FORMULRIO PADRONIZADO PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)

FORMULRIO PADRONIZADO PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)

PROBLEMAS DE SADE / QUEIXAS

Problemas de
sade do paciente
1.

Estado
Clnico
Atual *

Registrar exames,
sinais
e sintomas
do paciente
relativos a cada doena
SERVIO
DE
CLNICA
FARMACUTICA
Fazer HDA quando houver queixas (Tempo incio, frequncia e durao-, Localizao,
Caracterstica, Gravidade, Ambiente,
Fatores
que PACIENTE
agravam ou que aliviam, Sintomas associados)
PERFIL
DO

Unidade de Sade:

Data e horrio da 1 consulta:

Origem:

Local de atendimento: [ ] Consultrio

[ ] Domiclio

Nome do paciente:
2.

3.

Data de nascimento:

Idade:

Gnero: [

] Masculino

Escolaridade:

Ocupao:

Telefone:

Peso:Altura:

] Feminino

IMC:

Endereo:
Com quem mora?
Limitaes: [ ] Nenhuma

4.

[ ] Locomoo

[ ] Fala

[ ] Viso

[ ] Audio

[ ] Outras:

Autonomia na gesto dos medicamentos:

[ ] Toma medicamentos sem assistncia

Tem cuidador? [

] No

[ ] Necessita de lembretes ou de assistncia

[ ] Sim

[ ] Incapaz de tomar sozinho

Nome: _______________________________________________________
Parentesco: _______________ Telefone: ___________________________

5.

Locais de armazenamento dos medicamentos em casa:

HISTRIA SOCIAL
6.

Bebidas alcolicas: [ ] No

[ ] Sim. Qual (is)?_______________________________________________________

Quantidade ingerida: __________________ Frequncia de uso: ______________________ Tempo de uso: _________

Tabaco (cigarro, charuto, narguile): [ ] No
7.

[ ] Fumava, mas parou h _______________

[ ] Sim

Qual(is)? _______________________ Quantidade / dia________________ Anos de uso _______ Anos / mao: ______
Exerccio fsico: [ ] No

[ ] Sim. Tipo de atividade: ___________________________________________________

Durao: __________ Frequncia: _____________________ Sente algum incmodo? ___________________________

8.

Hbitos alimentares (restries, consumo de gua e

alimentos):

Rotina (horrios e observaes importantes)

Acorda

Caf

Lanche

Almoo

Lanche

Jantar

Dormir

9.

* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhora parcial (MPA) / Piora Parcial (PPA) / No controlado (NCO) / Sob avaliao diagnstica (SAD) / Desconhecido (DES)

ACESSO AOS MEDICAMENTOS

Setor pblico
[ ] Unidades de sade
Nota:
Motivo:
[ ] Rede Farmcia Popular
[ ] F. comunitria pblica
[ ] F. especial / ambulatorial
Nota:
Motivo:

Setor privado

Quanto gasta com medicamentos mensalmente?

Dificuldades de acesso: [ ] No [ ] Sim:

______________________________________________
______________________________________________

PERCEPO GERAL
DE SADE
______________________________________________
] Farmcias privadas

] Farmcias magistrais

[ ] Programa
Aqui tem
QUALIDADE
Farmcia Popular

DE VIDA

FORMULRIO PADRONIZADO PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)

FARMACOTERAPIA ATUAL

Princpio ativo / Concentrao

Posologia Origem da
Prescrita prescrio

Para que
voc
utiliza?

