroxicina parecera tener un
efecto especial sobre la piel (ATARAXONE, envase x 20 comp. de 10 mg, $18, y de 25 mg, $26, jarabe
10 mg en 5 ml, frasco x 120 ml, $25). La dosis es variable. Como puede causar un poco de sueo, es mejor
comenzar con dosis bajas: en los adultos puede comenzarse con 10 mg antes de dormir y aumentarse hasta
25 mg; en los nios, la dosis es de 1 a 2 mg/kg/da. Tambin puede indicarse dos veces por da.

Toda la explicacin anterior parece muy simple. Pero, por qu, en la prctica, la DC no es
una entidad tan sencilla de diagnosticar y de tratar? No hay una sola respuesta. Intentaremos
algunas explicaciones: a) Es frecuente que el diagnstico se nos pase. Por eso, destacamos
que la DC es una entidad que hay que sospecharla siempre; b) Parecera que (consciente o
inconscientemente) algunos pacientes tienden a negar o a olvidar las posibles sustancias
que les provocan reacciones por contacto; y c) En cuanto al tratamiento, es muy fcil decirle
al paciente: No tiene que volver a usar eso, pero en la prctica muchas veces esto implica
tener que cambiar de trabajo o dejar de hacer una actividad imprescindible para esa persona.

PROFAM : : 74

Veamos algunos ejemplos tpicos

Una joven se pone unos aros por primera vez. Los usa unos das y luego se los saca. Al mes siguiente los
vuelve a usar y, pasadas 48 horas, desarrolla una reaccin inflamatoria en ambas orejas, con lesiones
eritematosas, pruriginosas y exudativas. Obviamente, la chica asocia la reaccin al aro, pero no comprende
por qu recin se manifiesta ahora y no cuando los us por primera vez.
Evidentemente, se trata de una DC alrgica secundaria al nquel (la sustancia ms habitual en los aros de
fantasa). Si se retiran los aros, la lesin se curar sola en unas semanas. Puede indicarse una crema con CT
para acelerar la curacin. En ese caso, puede usarse un CT de cualquier potencia, una o dos veces por da, ya
que va a usarse solamente por una semana. Es importante advertirle a la paciente que no puede usar de
nuevo esos aros y que el CT solo puede usarse por poco tiempo.

Este es el tpico ejemplo en el que el diagnstico y el tratamiento de la DC es muy sencillo.

Esta forma de presentacin de la DC es muy frecuente.

Una joven consulta porque tiene lesiones eritematoescamosas en la cara y en el cuello (foto 10). Son de
tamao variable, de bordes mal definidos, y aparecen y desaparecen. Las tiene hace un ao. No ha comenzado
a usar ningn producto nuevo (perfume, jabn, collar, ropa, etctera). Le han dado CT con los que ha
mejorado, pero cuando los deja, las lesiones vuelven. No tiene otras lesiones en otras reas del cuerpo, aunque
en ocasiones han aparecido algunas en las manos, brazos y tronco. Se hizo una biopsia que inform: dermatitis
inespecfica. Un da, un mdico, interrogando profundamente, descubre el diagnstico.
La paciente ha desarrollado una DC al esmalte de las uas. Lo que sucede es que, sin darse cuenta, se queda
largo tiempo con las uas apoyadas en la cara y en el cuello. El mdico le pide que deje de usar esmalte para
las uas y las lesiones no vuelven a aparecer.

Este es un ejemplo tpico en el que el diagnstico de la DC es difcil. Esta situacin es muy

frecuente. Por eso remarcamos que el diagnstico de la DC depende muchas veces del
grado de sospecha del mdico. La DC es una entidad muy frecuente en la que hay que
pensar siempre.

Una mujer consulta porque tiene las manos a la miseria. Tiene lesiones eritematosas en ambas manos (foto
11). Ella reconoce que es por el detergente, ya se lo han dicho, pero trabaja como personal de limpieza y no
puede perder el trabajo.
Es, obviamente, una DC crnica por irritantes. Hay que explicarle a la mujer que el tratamiento no es fcil.
La mejor recomendacin (y la ms econmica) es usar guante doble. Cuando las lesiones estn muy activas
puede aplicarse un CT de alta potencia por unos das (incluso se puede colocar un vendaje oclusivo con un
plstico por encima del CT y dejarlo toda la noche) y un emoliente despus de que las manos han estado
mojadas. Cuando las lesiones mejoran, hay que rotar a un CT menos potente o continuar con emolientes solos.

Este es un ejemplo tpico en el que el diagnstico de la DC es sencillo (muchos mdicos

igualmente no lo reconocen porque no les dan trascendencia a productos comunes, como
el jabn en polvo o el detergente) y donde lo complicado es el tratamiento. Esta situacin es,
quiz, la ms frecuente en atencin primaria.

