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U RGENCIAS M DICAS

Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Paro cardiorrespiratorio
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito e
inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin espontnea en un paciente en el que no se esperaba la muerte.
Formas clnicas de presentacin:
1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms frecuente asociado a muerte sbita en el adulto. Se
caracteriza por ser muy irregular con ondas irreconocibles y deformadas. Puede ser definido como el
temblor del msculo cardaco.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo regular con complejos ventriculares muy ensanchados
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto.
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso.
3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms
frecuente del paro cardaco en los nios. Se caracteriza por la ausencia de ondas cardacas en el
trazo elctrico o la presencia solamente de ondas
auriculares.
4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndrome clnico elctrico caracterizado por la presencia
de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la ausencia de gasto cardaco efectivo, por lo que no es
posible determinar la tensin arterial (TA). Para tener xito en el tratamiento, debe buscarse la causa
que le dio origen (vase el protocolo) y tratarla.
Causas ms frecuentes de la parada cardiorrespiratoria:

2. Causas respiratorias:
a) Obstruccin de la va area.
b) Ahogamiento incompleto.
c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotrax a tensin.
e) Hemotrax masivo.
f) Inhalacin de dixido de carbono (CO2).
g) Alteraciones de la mecnica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras causas:
a) Electrocucin.
b) Intoxicaciones exgenas.
c) Hipotermia.
d) Hipovolemia.
e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
neurolgicas capaces de producir edema cerebral.
f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
Sntomas y signos que anuncian la parada cardaca inminente:
1. Arritmias ventriculares.
2. Bradicardia extrema.
3. Hipotensin severa.
4. Cambios bruscos de la frecuencia cardaca.
5. Cianosis.
6. Ansiedad y trastornos mentales.
7. Prdida progresiva del nivel de conciencia.
8. Silencio respiratorio.
Diagnstico de paro cardiorrespiratorio:
1. Inconciencia.
2. Ausencia de respiracin.
3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y
midriasis.
Diagnstico diferencial:

1. Causas cardiovasculares:
a) Cardiopata isqumica aguda.
b) Taponamiento cardaco.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo.
d) Arritmias y trastornos de la conduccin.

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1. Sncope o reaccin vasovagal.


2. Coma.
3. Colapso.
4. Convulsiones.

Captulo 3
Tratamiento:
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas
de soporte vital, para prevenir su aparicin. Se puede
dividir en tres fases:
1. Apoyo vital bsico.
2. Apoyo vital avanzado (AVA).
3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado.

Urgencias cardiocirculatorias

El objetivo de la reanimacin es devolver el paciente


a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida.
El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento
con el soporte vital bsico es en los primeros 4 minutos,
y con el avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es
que el soporte vital bsico comience de inmediato o en el
primer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo
adiestrado en la RCPC y socorrismo. De manera que este
pueda iniciar la RCPC precoz y activar el Sistema Mdico
de Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda continuar en el curso de los primeros 8 minutos.

C ad en a d e su p erviven cia

p
a
c
i
e
n
t
e
s

A cciones en am bulancia bsica


D etecci n
y
acceso precoz
com u nitario
S o stn vital b sico

Testig o ad iestrado
(so co rrista)

D esfib rilaci n precoz

S o stn v ital a v an z ad o p reco z

d
e

A cciones en urgencia p rim aria

S o stn v ital in ten siv o p ro lon g a do

F ases de acciones p rehospitalarias


E
n
t
r
a
d
a

S
o
b
r
e
v
i
v
i
e
n
t
e
s

F
a
l
l
e
c
i
d
o
s

A cciones en am bulancia de apoyo vital avanzado

F ases de acciones h ospitalarias

F ig. 1 D eslizam ien to de lo s e slab o n es d el S istem a N ac io n a l de S a lud P b lica (S N S ) en C u b a y d e l S erv icio d e U rg encias
M dicas (S IU M : su b sistem a d el S N S ).

