Professional Documents
Culture Documents
ZLD-031203
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Dolor y su
tratamiento
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 1
Dolor y su tratamiento
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 2
IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 3
NDICE
Prlogos
Introduccin
5-7
9
Conceptos generales
13
17
43
Dolor crnico
65
Dolor oncolgico
79
99
Tcnicas especiales
115
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 4
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 5
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia, es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y su larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tanto, su contenido es eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 6
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 7
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la
Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas
Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza.
Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas
de Primaria y supervisados por un especialista de la
materia correspondiente a cada gua.
Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propia de los mdicos que las van a utilizar con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando
criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 8
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 9
INTRODUCCIN
Como presidente de la Sociedad Espaola del Dolor,
es para m un honor y una satisfaccin poder hacer la
Introduccin de esta gua sobre dolor dirigido hacia la
Medicina de Atencin Primaria de nuestro pas.
La IASP (Asociacin Internacional para el Estudio
del Dolor) define el dolor como una experiencia emocional desagradable asociada a dao corporal real o
potencial; dentro de esta definicin, estamos destacando el carcter subjetivo que presenta el dolor
y que incide en la gran dificultad que vamos a tener
cuando intentamos realizar valorarlo de una forma
adecuada desde una posicin objetiva. Por ello, es
fundamental que el mdico conozca y maneje, de
una forma adecuada, las escalas y los tests que nos van
a ayudar en esta misin.
En estos momentos, podemos considerar el dolor
como la gran plaga de la humanidad, presentando
una alta incidencia en los pases desarrollados debido, sobre todo, a dos factores fundamentales:
1. Las mayores perspectivas de vida de los habitantes de esos pases con el aumento, consiguiente, de la edad media de la poblacin.
2. La demanda de una mayor calidad de vida por
parte de la sociedad de estos pases desarrollados, destacando en el concepto de calidad
de vida la ausencia de sufrimiento.
9
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 10
En el ao 1994 se puso en marcha la EFIC (Federacin Europea de Sociedades del Dolor) dentro de
la cual se encuentra la Sociedad Espaola del Dolor;
sta ha presentado ante el Parlamento Europeo (en
el ao 2001) la propuesta de que el dolor crnico
sea considerado por s mismo como una enfermedad y no como un sntoma. Con el objetivo de concienciar, tanto a la sociedad en general como a las
autoridades sanitarias europeas, en la problemtica del dolor, la EFIC ha celebrado durante la segunda semana del mes de octubre de 2003, la Semana
Europea contra el Dolor, con la presentacin de distintas encuestas sobre dolor realizadas en determinados pases europeos.
En el ao 2003 se ha dado a conocer la encuesta
Dolor en Europa llevada a cabo en un total de 16
pases europeos (de los cuales 12 pertenecan a la
Unin Europea) con un total de 46.000 entrevistas,
a razn de 3.000 por pas participante. Se ha estudiado la prevalencia, en los pases participantes, del
dolor crnico que cumpliera con dos caractersticas:
1. Duracin superior a los seis meses de evolucin.
2. Intensidad entre moderado a severo, con una
valoracin igual o superior a cinco puntos en
una escala de valoracin de 0 a 10 puntos.
La prevalencia en Espaa de personas que presentan este tipo de dolor crnico es del 11% de la
poblacin total, con un tiempo medio de evolucin
10
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 11
Prlogo
del dolor de nueve aos. Pero los datos ms preocupantes de esta encuesta es cuando vemos que el
83% de los pacientes espaoles con dolor crnico
son atendidos por los mdicos de Atencin Primaria, y que tan slo el 51% de estos pacientes est
satisfecho con el tratamiento que le ha puesto su
mdico. El otro 49% de los pacientes opina que el
mdico est ms preocupado por la enfermedad de
base que por el cuadro de dolor que presentan, y
slo al 10% de ellos se les valora la intensidad del
dolor mediante alguna de las escalas validadas para
esta misin.
A la hora de valorar los tratamientos prescritos
por los mdicos espaoles para controlar la intensidad del dolor, vemos que el 49% de los pacientes
estn en tratamiento con alguno de los frmacos del
grupo de los AINEs, que el 13% de los pacientes reciben tratamiento mediante analgsicos opioides dbiles y que slo el 1% de dichos pacientes reciben como
tratamiento analgsicos opioides potentes.
Con estos datos es posible sacar algunas conclusiones, como son: 1) el mdico de Atencin Primaria no valora de una forma adecuada el nivel de
intensidad del dolor de sus pacientes, y 2) como
consecuencia de ello, el tratamiento prescrito a
estos pacientes no fue, en la mayora de los casos,
el correcto.
El objetivo principal de esta gua es el de informar al mdico de Atencin Primaria sobre la exis11
DL5-03 00 Primeras
15/2/05
13:57
Pgina 12
tencia del dolor y de las distintas posibilidades de tratarlo de una forma correcta para, por lo menos, intentar aliviarlo.
El tiempo nos dir si ese objetivo se ha cumplido.
Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez
Presidente de la Sociedad Espaola del Dolor
Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
12
DL5-03 01 Captulo 01
15/2/05
13:59
Pgina 13
Conceptos generales
Dr. Juan Manuel Espinosa Almendro
Mdico de Familia.
Centro de Salud El Palo. Mlaga
1. DEFINICIN
El dolor es el cuadro clnico que se presenta con
mayor frecuencia en la consulta de los profesionales de Atencin Primaria; a pesar de ello, su manejo
no es el deseable. Existen estudios que analizan las
causas que lo provocan y van dirigidas en tres reas
fundamentales:
Profesionales
DL5-03 01 Captulo 01
15/2/05
13:59
Pgina 14
DL5-03 01 Captulo 01
15/2/05
13:59
Pgina 15
Conceptos generales
DL5-03 01 Captulo 01
15/2/05
13:59
Pgina 16
16
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 17
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 18
Localizacin.
Tiempo de evolucin.
Forma de comienzo.
Circunstancias acompaantes.
Caractersticas del dolor.
Intensidad > escalas.
Ritmo.
Evolucin: continua, en crisis.
Situaciones de mejora o empeoramiento.
Empleo y efecto de los analgsicos.
Patologas asociadas.
Medicaciones concomitantes y coadyuvantes.
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 19
En la entrevista clnica con el anciano, los aspectos bsicos a tener en cuenta se resumen en:
2.1. Exploracin fsica
La exploracin debe ser integral y pormenorizada, evitando focalizaciones a causas evidentes de dolor, como
puede ser una articulacin deformada, y pensando
siempre en la pluripatologa y la presentacin atpica
de enfermedades. La exploracin debe enfocarse desde el punto de vista de la valoracin funcional, considerando las capacidades del sujeto explorado para la
realizacin de actividades y funcionamiento libre de
dolor, si bien toda la informacin es importante.
Las exploraciones complementarias dependern
de la orientacin diagnstica que la historia clnica
19
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 20
Escala numrica.
Escalas descriptivas simples o escalas de valoracin verbal.
