La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre

el profesional de la salud (mdico, podlogo, psiclogo, asistente social,

enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la
informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia
clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que
recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.
ORIGEN
se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al
paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico.
La historia clnica est incluida dentro del campo de la semiologa clnica.

Modelos[editar]
Hay varios modelos de historia clnica:

la crnolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atencin primaria y

descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2

la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de

enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Gestin del archivo en formato papel[editar]

Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al archivo central y nico
del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este
sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta
extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de
historias clnicas al da. Es fcil imaginar las dificultades que esto implica.

Gestin de la historia clnica electrnica [editar] almacena en

ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos.3 4 5

El progreso de la humanidad se basa en un intenso desarrollo de la informtica y la

automatizacin, en el empleo de nuevos materiales y nuevas tecnologas. La historia clnica
es una herramienta infaltable en la prctica clnica de los profesionales de la salud. Es un
documento que debe contener la narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de
todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un
paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado
de salud.

Una historia clnica electrnica (EHR) es una recopilacin computarizada de los detalles de
salud de un paciente. Pero es ms que eso, es una nueva manera de almacenar y organizar
la informacin del paciente. Al igual que las fichas de hospital, los archivos de HISTORIAS
CLINICAS ELECTRONICAS de los pacientes se dividen en secciones, los profesionales
ingresan la informacin para proporcionarle cuidado mdico al paciente o realizar tareas
administrativas. Como se almacena en formato digital, la informacin se puede compartir
fcilmente entre los distintos proveedores de atencin mdica dentro de un centro y se puede
enviar con rapidez de un centro a otro si un paciente se pasa a otro centro.
La historia clnica electrnica pretende mejorar la atencin en salud, introduciendo la
tecnologa a la ciencia mdica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer
estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio
Para abrir el registro clnico de un paciente, un mdico, enfermero u otro proveedor de
atencin mdica iniciar sesin en el sistema con un nombre de usuario y contrasea o
identificacin con huella digital.
tambin pueden obtener acceso a la informacin de manera remota (desde una computadora
a distancia con un ordenados dedicado a travs de Internet y obteniendo acceso a LAS
HISTORIAS CLINICAS ELECTRONICAS. Asimismo, los sistemas son accesibles
directamente a travs de Internet.

Beneficios la Historia Clnica Electrnica

Todos saben las bromas sobre la escritura ilegible de los mdicos. Pero las
ventajas de los EHR superan los problemas de legibilidad. Los EHR tambin
pueden:

Almacenar los datos de manera segura. El almacenamiento digital de

datos tambin ayuda a conservar la
informacin mdica. Todo cambio que se
realice en un, EHR (TECNOLOGAS DE
SERVICIOS
DE
REGISTRO
ELECTRNICO DE SALUD), se puede
rastrear junto con la identificacin de la
persona que lo realiz y la hora. Las
pginas no se pueden sacar del registro.
Con los registros en papel, siempre hay posibilidad de que se pierdan o se
archiven incorrectamente o que se daen de algn modo.

Evitan errores mdicos. Muchos errores mdicos pueden evitarse. Se ha

demostrado que los, EHR (TECNOLOGAS
DE SERVICIOS DE
REGISTRO ELECTRNICO DE SALUD) eliminan hasta un 95 % de los
errores mdicos que se pueden evitar. Ese porcentaje aumenta a medida

que mejora el software. Actualmente, muchos sistemas de EHR ayudan a

los mdicos a recetar medicamentos porque hacen los clculos correctos
para las dosis necesarias de estos medicamentos. Tambin pase en
informacin sobre las interacciones con otros medicamentos que podran
ser nocivas, alergias o posibles reacciones alrgicas y alertan a los
mdicos. Es posible evitar la duplicacin de radiografas o pruebas de
laboratorio ya que cada una se registra, se almacena y es fcil consultar.

Ahorran tiempo. El software de EHR permite a un mdico ser rpido y

riguroso porque proporciona una
serie
de
avisos
y
mens
desplegables en los que puede
ingresar. Ms de una persona puede
tambin trabajar en un registro
clnico al mismo tiempo. De modo
que un mdico puede revisar los
resultados de las pruebas mientras
un enfermero ingresa los signos
vitales y el departamento de facturacin enva trmites al seguro a travs
del sistema. Adems, como las recetas se pueden hacer como "recetas
electrnicas" a travs del EHR y enviarlas directamente a la farmacia, a los
pacientes tambin les ahorra tiempo.