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U RGENCIAS M DICAS

Por qu y cmo realizar la secuencia


del ABCD en la reanimacin bsica?
A
Se refiere a la evaluacin y apertura de la va area
y constituye el paso inicial para comenzar una oxigenacin adecuada en la RCPC. Cuando una persona se
encuentra inconsciente, ocurre una relajacin muscular
generalizada, de la que no escapan los msculos encargados de elevar la base de la lengua, la cual obstruye la
hipofaringe. Esto se soluciona colocando la cabeza del
paciente en hiperextensin (si no hay trauma). Con esta
maniobra muy elemental, los pacientes que sufren agobio
respiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ventilacin de manera espontnea.
Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire
en el paciente inconsciente, es la congestin nasal con
aumento de moco y, en ocasiones, presencia de sangre. Los cuerpos extraos a cualquier nivel tambin
son causa de obstruccin de la va area y debemos
actuar consecuentemente hasta obtener la liberacin
completa de la va area.
B
Se refiere a la evaluacin y el tratamiento de los
trastornos de la oxigenacin y de la ventilacin.
La evaluacin clnica y rpida de la ventilacin en
un paciente inconsciente al que se le brinda la primera

asistencia mdica, se realiza con la tcnica MES, que


significa:
M mirar el trax del paciente y precisar la existencia
de movimientos respiratorios.
E escuchar los sonidos respiratorios.
S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el
paciente.
Estos 3 pasos se realizan al unsono, durante 5 segundos. El rescatador coloca su mejilla muy prxima a
la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el trax
de la vctima.
El tratamiento de la ausencia de respiracin espontnea es mediante la insuflacin intermitente de los pulmones con presin positiva aplicada sobre la va area.
C
Constituye el tercer paso de la reanimacin de pacientes con emergencias y est compuesto por la evaluacin y el tratamiento de los trastornos de la circulacin
(paro cardaco, estados de shock, hemorragias y otros).
La evaluacin clnica se realiza mediante la comprobacin de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe
precisar, adems, la coloracin de la vctima, la temperatura, el llenado capilar y posteriormente la tensin arterial.
Es importante el lugar de la compresin cardaca, la
frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible
controlar la hemorragia.
La fibrilacin y la taquicardia ventricular sin pulso
deben desfibrilarse como parte del sostn cardiocirculatorio de la RCPC bsica a partir de los 8 aos.

S o stn vital b sico y avan zad o. V isi n gen eral


S o p o rte v ital b sico
(A B C ) (C con d esfibrila ci n )
V a a r e a
p tim a
(in tu b a c i n ).

A
B

Ve n tila c i n
m e cn ic a c o n O 2 .

C a r d io v e rsi n
e lc tr ic a .

C3
C1

C2
M to d o s q u e a u m e n ta n la
e fic a c ia d e la R C P C .

D ro g a s
y
l q u id o s .

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C4

S o p o rte v ital av an z ad o

D ro g a - d e sc a rg a
e n fib rila c i n m a n te n id a .

Captulo 3

Soporte vital cardiorrespiratorio


y cerebral
El soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral es un
grupo de acciones rpidas y fciles de realizar, siguiendo
siempre un protocolo, encaminadas a prevenir, identificar
y tratar el estado de paro cardiorrespiratorio o problemas
que puedan acarrear un compromiso vital importante. El
objetivo fundamental es mantener una buena vitalidad mediante la oxigenacin de los orgnos vitales (corazn y
cerebro), para de esta manera salvar al paciente con una
buena calidad de vida.
Fases del soporte vital:
Soporte vital bsico (SVB): procederes elementales
de reanimacin para permeabilizar la va area. Consiste
en la oxigenacin urgente, la ventilacin y la reanimacin
de la circulacin. El objetivo especfico es proporcionar
oxigenacin emergente a los rganos vitales, para mantenerlos con un nivel aceptable de funcionalidad. Debe
iniciarse en los primeros 4 minutos, y puede ser ofrecido
por personas no profesionales de la salud, pero que tengan entrenamiento en los procederes de reanimacin.
Desde el punto de vista operacional, se cuenta con el
soporte vital bsico sin equipos, que se ofrece sin ningn recurso, salvo el considerado de barrera; y el soporte
vital bsico con equipos, que aumentan la eficacia de
estos procederes y, por tanto, ofrecen mejor calidad a la
reanimacin: dispositivo de va area y desfibrilador.
Soporte vital avanzado (SVA): grupo de medidas
encaminadas al tratamiento definitivo de los estados de
peligro vital inminente o de parada cardiorrespiratoria.
Incluye la optimizacin de la va area, la oxigenacin y
la ventilacin mecnica, la administracin parenteral de
drogas y lquidos, la terapia elctrica y la monitorizacin
del ritmo cardaco, y la monitorizacin de la saturacin de
oxgeno. Estas medidas son ptimas cuando se realizan
en los primeros 8 minutos. Para ejecutarlas se necesita
de un personal calificado.
Soporte vital intensivo prolongado o hiperresucitacin (SVIP): son las medidas que se toman con el
paciente, despus de recuperado el ritmo cardaco o
durante el estado de coma, para la conservacin de la
funcin del cerebro y de otros rganos vitales como: rin,
pulmn, hgado, intestino y otros.