Escala visual analgica.
Escala de expresin facial.
Escala de Andersen.
20
Mximo dolor
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 21
Ningn dolor.
Dolor leve.
Dolor moderado.
Dolor severo.
Ningn dolor.
Dolor ligero.
Dolor moderado.
Dolor intenso.
Dolor insoportable.
Escala visual analgica (EVA): es el mtodo subjetivo ms empleado por tener una mayor sensibilidad de medicin, no emplea nmero ni
palabras descriptivas por el contrario, requiere
mayor capacidad de comprensin y colaboracin por parte del paciente. Consiste en una
lnea recta o curva, horizontal o vertical, de
10 cm de longitud. En los extremos se seala
el nivel de dolor mnimo y mximo, el paciente debe marcar con una lnea el lugar donde
cree que corresponde la intensidad de su dolor.
La ms empleada es la lnea recta horizontal.
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
No dolor
imaginable
Mximo dolor
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 22
Escala de Andersen: su utilidad est principalmente en los pacientes con bajo nivel de conciencia, va del 0 al 5 segn los siguientes tems:
0:
1:
2:
3:
4:
5:
no dolor.
no dolor en reposo, ligero dolor en la movilizacin o con la tos.
dolor ligero en reposo, moderado en la movilizacin o con la tos.
dolor moderado en reposo, intenso en la movilizacin o con la tos.
dolor intenso en reposo, extremo en la movilizacin o con la tos.
dolor muy intenso en reposo.
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 23
Frecuencia
Consumo de analgsicos
Incapacidad
Horas de sueo
TOTAL
Da, mes y ao
Ligero
1
Molesto
2
Intenso
3
Insoportable
4
Raramente
1
Frecuente
2
Muy frecuente
3
Continuo
4
Ocasionalmente
1
Regular y pocos
2
Regular y muchos
3
Muchsimos
4
Ligera
1
Moderada
2
Ayuda necesaria
3
Total
4
Normal
0
Despierta alguna vez 1
Despierta varias veces 2
Insomnio
3
Sedantes
+1
VALOR INDICATIVO
23
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 24
Agudo.
Crnico.
No maligno.
Maligno.
Nociceptivo. Visceral o somtico.
Neuroptico. Perifrico o central.
Psicgeno.
Segn la evolucin en el tiempo: el dolor agudo es consecuencia de un dao tisular concreto y tiene una duracin limitada en el tiempo, finalizando cuando cesa la lesin o la causa
que lo origina; el dolor crnico persiste en el
tiempo incluso despus de cesar la causa originaria. A continuacin se describen las diferencias:
Mecanismo de
produccin
Temporalidad
Dolor agudo
Lesin sbita y corta.
Dolor crnico
Lesin tisular crnica.
Menor de 6 meses.
Mayor de 6 meses.
24
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 25
(continuacin)
Sedacin
Duracin de
la analgesia
Administracin
del frmaco
Dosis y va
Medicacin
coadyuvante
Dependencia
y tolerancia
Componente
psicolgico
Estado emocional
Dolor agudo
Puede ser deseable.
Hasta que pase el
episodio agudo.
Pautada.
Dolor crnico
Debe evitarse.
Todo el tiempo posible.
Pautada.
Frecuente.
No importante.
Puede ser
determinante.
Depresin.
Ansiedad.
DL5-03 02 Captulo 02
15/2/05
13:57
Pgina 26
26
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 27
Farmacologa.
Vas de administracin.
Criterios de uso racional
Dr. Emilio Blanco Tarro
Mdico de Familia.
Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca
FARMACOLOGA
Los frmacos analgsicos de inters en Atencin
Primaria pueden agruparse de la siguiente manera:
Analgsicos no opioides (analgsicos perifricos).
Analgsicos opioides (dbiles y potentes).
Coanalgsicos y coadyudantes.
Triptanos y ergticos.
Anestsicos locales.
Analgsicos no opioides
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son
un grupo heterogneo de frmacos con propiedades
analgsicas, antipirticas, antiagregantes y antiinflamatorias.
El mecanismo de accin de estos frmacos es tanto perifrico como central. No hay diferencias importantes entre ellos, excepto por la toxicidad relacio27
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 28
nada con un aumento de la dosis y grupo. Hay analgsicos, como paracetamol y metamizol, con escasa
accin perifrica, y, por lo tanto, antiinflamatoria,
ejerciendo su accin a nivel central de manera predominante.
Las indicaciones principales son: tratamiento del
dolor leve o moderado de tipo nociceptivo somtico
o visceral, solos o asociados con opioides, sobre todo
en el dolor moderado o severo.
Los AINEs presentan dos limitaciones importantes: su techo analgsico y los efectos secundarios
indeseables que pueden producir. Esto significa que
a partir de una dosis mxima no tienen beneficios
teraputicos y s aumentan considerablemente sus
efectos adversos. Adems, presentan numerosas interacciones farmacolgicas.
Los efectos secundarios ms importantes son:
1. Gastrointestinales: la gastroenteropata por
AINEs tiene una incidencia del 1 al 4%. Son
factores de riesgo los siguientes:
Edad superior a 60 aos.
Antecedentes personales de enfermedad
gastrointestinal.
Dosis altas.
Tratamientos con corticoides.
Tipo de AINE.
Pacientes anticoagulados.
28
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 29
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 30
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 31
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 32
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 33
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 34
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 35
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 36
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 37
gastrointestinales y dificultades para el ajuste de dosis. Puede estar indicada alternativamente en deglucin alterada. til en cuidados
paliativos.
Va intravenosa: metamizol, acetilsalicilato de
lisina, ketorolaco, preferiblemente diluidos en
suero fisiolgico. La morfina, el fentanilo y el
tramadol tambin pueden ser empleados. Proporciona alivio rpido al paciente, es til en
dolor agudo.
Va intramuscular: pueden utilizarse diclofenaco, ketorolaco, piroxicam, aceclofenaco y
metamizol. No debe emplearse en el dolor
crnico. Las inyecciones intramusculares son
dolorosas y procuran mayor incomodidad al
paciente.
Va tpica: pueden utilizarse AINEs, capsaicina y lidocana.
AINEs tpicos: no tienen un mecanismo de
actuacin claro, pero son muy utilizados. Es
escasa la evidencia disponible sobre su valor
teraputico.
