Professional Documents
Culture Documents
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ARTCULOS ESPECIALES
INTRODUCCIN
estudi ampliamente la enfermedad. En 1940 fue tratado el primer paciente con penicilina, y desde entonces
se han ido produciendo mejoras en los aspectos clnicos, microbiolgicos, diagnsticos y teraputicos, con
mejora del pronstico de la enfermedad. La mortalidad, en la fase activa de la EI sobre vlvula nativa, es
del 12%, con una supervivencia del 81% a los 10 aos.
En la EI protsica tarda, la mortalidad es inferior al
5% si est causada por estreptococos, y puede ser del
50% si son estafilococos1. En conjunto, las EI de peor
pronstico son las causadas por grmenes como los citados estafilococos, hongos, Coxiella burnetii y las
protsicas precoces.
1384
PROFILAXIS ANTIBITICA
DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dado que determinados procedimientos diagnstico-teraputicos se acompaan de bacteriemia y teniendo en cuenta el especial riesgo que presentan algunas
lesiones cardiovasculares a la colonizacin del germen
sobre las mismas, la utilizacin de agentes antimicro-
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
Aparato respiratorio
Aparato digestivo
Aparato genitourinario
Recomendada
Extraccin dental
Procedimientos periodontales
Implantes subgingivales de tiras
de antibiticos
Implantes bandas de ortodoncia
Inyeccin intraligamentosa de
anestsicos
Limpieza con sangrado
Amigdalectoma
Tonsilectoma
Ciruga mucosa
respiratoria
Broncoscopio
(rgido)
Ciruga de prstata
Cistoscopia
Dilatacin uretral
No necesaria
Inyecciones de anestsicos
no intraligamentarias
Quitar puntos de sutura
Obtencin de impresiones
dentales
Extraccin primera denticin
Intubacin
Broncoscopio
(flexible) con
y sin biopsiaa
Ecocardiografa transesofgicaa
Endoscopia con o sin biopsiaa
Histerectoma vaginala
Cesrea
Parto vaginala
Sin infeccin
Sonda uretral
Aborto teraputico
Dispositivos intrauterinos
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
Profilaxis no necesaria
Riesgo bajo
CIA tipo ostium secundum
Reparacin de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones
residuales
Ciruga coronaria
Prolapso mitral sin insuficiencia valvular
Soplos funcionales
Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular
Fiebre reumtica previa sin lesin valvular
Marcapasos (endocavitarios y epicrdicos) y desfibriladores
Insuficiencia valvular leve por Doppler sin anomalas orgnicas
CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular.
estas normas de profilaxis. Es posible que en una prxima revisin de dichas pautas se rebajen las exigencias y recomendaciones, y que slo se mantengan
como situaciones de riesgo que necesitan profilaxis la
extraccin dental y la ciruga gingival (incluyendo
la colocacin de implantes), y algunas situaciones de
TABLA 3. Pauta antibitica en los procedimientos dentales, cavidad bucal, aparato respiratorio y esfago
Profilaxis estndar
Intolerancia a la va oral
Alrgicos a penicilina
Alrgica a penicilina e
intolerancia a la va oral
1386
Amoxicilina
Ampicilina
Clindamicina
o cefalexina
Clindamicina
o cefazolina
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
Ampicilina y
gentamicina
Vancomicina y
gentamicina
Amoxicilina o
ampicilina
Vancomicina
Adultos: ampicilina 2 g i.m. o i.v. ms gentamicina 1,5 mg/kg (no superar 120 mg) 30 min
antes del procedimiento; 8 h despus, ampicilina 1 g i.m. o i.v. o amoxicilina 1 g oral
Nios: ampicilina 50 mg/kg i.m. o i.v. (no superar 2 g) ms gentamicina 1,5 mg/kg 30 min
antes del procedimiento; 6 h despus, ampicilina 25 mg/kg i.m. o i.v. o amoxicilina
25 mg/kg oral
Adultos: vancomicina 1 g i.v. en 1-2 h ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v. o i.m. (no superar
120 mg) terminando la perfusin 30 min antes del procedimiento
Nios: vancomicina 20 mg/kg i.v. 1-2 h ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v. o i.m.; terminando
la perfusin 30 min antes del procedimiento
Adultos: amoxicilina 2 g oral 1 h antes del procedimiento o ampicilina 2 g i.m. o i.v. 30 min
antes del procedimiento
Nios: amoxicilina 50 mg/kg oral 1 h antes del procedimiento, o ampicilina 50 mg/kg i.m.
o i.v. 30 min antes del procedimiento
Adultos: vancomicina 1 g i.v. en 1-2 h, terminando la perfusin 30 min antes del procedimiento
Nios: vancomicina 20 mg/kg i.v. en 1-2 h, terminando la infusin 30 min antes del
procedimiento
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
dicacin quirrgica del paciente debe ser cuidadosamente individualizado y valorado en el contexto clnico general.
En la endocarditis protsica, el ecocardiograma
transesofgico es superior al transtorcico por tres razones: es capaz de visualizar vegetaciones de pequeo
tamao, cuantificar mejor la insuficiencia protsica y
periprotsica y detectar con ms exactitud la presencia
de complicaciones perianulares. La modalidad transesofgica es capaz de visualizar vegetaciones de pequeo tamao; por el contrario, la ecocardiografa
transtorcica slo detecta el 25% de las vegetaciones
menores de 5 mm y el 69% de las vegetaciones entre
6 y 10 mm. En presencia de una prtesis, sobre todo
en posicin mitral, el ecocardiograma transtorcico es
claramente inferior, pues la atenuacin, las reverberaciones y otros artefactos que producen las estructuras
protsicas, en particular las mecnicas, en la aurcula
izquierda impiden la visualizacin de las vegetaciones
y la deteccin de chorros de regurgitacin perivalvular,
que si son de nueva aparicin constituyen un criterio
mayor de endocarditis. Hay que sealar, no obstante,
que la regurgitacin periprotsica no es especfica de
endocarditis. En las prtesis articas, el ecocardiograma transesofgico tambin es superior al transtorcico
en la visualizacin de vegetaciones pero, adems, tambin lo es en la deteccin de la extensin perivalvular
de la infeccin (abscesos, seudoaneurismas y fstulas
periarticas y de la continuidad mitroartica)18. Estas
complicaciones son, al igual que las vegetaciones, un
criterio mayor de endocarditis. En algunos casos de
endocarditis protsica no se detectan vegetaciones y s
complicaciones perianulares de la endocarditis. El tamao de la vegetacin no es til para predecir la extensin perianular de la infeccin. sta es ms frecuente en la endocarditis artica y, sobre todo, en la
endocarditis artica protsica precoz. Los seudoaneurismas son cavidades ecolucentes en contacto con la
luz vascular y, por tanto, tienen flujo en su interior. El
absceso es una cavidad cerrada, sin flujo en su interior
y suele tener una densidad ecogrfica inferior a la de
las estructuras adyacentes. La sensibilidad y especificidad de la ecocardiografa transesofgica en la deteccin de estas complicaciones son muy altas, alrededor
del 90%18, y la exactitud diagnstica de esta tcnica es
ms elevada para el seudoaneurisma que para el absceso. Una perforacin secundaria del seudoaneurisma o
del absceso en otra cavidad provoca la formacin de
una fstula, siendo las ms frecuentes con la aurcula
izquierda; sin embargo, esta complicacin es muy
poco frecuente. En algunos pacientes con endocarditis
protsica y afectacin perianular se puede objetivar
una dehiscencia parcial de la prtesis que, si es lo suficientemente extensa, puede ocasionar un movimiento
protsico muy caracterstico conocido como cabeceo
protsico. La dehiscencia protsica es tambin un criterio mayor de endocarditis.
1388
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
1390
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
ETT
Frmaco
Negativo
No concluyente
Positivo
Sospecha clnica
Baja
Riesgo
Alta*
Alto**
Bajo
ETE
Evolucin clnica.
Considerar otro
diagnstico
Negativo
Repetir
a la semana
Positivo
Tratamiento mdico.
Ciruga de
complicaciones
Sensible a la penicilina
(CMI 0,1 g/ml)
Penicilina G sdica
Ceftriaxona
Vancomicina*
Sensibilidad intermedia
a la penicilina
(CMI > 0,1 g/ml
y < 0,5 g/ml)
Penicilina G sdica
+ gentamicina
Dosis y va
Duracin (semanas)
2-3 MU i.v./4 h
2 g/24 h i.v. o i.m.
15 mg/kg i.v./12 h
4
4
4
3 MU i.v./ 4 h
1 mg/kg i.v./8 h
4
2
Penicililina G sdica
Ampicilina
Vancomicina*
Se aadir a las
pautas previas
Gentamicina
Dosis y va
Duracin (semanas)
18-30 MU i.v./24 h
2 g i.v./4 h
15 mg/kg i.v./12 h
4-6
4-6
4-6
4-6
*Alrgicos a la penicilina.