Urgencias cardiocirculatorias

Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral bsica y avanzada
1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AABB-CC.
2. Evaluacin del ABC.
3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en
A, B en A, C en A y D en A.
En la parada cardaca presenciada, la secuencia es
CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardaco).
En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de
estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces,
con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes,
para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J300 J-360 J. Si no se tiene desfibrilador, hay que dar
3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC
bsica: AA-BB-CC.
Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia
(SME) al instante, y solicitar ayuda si existen testigos
con conocimientos sobre la reanimacin cardiopulmonar
y cerebral (RCPC). En el caso de que el paciente sea
adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede continuar haciendo compresin-descompresin activa, con la
va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un
pequeo volumen corriente, que con la frecuencia cardaca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratorio
de 5 a 6 litros. Si la compresin-descompresin activa es
adecuada, en tales condiciones se puede realizar la RCPC
a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vital
avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe ventilarse,
independientemente de la compresin. Si no hay seguridad para dar ventilacin boca-boca, se pueden hacer compresiones constantes para lograr as un intercambio de
gases de forma positiva, como con el cardiopump.
Primeras acciones:
1. Verificar la respuesta (hablarle al paciente, sacudirlo suavemente, pellizcarlo).
2. Colocarlo en posicin de rescate.
3. Activar el SME con un testigo.
Primera A:
Evaluar la permeabilidad de la va area superior.
Abrir la va area.

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U RGENCIAS M DICAS
Segunda A:
Limpieza y desobstruccin de la va area (si es necesario, realizar la maniobra de Heimlich).
Primera B:
Evaluar la ventilacin (tcnica MES por 5 segundos).
Segunda B:
Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos lentos. De no pasar el aire, se debe considerar que la
va area est obstruida y hay que actuar en funcin
de esto (retornar al paso A). Si la causa es aparentemente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5
ventilaciones, segn la evaluacin.
Primera C:
Evaluar circulacin: pulso central durante 5 segundos (carotideo para los adultos y nios, y braquial
para los lactantes). Monitorizar y determinar la necesidad de desfibrilacin si no se haba realizado
antes.

ventilacin. Previamente, se debe aspirar, oxigenar


y ventilar.
B en A:
Controlar o asistir la ventilacin: percatarse de que
ambos pulmones ventilan. Usar preferiblemente ventiladores de traslado o vlvulas de demanda con oxgeno a 100 %. Asegurar FR = 12 resp/min y volumen tidal (Vt) de 10 mL/kg.
C en A:
Continuar compresiones cardacas externas con la
profundidad requerida y a una frecuencia de 100 latidos por minuto. Utilizar aditamentos para la circulacin artificial (compresin-descompresin activa
con cardiopump, compresin abdominal interpuesta,
compresiones cardacas internas, etc.). Canalizar
venas perifricas. Administrar drogas y lquidos.
Monitorizacin continua, con el paciente intubado.
Se prefiere que estn presentes 3 resucitadores,
para hacer compresin abdominal interpuesta a la
compresin cardaca y mejorar el flujo coronario y
cerebral.

Segunda C:
D en A:
Iniciar RCPC con 100 compresiones por minuto, de
manera que haya una relacin de 15 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones con 1 2 reanimadores.
Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2
pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin
o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar
en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de
edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer
compresiones abdominales interpuestas, si este maneja la tcnica.
Reevaluar ABC inicial al primer minuto:
Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al
Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al inicio. Continuar la reevaluacin cada 2 3 minutos,
mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se
pueda, iniciar soporte vital avanzado.
Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A).
Siempre hacer ABC bsico previo:

Evaluar el ABC, el estado general y diagnosticar


arritmias, hipoperfusin y otros problemas que se
deben tratar para mantener el automatismo con una
hemodinamia clnicamente aceptable, para trasladar
al paciente a terapia intensiva y continuar con la
resucitacin prolongada o hiperresucitacin.