Capsaicina: tiene indicacin en el dolor neuroptico hiperalgsico y urente. Puede ser
til en la neuropata diabtica y en la neuralgia postherptica, pero es necesario mantener el tratamiento al menos durante 16
semanas. Los efectos adversos que presen37
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 38
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 39
Figura 1
Escalera analgesica de la OMS
OPIOIDES
POTENTES +/OPIOIDES
AINES +/DBILES +/co-analgsicos
AINES +/y coadyudantes
co-analgsicos
y coadyudantes
AINES +/co-analgsicos
y coadyudantes
4 ESCALN: OPIOIDES
VA SC, VA IV, VA ESPINAL,
OTROS MTODOS INVASIVOS
PREVENCIN DE EFECTOS
SECUNDARIOS: Laxantes,
antiemticos
ATENCIN
PRIMARIA
UNIDADES ESPECIALIZADAS
DEL DOLOR
Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K, Validation of World Health Organization Guidelines for
cancer pain relief: a 10 years prospective study. Pain 1995 Oct; 63 (1): 65-67 (Modificada)
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 40
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 41
DL5-03 03 Captulo 03
15/2/05
13:56
Pgina 42
42
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 43
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 44
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 45
DOLOR EN ORL
El dolor en la esfera ORL se ve todos los das en la
consulta de Atencin Primaria, a pesar de su carcter generalmente benigno, debemos tener presente
que puede ser la manifestacin de una enfermedad
potencialmente grave.
I. DOLOR BUCAL
Tejidos blandos: el dolor suele ser inversamente
proporcional a la gravedad del proceso. Los
ms importantes son: aftas, glosodinia, gingivitis, papilitis interdentaria aguda por cuerpo
extrao, pericoronaritis, celulitis odontognica, carcinoma.
Hueso: osteomielitis y alveolitos.
45
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 46
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 47
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 48
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 49
VII. EPIESCLERITIS
Fotofobia, epifora, enrojecimiento, descartar
enfermedades reumatolgicas y colagenosis.
Tratamiento: etiolgico, AINEs, corticoides.
VIII. ESCLERITIS
Dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, quemosis,
malestar general.
Tratamiento: etiolgico, AINEs, glucocorticoides va local y sistmica.
IX. IRITIS AGUDA, IRIDOCICLITIS
Fotofobia, pseudoposis inflamatoria, visin
borrosa, acomodacin dolorosa.
Tratamiento: ciclopljicos (atropina, escopolamina), esteroides locales.
X. GLAUCOMA
Dolor muy intenso, visin nebulosa en anillos,
bulbo de dureza ptrea, midriasis.
Tratamiento: miticos (pilocarpina, betabloqueantes), azetazolamida, sedantes.
XI. ZOSTER OFTLMICO
Vesculas de distribucin metamrica, dolor
intenso.
49
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 50
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 51
Inflamatorio: continuo, permanece en el reposo, nocturno, rigidez de reposo mayor de 45 minutos, aumenta con los movimientos, signos inflamatorios, manifestaciones sistmicas y aumento de
la VSG y PCR.
PRINCIPALES SNDROMES
I. ARTROSIS
Patologa de las articulaciones sinoviales (rodilla,
cadera, columna, interfalngicas distales) caracterizada por prdidas cartilaginosas focales acompaadas de una respuesta sea reparativa (osteofitos,
esclerosis). El dolor es de tipo mecnico.
Objetivos del tratamiento:
Alivio sintomtico: desde analgsicos, AINEs,
paracetamol combinacin de paracetamol/tramadol u opioides, por va transdrmica. Relajantes musculares.
Favorecer la esttica articular, mantener la funcin y prevenir deformidades.
Evitar la progresin de la enfermedad.
II. ARTRITIS REUMATOIDE
Sinovitis crnica erosiva de articulaciones perifricas con deformidad, incapacidad funcional, manifestaciones extraarticulares y dolor de caractersticas inflamatorias.
51
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 52
Tratamiento
Alivio del dolor, disminuir la inflamacin, mantener
o restablecer la funcin articular y prevenir la destruccin cartilaginosa, mediante AINEs, corticoides y
frmacos de fondo o modificadores de la enfermedad.
III. ESPONDILOARTROPATAS
Afectacin de articulacin sacroiliaca y columna
vertebral. Su tratamiento son medidas fsicas y AINEs.
IV. GOTA
Formacin y depsito de cristales de urato en las
articulaciones. El tratamiento son AINEs (indometacina, piroxicam) y colchicina.
V. FIBROMIALGIA
Dolor o aumento de la sensibilidad en varias zonas,
con puntos gatillo y predominio de artralgias, cervico-dorso-lumbalgias, mialgias y componentes vegetativos. En el tratamiento se recomienda el uso de antidepresivos tricclicos y analgsicos, como paracetamol,
tramadol o combinacin paracetamol/tramadol.
LUMBOCIATALGIA
El dolor por lumbalgia y lumbociatalgia es, tras
los procesos respiratorios, la causa ms frecuente de
consulta en Atencin Primaria. Los objetivos ante este
dolor son detectar las causas potencialmente graves
52
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 53
(3-4%); identificar las que tengan una causa especfica (15-20%) y tratar adecuadamente a los pacientes que no la presenten (80%). El mdico de Atencin Primaria desempea un importante papel en la
prevencin de la cronicidad e incapacidad subsiguiente (5-10%).
Se habla de lumbociatalgia cuando el dolor es en
el dorso del tronco y se irradia por debajo de las rodillas recorriendo el trayecto del nervio citico, alcanzando el pie o el tobillo, con parestesias en la misma
distribucin. Hay alteracin de la exploracin sensitiva y motora y signos de afectacin radicular (Lasgue). Orienta de la gravedad y exploraciones complementarias, el diferenciar irritacin o dficit de la raz
afecta.
Este tipo de dolor puede ser agudo o crnico segn
dure ms o menos de tres meses, presentando ambos
dolores recurrencias y reagudizaciones.
I. CAUSAS
Origen raqudeo:
1. Mecnicas: hernia de disco, espondilolistesis.
2. No mecnicas: inflamatoria (espondilitis
anquilopoytica, sndrome de Reiter). Tumoral (benigna-neurinoma, meningioma, osteoma osteoide-maligna-mieloma, metstasis). Infecciosa (tuberculosis, brucelosis).
53
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 54
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 55
El tratamiento analgsico debe ser enrgico y prudente. Los frmacos que, al menos, debe contener el
maletn de urgencias son: lidocana, midazolam, paracetamol/tramadol, cloruro mrfico, ketamina, metamizol, hioscina y nitroglicerina.
Un apartado especial merecen los accidentes de
trfico, cuyas lesiones abarcan desde equimosis hasta lesiones de desgarro y estallido, pasando por contusiones, heridas, fracturas y roturas viscerales. La
localizacin de las lesiones ms frecuentes son las
extremidades, superiores e inferiores, craneoenceflicas, toraco-abdominales y columna vertebral.
I. LESIONES TORCICAS
Para el dolor de las fracturas costales, adems de
los frmacos reseados por va parenteral, es til el bloqueo de los nervios intercostales inyectando anestsico local bajo el borde inferior de la costilla a 2,5 cm
de la salida de la columna, cuidando no producir un
neumotrax o inyeccin intravascular.
II. TRAUMATISMO ABDOMINAL
El origen del dolor puede estar en la pared abdominal o en las estructuras viscerales subyacentes. En
general, no se deben dar analgsicos o narcticos
hasta que se haya tomado la decisin sobre la necesidad de una intervencin quirrgica. La ausencia de
dolor o contractura abdominal no descarta la presencia de una lesin abdominal.
