Consultora e Ingeniera TQI E.I.R.L.

FICHA DE INSCRIPCIN

CURSO DE ESPECIALIZACIN:

INGENIERA SANITARIAAPLICADO AL DISEO DEL SISTEMA DE

ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO
Individual
Corporativo
DATOS PERSONALES:
Apellidos

Nombres Completos
Direccin

DNI

E-mail

Centro de estudios

Telfono/Celular:
Nextel

Grado Acadmico:

INSTITUCN O EMPRESA DONDE LABORA:

Razn Social

Direccin

Cargo

e-mail

Telfono:

MODALIDA DE INSCRIPCIN:
Presencial:

Semi presencial:

Virtual:

PAGO EN EFECTIVO:
Fecha:

N de Recibo:

Monto:

Depsito a:
Cta Cte Soles

SCOTIABANK 1951424

Fecha:

N de Operacin:

620 - 3040820915
Monto:

Datos para Facturar: (Opcional)

Los Costos no Incluyen IGV
Razn Social

RUC

Direccin

(Si se requiere facturar llenar los siguientes datos en caso contrario se emitir un recibo a su nombre)