Secuencia de la RCPC bsica


Primeras acciones en adultos y nios a partir de
8 aos de edad:
Determinar respuesta: gritarle, sacudirlo y pellizcarlo. Si hay trauma, se debe sacudir suavemente.
Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y si es
posible, activar el SME cuanto antes con un testigo.
Posicin de la vctima y el rescatador.
A

A en A:
Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o
mtodos de control de la va area que garanticen

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1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay


trauma, se debe realizar la traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.

Captulo 3
B
1. Verificar si hay ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observe si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin.
C

Urgencias cardiocirculatorias

Primeras acciones en nios de 1 a 8 aos:


1. Valore la respuesta al gritarle, sacudirlo y pellizcarlo.
Si hay trauma, no sacudir.
2. Si hay otra persona, pedirle ayuda y activar el SME
con un testigo.
3. Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area con la maniobra frente-mentn. Si
hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular.
2. Limpieza de la va area.
B

1. Determinar si falta el pulso en la regin cartida,


durante 5 a 10 segundos.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces se debe dar una respiracin cada 5 segundos
(12 resp/min) y evaluar al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 4 ciclos de 15 compresiones
por 2 respiraciones con 1 2 rescatadores, para lograr una frecuencia de 100 latidos por minuto con
una profundidad de 3 a 5 cm. Con un tercer rescatador se puede hacer compresin abdominal interpuesta, si este maneja la tcnica. Despus de que el paciente est intubado, deben darse 5 compresiones y
1 ventilacin. La relacin ventilacin-compresin ser
de 5 por 1 durante 15 a 20 ciclos.
4. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso,
se debe desfibrilar en secuencia y evaluar (200 J300 J-360 J).
5. Si hay pulso y respiracin, debe ponerse al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides. Presionar con ambas manos 1/3 del
dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 80 a 100 latidos por minuto, contar en
voz alta y deprimir de 3 a 5 cm.
6. Despus del primer minuto de 4 ciclos de 15 compresiones y 2 ventilaciones, se debe verificar el
pulso.
7. Si no hay pulso, se debe activar el SME si no se
pudo hacer antes, y continuar con compresionesrespiraciones, reevaluando cada 2 minutos.
8. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces
se debe dar una respiracin cada 5 segundos y evaluar al minuto.
9. Si hay pulso y respiracin, se debe poner al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.

1. Verificar si hay ausencia de respiracin:


a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin,
y observar si el pecho sube en cada respiracin).
Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones.
Si la causa es aparentemente respiratoria, debe dar
de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso.
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
regin cartida. En nios pequeitos (de 1 ao) puede ser ms til el pulso braquial.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
se debe dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar
al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones con 1 ventilacin. Realizarlas con 1 2 rescatadores.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides, presionar con una mano 1/3 del
dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 100 latidos por minuto y una profundidad de 2,5 a 3,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar con compresiones-respiraciones, evaluando cada 2 minutos.
6. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar
al minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observarlo.

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U RGENCIAS M DICAS
Primeras acciones en lactantes:
1. Valore la respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al
nio. Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trauma, no se debe sacudir al lactante.
2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es
posible, activar el SME con un testigo.
3. Colocarse en la posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe hacer traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
B
1. Verificar ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe
si el pecho sube en cada respiracin). Permita la
exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa
es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso.

50

C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
la regin braquial o femoral.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones
por 1 respiracin, con 1 2 rescatadores. En los
recin nacidos intubados, la frecuencia sera de
3 compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores.
rea de compresiones: 2 dedos por debajo de
una lnea imaginaria entre los pezones, evitando
la punta del esternn. Presionar 1/3 del dimetro
anteroposterior del trax, con una frecuencia de
100 a 120 latidos por minuto y una profundidad
de 1,5 a 2,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar compresiones-respiraciones y evaluar cada
2 minutos.
6. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar 1 respiracin cada 3 segundos y reevaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observar.