55
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 56
III. FRACTURAS
La rpida y adecuada inmovilizacin de las fracturas disminuye la hemorragia, el dolor y las posibles
secuelas. Se debe hacer una palpacin cuidadosa en
busca de crepitacin y dolor en las extremidades, apfisis espinosas y parrilla costal.
IV. QUEMADURAS
Destruccin de tejidos por agente trmico, elctrico, qumico o radiactivo. Se debe canalizar al menos
una va IV para reponer lquidos y electrlitos y administrar analgsicos.
La va de eleccin para la administracin de la
analgesia es la va parenteral. Los frmacos ms utilizados son paracetamol 1 g en forma de proparacetamol, acetilsalicilato de lisina, 900-1.800 mg/
4-6 h; metamizol, 1-2 mg/6 h; ketorolaco, 10-30
mg/6-8 h, estos dos ltimos va i.m. o i.v. diluidos en
suero fisiolgico. Los opioides que podemos utilizar son: tramadol, 100 mg en 100 ml de suero fisiolgico, solo o asociado a metamizol, fentanilo 1-5
mcg/kg; cloruro mrfico, 2,5-5 mg, va sc o i.v., y
meperidina, 50-100 mg, i.m. o i.v., estos ltimos
en va i.v. se deben diluir en 25-50 ml de suero fisiolgico y pasarlo en 5-7 minutos.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor agudo abdominal es una causa frecuente
de consulta con carcter urgente. Constituye un reto
56
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 57
importante dada la gran variedad de procesos etiolgicos, desde banales hasta potencialmente letales;
asimismo es importante diferenciar los de posible tratamiento mdico o quirrgico. Los dolores pueden
ser de origen visceral, somtico, neuroptico (postherptico) y referido. Su distincin no siempre es clara y a menudo se suceden o coexisten. Una correcta
historia clnica y exploracin fsica sern, en muchos
casos, suficientes para orientar el diagnstico y conducta a seguir. Las principales causas son:
I. DOLOR DE ORIGEN ABDOMINAL
Distensin visceral:
Dolor clico por obstruccin biliar, genitourinario o intestinal.
Distensin de cpsula de vsceras macizas:
hgado, rin, bazo.
Isquemia:
Trombosis, embolia, angina e infarto abdominal, torsin de vasos (vlvulo intestinal,
quiste ovrico) y hernia estrangulada (inguinal o crural).
Infeccin e inflamacin de vsceras: pancreatitis, apendicitis
Inflamacin del peritoneo parietal:
Irritacin qumica por perforacin visceral.
57
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 58
Contaminacin bacteriana.
Rotura espontnea o traumtica de vsceras
abdominales.
Procesos retroperitoneales:
Hemorragia, diseccin o rotura de aneurisma artico.
Tumores, patologa renoureteral, fibrosis.
Lesiones de la pared abdominal:
Contractura, traumatismo, hemorragia, absceso.
II. DOLOR DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL
Torcico:
Cardiopata isqumica, pericarditis, embolia
e infarto pulmonar, rotura e inflamacin
esofgica, neumona, pleuritis.
Genital: orquitis, prostatitis...
Columna vertebral: tumores, artrosis, espondilitis...
III. OTRAS
Endocrinometablicas, txicas, hematolgicas, neurgenas, farmacolgicas, infecciones
sistmicas y genticas.
58
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 59
Tratamiento analgsico
Antes de establecer el diagnstico hay que tener
precaucin en la administracin de analgsicos, sedantes o antibiticos, ya que aunque la analgesia retrasa el
shock, tranquiliza y facilita la exploracin, puede enmascarar el proceso. Los analgsicos ms utilizados son dipirona magnsica, ketorolaco, tramadol y meperidina. En
los dolores clicos son tiles los espasmolticos, como la
hioscina, acompaados o no de analgsicos.
DOLOR TORCICO
El dolor torcico es un motivo frecuente de consulta y de difcil valoracin en la prctica diaria. Las
causas son mltiples con pronstico muy diverso,
desde cuadros banales a potencialmente graves. Los
datos de gravedad son disnea aguda, sncope, hipotensin, hipertensin arterial grave, taquiarritmia y
bradiarritmia. Como premisa, debemos considerar a
todo dolor torcico agudo como de origen cardiovascular hasta que se demuestre lo contrario. Es importante un diagnstico claro y preciso, ya que el tratamiento es muy especfico de cada proceso y raramente
se usan analgsicos inespecficos.
I. DOLOR TORCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR
Dolor isqumico: angor, infarto, arritmias, miocardiopatas, anemia grave, prolapso mitral.
Aneurisma disecante de aorta.
Dolor pericrdico: pericarditis.
59
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 60
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 61
61
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 62
62
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 63
Prez de la Serna J, Daz Rubio M, Dolor Abdominal. En: Tratado de urgencias. Barcelona: Marn; 1995. p. 1.485-503.
Quesada A, Casafont JI, Dur MJ, et al. Atencin inicial hospitalaria al paciente traumatizado grave. Avances en emergencias y resucitacin II, Edikamed; 1997.
Raj PP. Tratamiento prctico del dolor. Ed. Mosby; 2002.
Robert Olalla J. Dolor Torcico. En: Borrs Gaju A, editor. Manual
de Medicina de Urgencias del Sntoma al Diagnstico. Barcelona: Ed. MRA Ediciones; 1999.
Salomn GD, Lee TG, Salomn CS. Migraa, 2. ed. 1998.
Seara Valero R, Gonzlez Rodrguez. Traumatismo abdominal
en el traumatizado en urgencias. Protocolo 1995. p. 103-11.
Soto Ejarque JM. Traumatismo craneoenceflico en el adulto.
Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente traumtico. SEMES; 1999.
Titus F. Cefalea. Conceptos y clasificacin. Actualizaciones Uriach
1995; p. 7-12.
Torres LM, editor. Medicina del dolor. Barcelona: Masson; 1997.
Torres LM. Management of Non-Oncological Pain with Morphine. Clin Drug Invest 1997.
Waddell G, Feder G, Mc Intosh A. Clinical Guidelines for the
management of Acute Low Back Pain. London: Royal College
of General Practitioners; 1996.
Wall PD, Melzack R, editor. Texbook of Pain. Edimburgo: Churchill-Livingstone; 1994.
63
DL5-03 04 Captulo 04
15/2/05
13:59
Pgina 64
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 65
Dolor crnico
Dr. Emilio Blanco Tarro
Mdico de Familia.
Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca
65
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 66
1. NOCICEPTIVO
A) Somtico
Puede ser superficial o profundo. Es debido a la
activacin de los nociceptores de la piel, msculos y
articulaciones. Es un dolor sordo, constante y bien
localizado. Las causas son lesiones traumticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesos
que ms nos interesan en la patologa reumtica son:
la artrosis, la artritis reumatoide y las espondiloartropatas. La lumbalgia o dolor lumbar es una entidad que rene muy diversas etiologas: estructurales, traumticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales.
