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MEDICINA
Historia Clnica
1. IDENTIFICACIN:
Quirrgicos
Traumticos
Farmacolgicos /
Uso de terapias
alternativas
Transfusionales
2 cesreas, pomeroy.
No refiere.
Propiltiouracilo 400 mg al da (100mg cada 6 horas), propanolol 40 mg cada
12 horas.
Alrgicos
Ginecolgicos y Obsttricos
Metimazol.
G4P2C2, menarquia a los 11 aos, ciclos regulares 28X1, FUR 28/09/16.
No refiere.
3B. HBITOS:
Alimentacin
Sexualidad
Sueo
Higiene oral
Consumo de sustancias
FACULTAD DE
MEDICINA
3C. ANTECEDENTES FAMILIARES
Y SOCIALES:
Madre con cncer de seno, abuela materna artritis reumatoide, abuelo
paterno diabetes mellitus.
Es casada, tiene 4 hijos. Religin: pentecostal. Es tcnico en educacin
pre-escolar. Idioma: espaol.
Genitourinario
Hematolgico
Osteomusculoarticular
Piel y faneras
Psiquitrico
Otros
Cefalea ocasional.
Alteraciones bucales previamente descritas.
Normal.
Normal.
Dolor abdominal en hipocondrio izquierdo hace 4 das tipo punzada
intensidad 7/10, deposicin diarreica con moco y sangre que autoresolvi
hace 3 das, no emesis.
Orina normal sin alteraciones.
Sin sangrados recientes ni lesiones hematolgicas.
No refiere alteraciones.
Lesiones pruriginosas, puntiformes, eritematosas en miembros superiores
asociadas al consumo de propiltiouracilo.
Normal.
Prdida de 12 kg en el ltimo mes.
Examen Fsico
1. INSPECCION GENERAL:
Estado General
Cambios en piel
Estado nutricional
Hidratacin
Nivel de Conciencia
Dificultad Respiratoria
Aceptable.
Lesiones hipopigmentadas en miembros inferiores.
Desnutricin.
Buena.
Bueno.
No.
2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso
Talla
ndice de Masa Corporal
43kg
157cm
17,44 (Desnutricin)
3. SIGNOS VITALES
Tensin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Presencia o no de dolor
91 lpm
20 rpm
36 C
6/10
FACULTAD DE
4. DESCRIPCIN DELMEDICINA
EXAMEN FISICO:
PIEL Y ANEXOS
CABEZA
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA Y FARINGE
CUELLO
GANGLIOS LINFATICOS
TORAX
CORAZON
PULMONES
ABDOMEN
OSTEOMUSCULAR
EXAMEN NEUROLGICO
DIAGNSTICOS
1. Enfermedad de Graves
2. Absceso odontognico
3. Artritis reumatoide seropositiva (FR positivo, AntiCCP positivo)
4. Pancitopenia
ANLISIS
Paciente con hipertiroidismo por enfermedad de Graves y Artritis Reumatoide, quien actualmente presenta
cuadro infeccioso en cavidad oral para el que se encuentra recibiendo ampicilina-sulbactam y lavados con
clorhexidina. El reporte de paraclnicos muestra pancitopenia, aumento del PTT e hipertiroidismo. El
hipertiroidismo puede deberse a mala adherencia al tratamiento (suspendi por 2 meses y reinici hace 20 das),
pero debe suspenderse el propiltiouracilo porque parece ser la causa de la pancitopenia. El manejo instaurado
entonces fue selenio y continuar propanolol. En ecografa se encontr inflamacin en tiroides y ndulo en lbulo
izquierdo con microcalcificaciones, por lo que se solicita biopsia para descartar malignidad. Se solicit RMN y
valoracin por ciruga maxilofacial. Por Padua >4 se inicia enoxaparina.
PLAN DE TRATAMIENTO
Se solicita biopsia guiada por ecografa de tiroides, RMN de cabeza y cuello, valoracin por ciruga
maxilofacial.
Nombre del Medico (o estudiante): __Mara Alejandra Pea Navarro_ Cdigo: __201315032___________