Ahorran espacio. Gracias a los EHR, las

salas enormes de archivos pronto sern una
reliquia. Este valioso espacio de oficina
dentro del hospital puede convertirse en
reas relacionadas con el cuidado mdico,
quizs algunas habitaciones adicionales
para pacientes u otro centro de exmenes
por imgenes.

Capacitan a los pacientes. Los padres pueden ser participantes activos en

el cuidado mdico de un hijo (o el suyo propio) cuando tienen un mejor
acceso a los archivos mdicos. Significa que pueden consultar los
resultados de pruebas, revisar las instrucciones del mdico para el cuidado
en casa e incluso revisar que no existan errores.

Desventajas de la Historia Clnica Electrnica .

Produce temor y desconfianza.

En su principio puede afectar la relacin mdico- usuario.
Costos, formas y tiempos de Implementacin.
Intervencin de personas ajenas al equipo de salud.

Requiere de un respaldo manual para casos calificados.

Estructura de la Historia Clnica Electrnica.

La informacin almacenada en un EHR puede incluir los antecedentes
mdicos de un paciente (entre ellos el estado de las vacunas, resultados de
pruebas y registros de crecimiento y desarrollo), informacin sobre el seguro
mdico y de facturacin y otros datos relacionados con la salud.
1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO.
DATOS PERSONALES O DE FILIACIN.

Nombre y apellido.
Edad.
Sexo.
Profesin-ocupacin real.
Procedencia.
Nacionalidad-religin-raza.
Estado civil.
Cobertura provisional.
Direccin particular telfono.
Direccin laboral.
Fecha y hora del interrogatorio.
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIN.
ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.
ANTECEDENTES PERSONALES.

Fisiolgicos.

Nacimiento.
Lactancia.
Denticin.
Deambulacin.

Escolaridad.
Iniciacin sexual.
Gineco obsttrico.
Menarca.
Menstruacin.
Embarazos.
Parto.
Abortos.
Menopausia.

Hbitos fisiolgicos.

Peso.
Alimentacin.
Apetito.
Sed.
Diuresis.
Miccin.
Catarsis intestinal.
Sueo.
Relaciones sexuales.

Patolgicos.

Enfermedades de la infancia.
Enfermedades mdicas.
Internaciones anteriores.
Intervenciones quirrgicas.
Alergia.
Inmunizacin.

Del medio.

Accidentes.
Socio econmico:

Vivienda.

Familia.

Tipo y calidad de trabajo.

Ingreso.

Gasto.

Compromisos sociales.

xitos y frustraciones.
Personalidad.
Preguntas de epidemiologa zonal.
Preguntas relacionadas con las enfermedades de la poca.

Hbitos.

Tabaco
Alcohol
Droga.
Medicacin.

ANTENCEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES.

Padres.
Hermanos.
Esposos.
Hijos.

2- EXAMEN FISICO. (Estado actual).

IMPRESIN GENERAL.

Estado de conciencia.
Lenguaje.
Actitud.
Marcha.
Facie.
Relacin de la edad aparente y real.
Temperatura.
Peso Altura Superficie corporal

CONSTITUCIN.

Piel y faneras.
Tejido celular subcutneo.
Sistema linftico.
Sistema osteoartromuscular.

EXAMEN SEGMENTARIO.

Cabeza.
Cuello.
Trax.
Aparato circulatorio.
Aparato respiratorio.
Abdomen.
Aparato urogenital.
Sistema nervioso.

Estudio psicolgico elemental.

Perin.
Examen genital.
Miembros superiores.
Miembros inferiores.

3-RESUMEN SEMIOLGICO.
4-CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS (Diagnsticos presuntivos)
ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS CASOS DECIR: PLAN, se har tal y tal cosa, con
el objeto de llegar a un diagnstico y se inicia este tratamiento por tal motivo.
5- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
6-INTERCONSULTAS.
7-EVOLUCIN.
8-DIAGNSTICO DEFINITIVO.
9-TRATAMIENTO.
10-EPICRISIS.
11-FIRMA Y ACLARACIN DEL REDACTOR DE LA HC.