Los AINEs son los frmacos ms eficaces. El analgsico de primera eleccin recomendado en dolor seo
leve-moderado es el paracetamol, ste tiene mnimos efectos secundarios y su administracin puede
ser prolongada en el tiempo. Es tambin interesante
la asociacin de paracetamol con otros AINEs, preferiblemente con mayor accin antiinflamatoria, o
con opioides dbiles, como codena. Tambin se ha
utilizado paracetamol asociado a tramadol, con mejor
tolerancia que la anterior. Los AINEs con accin antiinflamatoria estn indicados en pacientes que no tuvieron buena respuesta al paracetamol a dosis ptimas
o en brotes inflamatorios. En la eleccin de estos frmacos hay que tener en cuenta los factores de riesgo. En dolor severo pueden asociarse los AINEs con
opioides potentes. En dolor crnico osteoarticular no
oncolgico los opioides potentes, que tienen mejor
indicacin por su eficacia y comodidad de utilizacin
66
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 67
Dolor crnico
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 68
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 69
Dolor crnico
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 70
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 71
Dolor crnico
micos e inflamatorios. Una anamnesis y una correcta exploracin fsica son imprescindibles. El dolor
radicular es un dolor neuroptico, irradiado por el
trayecto del nervio y se exacerba con la tos, defecacin y movimientos. La afectacin es predominantemente sensitiva, con parestesias, disestesias e hipoestesia discreta. Hay tambin hiporreflexia y trastornos
vasomotores. La topografa caracterstica del dolor
radicular es la localizacin caracterstica por dermatomas o territorios de distribucin. Los sndromes
radiculares son el cervical superior o plexopata cervical, el cervical inferior o plexopata braquial, el dorsal y el lumbosacro.
La artrosis y la hernia discal son las causas ms
frecuentes de radiculopata. Hay que tener en cuenta que en ocasiones el dolor radicular puede ser la
primera manifestacin de un proceso tumoral, por
ejemplo, un cncer de colon o de prstata. Debe sospecharse siempre si el dolor se agudiza por la noche.
En todo paciente con un primer episodio de radiculopata, sobre todo si es mayor de 50 aos, o cuando
no cede con tratamiento sintomtico, hay que hacer
estudio radiolgico vertebral y solicitar PSA, o debe
ser diferido al nivel especializado. La resonancia magntica es la prueba de eleccin para el diagnstico
de un dolor radicular.
El tratamiento mdico del dolor radicular por
artrosis o hernia discal consiste en reposo inicial, evitar actividad fsica intensa, AINEs, relajantes musculares y, en su caso, corticoides.
71
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 72
3. PSICGENO
El dolor psicgeno es un dolor en el que predomina la dimensin afectiva-emocional y no encontramos causa de enfermedad orgnica que lo justifique. Son cuadros en los que la expresin fsica aparece
en primer plano, pero no hay justificacin somtica.
En algunos, esta expresin somtica es muy abigarrada, y en otros, se advierte una evidente ganancia
psicolgica del enfermo. Es un dolor casi siempre prolongado, que no cede al tratamiento habitual con
analgsicos.
Hay tipos de dolor en los que no hay evidente
ganancia del enfermo:
El dolor somatoforme es un dolor seo y muscular que pudo ser somtico en su inicio, pero que es
mantenido en el tiempo y no cede a analgsicos habituales. Son pacientes conflictivos, sin psicopatologas. Su tratamiento es psicoterapia y antidepresivos
tricclicos.
El dolor por psicopatologa puede ser secundario a enfermedades psiquitricas: depresin endgena, trastornos de ansiedad, psicosis y esquizofrenia.
La respuesta es buena con neurolpticos.
Los trastornos somatomorfos son un tipo de dolor
no secundario a psicopatologa. Pueden ser trastornos de conversin y somatizaciones.
Los criterios diagnsticos para el dolor no secundario a psicopatologa son:
72
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 73
Dolor crnico
Dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica y que es el sntoma principal.
El dolor provoca malestar suficientemente
significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del
individuo.
Los factores psicolgicos desempean un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
El sntoma o dficit no es simulado.
El dolor no se explica mejor por la presencia
de un estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico.
En los trastornos de conversin, el dolor tiene relacin con la emotividad y hay bsqueda de ganancia
afectiva. A diferencia de las somatizaciones, el nmero de sntomas es limitado, uno o dos, y suelen ser de
tipo neurolgico (pseudoconvulsiones, parlisis, ceguera, etc.). En las somatizaciones se trata de una reaccin inadaptativa al estrs psicosocial. Hay una historia de dolor de mltiples localizaciones, adems de
sntomas vagos gastrointestinales, mareos inespecficos, debilidad, etc. El dolor es el sntoma clave. Es
importante conocer que en ambos casos el dolor no
es inventado por el paciente, y realmente tiene una
experiencia dolorosa.
73
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 74
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 75
Dolor crnico
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 76
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 77
Dolor crnico
vical y 3/10 de rodillas. Se decide mantener el mismo tratamiento, con reevaluaciones peridicas.
Comentarios
Se trata de una paciente con pluripatologa,
multitratada, con dolor crnico benigno nociceptivo seo y fases de reagudizacin cada vez ms frecuentes que le causan mayor incapacidad. Tiene tambin un sndrome crvico-braquial por la compresin
de las races cervicales inferiores, que causa dolor de
tipo neuroptico. No tolera AINEs, excepto aqullos
con accin central y actividad analgsica exclusiva,
como paracetamol y metamizol. En una ocasin se
trat con metamizol y tramadol, asociacin que produce analgesia aditiva muy eficaz, pero no toler
este frmaco por va oral. Para tratar el episodio agudo se utiliz metamizol parenteral con tramadol por
va subcutnea, ya que por esta va los efectos secundarios son menores. Se decidi iniciar tratamiento
con opioides potentes, eligiendo la buprenorfina, que
por va transdrmica es muy cmodo de aplicar, con
pocos efectos secundarios y dejar pautado metamizol. Desde el primer da de tratamiento se indican
laxantes. Se aade pauta corta de DXM por tres das,
eficaz en el tratamiento del dolor neuroptico asociado a su radiculopata. En un primer momento se
decide reevaluar a la paciente peridicamente, aunque debe valorarse la posibilidad de exacerbacin o
mala respuesta, en ese caso se puede valorar aadir
coanalgsicos como venlafaxina y/o clonacepn. La
amitriptilina est contraindicada en la paciente por
77
DL5-03 05 Captulo 05
15/2/05
13:58
Pgina 78
78
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 79
Dolor oncolgico
Dr. Hermenegildo Marcos Carreras
Mdico de Familia.
Centro de Salud de Villalpando. Zamora
PRINCIPIOS BSICOS
El dolor en el enfermo con cncer es una de las
manifestaciones ms temidas y frecuentes. Para la
OMS, nada podra tener un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes con dolor y cncer que
la difusin e implementacin del conocimiento existente en el manejo del dolor y otros sntomas.