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

F ibrilaci n ven tricu lar y taqu icardia v en tricu lar sin pulso
` rb ol de d ecisiones par a el tratam ien to d e fib rilaci n ventricu lar
y taq u icard ia ventricu lar sin pu lso
1 . A brir la v a area . S i ha y d e m ora c o n el d esfib rila d o r, in ic ia r la R C P C .
2 . S iste m a d e d escarga: 20 0 J, evalu a ci n : 30 0 J, evalu a ci n : 36 0 J.
A b rir la v a
area .
R C P C bsica
1 m in

S i h a y un p a ro p resen ciado .

R p id o
D e sfib rilac i n a cieg a s c on la v a area a b ie rta.
M on itoriza r. P recisar
fib rilaci n o ta q u ica rdia
v entricu la r.

D e sfib rilar: 2 00 J

P ersiste

D e sfib rilar: 2 00 J

E v alu a r

C am bio de ritm o ?

30 0 J

P ersiste

E v alu a r

E v alu a r el p u lso

C am bio de ritm o ?
A u se nte

D e sfib rilar: 3 60 J

P ersiste

P resen te

E v alu a r

C am bio de ritm o ?

R C P C bsica y av a nz ada du ra n te 1 m in u to (o ptim iza r la v a area , v en tilac i n y o x gen o).


S eg u ir c o n d rog a -d esca rg a : 36 0 J, dro g a-de sca rg a: 3 6 0 J, d ro ga-d escarga : 3 60 J.

- O ptim iz ar la v a are a.
- Ven tilar y ox ig e na r (V t 10 m L /kg y F R 12 re sp /m in ).
- P o r v a v e no sa p e rifric a, ad m in istrar m ed ic am e ntos seg n
e l d ia g n stico y e l p rotoc o lo .
- C on tinu a r h asta re v ertir el c ua d ro cl n ic o .
- S i ap are c e otro ritm o , actuar se g n el p rotoc o lo esp ec fic o.
- E vac u a r d esp u s d e re ve rtir el ritm o .
- Trata r la h ipo p erfusi n .

R C P C , ap oyo vital avan zad o y sistem a dro ga-descarga:


O p tim iz ar la v a area .
Ve n tila r y o xige n ar ad ec ua d am en te.
O p tim iz ar la s com p resio n es torc ic as (frec ue n c ia y p ro fu nd id ad).
G a ra ntiz ar la v a v eno sa p erifric a e iniciar la in fusi n d e so lu ci n salina a 0 ,9 % .
D ro ga s:
E p in efrin a: 1 m g ca da 3 a 5 m in .
M o n ito riz ac i n, si e s po sib le .
A n tiarr tm icos:
A m iod aro na: 15 0 a 30 0 m g, p or v a e.v. en a d ulto s, re p e tir 1 5 0 m g d e 3 a 5 m in. D o sis m xim a: 2 ,2 g, p or
v a e .v. en 24 h . E n su de fe cto , u sar lid oc a n a .
L id o ca na : d e 1 a 1 ,5 m g/k g en b olo e.v. S i es n ec e sa rio , a lo s 1 0 m in , u n a seg u nd a d osis: 0 ,5 a 0,75 m g/kg .
P ro ca in am ida, si falla la reversi n : 1 7 m g/k g . V a se la d osis en la ta b la d e m e d ic am en to s.
D e spu s de c ada d o sis d e m e d ic am en to , d ar u n ch oq u e elctric o a la m ay or e n e rg a adm inistrada.
D e fin ir lo s d ia gn stico s aso c ia d os y la s ca usa s re v er sibles (vea a co n tin u a ci n : A E S P ).
A p a rtir de los 10 m in , usa r bic arb o na to d e so dio y seg u ir co n la rea nim a c i n avan zad a (v e a a con tinu a ci n :
A sisto lia).

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U RGENCIAS M DICAS

Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin,
se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a
los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es
menor de 5 %.
Los desfibriladores manuales requieren del conocimiento y de la habilidad del resucitador.
Los desfibriladores semiautomticos externos tienen
la ventaja de que pueden ser usados por personas no
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardaco por indicacin del reanimador o socorrista u operador
simple, y es capaz de cargarse automticamente y descargarse cuando el operador aprieta el botn correspondiente.