Como
Tempo funciona
de uso p/ voc?
*

Posologia utilizada
Caf
A

Almoo
A

Lanche

Janta

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei

HD SN
-

FORMULRIO PADRONIZADO PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

ADESO AO TRATAMENTO
PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO
[ ]maioria
Prescrio
medicamento
inapropriado para
ou contraindicado
A
das de
pessoas
tm dificuldades
tomar seus comprimidos, o (a) senhor (a) tem alguma dificuldade para tomar os
[ ] Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
seus?
[ ] Prescrio em subdose
_________________________________________________________________________________________________
[ ] Prescrio em sobredose
[ ] Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
[ ] Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Quantas
vezes,
nos ltimos
7 dias,
o (a) senhor (a) deixou de tomar os medicamentos?
[ ] Durao
do tratamento
prescrita
inadequada
[ ] Interao medicamento-medicamento
O
senhor (a)
j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?
[ ](a)Interao
medicamento-alimento
[O](a)Condio
clnica
sem
senhor (a) toma
ostratamento
medicamentos na hora indicada?
[ ] Necessidade de medicamento adicional
[ ] Disponibilidade
de(a)
alternativa
mais custo-efetiva
Quando
o (a) senhor
se encontra
bem, deixa de tomar seus medicamentos?
[ ] Outros problemas de seleo e prescrio

Quando o (a) senhor (a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?

ADMINISTRAO ALGUM
E ADESODOS
DO PACIENTE
AO TRATAMENTOINCOMODA VOC? [
SEUS MEDICAMENTOS

] No

[ ] No

[ ] Sim

[ ] No

[ ] Sim

[ ] No

[ ] Sim

[ ] No

[ ] Sim

] Sim

[ ] Omisso de doses (subdosagem)

paciente
Se SIM, porpelo
favor,
liste os nomes dos medicamentos e o quanto eles o(a) incomodam:
[ ] Adio de doses (sobredosagem) pelo paciente
[ ] Tcnica de administrao do paciente incorreta
Um
Muito
Medicamento
Muito
Nunca
De que forma incomoda?
[ ] Forma farmacutica
ou via de administrao incorreta
pouco pouco
[ ] Frequncia ou horrio de administrao incorreto, sem alterar dose diria
[ ] Durao do tratamento seguida pelo paciente incorreta
[ ] Descontinuao indevida do medicamento pelo paciente
[ ] Continuao indevida do medicamento pelo paciente
[ ] Reduo abrupta de dose pelo paciente
SENTINDO
J SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS ABAIXO, NOS LTIMOS MESES? [ ] No
[ EST
] Paciente
no iniciouOU
o tratamento
[ ] Uso abusivo do medicamento
Sim
[ ] Automedicao indevida
[ ] ] Dor
de problemas
cabea de administrao ou adeso [no] especificados
Tontura / Desequilbrio
[ ] Dor muscular
Outros

DE DISPENSAO
[ ] Incontinncia / Problema urinrio 1. [ ] Fadiga / Cansao
1. [ERRO
] Coceira
/ Urticria OU MANIPULAO
Dispensaode
de sono
medicamento incorreto
[ ] Problema sexual
2. [[ ] ] Problemas
2. [ ] Mudana no humor
[ ] Dispensao de dose incorreta
3. [[ ] ] Problema
gastrointestinal
Dispensao
de forma farmacutica incorreta
[ ]
[ ]
[ ]

Dispensao de quantidade incorreta

AGORA,
UMA
LISTA
DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS, S VEZES, TM COM SEUS
Medicamento
emCITAREI
falta no estoque
(no
dispensado)
MEDICAMENTOS
Outros erros de dispensao ou manipulao no especificados

DISCREPNCIAS ENTRE NVEIS DE ATENO SADE

Muito

Quanto
difcil prescrito
para voc:
[ ] Omisso
de medicamento
difcil
[ ] Medicamentos discrepantes
[ ] Duplicidade teraputica entre prescries
Abrir
ou fechar
a embalagem
[ ] Doses
discrepantes
[Ler
] oFormas
farmacuticas
vias de administrao discrepantes
que est escrito naou
embalagem
[ ] Durao de tratamentos discrepantes
[ ] Outras
no especificadas
Lembrar
dediscrepncias
tomar o medicamento

Um
pouco
difcil

Nada
difcil

Comentrio
(Qual medicamento)

PROBLEMAS
NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO
Conseguir
o medicamento
[ ] Desvio
de comprimidos
qualidade aparente
Tomar
tantos
ao mesmo tempo
[ ]
[ ]
[ ]

Uso de medicamento vencido

Armazenamento
incorreto
TERAPIAS
ALTERNATIVAS / COMPLEMENTARES (ex.:acupuntura, homeopatia, remdios caseiros)
Outros problemas relacionados qualidade