El dolor aparece en un 38-40% en todas las fases
del cncer, aumentando el dolor y la frecuencia al
60-80% al progresar la enfermedad, alcanzando el
87-90% en el ltimo ao de vida. Los cnceres que ms
frecuentemente producen dolor son los seos (85%)
y los que menos las leucemias (5%).
Tradicionalmente el paciente con cncer ha servido como modelo de dolor agudo y crnico en el
hombre, distinguindose tres tipos de dolor fsico:
Somtico o nociceptivo, por estimulacin de
nociceptores cutneos y de tejidos profundos,
como el hueso. Es un dolor constante y bien
localizado, y son ejemplos de este tipo de dolor
las metstasis seas y el dolor de las incisiones postquirrgicas.
79
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 80
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 81
Dolor oncolgico
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 82
82
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 83
Dolor oncolgico
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 84
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 85
Dolor oncolgico
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 86
El calor local y la fiebre mayor de 38 aumenta su liberacin. Tambin existe el fentanilo oral transmucoso.
3. Buprenorfina (Transtec): Agonista parcial
de accin prolongada. Las posibilidades de
sndrome de abstinencia, dependencia y
tolerancia, son menores que con otros opioides. Tiene buena tolerancia y sus indicaciones y efectos secundarios son similares
a la morfina, aunque con menor efecto
astringente. Las presentaciones son por va
sublingual, y parches transdrmicos de 35,
52, 5 y 70 g/h, liberndose 0,8, 1,2 y 1,6
mg al da respectivamente, dosificndose
cada 72 horas y consiguiendo as analgesia durante 3 das.
4. Petidina, meperidina, metadona.
COANALGSICOS
Corticoides: aumento del apetito, fuerza, sensacin de bienestar. Indicado en HIC, compresin nerviosa, dolor seo, hepatomegalia, linfedema, fiebre, sudoracin, sndrome de la vena
cava superior. Efectos secundarios, hemorragia digestiva, insomnio (dar por la maana y
medioda), candidiasis oral.
Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina) en
dolor con componente neuroptico y espasmo de vejiga.
86
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 87
Dolor oncolgico
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 88
I. Cuidados fsicos
Buscando la mxima comodidad, evitando
cambios posturales innecesarios.
Administrando exclusivamente la medicacin
necesaria para el control de los sntomas.
Cambio de la va oral por la va subcutnea o
rectal.
Mantener la boca libre de suciedad y con la
humedad adecuada, usando soluciones desbridantes de agua oxigenada/ bicarbonato 1:3
cada vez que sea necesario.
Agitacin terminal: midazolam, benzodiazepina de vida media corta, por va sc.
Disnea: favorecer la sedacin con clorpromacina, 25-50 mg varias veces al da segn respuesta.
Sofocacin, obstruccin o compresin aguda
e irreversible de las vas respiratorias: sedacin
con midazolam 20-40 mg sc, sola o asociada
a morfina y/o escopolamina.
Estertores premorten, ruidos percibidos con
los movimientos respiratorios por acumulacin y vibracin de las secreciones del rbol
bronquial: escopolamina 0,5 mg/4 h sc o metil
bromuro de hioscina, 10-20 mg/6 h sc. Se debe
informar a la familia de la ausencia de sufrimiento del enfermo.
88
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 89
Dolor oncolgico
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 90
Localizaciones
Esqueleto axial (70%): dolor y afectacin neurolgica que suele ser irreversibles, por lo que es
importante el diagnstico y tratamiento precoz.
1. Crneo: cefalea, afectacin de pares craneales, sntomas focales.
2. Vertebral: con o sin sntomas radiculares,
compresin medular (paresia, parestesias,
alteraciones intestinales, miccionales...).
3. Pelvis ( sacro, cadera, pubis) con o sin afectacin del plexo sacro con alteraciones sensitivas, motoras y vegetativas.
Esqueleto apendicular, fracturas patolgicas
de los huesos largos, con afectacin de la esttica, mecnica y atrofia muscular secundaria.
Diagnstico y valoracin
Anamnesis y exploracin fsica realizada antes
de la toma de analgsicos.
Radiologa: lesiones osteolticas, osteoblsticas y mixtas.
Gammagrafa y biopsia.
El dolor en las metstasis seas es la forma de
presentacin ms frecuente, progresivo en semanas
o meses, cada vez ms agudo, localizado, aumenta
con la percusin suave de la zona afecta y de predo90
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 91
Dolor oncolgico
minio nocturno. Puede ser postural y disminuye temporalmente al descargar de peso la zona afecta.
La etiologa del dolor puede ser por compresin
directa del periostio, adelgazamiento, destruccin o
hundimiento del hueso y afectacin nerviosa.
El objetivo del tratamiento es la mejora de la deambulacin y movilidad mediante la eliminacin del
dolor (AINEs, radioterapia, ciruga, hormonoterapia
y quimioterapia), y la prevencin y tratamiento de
las fracturas.
TUMOR DE PANCOAST
El sndrome de Pancoast est producido por los
carcinomas del surco pulmonar, en la ranura producida por la arteria subclavia en la cpula pleural y en
el vrtice de los lbulos superiores de los pulmones; produce dolor torcico irradiado por invasin del plexo
braquial, de las costillas, vrtebras adyacentes, del
canal espinal y compresin de las races nerviosas.
El dolor es continuo, fuerte y muy molesto localizado en el hombro y borde vertebral de la escpula. Se extiende hacia abajo con distribucin cubital
a lo largo del brazo, codo, antebrazo y del IV y V dedo
de la mano (dermatoma C8). Puede, asimismo, afectar a la I y/o II costilla o vrtebra y nervios intercostales relacionados, aumentando el dolor y pudiendo provocar compresin medular. Adems de dolor
en el brazo afecto puede haber tumefaccin y debilidad.
91
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 92
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 93
Dolor oncolgico
II. Tratamiento
Mantenimiento de la va area.
Restriccin de lquidos.
Diurticos: furosemida, acetazolamida y, si no
responde, manitol.
Anticonvulsivantes no depresores del SNC.
Corticosteroides a grandes dosis. Metilprednisolona, dexametasona 8-16 mg, por va oral, i.v.
o parenteral y, posteriormente, 4 mg/6 h, va oral,
como mantenimiento. Prednisona, 60-80 mg/da,
va oral, en varias dosis. Es necesario mantener un
buen control del balance hidroelectroltico, proteccin gstrica y precaucin en diabticos y
alteraciones de la hemostasia. En el 10-20% de
los casos aparece miopata con gran debilidad y
atrofia muscular de miembros inferiores.
Ciruga con drenaje ventricular y descompresin aguda en casos extremos.
CNCER DE PNCREAS
El cncer de pncreas es una de las neoplasias viscerales ms agresivas. Los sntomas ms frecuentes son
la prdida de peso, malestar general, que puede preceder en varios meses a otros sntomas, y el dolor.
Prcticamente todos los pacientes tienen dolor
en un momento u otro de su evolucin. En la cabeza del pncreas aparece en el 72% de los pacientes
y en el cuerpo y cola en el 87%.
