Solicitud de Certificacin de Profesionales Nacional

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http://sacs.mpps.gob.ve/titulos/contraloria/reportes/catalogo.php?rep_no...

SOLICITUD DE CERTIFICACIN DE REGISTRO COMO PROFESIONAL EN EL MPPS (EXTERIOR)

NMERO DE SOLICITUD:
FECHA DE SOLICITUD:
FECHA DE LA CITA:
HORARIO DE ATENCIN:
TIPO DE REGISTRO:

203268
15/12/2015
17/12/2015
8:00 AM A 12:00 PM
DEFINITIVO

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

N DE CDULA/PASAPORTE: V-12020690
FECHA DE NACIMIENTO: 17/05/1972

APELLIDOS: SIRITT CHANG

SEXO: MASCULINO

NOMBRES: JOSE VICENTE

SITUACIN CONYUGAL: CASADO(A)

ETNIA:

DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

PAS: VENEZUELA

ESTADO: LARA

MUNICIPIO: IRIBARREN

CIUDAD: BARQUISIMETO

DATOS DE LA UBICACIN GEOGRFICA Y DE LA DIRECCIN DE LA RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
ESTADO: LARA

PARROQUIA: CONCEPCIN

CIUDAD: BARQUISIMETO

DIRECCIN: URBANIZACION LA FLORESTA, AVENIDA VIA UJANO, EDIFICIO LA FLORESTA, PISO 1 B2

MUNICIPIO: IRIBARREN

CDIGO POSTAL: 3002

PUNTO DE REFERENCIA:

TELFONO DE HABITACIN: 0251-2546791

CORREO ELECTRNICO: BIOPAT.VE@GMAIL.COM

TELFONO MVIL: 0414-5483705

DATOS DEL (DE LA) PROFESIONAL OBJETO DE LA CERTIFICACIN

PROFESIN: MDICO(A) CIRUJANO(A)
FECHA DE REGISTRO: 18/02/1999

INSTITUCIN RESPONSABLE: UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO

ALVARADO
TOMO: 79
FOLIO: 131

FECHA DE GRADO: 11/02/1999

LICENCIA: 56989

CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS

1

CONDICIN/RECAUDO
TTULO DE GRADO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD DEBIDAMENTE REGISTRADO EN EL MPPS

FUENTE
FOTOCOPIA

CANTIDAD
1

TIMBRE(S) FISCAL(ES) DE 1 UNIDAD TRIBUTARIA (SLO PRESENTARLO EN EL MOMENTO DEL RETIRO)

ORIGINAL

ORIGINAL Y FOTOCOPIA

PODER NOTARIADO A LA PERSONA AUTORIZADA, EN CASO DE NO SER EL TTULAR QUIEN REALIZA EL TRMITE
ADMINISTRATIVO
PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVS DEL SISTEMA DE INFORMACIN AUTOMATIZADO

ORIGINAL

CDULA DE IDENTIDAD LAMINADA VIGENTE DEL TITULAR DE LA SOLICITUD

ORIGINAL Y FOTOCOPIA

DECLARACIN JURADA
YO, JOSE SIRITT, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N: V-12020690, A TRAVS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS REGISTRADOS
ELECTRNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD SON CIERTOS, VERDADEROS Y
FUERON EXTRADOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIN DEL TRMITE ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE CERTIFICACIN DE REGISTRO COMO PROFESIONAL EN
EL MPPS (EXTERIOR). EN CONSECUENCIA, AUTORIZO A LAS AUTORIDADES DEL SERVICIO AUTNOMO DE CONTRALORA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES QUE
RESULTEN NECESARIAS DEL CONTROL POSTERIOR DE LA PRESENTE SOLICITUD.

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SOLICITANTE
RECEPCIN
ANLISIS
COORDINACIN
ARCHIVO

15/12/2015 07:17 a.m.