Terapia alternativa
MONITORAMENTO
[ ]
[ ]
[ ]

Indicao

Frequncia de utilizao

Modo de preparo / utilizao

Necessidade de monitoramento laboratorial

Necessidade de monitoramento no laboratorial
Necessidade de auto monitoramento

TRATAMENTO NO EFETIVO

ALERGIAS

[ ] Tratamento no efetivo com causa identificada

Alergias
conhecidas
[ ]sem
Nocausa[definida
] Sim:
[ ] Tratamento
no efetivo
REAO ADVERSA A MEDICAMENTO
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Reao adversa dose-dependente (tipo A)

Reao alrgica ou idiossincrtica (tipo B)
Reao por exposio crnica ao medicamento (tipo C)
Reao retardada / Teratognese (tipo D)
Efeitos de descontinuao de um medicamento (tipo E)
Reao adversa no especificada

INTOXICAO POR MEDICAMENTOS

[ ]
[ ]

Overdose / Intoxicao medicamentosa acidental

Overdose / Intoxicao medicamentosa intencional
[ ] Nenhum problema relacionado farmacoterapia neste momento

FORMULRIO PADRONIZADO PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)

INTERVENES FARMACUTICAS

OBSERVAES

INFORMAO E ACONSELHAMENTO
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamento especfico

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condies de sade de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre auto monitoramento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre acesso aos medicamentos
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armazenamento dos medicamentos
Outro aconselhamento no especificado

ALTERAO OU SUGESTO DE ALTERAO NA TERAPIA

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Incio de novo medicamento

Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de adm. sem alterao da dose diria
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Outras alteraes na terapia no especificadas

MONITORAMENTO
[
[
[
[

]
]
]
]

Recomendao de monitoramento laboratorial

Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de auto monitoramento
Outras recomendaes de monitoramento no especificadas

ENCAMINHAMENTO
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Encaminhamento a outro servio farmacutico

Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao enfermeiro
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto-atendimento
Outros encaminhamentos no especificados

PROVISO DE MATERIAIS
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Lista ou Calendrio posolgico de medicamentos

Rtulos / Instrues pictricas
Informe teraputico/ carta ao mdico ou outros profissionais
Material educativo impresso / Panfleto
Informao cientfica impressa
Dirio para auto monitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao tratamento
Dispositivo para auto monitoramento
Proviso de materiais no especificados

[ ] Nenhuma interveno realizada neste momento

OUTRAS AES PACTUADAS COM O PACIENTE

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
FINALIZAO E AGENDAMENTO
Tempo da consulta (min):

Farmacutico / Assinatura:

Data e horrio da prxima consulta:

FORMULRIO PADRONIZADO PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)

REGISTRO DE CONSULTA - RETORNO

FARMACOTERAPIA ATUAL - RETORNO
Paciente:

Data: Posologia utilizada Hora Incio:

Como
Para que
Posologia Origem da
Tempo funciona
Caf Almoo
Lanche Janta
HD SN
Princpio ativo / Concentrao
voc
RESULTADOS
DAS INTERVENES
ANTERIORES
Prescrita prescrio
de uso p/ voc?
utiliza?
A D A D A D A D
*

MUDANAS DESDE A LTIMA

CONSULTA

Evoluo / O que aconteceu:

1.

Mudanas no comportamento e adeso do

paciente ao tratamento

2.

Alteraes na farmacoterapia realizadas

3.

4.

Exames de monitoramento realizados

Consultas realizadas com mdico e outros
profissionais

5.

6.

PROBLEMAS DE SADE / QUEIXAS - RETORNO

Problemas de
sade do paciente

7.

Registrar exames, sinais e sintomas do paciente relativos a cada doena

Fazer HDA quando houver queixas (Tempo incio, frequncia e durao-, Localizao,
Caracterstica, Gravidade, Ambiente, Fatores que agravam ou que aliviam, Sintomas associados)

Estado
Clnico
Atual*

8.
1.

9.
2.

10.

3.
11.

12.
4.

13.

5.
14.

15.
6.

16.

7.
17.