PROFAM :: 75

Dermatitis atpica
La trada clsica de la atopa est compuesta por el asma, la rinitis alrgica y la dermatitis atpica (DA). La
DA suele comenzar en los lactantes, entre los dos y los seis meses de vida. La prevalencia de DA en los
lactantes es del 3 y el 60% comienza antes del ao de edad.

Las reas afectadas son las que los pacientes pueden rascarse. En los bebs: el cuero
cabelludo, las mejillas, alrededor de las orejas y los codos. Al ao y medio de vida, este
patrn se modifica y el rash es, ms bien, en los sitios de flexin: pliegue poplteo y antecubital,
nuca, muecas y tobillos.

En cuanto al pronstico, el 30% mejora a los 2 3 aos de edad (pero pueden tener brotes en la adultez), el
30% mejora entre los 4 y los 5 aos, y el 30% persiste y contina en la adultez. En ellos, las reas afectadas
son las mismas que en los nios, pero suelen localizarse ms en las manos y en la cara. La etiologa de la DA
no est an del todo aclarada. Se considera multifactorial, es decir, una enfermedad hereditaria que necesita
de ciertos factores provocadores: lana, tejidos sintticos, caros, pelo de animales y algunos alimentos. Los
sntomas suelen empeorar en invierno y primavera, y en los nios las lesiones de DA empeoran, generalmente,
cuando estn cursando un cuadro agudo como, por ejemplo, infecciones virales respiratorias.
Las lesiones de la DA son tpicas: en el cuadro agudo se presentan lesiones pruriginosas, ppulas eritematosas
y edematosas y pequeas vesculas que luego forman costras. El rascado crnico causa liquenificacin e
hiperpigmentacin. El prurito es persistente, intenso y no se calma con el rascado.

El diagnstico de la DA es sencillo. La entidad se caracteriza por comenzar en la infancia

temprana (luego de los dos meses de edad), tener un curso crnico y recidivante (brotes y
remisiones), antecedentes familiares o personales de atopa, distribucin caracterstica, piel
seca y mucho prurito. Es muy poco probable que la enfermedad comience en el adulto. Los
diagnsticos diferenciales que tener en cuenta son: dermatitis seborreica, dermatitis por
contacto, reacciones a drogas, escabiosis y psoriasis.

Existen dos variantes de DA que es importante conocer: a) Pitiriasis alba (dartros volante, eccematide
acromiante o cancha): son parches blancos en la cara de los nios (sobre todo de tez morena). No tiene
tratamiento y se va sola. Para calmar la ansiedad de los padres puede indicarse un emoliente. Algunos
mdicos indican CT de muy baja potencia (hidrocortisona) durante algn tiempo; y b) Dermatosis crnica
plantar juvenil: la piel de la planta del antepi est toda resquebrajada y seca. No afecta los pliegues y solo
responde a los CT y a los emolientes.
Tratamiento de la DA
Para encarar el tratamiento de la DA es importante tener en cuenta las siguientes premisas: a) Tratar al
paciente y no al eccema. Esto significa que cada paciente se toma la enfermedad de forma distinta y que el
tratamiento debe adaptarse a sus necesidades individuales; b) Evitar prometer una curacin completa;
c) Ser realista en cuanto a la factibilidad de la aplicacin de los tratamientos indicados; d) Asegurarse de que
el paciente comprenda cmo hacer el tratamiento; e) Recomendar usar bsicamente emolientes para mantener
la piel blanda y poco jabn para no resecarla; y f) Asegurarse de que el paciente (o los padres) comprenda
muy bien el efecto y el uso apropiado de los CT.

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El tratamiento de la DA se basa en el uso de CT en los brotes y de emolientes e

inmunomoduladores (ver ms adelante) como mantenimiento. Tambin es importante
controlar el prurito. Los CT ms indicados son los de alta potencia durante algunos das y
luego, cuando el cuadro ya est controlado parcialmente, se debe rotar a baja o mediana
potencia ms emolientes, dos veces por da. En la cara y en la zona del paal en los nios se
recomienda usar solamente hidrocortisona al 1% para evitar la atrofia. Luego del brote, lo
ideal es usar solamente emolientes peridicamente despus del bao (ver ms adelante).

El uso prolongado de CT puede causar taquifilaxia. Esta puede evitarse usando los CT de alta potencia solo
en los brotes y emolientes continuamente cuando la dermatitis est un poco mejor. El objetivo del tratamiento
es controlar los sntomas (prurito, ardor) y las lesiones, y educar al paciente en el cuidado de la piel y en el
tratamiento temprano de los brotes.

Los CT de alta potencia deben dejarse cuando las lesiones han mejorado y reinstaurarse
solo en los brotes. Los CT de mediana potencia pueden usarse en forma crnica pero siempre
en combinacin con un emoliente para proteger e hidratar la piel y reducir el prurito.

Al igual que en la DC, las medidas de mantenimiento son fundamentales durante el perodo de remisin. Se
debe recomendar baos diarios con agua tibia de diez a quince minutos de duracin, evitando el uso de
jabones perfumados, jabn de glicerina o jabn blanco en pan que, por su alto PH, secan ms la piel
(se puede utilizar jabones como el DOVE o el CETAPHIL) y aplicar luego del secado una crema humectante
o un aceite de beb o mineral para hidratar la piel (las cremas a base de avena son las ms indicadas:
EXOMEGA A-DERMA, $52, crema o locin).
Los inmunomoduladores son drogas tiles para el tratamiento de mantenimiento. El tacrolimus es un
inmunomodulador tpico inhibidor de la calcineurina que tiene un efecto similar al de la ciclosporina (esta
es un inmunosupresor), que demostr ser eficaz para el control de los sntomas de la DA. Su mecanismo de
accin es la supresin de la liberacin de citoquinas y otros mediadores. Su incorporacin al tratamiento
permite reducir la aplicacin de CT, adems no induce atrofia cutnea, ni telangectasias, y por esto es ideal
para utilizar en zonas como la cara, el cuello y los pliegues. El efecto adverso ms frecuente es la sensacin
de quemazn, ardor y prurito en el lugar de aplicacin, y hay que tener mucho cuidado con el sol. Por otro
lado, su uso se ve limitado por el elevado costo (es diez veces ms caro que el tratamiento convencional). En
la Argentina, el tacrolimus existe en concentracin de 0.1% para adultos y de 0.03% para nios (PROTOPIC
0.03%, ungento x 10 g, $76, x 30 g, $198; 0.1% ungento x 10 g, $85). Otro de los inmunomoduladores
que se utiliza es el pimecrolimus, una droga similar al tacrolimus pero de menor potencia. Se utiliza para el
tratamiento de formas leves a moderadas de DA en pacientes mayores de dos aos que tienen efectos
adversos importantes con el tratamiento habitual o que no responden a este. Se presenta en crema al 1%
(ELIDEL, crema al 1%, $77) y se aplica dos veces por da. Tiene una eficacia similar a la hidrocortisona al
1%. Un estudio demostr la eficacia del pimecrolimus para disminuir la frecuencia de los brotes de DA y
la necesidad de uso de CT durante un ao de uso. Actualmente, en nuestro pas, estas drogas no tienen
prcticamente uso debido a su elevado costo; sin embargo, constituyen una opcin para aquellos pacientes
que requieren terapias prolongadas con corticoides tpicos. Por otra parte, en 2005, la FDA fue informada
acerca de algunos casos de linfomas y leucemias en nios y adultos tratados con inhibidores de la calcineurina
y, aunque no se pudo demostrar causalidad, se recomienda utilizar estos medicamentos como drogas de
segunda lnea cuando los pacientes no responden o no toleran otro tratamiento, y utilizarlos el mnimo
tiempo posible; tambin se recomienda evitar el uso de estos agentes en los menores de dos aos de edad y
en pacientes con alteraciones de la inmunidad.
Otro de los puntos fundamentales para el tratamiento es el control de prurito. Para esto se utilizan
antihistamnicos sedativos que atraviesan la barrera hematoenceflica, como la difenhidramina, la hidroxicina

PROFAM :: 77

o la ciproheptadina (oxatomida), especialmente antes de dormir, para evitar el rascado nocturno. Si la sedacin
no es deseada o si altera el desempeo (escolar o laboral), se pueden utilizar antihistamnicos no sedativos
como la loratadina o la cetirizina.

Las medidas de mantenimiento, como la hidratacin de la piel y el control del prurito, constituyen
elementos fundamentales para el control y la disminucin de las recidivas de la DA.

Los pacientes que no responden al tratamiento mencionado pueden intentar con fototerapia con psoralenos
(PUVA) e, incluso, con ciclosporina, azatioprina o micofenolato por VO. Recientemente se han reportado
casos de mejora con drogas nuevas tales como el omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti E, y el
efalizumab, un anticuerpo monoclonal anti CD 11. No deben usarse corticoides sistmicos. Deben evitarse
los factores externos que exacerban la DA: los irritantes, los jabones fuertes, el mojado y secado frecuente
de la piel y el contacto con indumentaria spera. No hay evidencia de que la dieta se relacione con las
exacerbaciones de la DA. Algunos pacientes con DA se sobreinfectan (impetiginizacin) y requieren de
antibiticos por VO.

Las herramientas para el manejo de la DA son prcticamente las mismas que las descriptas
para la DC crnica. El problema es que se trata de una enfermedad crnica para la cual la
medicina clsica no tiene mucho para ofrecer. La frustracin que causa la falta de respuesta
a los distintos tratamientos propuestos por los mdicos hace que la mayora de los padres
de los nios con DA moderada a severa rechace la medicina tradicional y busque tratamientos
alternativos. La DA es la tpica entidad en la que el mdico de familia se ve sobrepasado y
necesita un abordaje conjunto con el especialista para contener al paciente y a la familia
(si bien no es mucho lo que el especialista puede ofrecerle a estos pacientes). Igualmente,
siempre debera consultarse con el dermatlogo, sobre todo cuando hay dudas diagnsticas,
cuando el paciente es refractario al tratamiento o cuando se sospecha una DC alrgica.

Dishidrosis
La dishidrosis o eccema dishidrtico es un tipo de dermatitis que se presenta en forma caracterstica en las
manos y, a veces, en los pies. Pese a su nombre, no tiene nada que ver con la hidratacin. Es de origen
idioptico, bastante frecuente en la prctica ambulatoria y muy pruriginosa. Las lesiones son tpicas: vesculas
de 1 a 2 mm de dimetro que se ubican en las palmas y a lo largo de los dedos, en sus bordes internos y
externos. La entidad tiene un curso alternante con brotes y remisiones. Cuando las vesculas se curan, en la
regin afectada queda una descamacin seca.
Los principales diagnsticos diferenciales de la dishidrosis son la DC y la micosis. Otro diagnstico que
tener en cuenta, aunque ms raro, es la psoriasis. La micosis puede descartarse con un MD mientras que el
diagnstico diferencial con la DC es ms difcil y se basa en un interrogatorio minucioso.

El diagnstico de la dishidrosis suele ser sencillo. Las vesculas, la localizacin (bordes de

los dedos), el prurito y el curso crnico son caractersticos. Cuando quedan dudas, es preciso
consultar con el especialista.

El mayor problema de la dishidrosis no es el diagnstico sino el tratamiento. Este se basa en el uso de CT

y emolientes a demanda, utilizando los primeros para el brote y los segundos como mantenimiento. Muchos
mdicos y pacientes coinciden en que el estrs es un desencadenante muy importante de la dishidrosis; sin

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embargo, el problema no se resuelve dicindole al paciente: Esto es por el estrs. Es clsico que estos
pacientes busquen teraputicas alternativas. Un tratamiento emprico que les da resultado a algunos pacientes
es el bao de tabaco. Este consiste en comprar un paquete de tabaco y hervirlo en una olla con tres litros de
agua. Ese lquido se guarda en la heladera y se usa para hacer baos de diez minutos, dos o tres veces por
da. Algunos autores consideran que las recomendaciones para la DC irritativa de las manos son tiles
tambin para los pacientes con dishidrosis. En casos severos, puede hacerse un curso corto de corticoides
por VO. Tambin es efectiva la fototerapia con psoralenos (PUVA).

El tratamiento de la dishidrosis suele ser frustrante. Es bueno avisarles esto a los pacientes
para no generar falsas expectativas.

Dermatitis seborreica del adulto

La dermatitis seborreica (DS) es un trastorno idioptico muy frecuente que se presenta en el 3 al 5% de la
poblacin. Es tan prevalente que consideramos que todo mdico generalista debe estar capacitado para
reconocerla y manejarla. Pese a su nombre, no tiene nada que ver con el sebo o la grasitud de la piel. Segn
algunos autores, sera una entidad intermedia entre la DA y la psoriasis.

La DS se produce debido a una hiperproliferacin epidrmica inflamatoria en las reas

seborreicas del cuerpo: las ms frecuentes son el cuero cabelludo, la regin centrofacial
(frente, cejas y surcos nasogenianos), las orejas, el conducto auditivo externo y la regin
preesternal (foto 12). Menos frecuentemente, pueden comprometerse la axila, el ombligo, el
pliegue inguinal, los glteos, la regin perineal y debajo de las mamas.

La DS comienza luego de la pubertad, es ms comn en los varones y suele persistir toda la vida, con
remisiones y exacerbaciones. Puede haber prurito, y la entidad empeora con el estrs. Pese a que no se
conoce la causa, en algunos pacientes se demuestra un aumento del nmero de colonias de Pitirosporum
ovale (un comensal habitual de la flora normal). Se supone que esta levadura estimula una respuesta
inmunolgica e inflamatoria. La DS es ms frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson y
puede ser la primera manifestacin de la infeccin por el HIV.

En la DS, el Pitirosporum ovale cumple un rol parecido al P. acnes en el acn o al Helicobacter

pylori en la lcera gastroduodenal no debida a antiinflamatorios. Es decir, es un coadyuvante,
pero no es el nico responsable.

El paciente con DS es tpico. Tiene el problema desde tiempo atrs y convive con l. Es poco probable que
consulte diciendo: Me sali esto, sino que lo habitual es que diga: Tengo esto hace mucho tiempo, qu
es? Qu puedo ponerme?. Es muy raro que el mdico no conozca la entidad, por lo que el diagnstico
suele ser sencillo en los casos tpicos. La caspa (pitiriasis del cuero cabelludo) es la misma entidad que la DS
pero sin el componente inflamatorio.

El tpico paciente con DS es muy fcil de diagnosticar. Es un paciente que tiene reas discretas
de eritema y descamacin (puede ser grasosa, blanca o amarillenta) en la frente, en las cejas
y en los surcos nasogenianos y que suele tener caspa. Las lesiones aparecen y desaparecen y,
aparentemente, estn muy relacionadas con el estrs. Muchos pacientes conviven con la DS
y no consultan al mdico.

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Si miramos una fotografa de un tpico paciente con DS, puede remedar la clsica imagen del lupus eritematoso
sistmico (LES). Si bien ambas entidades se parecen en cuanto a la imagen de la cara, el LES es una enfermedad
muy infrecuente, mientras que la DS es muy frecuente. Por otra parte, las lesiones lpicas no son descamativas.
Dada la frecuencia de la DS, es necesario conocer que, adems de la presentacin tpica que describimos,
hay que tener en cuenta las siguientes presentaciones: a) Caspa solamente; b) Eritema y descamacin en los
conductos auditivos externos; c) Lesin preesternal nica, eritematosa y escamosa (en forma de flor o de
medalln).

El diagnstico de la DS es clnico y, habitualmente, muy sencillo. En algunos pacientes puede

confundirse (e incluso superponerse) con la roscea, la tia de la cara o la psoriasis (poco
frecuente en la cara, pero habitual en el cuero cabelludo y en los conductos auditivos). Cuando
existen dudas diagnsticas, debe consultarse con el especialista. Puede hacerse un MD,
que demostrar la presencia de P. ovale.

Tratamiento de la DS del adulto

El manejo de la DS se basa en el control de la inflamacin, del P. ovale y de la hiperproliferacin epidrmica.
Al ser una entidad crnica, es recomendable evitar los CT y usarlos solo cuando hay una exacerbacin
importante. El manejo es artesanal y se basa en el uso crnico y a demanda de champes con ketoconazol
o coaltarados y de antifngicos locales.
1) Manejo de la caspa

El manejo de la caspa se basa en el lavado peridico con un champ efectivo. La eleccin

del champ depende del grado de severidad del cuadro.

La mayora de los pacientes con caspa no tiene costras. En ellos, el tratamiento ms efectivo es el lavado
diario con un champ con ketoconazol al 2% (MICORAL, envase x 100 ml, $31; ORIFUNGAL, envase
x 120 ml, $66). Tambin puede formularse: ketoconazol al 2%, champ base fluido: 200 g.
Una vez que la caspa est controlada (no hay ms caspa o hay muy poca), el paciente puede intentar usar el
mismo champ da por medio y luego, cada tres das, cada cuatro, etc., hasta encontrar cul es su necesidad
individual. Una vez establecida la frecuencia individual de uso, el champ puede usarse sin problemas
durante muchos aos. Algunos pacientes refieren que se acostumbran al champ y que la caspa recidiva. En
esos casos puede cambiarse por un champ coaltarado (ver ms adelante).
Los pacientes con costras o mucha descamacin no suelen responder al ketoconazol y requieren de champes
ms fuertes. En esos casos, debe indicarse un champ coaltarado o con sulfato de selenio (TARGEL,
frasco x 155 ml, $45; IONIL-T PLUS, frasco x 125 ml, $48; MEDIC, envase x 240 ml, $35; ECNAGEL,
envase x 120 ml, $42. El problema de estos es que son menos tolerables desde el punto de vista esttico debido
a su mal olor. Tambin pueden usarse a demanda hasta encontrar la frecuencia individual. Muchos pacientes
logran controlar la caspa con el uso profilctico de este tipo de champes una o dos veces por semana.

El lavado con estos champes se realiza como con cualquier champ, dejando actuar el
producto al menos cinco minutos antes de enjuagar el pelo. Luego del lavado con cualquiera
de los champes indicados, el paciente puede lavarse con el champ que l elija y que le
deje el pelo como a l le guste.

