PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la dispepsia

A. Elorza, I. Rodrguez-Lago y J.L. Cabriada*
Servicio de Digestivo. Hospital de Galdakao-Usansolo. Galdakao. Vizcaya. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Dispepsia
- Helicobacter pylori

Introduccin: La dispepsia, definida como dolor o molestia en hemiabdomen superior, es un motivo de

consulta muy frecuente tanto en Atencin Primaria como en la consulta especializada.

- Test and treat

Etiologa: La causa ms frecuente, en alrededor del 70% de los casos, es la dispepsia funcional.

- Enteropata sensible
al gluten

Valoracin diagnstica: En la valoracin inicial de estos pacientes se debe realizar una historia clnica
detallada, acompaada de exploracin fsica, analizando la presencia o ausencia de datos de alarma.
Debemos identificar a los pacientes con bajo riesgo de presentar patologa orgnica para poder evitarles pruebas diagnsticas invasivas.
Manejo clnico: En pacientes con dispepsia sin datos de alarma, y en zonas con una prevalencia de H.
pylori mayor del 20%, est indicada la estrategia test and treat. En caso de pacientes con signos de
alarma, fracaso del tratamiento emprico y/o clnica sugestiva de enteropata sensible al gluten, est indicada la endoscopia precoz para descartar patologa orgnica y toma de biopsias duodenales.

Keywords:

Abstract

- Dyspepsia

Diagnostic algorithm for dyspepsia

- Helicobacter pylori
- Test and treat
- Gluten-sensitive enteropathy

Introduction: Dyspepsia is one of the most common reasons for consultation in Primary Care as well as in
the specialized care. It is defined as pain or discomfort in the upper abdomen.
Etiology: Functional dyspepsia accounts for almost 70% of all the cases.
Diagnostic evaluation: In the initial evaluation of these patients, we should perform a detailed evaluation
of the clinical data and physical examination, looking always for signs or symptoms of alarm. Our primary
aim should be to identify patients with low risk of having an organic disease, in order to avoid
unnecessary invasive diagnostic investigations.
Clinical management: In dyspeptic patients without alarm data and living in areas with a high prevalence
of H. pylori infection (over 20%) the best approach thetest & treat strategy. In patients with alarm signs,
failure to empirical treatment and/ or with a high index of suspicion of gluten-sensitive enteropathy, early
endoscopy is indicated to rule out organic lesions and to obtain duodenal biopsies.

Introduccin
La dispepsia se define, segn los criterios de Roma III, como
dolor o molestia en la parte central del abdomen superior,
generalmente persistente o recurrente. Engloba sntomas
como sensacin de plenitud posprandial, saciedad precoz y

*Correspondencia
Correo electrnico: jcabriada@gmail.com

distensin abdominal. La dispepsia se clasifica en orgnica o

funcional, suponiendo esta ltima alrededor del 70% de los
casos. Para definir la dispepsia como funcional, los sntomas
deben haberse iniciado al menos 6 meses antes del diagnstico y estar activos durante al menos 3 meses, en ausencia de
patologa orgnica1. En la dispepsia funcional se establecen
dos patrones sintomticos: el sndrome de distrs posprandial, caracterizado por sensacin de saciedad precoz y/o plenitud posprandial y el sndrome de dolor epigstrico, caracterizado por dolor o ardor epigstrico.
Medicine. 2016;12(3):143-6

143

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

La prevalencia de la dispepsia en nuestro medio es elevada. En Espaa se establece entre un 7-34% de la poblacin,
siendo un importante motivo de consulta mdica y de empleo de recursos sociosanitarios, por lo que es imprescindible
seleccionar adecuadamente a los pacientes susceptibles de
realizar pruebas complementarias, ya que no parece que sea
coste-efectivo su realizacin sistemtica.

Valoracin inicial
La historia clnica debe ser detallada en la valoracin de un
paciente con dispepsia. Se deben recoger datos sobre los antecedentes personales y familiares relevantes, estilo de vida,
toma de frmacos, as como sobre las caractersticas del dolor
y sntomas acompaantes, especialmente del espectro de la
enteropata sensible al gluten (ESG), analizando presencia o
ausencia de datos de alarma (tabla 1). Debe ser complementada con la exploracin fsica, valorando datos que nos orienten hacia una patologa orgnica2.

Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio
La realizacin de una analtica sangunea est indicada en
pacientes con inicio de sntomas por encima de los 50-55
aos, en caso de sospecha de malabsorcin y/o en pacientes
con datos de alarma. En pacientes jvenes y sin signos de
alarma, no es necesaria. La analtica debe incluir la realizacin de bioqumica (iones, funcin renal, glucemia), hemograma con recuento leucocitario, metabolismo de hierro,
perfil heptico y hormonas tiroideas.
La prevalencia de ESG en pacientes con dispepsia se estima entre 1,2-6,2%. Existe controversia en incluir la determinacin de los anticuerpos antitransglutaminasa tisular
(ATG) en la valoracin inicial de la dispepsia, pero es especialmente recomendable descartar una ESG en caso de sndrome de distrs posprandial, sobre todo si se asocia flatulencia, hinchazn y meteorismo, y si adems no ha existido una
respuesta adecuada al tratamiento emprico. Se solicitar en
la analtica sangunea los ATG y determinacin de IgA total
(para descartar un dficit de IgA asociado)3.

TABLA 1

Deteccin de Helicobacter pylori

Se puede realizar de forma invasiva mediante gastroscopia
con toma de biopsias y/o test de ureasa. Existen adems otras
pruebas no invasivas como el test del aliento con urea marcada con 13C (recomendado por su mayor fiabilidad), la serologa y la determinacin de antgeno de Helicobacter pylori
(H. pylori) en heces.
En Espaa la prevalencia de la infeccin por H. pylori es
elevada, del 70% aproximadamente. Mltiples estudios han
demostrado que la erradicacin en pacientes con dispepsia
sin signos de alarma disminuye la incidencia de los sntomas
a largo plazo y las consultas por dicho motivo. Esta aproximacin resulta ms coste-efectiva que realizar sistemticamente endoscopia temprana como primera prueba diagnstica4.

Tratamiento emprico con inhibidores

de la bomba de protones
La administracin emprica de estos frmacos durante dos
semanas consigue la mejora sintomtica en ms del 80% de
los casos. Sin embargo, la tasa de recidiva tras su suspensin
es muy alta. Algunos algoritmos de manejo de la dispepsia no
investigada sin signos de alarma recomiendan la administracin de forma emprica de un IBP, inicialmente en dosis estndar, y especialmente en casos de coexistencia de sntomas
de reflujo gastroesofgico o en zonas con una baja prevalencia de infeccin por H. pylori (< 20%)5.

Endoscopia
La endoscopia es de primera eleccin en pacientes con datos
de alarma (tabla 1) o si la respuesta al tratamiento emprico
es insuficiente o recurrente. En pacientes que presenten
preocupacin excesiva tambin puede ser til para disminuir
la ansiedad2.
La endoscopia alta permite descartar lesiones orgnicas y
la toma de biopsias duodenales para estudio histolgico e
inmunotincin para linfocitos intraepiteliales, especialmente
en presencia de un escenario sugestivo de ESG (familiares de
primer grado, enfermedades autoinmunes, ferropenia, retraso de crecimiento, osteoporosis precoz, infertilidad y abortos
y aftas orales recurrentes3,6.

Datos de alarma en la dispepsia

Edad > 50-55 aos

Estudios de motilidad y percepcin visceral

Prdida de peso involuntaria

Vmitos persistentes
Anemia o datos de sangrado gastrointestinal (melenas y/o rectorragia)
Masa abdominal o linfadenopatas
Disfagia progresiva
Antecedentes familiares de cncer del tracto gastrointestinal
Ciruga gstrica o neoplasia previa
Ictericia

144

Medicine. 2016;12(3):143-6

Se ha demostrado que en pacientes con dolor abdominal epigstrico y endoscopia sin hallazgos, el tratamiento con un
IBP es coste-efectivo, de manera que en pocas ocasiones ser
preciso realizar una pH-metra esofgica para descartar enfermedad por reflujo gastroesofgico. En casos seleccionados
pueden ser tiles algunas tcnicas funcionales, aunque no
estn disponibles en todos los centros (gammagrafa gstrica,
manometra intestinal...).

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DISPEPSIA

Dispepsia no investigada

Anamnesis /exploracin fsica

Valorar suspender frmacos
Gastroscopia con
test de ureasa +/biopsias
duodenales

Persistencia de sntomas
Datos de alarma
o clnica sugerente
de enteropata por gluten

Pirosis?
No
S
Prevalencia H. pylori > 20%
IBP
No

Sntomas resueltos
Test and treat

Mejora?
S
ERGE

Sntomas persistentes
o H. pylori negativo

Dispepsia por
H. pylori

Persistencia
o recidiva de clnica
Gastroscopia

Tratamiento con IBP

Organicidad?