Lo importante es que el operador ponga los electrodos en


el lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que en
el propio desfibrilador se indican. Este equipo es capaz
de registrar lo sucedido y, por tanto, se puede realizar una
evaluacin de las acciones ejecutadas.
ES imprescindible que la corriente generada por el
desfibrilador pase por el corazn y revierta la arritmia.
Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde
superior del esternn y el otro entre el quinto y el sexto
espacio intercostal, entre la lnea axilar anterior y media. La adhesin de los electrodos desechables o el sostn de las paletas permitir una corriente eficaz.
En diferentes estudios se aprecia que la generalizacin de los desfibriladores semiautomticos ha aumentado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.

A sistolia
A sisto lia
H ip ox ia ?
H ip ote rm ia ?

H ip e rpo ta se m ia o h ip op o ta se m ia ?
S ho c k re fra c ta rio ?

R C P C bsic a in ic ia l
p or 1 m in

M o n ito r iza r y p re c is ar la a u se n c ia d e a c tiv id a d c a rd a ca .


C a m b ia r la p o sic i n d e lo s ele c tro d o s, si h a y d u d a s.
P a sa r c u a n to a n te s a R C P C av a n za d a .

R C P C av a n za d a :
B u sc ar la s c a u sas y tra ta rla s.
O p tim iz a r la v a a rea .
Ve n tilar y o xig e n ar.
C o n tin ua r R C P C . O ptim iz a r c o m pre si n c a rd ac a (tcn ic a -fre c ue n c ia -p rofu n dida d ).
V a v e n osa p e rifric a .
E p in e frin a : 1 m g p o r v a e .v., c ad a 3 a 5 m in u to s (d up lica r la d osis y a dm inistra r p o r u n tu bo e n do tra q u ea l) .
A tro p in a : 1 m g p or v a e .v., c a da 3 a 5 m inu to s h a sta 0 ,0 4 m g/kg (p u e de a d m in istra rse p o r u n tu bo e n d otr aq u e al).
In fu si n d e c lo ru ro d e sod io a 0 ,9 % : 10 m L /k g.
S olic ita r m a rc a pa so s, si e x iste n e n el lu g ar, y u sarlos pre c o zm e n te .
C a d a 2 3 m in utos, e v alua r la e fec tivida d d e la s m a n io br as y el re g reso a la c irc u la ci n e sp o ntn e a .
S i a p ar ec e e l ritm o c a rd a co , pr ec isa r lo s d ia gn stic o s q ue se d e b en tra ta r.

A lo s 10 m in

A tro p in a : 1 a 5 m g e n b olo e.v.


B ica rb o na to d e so dio: 1 m e q/kg e n b olo e.v., a los 10 m in, y se gu ir c on 0 ,5 m e q /k g, c ad a 1 0 m in . C on tinu a r la
e va lua c i n c ad a 2 3 m in (n u nc a a d m in istra r po r v a a re a ).
C o n tin ua r sec u e nc ia R C P C b sic a- av a n za d a . P re cisa r y e va lu a r si la s a c c io ne s so n c o rre ctas. D e sc a rta r la s c a u sa s
c ita d a s e n e l a c p ite sob re a c tiv id a d e ltric a sin pu lso (A E S P ).
S i e l pa c ie n te re c up e ra e l a u to m a tism o , trata r la h ip o pe rfu si n (v ea el a c p ite sob re h ip o pe rfu si n) y la s a rritm ia s.
P re c isa r la ap a ric i n d e a rritm ia s y ac tu a r se g n los pro to c o los.

52

Captulo 3

Actividad elctrica sin pulso

Urgencias cardiocirculatorias

Conducta que se debe seguir:

Posibles causas de la actividad elctrica sin pulso (AESP):


1. Hipovolemia (infusin de volumen).
2. Hipoxia (ventilacin).
3. pH disminuido (corregir la acidosis).
4. Hipotermia (tratar hipotermia segn el algoritmo).
5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la
causa).
6. Sobredosis de drogas.
7. Taponamiento cardaco (pericardiocentsis).
8. Neumotrax a tensin (descompresin con aguja).
9. Tromboembolismo pulmonar (trombolticos, ciruga).
10. Infarto del miocardio agudo (IMA).

Buscar las causas y tratarlas.