PROFAM : : 80

Si luego de un mes el tratamiento con estos champes no es efectivo (es habitual que esto ocurra en los
pacientes con muchas costras), puede agregarse una locin de un CT de alta potencia (BETNOVATE,
locin capilar, envase x 30 ml, $31). Se aplican dos o tres gotas por da en las regiones afectadas del cuero
cabelludo luego del lavado con champ. Una vez controlado el cuadro, el CT se retira y se reinstala solamente
si hay un brote.
Mencionamos, a continuacin, algunas recetas magistrales (RM) que pueden ser de utilidad para el manejo
de la caspa. Todos estos champes se utilizan como los mencionados arriba, pero de a dos. Es decir, primero
se lava la cabeza con el champ nmero 1 y luego con el nmero 2. Todos los nombres raros son sustancias
qumicas que hacen que el champ tenga forma, consistencia, penetrancia y cumpla su funcin controlando
la caspa.
a) Champ para la caspa en general: Champ nmero 1: Actamer: 0.20 g; solucin de aminocidos:
10 cc; texapon T42: 60 g; stemdapol AB 30: 60 g; cido ctrico: cantidad suficiente (cs); agua: 200 g; color y
perfume: cs. Champ nmero 2: Ketoconazol: 2%; avirol N40: 60 g; stemdapol HB 30: 40 g; dehyton K:
10 g; standamox C30: 10 g; antistad LT: 10 g; agua: 200 g; color y perfume: cs.
b) Champ para la caspa con pelo seco: Champ nmero 1: Extracto hidrosoluble de coaltar: 20 g; cido
saliclico: 4 g; dietanolamida de aceite de coco: 10 g; laurilsulfato de sodio etoxilado: 80 g; agua: 200 g; color y
perfume: cs. Champ nmero 2: Laurilsulfato de sodio etoxilado: 90 g; dietanolamida de aceite de coco:
20 g; antistad A: 20 g; agua: 200 g; color y perfume: cs.
Si el pelo es muy grasoso o hay costrones, puede friccionarse el cuero cabelludo con un algodn embebido en
una locin capilar coaltarada (extracto hidrosoluble de coaltar: 10 g; alantona: 4 g y base lquida evanescente:
200 g) dos horas antes de lavarse el pelo, o bien por la noche (y luego lavarse el pelo por la maana).
2) Manejo de las lesiones de la cara y del cuerpo

El lavado con los champes citados mejora la DS de la cara. Tambin puede agregarse una crema antifngica
local, dos veces por da (puede formularse: ketoconazol al 2% en crema hidrosoluble 20 g). Si con estas
medidas las lesiones no mejoran y estn muy eritematosas, puede agregarse hidrocortisona al 1%
(MICROSONA) o asociarse esta droga con un antifngico (PRURISEDAN BIOTIC, crema x 20 g con
hidrocortisona al 1%, ketoconazol al 2% y gentamicina al 0.1%, $13; MICROSONA C, crema x 15 g
con hidrocortisona al 1%, ketoconazol al 2% y gentamicina al 0.2%, $24). En la cara y en el cuerpo es
mejor usarla en forma de crema, mientras que en la barba, bigote, conducto auditivo externo y cejas, en
forma de locin o ungento. Este CT debe usarse solamente durante algunos das (no ms de una semana)
y en poca cantidad. Puede aplicarse hasta dos veces por da y, una vez mejorado el cuadro, debe volverse a la
crema de ketoconazol para prevenir las recurrencias. Es muy importante advertir al paciente contra la
automedicacin y el uso crnico de CT, ya que la cara es uno de los sitios ms sensibles a los efectos adversos
de estas drogas. En casos muy severos de DS, se puede utilizar isotretinona por va oral (ROACCUTAN) en
dosis de 0.1 a 0.3 mg/kg/da. Recordamos el uso y monitoreo cuidadoso de esta droga por sus potenciales
efectos adversos.

Dermatitis seborreica del nio

Las lesiones suelen comenzar entre la segunda semana de vida y el sexto mes. Es raro que comience en
lactantes de ms de seis meses y es muy frecuente en nios con sndrome de Down. Las reas ms
comnmente afectadas son el cuero cabelludo, la zona del paal y las cejas. Puede extenderse al tronco y
comprometer la cara en las mismas reas que en el adulto. En el cuero cabelludo, se presenta como una
descamacin amarillenta con escamas grandes, adherentes y grasosas (pitiriasis seca o costra lctea), y en la
piel, como una florida erupcin eritematosa. No se asocia a la DS del adulto y se cree que es una variante de
la DA, pero ms favorable ya que no pica, se cura sola rpidamente y no recurre.

