CUESTIONARIO DE PRIMERAS VISITAS

NOMBRE Y APELLIDOS .................................................................................................................................

EDAD ........................... DIRECCIN .......................................................................................................
TELFONO FIJO ....................................................... TELFONO MVIL ..............................................

Instrucciones: Rogamos que respondas a ste cuestionario con sinceridad, teniendo en cuenta
que lo que escribas en l ser mantenido en la ms estricta confidencialidad.
Tienes pareja? ........ Describe cmo os llevis ...............................................................................
Seala los principales problemas en tu relacin de pareja ...................................................................
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Tienes hijos? ...... Anota el nombre, la edad y tu relacin con ellos ...............................................
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Con qu personas vives? ...................................................................................................................
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Seala otras personas significativas para ti, y el tipo de relacin que mantienes con ellas .................
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Eres creyente? .. Seala en qu grado (0=Ateo / 10=Muy creyente): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Eres supersticioso? .... Seala en qu grado (0=Nada/ 10=Mucho): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Estudias actualmente? ...... Qu estudias actualmente? ..............................................................
Anota que estudios has llevado a cabo en el pasado ...........................................................................
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Trabajas actualmente? ..... Anota cul es tu trabajo actual ............................................................
Te gusta tu trabajo actual? ..... Porqu? .......................................................................................
Cul seria tu trabajo preferido? ...........................................................................................................
Para qu trabajo crees que ests especialmente preparado? ...........................................................
Evaluacin Clnica Psicolgica
Barcelona. 2012

Horario laboral habitual ................................. Horario laboral preferido ...........................................

Profesin de tu pareja ................................... Horario laboral habitual .............................................
Profesin de madre ....................................... Profesin de tu padre ................................................
Edad de tu padre ....... Si ha muerto que edad tenas cundo muri? ............................................
Edad de tu madre ....... Si ha muerto ?que edad tenas cundo muri? ...........................................
Si tus padres estn separados qu edad tenas cundo ocurri? ......................................................
Nmero de hermanos ...... Edades de los hermanos ........................................................................
Si alguno de ellos ha fallecido, seala cundo ocurri y que edad tena ................. / ......................
Describe brevemente cmo era tu madre (o la persona que la sustituy cuando eras pequeo/a) y
cmo lo pasabas los con ella .................................................................................................................
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Describe brevemente cmo era tu padre (o la persona que lo sustituy cundo eras pequeo/a) y cmo
lo pasabas con l ...................................................................................................................................
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Si hay algo que te preocupa en tu relacin con cualquiera de tus familiares, descrbelo .....................
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Tienes parientes cercanos que hayan tenido enfermedades nerviosas serias? ................................
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Has recibido anteriormente algn tratamiento psicolgico para algn problema diferente al que trate
ahora a la consulta? ..............................................................................................................................
Si as es indica:

Indica quin te trat ..................................................................................................................

Que tipo de tratamiento llevaste a cabo ...................................................................................

Durante cunto tiempo .................................................................................................................

Qu beneficios obtuviste ..........................................................................................................

Cundo finalizo ste tratamiento ..............................................................................................

Evaluacin Clnica Psicolgica
Barcelona. 2012

Has sido tratado anteriormente, con medicacin, para algn problema nervioso diferente al que te
trae ahora a la consulta? .......................................................................................................................
Si es as indica:

Cul fue el problema .................................................................................................................

Que tipo de tratamiento llevaste a cabo ....................................................................................

Cunto tiempo dur el tratamiento ............................................................................................

Que beneficios obtuviste ...........................................................................................................

Cunto tiempo hace que finalizaste el tratamiento ...................................................................

Haz una lista de las actividades que ms te gusta hacer y de las personas con las que te sientes mejor
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Te consideras una persona con autodisciplina? ......... Por qu lo crees as ...................................
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Duermes bien? ..... Anota tu horario habitual de sueo ..................................................................
Llevas a cabo una dieta equilibrada y sana? ......................................................................................
Haces ejercicio fsico? ...... Si es as, cul? ..................................................................................
Cuntas horas a la semana haces ejercicio fsico? ............................................................................
Consumes alcohol? ....... Seala el tipo de bebida y la cantidad que sueles tomar por semana ...
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Fumas? ..... qu cantidad diaria? .......... Tomas caf? ...... Cuntos al da? ...................
Consumes otros txicos? ....... Si es as, anota cules, en qu cantidad y con que frecuencia ....
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Haz una lista de tus virtudes y aspectos positivos ................................................................................
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Cmo definiras el principal problema (o principales problemas) por el que acudes a consulta? ......
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Seala el grado de malestar que te provoca ste problema : (-) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (+)
Seala el grado mximo de malestar que has llegado a sufrir: (-) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (+)
Evaluacin Clnica Psicolgica
Barcelona. 2012

Recuerdas si hubo alguna circunstancia que creas que pudo influir en que apareciese o empeorase el
problema por el que ests buscando ayuda? ........................................................................................
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Des el inicio de ste problema has tenido periodos de mejora? .......................................................
Si es as, seala cuando y a qu crees que se debieron esas mejoras ............................................
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has tenido periodos de empeoramiento? ...........................................................................................
Si es as, seala cuando y a qu crees que influy a que empeoraras .............................................
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En la actualidad, empeora o mejora tu problema en algunas circunstancias? ..................................
Has recibido anteriormente algn tratamiento psicolgico para ste problema en concreto? ...........
Si es as indica:

Quin te trat ...........................................................................................................................

Que tipo de tratamiento llevaste a cabo ...................................................................................

Durante cunto tiempo .................................................................................................................

Qu beneficios obtuviste ..........................................................................................................

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Cundo finalizo ste tratamiento ..............................................................................................

Evaluacin Clnica Psicolgica

Barcelona. 2012