La conducta es similar a la que se sigue en la asistolia,
pero sin la utilizacin del marcapaso. Se administrar
atropina si la FC es menor de 60 lat/min (usar 1 mg, por
va e.v., cada 3 a 5 minutos, hasta 0,04 mg/kg). Si el
paciente con actividad elctrica sin pulso (AESP) no
responde a las dosis habituales de epinefrina, deben
buscarse causas reversibles como el origen de esta
afeccin, y seguir la RCPC bsica y avanzada descrita; aunque pudiera usarse epinefrina en una dosis de
0,2 mg/kg (ms o menos 1 mp. en el adulto) en
bolo, cada 3 minutos.

P arada card iorresp iratoria en el n io


A
B
C

R C P C b sica

P re c isar la tcn ica se gn la ed a d

M o n itor

F ib rila c i n o taq u ic a rd ia
v en tricu la r sin p u lso

V a a rea ab ie rta .
D e sc a rga s :
2 J/k g .
2 a 4 J /k g .
4 J/k g .
A B C D en AVA .
E p in e frin a.
A m io da ro n a .
(Ve a las d o sis en la ta b la 6 .)
L id o c a n a.
P roc a in am id a.
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e lo s 1 0 m in u tos.
S iste m a d e d ro g a -d esc arg a -d ro g a -d esc arg a .

P re c isar s i ha y h ip o p erfu si n y a rritm ia s.

No

Si

it
nr

o-

pu
s in

lso

Co

nr
it m

o -s

A sis to lia

in

pu

lso

AESP

A B C D co n AVA .
E p in e frin a (v e a la d o sis en la tab la 6 ).
M arca p aso s.
A tro p in a ( v ea la d osis e n la ta b la 6 ).
P rec isar las a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie nte n o
sale d el c u a d ro cl n ic o .
P rec isar las c a u sa s, s i el p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro
c l nico .
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e lo s 1 0 m in u tos.
A B C D co n AVA .
E p in e frin a ( v ea la d osis e n la ta b la 6 ).
P rec isar las a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie nte n o
sale d el c u a d ro cl n ic o .
P rec isar las c a u sa s, s i el p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro
c l nico .
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e 1 0 m in u to s.

53

U RGENCIAS M DICAS

Mtodos mecnicos que aumentan


la eficacia de la respiracin
cardiopulmonar y cerebral bsica
1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta,
con la frecuencia adecuada, y con la profundidad
necesaria segn la edad: compresin-descompresin
activa (uso de cardiopump).
Ventajas:
a) Aumento del volumen minuto.
b) Aumento de la tensin arterial sistlica.
c) Aumento de la presin de perfusin miocrdica.
d) Aumento significativo del tiempo de llenado
diastlico.
e) Aumento significativo del nmero de reanimaciones exitosas.
Si se aplica adecuadamente la tcnica de compresin cardaca se obtiene igual resultado que con el
cardiopump.
2. La compresin de contrapulso o compresin abdominal interpuesta (es ms til en el paciente intubado;
pero puede usarse desde la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) bsica con un tercer
reanimador, cuando se maneja la tcnica con acoplamiento correcto).
Ventajas:
a) Mejora el retorno venoso.
b) Aumenta el volumen minuto.
c) Aumenta la presin de perfusin coronaria.
d) Aumento significativo del nmero de reanimaciones exitosas.
3. La elevacin discreta de los miembros inferiores para
un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha
demostrado beneficios sostenibles.
4. Uso del percutor cutneo, si est disponible y hay
experiencia en su empleo.
5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan
condiciones, experiencia y ciruga cardaca.
6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si est
disponible, en el momento adecuado, en los pacientes
que no salen de la parada cardaca.

Factores predictivos de mal pronstico


en la reanimacin
1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y procesos malignos).

54

2. Episodios catastrficos (por ejemplo: embolismo


pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock
cardiognico).
3. Demora en la RCPC bsica.
4. Ritmos iniciales (asistolia, disociacin electromecnica grave).
5. Fibrilacin ventricular. (La capacidad para prevenir
la progresin hacia la asistolia depende del tiempo
que transcurra antes de la desfibrilacin).