18.
8.

19.

9.

* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhora parcial (MPA) / Piora Parcial (PPA) / No controlado (NCO) / Sob avaliao diagnstica (SAD) / Desconhecido (DES)

* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

FORMULRIO
PADRONIZADO
PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)
ADESO
AO TRATAMENTO
A maioria das pessoas tm dificuldades para tomar seus comprimidos, o (a)
senhor (a) tem alguma dificuldade para tomar os seus?
_______________________________________________________________
__________________________________
Quantas vezes, nos ltimos 7 dias, o (a) senhor (a) deixou
de tomar os medicamentos?
O (a) senhor (a) j esqueceu alguma vez de tomar os
medicamentos?

[ ] No
] Sim

O (a) senhor (a) toma os medicamentos na hora indicada?

[ ] No
] Sim

Quando o (a) senhor (a) se encontra bem, deixa de tomar

seus medicamentos?

[ ] No
] Sim

Quando o (a) senhor (a) se sente mal, deixa de tomar seus

medicamentos?

[ ] No
] Sim

ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC? [ ] No

[ ] Sim
Se SIM, por favor, liste os nomes dos medicamentos e o quanto eles o(a)
incomodam:
U
m
po
uc
o

M
uit
o

Medicamento

M
uit
o
po
uc
o

Nu
nc
a

De que forma
incomoda?

EST SENTINDO OU J SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS

ABAIXO, NOS LTIMOS MESES? [ ] No [ ] Sim
[ ] Dor de cabea

4. [ ] Coceira / Urticria
5. [ ] Problemas de sono
6. [ ] Problema
gastrointestinal

[ ] Tontura /
Desequilbrio
[ ] Incontinncia /
Problema urinrio
[ ] Problema sexual

[ ] Dor muscular

3. [ ] Fadiga / Cansao
4. [ ] Mudana no humor

AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS,

S VEZES, TM COM SEUS MEDICAMENTOS

Quanto difcil para voc:

Mui
to
difc
il

Um
pou
co
difc
il

Nad
a
difc
il

Comentrio
(Qual medicamento)

Abrir ou fechar a embalagem

Ler o que est escrito na
embalagem
Lembrar de tomar o
medicamento
Conseguir o medicamento
Tomar tantos comprimidos
ao mesmo tempo
TERAPIAS ALTERNATIVAS / COMPLEMENTARES (ex.:acupuntura,
homeopatia, remdios caseiros)
Terapia
alternativa

Indicao

Frequncia de
utilizao

Modo de preparo
/ utilizao

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

7PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO

[ ]

Prescrio de medicamento inapropriado ou contraindicado

FORMULRIO PADRONIZADO PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)

INTERVENES FARMACUTICAS

OBSERVAES

INFORMAO E ACONSELHAMENTO
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamento especfico

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condies de sade de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre auto monitoramento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre acesso aos medicamentos
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armazenamento dos medicamentos
Outro aconselhamento no especificado

ALTERAO OU SUGESTO DE ALTERAO NA TERAPIA

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Incio de novo medicamento

Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de adm. sem alterao da dose diria
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Outras alteraes na terapia no especificadas

MONITORAMENTO
[
[
[
[

]
]
]
]

Recomendao de monitoramento laboratorial

Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de auto monitoramento
Outras recomendaes de monitoramento no especificadas

ENCAMINHAMENTO
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Encaminhamento a outro servio farmacutico

Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao enfermeiro
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto-atendimento
Outros encaminhamentos no especificados

PROVISO DE MATERIAIS
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Lista ou Calendrio posolgico de medicamentos

Rtulos / Instrues pictricas
Informe teraputico/ carta ao mdico ou outros profissionais
Material educativo impresso / Panfleto
Informao cientfica impressa
Dirio para auto monitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao tratamento
Dispositivo para auto monitoramento
Proviso de materiais no especificados

[ ] Nenhuma interveno realizada neste momento

OUTRAS AES PACTUADAS COM O PACIENTE

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FINALIZAO E AGENDAMENTO
Tempo da consulta (min):

Farmacutico / Assinatura:

Data e horrio da prxima consulta: