You are on page 1of 11

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

JALAN A.YANI NO.43 TELP. (0511) 3252180


SMF ILMU PENYAKIT DALAM
DATA MEDIS PASIEN
Nama : Ny. Mariani
Tanggal Lahir : 31-10-1972
Alamat : Pelaihari
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA

Jenis Kelamin : Perempuan


Umur : 44 tahun
Status : Menikah
Etnis/Suku : Banjar

Agama : Islam

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada hari Senin 1Agustus 2016
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama

: Nyeri lutut

Deskripsi

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut sebelah


kiri, nyeri terasa seperti tertusuk. Nyeri dirasakan sudah
sejak lama, nyeri terasa sangat menjadi-jadi kurang lebih
selama 2 bulan ini. Awalnya nyeri dirasakan saat pasien
berjalan, dan terasa makin nyeri saat naik atau turun
tangga. Nyeri akan menghebat pada waktu bangun tidur
dan sore hari. Nyeri yang dirasa menghilang saat pasien
istirahat. Pasien juga merasa kakinya mengalami kekakuan
ketika pagi hari atau ketika kaki lama tidak digerakkan.
Kekauan dirasakan kurang lebih selama 30 menit. Pasien
merasa lutut sebelah kiri menjadi lebih bengkak, bengkak
terjadi secara perlahan-lahan, lutut terasa panas, nyeri saat
ditekan, dan pasien merasa lutut berwarna kemerahan.
Pasien juga mengeluhkan aktivitasnya terganggu karena
saat berjalan terasa nyeri. Riwayat terjatuh dan terbentur
pada lutut sebelah kiri di sangkal. Pasien bekerja sebagai

pedagang kelontong, pasien mengaku sering mengangkat


barang-barang berat seperti kardus isi aqua atau tabung
gas atau barang-barang lain kedalam warung.
Pasien pergi ke poliklinik bagian rematologi dan
kemudian dirujuk ke rumah sakit ulin banjarmasin.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Keluhan serupa (-)

Riwayat Keluarga

: Keluhan serupa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Umum
Kesan sakit

: sedang

Gizi

: baik

Kesadaran

: kompos mentis

GCS

: E4-V5-M6

Berat badan

: 48 kg

Tinggi badan

: 150 cm

IMT

: 21,3 kg/m2

Tanda Vital
Nadi

: 80 kali/menit, kuat angkat, reguler

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

Temperatur

: 36,4 0C (temperatur aksila)

Pernafasan

: 19 kali/menit, reguler

Kulit
Inspeksi

Turgor kulit normal, pigmentasi normal sawo matang.

Palpasi

Dalam batas normal.

Kepala dan Leher

Inspeksi

: bentuk kepala normosefali, sikatrik (-), pembengkakan (-),


dalam batas normal.

Palpasi

: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-), tiroid membesar (-), trakea
deviasi (-), dalam batas normal.

Pemeriksaan : JVP tidak ada peningkatan, kaku kuduk (-), dalam batas normal.
Telinga
Inspeksi

sekret (-/-), serumen minimal, dalam batas normal.

Palpasi

nyeri mastoid (-/-), dalam batas normal.

Inspeksi

septum deviasi (-), sekret (-), epistaksis (-), dalam batas normal.

Palpasi

nyeri (-), dalam batas normal.

Hidung

Rongga Mulut dan Tenggorokan


Inspeksi

dalam batas normal.

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mata
Inspeksi

tumor (-),pupil isokor (3mm/3mm), dalam batas normal.


Toraks
Inspeksi

bentuk dada simetris, gerakan simetris, pernapasan


torakoabdominal, irama reguler

Palpasi

gerakan simetris, fremitus fokal simetris kedua lapang paru

Perkusi

sonor

Auskultasi :

suara nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

iktus tidak terlihat

Palpasi

iktus teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

Perkusi

batas kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra, batas kanan : ICS
IV linea parasternalis dextra

Auskultasi :

murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen
Inspeksi

Tampak datar, sikatrik (-)

Auskultasi :

Peristaltik Usus(+) normal :5x/menit, bruit (-)

Perkusi

shifting dullness (-)

Palpasi

nyeri tekan (-)

Tidak teraba pembesaran organ


Punggung
Inspeksi

kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Palpasi

nyeri (-), nyeri ketok ginjal (-/-)

Inspeksi

tampak merah dan bengkak pada genu sinistra.

Palpasi

teraba hangat, dan nyeri tekan serta bunyi krepitasi pada genu

Ekstremitas

sinistra
Alat Kelamin
Perempuan :

nyeri (-), perdarahan (-)

Rektum
Hasil

hemoroid (-), massa (-)

berdiri (+), kelemahan (-), paralisis (-)

Neurologi
Hasil

Bicara
Hasil

disartria (-), afasia (-)

Hasil laboratorium darah tanggal 1 Agustus 2016 (RSUD Ulin Banjarmasin)


Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV-MCH-MCHC
MCV
MCH
MCHC
HitungJenis
Neutrofil%
Limfosit%
MID%
Neutrofil#
Limfosit#
Mid#

Nilai Rujukan

Satuan

15,0
4,7
5,39
48
320
13,2

12,00-16,00
4,0-10,5
4,5-6,0
35-52
150-450
11,5-14,7

g/dl
ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/ul
%

89,1
28,3
32,8

80,0-97,0
27,0-32,0
32,0-38,0

Fl
Pg
%

59,3
28,3
6,0
2,7
1,3
0,5

50,0-70,0
25,0-40,0
4,0-11,0
2,50-7,00
1,25-4,0
0,30-1,00

%
%
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Ribu/ul

Hasil radiologi genu tanggal 20-7-2016


PROBLEM LIST
1. Nyeri dan bengkak
PENGKAJIAN
1. Dengue Fever
Dipikirkan
Atas dasar

: Dengue Fever
: Terdapat demam akut selama 4 hari, demam naik
turun, terdapat petekie (+) dengan uji rumple leed,

penurunan trombosit < 100.000, tidak ditemukan


Initial Plan Diagnosis

perdarahan mukosa.
: - Pemeriksaan darah rutin per hari, Ns-1, IgG IgM
anti dengue

Initial Plan Therapy

: -

IVFD RL 30 tpm
Inj. Metoclopramide 3x10 mg
Inj. Omeprazole 1x40 mg
Paracetamol tab 500mg 3x1

Initial Plan Monitoring : evaluasi KU, tanda vital (tekanan darah, denyut nadi,
suhu, frekuensi nafas), Jumlah Hb, Hematokrit, dan
trombosit.
Education

: Memberikan saran kepada pasien untuk menghindari


hal hal yang dapat menyebabkan infeksi bagian
gatrointestinal misal dengan menghindari makanan
yang tidak higienis. Makan makanan lunak.

2.Gastritis
Dipikirkan
Atas dasar

: Gastritis
: Terdapat nyeri perut pada bagian perut hipokondriaka
dextra, epigastrium. Terdapat nyeri tekan abdomen

Initial Plan Diagnosis

hipokondriaka dextra, epigastrium.


: -

Initial Plan Therapy

: -

IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 1x40mg
Inj. Metoclopramide 3x10mg

Initial Plan Monitoring : evaluasi KU, tanda vital (tekanan darah, denyut nadi,
suhu, frekuensi nafas).

Education

: Memberikan saran kepada pasien untuk menghindari


hal hal yang dapat menyebabkan infeksi bagian
gatrointestinal misal dengan menghindari makanan
yang tidak higienis. Makan makanan lunak.

PEMBAHASAN
1.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan


laboratorium (WHO, 2011). Kriteria klinis
Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terusmenerus selama 2-7 hari
Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena
Pembesaran hati
Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (20
mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien
tampak gelisah.
Kriteria laboratorium
Trombositopenia (100.000/mikroliter)
Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai
dasar / menurut standar umur dan jenis kelamin
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan,
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan
hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit20%.
Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma
Dijumpai tanda perembesan plasma
Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)
Hipoalbuminemia
Pemeriksaan penunjang Laboratorium

1. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah demam dan akan
menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6. Deteksi
antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan
adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan penyakit
DD/DBD.
2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue
Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,
mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/
menghilang pada akhir minggu keempat sakit.
Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari
sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan
pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-2.
Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi
sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namun
apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi sekunder.

Uji Inhibisi Hemaglutinasi ( Haemagglutination Inhibition Test )


Merupakan gold stantard pemeriksaan yang direkomendasikan oleh WHO tahun
2011.
Indikasi Pasien Rawat Inap

Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai


berikut.
Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik
Nafsu makan telah kembali
Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi

teratur
Diuresis baik
Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada
umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5

hari.
Komplikasi

Demam Dengue Perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik,
trombositopenia hebat, dan trauma.
Demam Berdarah Dengue
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal
ginjal akut.
Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
pemberian cairan pada masa perembesan plasma
Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik & perdarahan
hebat (DIC, kegagalan organ multipel)
Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok
berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai

STATUS RESPONSI

Oleh:
Akhmad Teguh Fikri Pratama, S.Ked
I4A012064

Pembimbing:
dr. Nani Zaitun, Sp.PD

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/BLUD RS ULIN
BANJARMASIN
Maret, 2016