PROFAM :: 81

El diagnstico diferencial ms importante es con la DA. Es fundamental que el mdico general sepa
diferenciarlas dado que la evolucin, pronstico y tratamiento son muy distintos. La DS se presenta en
neonatos, nunca despus de los seis meses. La ubicacin de las lesiones es bsicamente centrofacial, en el
cuero cabelludo y en la zona del paal. Las lesiones son eritematoescamosas, asintomticas y autolimitadas.
La DA suele aparecer luego de los tres meses, afecta mejillas, frente y zona del paal. Es muy pruriginosa.

La DS infantil se cura (con o sin tratamiento) en aproximadamente seis semanas. Las lesiones
del cuero cabelludo (las ms frecuentes) pueden no tratarse, reasegurar a los padres y
explicarles que se van solas, o bien puede indicarse la decostracin con aceite de cocina o
lociones coaltaradas (OILALFO, locin x 100 ml, $19; SORIAL, locin x 100 ml, $36) que se
dejan actuar tres horas y luego se descostra. Tambin puede formularse un queratoltico
suave: crema con cido saliclico al 3% o con ictiol al 3%. En la piel deben usarse bsicamente
emolientes, evitar el jabn y utilizar, eventualmente, hidrocortisona al 0.5% o al 1%.

Dermatitis del paal (DP)

La dermatitis del paal (DP) no es ms que una DC irritativa causada por la humedad de los paales y la
irritacin que producen la orina y la materia fecal en contacto con la piel. La prevalencia estimada es del
10%. Puede desarrollarse en todos los nios que usan paales, desde el primer mes de vida hasta que dejan
de usarlos. El pico de incidencia se da entre los nueve y los doce meses. La causa parece simple: la permanencia
de la materia fecal, la orina y la humedad maceran el estrato crneo de la piel, alteran su funcin de barrera y la
hacen ms susceptible al dao por friccin y a la infeccin sobreagregada. Ciertas enzimas de la materia fecal
actuaran sobre la orina, desdoblando la urea y transformndola en amonaco, lo que favorecera la irritacin.

La DP es mucho ms frecuente en los nios que usan paales de algodn. Los paales
descartables tienen un material absorbente que evita que se junten la orina con la materia
fecal, mantienen ms seca el rea del paal y, por consiguiente, disminuyen la incidencia
de DP.

Las lesiones de la DP son tpicas: eritema brillante en las reas en contacto con el paal (zonas convexas)
que suele respetar los pliegues. Cuando el cuadro es crnico, puede haber reas de hipopigmentacin y de
descamacin fina. Si el cuadro es severo, puede haber erosiones (dermatitis de Jaquet). La Cndida albicans
suele sobreinfectar a la DP en ms de la mitad de los casos. El diagnstico de la DP es sencillo y, por lo
general, no presenta dificultades, salvo para decidir si hay sobreinfeccin por Cndida. Cuando quedan
dudas, es mejor tratarla con las medidas que enunciaremos ms adelante, ms el agregado de un antifngico.
Otros diagnsticos diferenciales menos frecuentes son: DA (aparece desde los primeros meses y, como
hemos visto, no afecta solo al rea del paal) y es muy pruriginosa (es caracterstico que cuando se les
cambia el paal los bebs con DA tienden a rascarse), DS (hay lesiones en el cuero cabelludo y presenta
escamas adherentes), psoriasis (es muy rara) y otras entidades an ms raras.

Cuando un mdico de atencin primaria evala a un nio con lesiones eritematosas

circunscriptas al rea del paal, debera asumir que se trata de una DP y tratarla
(o, eventualmente, pensar que es una DP ms una candidiasis). Solo si el cuadro es muy
atpico, el paciente tiene lesiones en otras reas o la respuesta al tratamiento es muy pobre
habra que considerar otro diagnstico y consultar con el especialista.

PROFAM : : 82

Tratamiento de la DP
Medidas generales: mantener el rea del paal lo ms seca posible, recomendar el uso de paales descartables,
cambiarlos con frecuencia, usar leo calcreo o aceite de cocina comn cada vez que se limpia la caca
(limpiando de adelante hacia atrs) y lavar la cola solo una vez por da, con jabones suaves y neutros (jabn
de glicerina o jabn blanco de lavar la ropa). Lo ideal, sobre todo en verano, es dejar al beb desnudo para
que se cure rpidamente. Si se usan paales de tela, debe recomendarse lavarlos con jabn blanco y ponerles
vinagre en el enjuague.