93
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 94
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 95
Dolor oncolgico
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 96
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 97
Dolor oncolgico
Posibilidades de tratamiento:
Radioterapia, de eleccin en las metstasis
seas.
Se puede asociar tramadol, codena o AINE.
Cambiar a opioides de tercer escaln, primero de liberacin inmediata para titular dosis y
posteriormente dividir la dosis total en dos
dosis y administrarla mediante preparados de
liberacin sostenida valorando la va transdrmica. Prevenir efectos secundarios, nuseas, vmitos y estreimiento fundamentalmente.
Se puede asociar como tratamiento inicial altas
dosis de esteroides (dexametasona 4 mg/6 h).
Coanalgsicos: dosis progresivas de anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina) y/o
antidepresivos (amitriptilina).
TENS.
BIBLIOGRAFA
WHO. Cancer pain relief and palliative care. Technical Report
Series 804. Geneva: WHO; 1990.
Twycroo RG, Fairfield S. Pain in advanced cancer. Pain 1992;
14: 303-10.
Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford texbook of palliative medicine. Oxford medical publications. Oxford University
Press; 1994.
97
DL5-03 06 Captulo 06
15/2/05
13:56
Pgina 98
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 99
El dolor es similar en todas las personas. Se han escogido estos grupos por presentar unas caractersticas
definidas y diferenciadoras. No pocas veces el mdico
de familia se plantea dudas razonables ante estos grupos de poblacin. Todo lo expuesto hasta ahora es aplicable a nios, ancianos y mujeres, tan slo enunciaremos las caractersticas especficas de cada uno de ellos.
1. EL DOLOR EN EL NIO
El dolor es posiblemente uno de los sntomas ms
frecuentes en el nio. Su presentacin puede ser atpica,
desde irritabilidad hasta mutismo. A esta dificultad se
aade la infravaloracin que hasta ahora se ha hecho
del mismo, tanto familiares como sanitarios han dado
poca importancia a su diagnstico y a su tratamiento; los estudios de Mause (1974) y de Berde (1990) as
lo demuestran, siendo an ms patente en el contexto comunitario. Las causas que ms han influido son:
Falsa creencia de una disminucin del umbral del dolor.
Dificultad en la valoracin y en la cuantificacin.
Informacin farmacolgica analgsica inadecuada disponible.
99
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 100
100
Puntos
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 101
Dolor agudo
Ciruga ambulatoria.
Dolor postextraccin dental.
Salida de piezas dentales.
Amigdalitis intensa.
Otitis.
Traumatismos.
Picaduras.
Dolor crnico
Sndromes reumatiformes.
Artritis reumatoide infantil.
Dolor oncolgico.
3. Recomendaciones:
Prevencin de la aparicin del dolor siempre que sea posible.
Empleo de anestesia local en procedimientos dolorosos diagnsticos o
teraputicos.
Uso preferente de la va oral, en su defecto, la rectal, la siguiente sera la
subcutnea, se desaconseja la va intramuscular.
El profesional deber realizar su propia seleccin de frmacos.
Las dosis analgsicas recomendadas son slo orientativas (por ausencia
de ensayos clnicos evidentes).
Anticipacin a los afectos adversos, el nio es ms susceptible que el
adulto.
Aleccionar a la familia sobre pautas, posologa, efectos secundarios y
medidas coadyuvantes.
101
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 102
Componente inflamatorio
ESCASO O AUSENTE
Tratamiento leve de partes blandas.
Cefalea.
Dolor dental.
Dolor postvacunal.
Dolor postquirrgico en ciruga
menor.
DOLOR LEVE
Preferentemente va oral
o rectal.
ELEVADO
Otitis.
Dolor dental.
Osteoarticular.
Celulitis.
DOLOR MODERADO
Preferentemente va oral.
Tambin vas rectal, i.m. e i.v.
102
ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Genourinario.
Postquirrgico.
Cefaleas.
Contusiones, fracturas.
Oncolgicos.
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 103
Condiciones
No tiene efecto antiinflamatorio ni
antiagregante plaquetario.
No erosiones ni lceras gastrointestinales.
Riesgo de hepatotoxicidad.
AAS
Oral: 10-15 mg/kg/4-6 h.
Salicilato de Lisina
Oral: 15-30 mg/kg/4-6 h.
Diclofenaco
Oral: 0,5-1,5 mg/kg/8 h.
Rectal: 0,5-1 mg/kg/8 h.
Metamizol
Oral: 20-40 mg/kg/6-8 h.
Rectal: 15-20 mg/kg/4-6 h.
103
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 104
DOLOR MODERADO
Preferentemente va oral.
Tambin vas rectal, i.m. e i.v.
Componente inflamatorio
ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Genitourinario.
Postquirrgico.
Cefalea.
Contusiones, fracturas.
Oncolgico.
ELEVADO
Otitis.
Dolor dental.
Dolor osteoarticular.
Celulitis.
ELEVADO
Politraumatismos.
Quemaduras.
Crisis falciformes.
Oncolgico.
Ciruga mayor.
DOLOR SEVERO
Preferentemente por va i.v.
ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Oncolgico.
Cefalea.
104
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 105
Condiciones
Opioide.
Efecto antitusgeno.
Produce estreimiento, sedacin, nuseas.
Se asocia a riesgo de depresin respiratoria
e hipotensin a dosis altas.
Gran potencia analgsica.
Ketorolaco
l.v.: dosis de carga, 1 mg/kg/ en 20
minutos (mx. 60 mg), y luego
cada 6 h.
Cloruro mrfico
Dosis i.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h.
Perfusin: 0,1-0,15 mg/kg, y
despus 0,02-0,05 mg/kg/h.
No en inestabilidad hernodinmica.
Fentanilo
i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h.
No utilizar en trastornos de la
coagulacin.
Disminuir dosis en insuficiencia heptica.
Tramadol
i.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h.
Metadona
i.v.: 0,2 mg/kg/8 h.
Cloruro mrfico
Dosis i.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h.
Perfusin: 0,1-0,15 mg/kg, y
despus 0,02-0,05 mg/kg/h.
Fentanilo
i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h.
Tramadol
i.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h.
Metadona
i.v.: 0,2 mg/kg/8 h.
105
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 106
5. Psicofrmacos ms empleados:
Diazepam
Clorazepato
dipotsico
Amitriptilina
Haloperidol
0,1-0,2 mg/kg/6-8 h.
0,2-1 mg/kg/24 h.
0,1-0,5 mg/kg/24 h.
0,2-1 mg/8 h.
Oral, intravenoso.
Oral.
Oral, subcutneo,
intravenoso.
Oral.
Oral, subcutneo,
intramuscular, intravenoso.
Oral.
Alimemazina
1-10 gotas/8 h.
Levomepromazina 0,05-0,2 mg/kg/8 h.
Clonazepam
1-5 gotas/8 h.