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
Dosis y vas
2 g i.v./4 h
1 mg/ kg i.v./8 h
Cefazolina** + gentamicina
2 g i.v./8 h
1 mg/ kg i.v./8 h
Vancomicina** + rifampicina* 15 mg/kg i.v./12 h
(meticiln resistentes)
300 mg p.o./8 h
2 g i.v./4 h
1 mg/ kg i.v./8 h
300 mg p.o./8 h
15 mg/kg i.v./12 h
1 mg/ kg i.v./8 h
300 mg p.o./8 h
4-6 semanas
3-5 das
4-6 semanas
3-5 das
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
2 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
2 semanas
4-6 semanas
S. viridans
S. aureus
S. epidermidis
Enterococo
Difteroides
Bacilos gramnegativos
Hongos
No identificado
Frmaco
Dosis y va
Duracin
Ceftriaxona
Ampicilina + gentamicina
4 semanas
4 semanas
4 semanas
tinal generalmente el germen responsable es Streptococcus bovis, y en las aparecidas tras manipulaciones
obsttricas o genitourinarias el germen productor tpico es el enterococo.
Una vez conocido el germen responsable, aislado de
los hemocultivos, se optimizar el tratamiento antibitico emprico utilizado (tabla 14). En la EI es necesaria
una estrecha monitorizacin de la eficacia antibitica33
para el ajuste individualizado de la dosis y para conseguir la mxima eficacia teraputica. Se utiliza la CMI
(concentracin mnima inhibitoria), que es la concentracin mnima necesaria del antibitico para matar in
vitro al microorganismo causal de la infeccin, con el
objetivo de asegurarse de que en el lugar de la infeccin se alcancen concentraciones superiores a la CMI
en los intervalos entre las dosis del frmaco. Una alternativa es el PBS (poder bactericida del suero): a las 48
h de empezar el tratamiento se mezcla el suero del paciente extrado en el pico y en el valle de los antibiticos, se diluye y se inocula con el microorganismo causante de la infeccin. Para que el tratamiento sea
eficaz se requiere como mnimo que el suero diluido 8
veces sea capaz de destruir la bacteria infectante (es
muy til con microorganismos multirresistentes o
EISVN (%)
EIPP (%)
EIPT (%)
40
25
Raro
10
5
Raro
Raro
5-10
10
20
35
Raro
10
15
10
5-10
30
15
15
10
5
10
5
5-10
EISNV: endocarditis infecciosa (EI) sobre vlvula nativa; EIPP: EI sobre prtesis precoz; EIPT: EI sobre prtesis tarda.
Germen ms
probable
Frmaco
1392
EI subaguda
EI protsica precoz
S. aureus
S. viridans
S. epidermidis
Cloxacilina
Penicilina G Na Rifampicina +
o vancomicina
o ampicilina
vancomicina
+ gentamicina
+ gentamicina
+ gentamicina
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
Coxiella burnetii
Es un bacilo gramnegativo, patgeno intracelular
obligado, productor de la fiebre Q, con gran resistencia a la desecacin y a los desinfectantes. Su distribucin es universal, afecta al ganado (vacas, cabras y
ovejas) y a animales domsticos. Se elimina por la leche, orina, heces y tejido placentario, donde se multiplica con rapidez. Se adquiere por inhalacin, contacto
o consumo de materiales contaminados. Supone un
riesgo ocupacional para personal de laboratorio, pastores y veterinarios.
El cuadro clnico que produce es subagudo35, de meses o incluso aos de evolucin, de fiebre y sndrome
constitucional. Las vegetaciones que produce son de
pequeo tamao y se requiere la ecocardiografa transesofgica para su correcta visualizacin. La insuficiencia cardaca y los fenmenos emblicos y de autoinmunidad son frecuentes. Tpicamente afecta a pacientes
con prtesis valvulares, valvulopata previa o inmunodeprimidos.
El diagnstico radica en la sospecha clnica ante un
cuadro de EI con hemocultivos negativos y las tcnicas
serolgicas son especialmente tiles. El diagnstico de
enfermedad se establece con un ttulo de anticuerpos
IgG 1/800 y de IgA 1/200. La serologa se utiliza
para monitorizar la evolucin tras el tratamiento antibitico, con un descenso progresivo de los ttulos de
anticuerpos hasta la curacin (IgG < 1/200 y los IgA
han desaparecido).
El tratamiento ptimo y la duracin del mismo no
estn bien definidos, ya que se ha aislado el germen en
las vlvulas de pacientes tras varios aos de tratamiento antibitico. El rgimen teraputico ms eficaz son
las doxiciclinas con quinolonas durante un perodo
prolongado, que oscila entre 1 y 3 aos, con estricta
1393
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
vigilancia clnica y serolgica. El tratamiento quirrgico esta indicado slo si se producen complicaciones
hemodinmicas, manteniendo el tratamiento antibitico para evitar la recidiva de la infeccin sobre el material protsico. El pronstico es malo con elevada tasa
de recidivas y una mortalidad superior al 20%.
Brucellae
Son bacilos gramnegativos intracelulares facultativos con requerimientos nutricionales especficos para
su crecimiento. El microorganismo afecta a las glndulas mamarias de los animales infectados y se transmite por contacto directo o por consumo de productos
lcteos contaminados no pasteurizados y por inhalacin. Supone un riego profesional en ganaderos, veterinarios y personal de laboratorio. Es endmica en Espaa, causando el 3-4% de las EI.
Afecta a pacientes con valvulopata previa y produce vegetaciones grandes con tendencia a la formacin
de abscesos perivalvulares. El tratamiento antibitico
ptimo35 y su duracin no estn bien establecidos, utilizndose una combinacin de tres frmacos o ms
(doxiciclina, rifampicina, cotrimoxazol y estreptomicina) durante 6-8 semanas. En la mayora de los casos
requiere tratamiento quirrgico complementario, ya
que es un microorganismo muy destructivo en la fase
aguda. Tras el recambio valvular, el tratamiento antibitico debe ser prolongado, y algunos autores14 recomiendan prolongarlo hasta 10 meses.
Candida y Aspergillus
Es poco frecuente, y supone el 2% de todos los casos
de EI35. Suele asociarse con la presencia de prtesis
valvulares, catteres centrales i.v., inmunodepresin y
adiccin a drogas por va parenteral, generalmente en
el contexto de una infeccin diseminada. Tpicamente
producen grandes vegetaciones que con gran frecuencia embolizan (33-83%) en las arterias perifricas
El tratamiento es controvertido2; el ms utilizado es
anfotericina B con o sin fluocitosina durante unas 6
semanas, para continuar con fluconazol oral durante
varios meses. En general requieren tratamiento quirrgico complementario.
Legionella
La adquisicin es habitualmente nosocomial32 en el
perodo perioperatorio y las cepas aisladas suelen ser
idnticas a las presentes en el agua del hospital. Los pacientes presentan un cuadro subagudo de fiebre y sndrome constitucional. Las vegetaciones son de pequeo
tamao y rara vez embolizan. Requieren tratamiento antibitico prolongado14, 6-17 meses con doxiciclina o
eritromicina que se monitoriza con la evolucin de la titulacin de anticuerpos especficos. El tratamiento qui1394
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
sas de fiebre, como seran la existencia de abscesos extracardacos o la hipersensibilidad a los antibiticos.
4. La endocarditis debidas a microorganismos para
los que no se dispone de antibiticos eficaces constituyen tambin una indicacin de ciruga. En este grupo
debemos incluir a las endocarditis fngicas41, las endocarditis por grmenes agresivos e inhabituales como
los gramnegativos (p. ej., Pseudomonas o enterobacterias) y probablemente se debe plantear la ciruga en las
endocarditis estafiloccicas si stas no responden inmediatamente al tratamiento antibitico y siempre si
se trata de prtesis42.
5. La documentacin de abscesos perivalvulares, por
lo general periprotsicos y acompaados de disfuncin
protsica importante, o la documentacin de otras posibles complicaciones intracardacas, como fstulas,
constituyen tambin una clara indicacin de ciruga43.
6. La existencia de embolismos de repeticin, con
persistencia de las imgenes de vegetaciones, puede
hacer aconsejable la ciruga. Por el contrario, la nica
documentacin de vegetaciones, aunque sean mviles
y grandes, no constituye una indicacin quirrgica.
BIBLIOGRAFA
1395
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396
1396
39.
40.
41.
42.
43.
tion for infective endocarditis: results after implantation of mechanical valves. Ann Thorac Surg 1998; 65: 359-364.
Hendren WG, Morris AS, Rosenkranz ER. Mitral valve repair for
bacterial endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 124128.
Lyttle BW, Priest PB, Taylor PC. Surgical treatment of prosthetic
valve endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 198207.
Rubinstein E, Lang R. Fungal endocarditis. Eur Heart J 1995; 16
(Supl B): 84-89.
John MD, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA, Calderwood
SB. Staphylococcus aureus prosthetic valve endocarditis: optimal
management and risk factors for death. Clin Infec Dis 1998; 26:
1302-1309.
Jault F, Gandjbakhch I, Chastre JC, Levasseur JP, Bors V, Gibert
C et al. Prosthetic valve endocarditis with ring abscesses: surgical
management and long term results. J Thorac Cardiovasc Surg
1993; 105: 1106-1113.