Normal

Dispepsia
orgnica

Dispepsia
funcional

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la dispepsia.

ERGE; enfermedad por reflujo gastroesofgico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

Adaptada de Gisbert J, et al y Estrategia de manejo de la dispepsia no investigada en Atencin Primaria. OSI Barrualde Galdakao. Osakidetza.

Tcnicas especficas

Pacientes sin datos de alarma

La ecografa, la tomografa computadorizada y la resonancia

magntica pueden ser de gran utilidad para descartar una
patologa biliopancretica o para valorar la vascularizacin
intestinal.

Existen varias estrategias diagnstico-teraputicas que enumeramos a continuacin.

Manejo del paciente con dispepsia

Con los datos de la anamnesis y la exploracin fsica podemos estratificar pacientes con presencia o ausencia de datos
de alarma para una adecuada toma de decisiones diagnstico-teraputicas (fig. 1).

Pacientes con datos de alarma

Son subsidiarios de realizar una endoscopia precoz.

Test and treat de H. pylori

Consiste en realizar la deteccin de H. pylori y tratamiento
erradicador en el caso de que este resulte positivo. Segn las
guas clnicas del manejo de la dispepsia2 en zonas con una
prevalencia de infeccin mayor del 20% y en pacientes sin
datos de alarma es razonable y coste-efectivo adoptar esta
estrategia7.
Tratamiento emprico con inhibidores de la bomba
de protones
Est recomendado en zonas con baja prevalencia de la infeccin de H. pylori, en casos negativos para la infeccin y/o
cuando la clnica persiste a pesar del tratamiento erradicador2.
Medicine. 2016;12(3):143-6

145

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Endoscopia
La dispepsia sin datos de alarma no es una indicacin para la
realizacin de una endoscopia. Sin embargo, en pacientes
con probabilidad clnica para la ESG, no respondedores al
tratamiento sintomtico emprico, as como en caso de importante repercusin de la dispepsia sobre la calidad de vida
del paciente, se recomienda realizar una endoscopia alta para
valorar la patologa orgnica y la toma de biopsias duodenales8.
La dispepsia es un trastorno complejo y muy prevalente
en nuestro medio. Es necesario que todos los especialistas
implicados en su manejo (gastroenterlogos, enfermeras,
Atencin Primaria...) conozcan las caractersticas de esta patologa y su manejo. Adems, debido al uso importante de
recursos sociosanitarios que requiere, es imprescindible establecer pautas comunes de actuacin que faciliten la atencin
y el cuidado a estos pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Tack J, Talley NJ. Functional dyspepsiasymptoms, definitions and validi
ty of the Rome III criteria. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10:13441.

2. rr Gisbert JP, Calvet X, Ferrndiz J, Mascort J, Alonso-Coello P,

Marzo M. Gua de prctica clnica sobre el manejo del paciente con

dispepsia. Actualizacin 2012. Atencin Primaria. 2012;44:727.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.

146

Medicine. 2016;12(3):143-6

3. Arroba Basanta ML, Glvez Daza P, Gancedo Garca MC, Lpez-Abente

Ortega G, Magdalena Benaprs JR, Martn Esteban M. Diagnstico pre4.

coz de la enfermedad celiaca. Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid:

FER; 2008.
Chiba N, Van Zanten SJ, Sinclair P, Ferguson RA, Escobedo S, Grace E.
Treating Helicobacter pylori infection in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatmentHelicobacter pylori positive (CADET-Hp) randomised controlled trial.
BMJ. 2002;324:1012-6.
Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American gastroenterological
association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology. 2005;129:1756-80.
Piedrafita SS, Baares FF. Enteropata sensible al gluten y dispepsia funcional. Gastroenterol y Hepatol. 2012;35:78-88.
Gisbert JP, Calvet X, Bermejo F, Boixeda D, Bory F, Bujanda L,
et al. III Conferencia Espaola de Consenso sobre la infeccin por
Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2013;36:340-74.
ASGE Standards of Practice Committee, Shaukat A, Wang A, Acosta RD,
Bruining DH, Chandrasekhara V, Chathadi KV, et al. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc. 2015;82:227-32.

5. r

6. r

7. rr

8.