2. EL DOLOR EN EL ANCIANO
El dolor en el anciano es una de las causas ms frecuentes de consulta y de prdida de salud. El dolor crnico es su expresin ms frecuente y est considerado como una experiencia compleja y multidimensional
que contempla desde los aspectos ms fisiolgicos,
bioqumicos y sensoriales del mismo, hasta los componentes motivacionales, cognitivos y afectivos.
El dolor crnico afecta a un nmero muy elevado de ancianos, siendo ms prevalente en mujeres.
La valoracin del dolor se basa en:
a) La historia clnica que debe ser pormenorizada, incluyendo las patologas que presenta, los
medicamentos que toma, la anamnesis de sntomas y la evaluacin geritrica integral, incluyendo la valoracin del estado cognitivo, el
nivel de funcionamiento y el apoyo social.
106
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 107
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 108
108
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 109
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 110
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
El tratamiento deber tener siempre un inicio temprano, incluso mientras se practican las pruebas complementarias necesarias para el diagnstico, tranquilizando y dando confianza al paciente e informando
de la complejidad que tiene el dolor crnico; no debemos generar falsas expectativas con la resolucin
absoluta del dolor.
110
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 111
3. EL DOLOR Y LA GESTACIN
La gestacin tiene una prevalencia importante y
el mdico de familia se convierte en el aglutinador
de la informacin y los efectos secundarios de los
diferentes frmacos que pudiera necesitar la mujer
embarazada. Con respecto al tratamiento del dolor, no
existe actualmente ninguna escala nacional ni incluso de la Agencia Europea del Medicamento sobre riesgos de frmacos en el embarazo, a fin de poder aportar al profesional una clasificacin lo ms exhaustiva
posible, expondremos, apoyndonos en la clasificacin de riesgos reproductivos de la FDA, los riesgos
de los frmacos ms comnmente empleados en el alivio del dolor durante la gestacin, los cuadros que se
presentan estn extrados de la Gua de frmacos en
el embarazo y la lactancia (Ed. Mayo, Barcelona, 2001)
y Medicamentos y embarazo (Cadime, Escuela Andaluza de Salud Pblica, Granada, 1995).
Clasificacin del riesgo reproductivo de la FDA.
Categora A. Sin riesgos aparentes. No hay evidencia de riesgo fetal y pueden emplearse.
Categora B. Sin riesgos confirmados. Los estudios en animales no demuestran riesgos, pero
no existen estudios en mujeres, o los estudios
en animales demuestran efectos adversos que
no se han confirmado en la mujer gestante.
Categora C. Riesgo no descartable. Los estudios en animales demuestran la existencia de
111
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 112
Antiinflamatorios no esteroideos
112
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 113
Antiinflamatorios no esteroideos
Analgsicos narcticos
Ketoprofeno b/d
cido meclofenmico b/d*
Nabumetona c
Naproxeno b/d*
Oxifenbutazona d
Piroxicam b/d*
Sulindaco b/d*
Tolmetina c/d*
Alfaprodina c/d*
Alfentanilo c
Anileridina b/d*
Butorfanol b/d*
Diacetilmorfina (herona) b/d*
Dihidrocodena b/d*
Fenazocina b/d*
Fentanilo b/d*
Hidrocodona b/d*
Hidromorfona b/d*
Levorfanol b/d*
Metadona b/d*
Morfina b/d*
Nalbufina b/d*
Opio b/d*
Oxicodona b/d*
Oximorfona b/d*
Pentazocina b/d*
Petidina (meperidina) b/d*
Frmacos ms empleados
cido acetilsaliclico: categora C, durante el
tercer trimestre a la D. Riesgo de hemorragia,
a altas dosis aumenta la mortalidad perinatal, influye en el crecimiento retardado y en
algunos estudios se observan efectos teratognicos.
113
DL5-03 07 Captulo 07
15/2/05
13:59
Pgina 114
114
DL5-03 08 Captulo 08
15/2/05
13:58
Pgina 115
Tcnicas especiales
Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez
Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.
Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga
Los sistemas de neuromodulacin son alternativas realmente eficaces en el control del dolor crnico, capaces de conferir una gran autonoma a los
pacientes, que pueden mantener una actividad diaria todo lo normal que su patologa lo permita, pero
libres de dolor.
Tanto la infusin intratecal de frmacos (fundamentalmente opioides, anestsicos locales y alfa-adrenrgicos) como la estimulacin elctrica medular,
mediante la implantacin total de estos sistemas, nos
permiten actuar directamente sobre la mdula espinal e interferir y modular la transmisin de los impulsos nerviosos, modulando la percepcin del dolor.
Su utilizacin exige el conocimiento detallado de
las bases farmacodinmicas que regulan su aplicacin, la adecuada formacin y habilidad tcnica para
su implante, as como un seguimiento evolutivo de su
efectividad clnica.
Presentamos un algoritmo de decisin ante fallos,
tanto de los sistemas de infusin intratecal como
para los posibles fallos en los sistemas de estimulacin elctrica medular.
115
DL5-03 08 Captulo 08
15/2/05
13:58
Pgina 116
TELEMETRA
Programacin
incorrecta
1. Cambiar posicin
cabezal programador
Programacin correcta
2. Inversin bomba?
3. Detectar septo
de rellenado
manual
calibracin RxAP
VR = VE
VR > 125% VE
VR > 75% VE
Migracin
catter?
Estrangulamiento
catter?
1. Comprobar
cte.
2. Descartar
llenado excesivo
1. RxAP y lateral
NO
2. TAC + Proyeccin
Implantado Girar manual/
a ms
quirrgicamente
de 2,5 cm?
Fallo bomba?
Contactar
servicio
tcnico
Rotura
Migracin
3. Comprobar
horizontal
microprocesador
3. Bolo contraste
NO
NO
Informacin
Replantear
causas
clnicas
Rx + bolo 90
NO
Reimplante/
Recolocacin
116
Nueva
programacin
Reposicin
Estragulamiento
Quirrgica
del catter
Obstruccin
Calcular VR
previsto
S
NO
Revisar
programacin
Prueba
con SF
Fallo de
la bomba
Contactar
servicio
tcnico
DL5-03 08 Captulo 08
15/2/05
13:58
Pgina 117
Tcnicas especiales
Comprobar salida
del generador
Salida activada?
NO
Activar
salida
S
Comprobar amplitud
Amplitud mayor de 0?
Descartar
conexin NO Amplitud
floja
baja?
o rotura
del electrodo
S
Aumentar
lentamente
electrodos
NO
Aumentar
amplitud
S
Siente estimulacin?
S
Alivia el dolor?
S
Parar
NO
Ajustar
parmetros
y/o
configuraciones
Parar
Amplitud hasta
estimulacin
117
DL5-03 08 Captulo 08
15/2/05
13:58
Pgina 118
Es la impedancia
> 4.000 ohmios?
Es la impedancia
> 50 ohmios?
Impedancia
entre 400 y 2.000 ohmios
indican un buen
funcionamiento
118
Posible rotura
Parar
Posible cortocircuito
Parar
Patrocinado por
ZLD-031203
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Dolor y su
tratamiento