Tratamiento especfico: aplicar cualquiera de estas cremas o pastas despus de limpiar la

caca con leo o aceite y antes de poner el nuevo paal: PASTA DERMIC, crema de xido de
zinc x 75 g, $20; MACODERM, pasta de xido de zinc, vaselina y moduln, x 60 g, $28;
HIPOGLS, pomada oxido de zinc, aceite de bacalao, $13. La funcin de estas cremas es la
de aislar la piel de la humedad y, por eso, se recomienda usarlas como tratamiento de
mantenimiento. Tambin se puede mandar a preparar a la farmacia una pasta muy efectiva
que se llama DERMATOL, escribiendo la siguiente frmula: dermatol 3 g, cido saliclico
0.5 g, lanovaselina 30 g. Lo que hacen todas estas pastas es proteger la piel de la humedad
crnica.

Si el mdico considera que adems hay invasin por Cndida, debe agregarse MICOMAZOL PASTA. Si
las lesiones se impetiginizan, puede agregarse PASTA BLANCA. La pasta blanca es un producto muy til
y barato que es bueno que todo mdico de atencin primaria recuerde para utilizar en lesiones de la piel que
puedan sobreinfectarse con Estreptococos o Estafilococos. Se prepara en la farmacia, el mdico debe escribir
la siguiente frmula: glicerina 25 g, agua 25 g, talco 25 g, xido de zinc 25 g. Si la inflamacin, es severa
pueden usarse CT como la hidrocortisona, teniendo en cuenta todos los recaudos ya explicados.
Recomendamos evitar las cremas mezcla (CT ms antibiticos o ms antifngicos) y los CT fluorados.

Eccema por estasis

El eccema por estasis es muy comn en las mujeres mayores. Ocurre en la regin inferior de
las pantorrillas y alrededor de los tobillos y se produce por un impedimento crnico del
retorno venoso.

Esta regin tambin se ve agredida por una DC alrgica muy frecuente que se produce por el uso de cremas
para tratar el eccema por estasis o las lceras. Las sustancias que producen esta DC son: neomicina, lanolina,
formaldehdo, alquitrn y ciertos antifngicos.

Eccema numular o discoide

Son lesiones pruriginosas, eritematoescamosas, bien circunscriptas, con forma de moneda, de 1 a 2 cm de
dimetro, que se presentan en las piernas y, a veces, en el tronco de algunos adultos mayores (no existe en
los nios). El origen es idioptico. La entidad tambin se conoce como eccema bacteriano aunque raramente
est sobreinfectada. El diagnstico diferencial ms habitual es con la tia del cuerpo y con la psoriasis. El
tratamiento es con emolientes y CT de alta potencia. Si es recurrente, puede usarse un CT de mediana potencia
cada tres das como profilaxis. En los casos muy severos puede usarse fototerapia con psoralenos (PUVA).

PROFAM :: 83

PROFAM : : 84

D)
RESUMEN FINAL

Acn Evaluar cunto preocupa al paciente y qu tratamientos us. Indicar medidas generales. Explicar que
todos los tratamientos recin pueden evaluarse pasados dos meses. Advertir sobre los efectos adversos esperados
de cada uno de ellos.

'

'

'

Algunas ppulas
y pstulas.

'

Perxido de benzolo 5%.

'

Quistes o ndulos.

'

Perxido de benzolo al 5% (10%)

+ minociciclina 100 mg por da.

'

'

cido retinoico al 0.05%.

Muchas ppulas
y pstulas.

'

Solo hay Comedones.

'

Mejora

'

'

Mejora

'

'

'

cido retinoico
al 0.1%

Mejora

'

'

Sigue as

'

No mejora*.

Seguir as

'

No mejora*

'

'

Mejora

'

Ir disminuyendo la minociclina
y mantener el tratamiento local.

'

P. benzolo 10% y/o agregar

eritromicina local al 2%.

'

'

No mejora*

No mejora*

''

Isotretinona por va oral indicada

por un mdico con experiencia.
* Verificar que haya una buena adherencia al tratamiento.

PROFAM :: 85

Micosis clnicamente obvia

Lesin eritematosa o eritematoescamosa sin

diagnstico claro. Lesin mictica en la cara,
cuerpo, palmas o plantas. Onicomicosis.

(exceptuando la onicomicosis).

'

Micolgico directo (MD) y cultivo.

Positivo

'

Negativo

'

'

Medidas generales y tratamiento local si la

lesin es localizada, y sistmico si es extensa.

Pensar otro diagnstico o repetir el

MD si la sospecha de micosis es alta.

Clnica compatible con dermatitis

'

Lesiones agudas

'

Lesiones crnicas

' ' '

..................................................................................................................................................................................

Establecer el diagnstico adecuado.

Evitar el contacto, compresas hmedas, corticoides

locales y eventual tratamiento de la impetiginizacin.

Evitar el contacto, emolientes y corticoides tpicos.

Antifngicos y queratolticos en la dermatitis seborreica
del adulto.

PROFAM : : 86

E)
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