Terapia con lquidos


Indicaciones de la terapia con lquidos:
a) Hemorragias.
b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar.
c) Hipoperfusin despus de la RCPC.
d) Expandir la volemia en la hipovolemia.
Criterios clnicos de hipovolemia:
1. Hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes
pulmonares.
2. Pulso dbil.
3. Llenado capilar lento (> de 2 segundos).
4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el paciente inspira profundo o con la inspiracin del ventilador
mecnico (pulso paradjico).
Soluciones para tratar la hipovolemia:
Cristaloides:
Ringer lactato.
Solucin salina fisiolgica.
Coloides:
Sangre y derivados.
Albmina.
Coloides sintticos.
Conducta que se debe seguir:
1. No administrar soluciones glucosadas.
2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dextrosa hipertnica: 0,5 g/kg, por va e.v., lento.
3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solucin
salina fisiolgica:
a) La reposicin de lquidos en pacientes exanguinantes y otras formas de shock hipovolmico ser

Captulo 3
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios,
en perfusin bien rpida, utilizando siempre
2 venas perifricas. Si el paciente es un cardipata, en estas condiciones, se programarn 1 000 mL
para adultos, y 10 mL/kg en nios; se evaluar
su continuidad, segn la respuesta y los signos
de freno de volumen.
b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg,
evaluar los resultados, y continuar con ms lquidos, aminas o ambos, segn los resultados.
c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe
utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o
hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se
puede seguir con cristaloides.

Urgencias cardiocirculatorias

d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede reponer el volumen sistlico con pequeos bolos de
lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
Si es importante pasar lquidos para mejorar la
precarga y el volumen sistlico, tambin es muy importante no excederse.
4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin
sin ingurgitacin yugular ni crepitantes.
5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o ingurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia
sin que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con
aparicin de aleteo nasal, en estos casos la decisin
es por evaluacin individual; la medicin de presin
venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda.
6. Si hay hipotensin con freno para administrar lquidos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre
shock).

55

U RGENCIAS M DICAS

56

S ostn vita l b sico y avan za d o in tegrad o en la u rgen cia m d ica p rim a ria

F ijar la h ora!
P a c ie n te in c on sc ie n te

A c tiv ar e l S M E .
A b rir la v a a re a c o n m tod o s
m a n u ales.
E va lua r si h a y ve n tilac i n e sp on tn ea .

P re cisar d ia gn stic o

S i n o re sp ira

D a r 2 v e ntila c io ne s.
A se gu ra r v a are a c o n c n u la s u o tro d isp ositiv o .
Ve n tilar c on b o lsa y m sc ar a, a dic io na r O 2 .
R C P C bsic a p o r 1 m in u to .
V a a re a d e fin itiv a c u an to a n te s.

S i re sp ir a

P u lso

S i n o h ay pu lso

No

Ve n tila c i n m e c n ic a c o n O 2 a l 1 00 % .
C o m pre sio n e s to rc ic as e xtern a s, 10 0 p or
m in , c o n la p ro fun d id a d qu e a u m e n ta la
e fic ac ia de la R C P C .
E le c tro c a rdiog ra m a o m o nito riz a ci n .
E p in e frin a 1 m g e .v. c a da 3 - 5 m in .
A los 10 m in d e P C R : b ic a rbo n ato
de sod io 1 m e q /k g e.v. S e g u ir 0 ,5 m e q /k g
c ad a 1 0 m in .

No

E v a lu a r e l pu lso

A sisto lia.
F ib rila ci n v e ntric u la r.
Taq u ic a rdia v en tricu la r sin p ulso.
A ctiv id ad e lc tr ic a sin p ulso.
B ra dic ard ia sev e ra a b solu ta .

P a ra co n du c ta s e sp ec fic a s
(v ea lo s p ro toc o lo s).

S
S

V ig ila n c ia in te n siv a .
P o sic i n d e se gu rid a d .
A se gu ra r v a are a .
O x ig en a r.
E v a lu a r la s c a u sas.
E v a lu a r la h e m od in a m ia y a c tu a r.
T ra sla d o ha c ia la u nida d d e a tenc i n a l
p ac ie n te g ra v e ho sp ita la rio co n
re spu e sta p a ra la R C P C .

M a nte ne r la
v e n tila c i n
m e c nica .

E l p u lso e s fu e rte ?

E va lu a r. B a ja r la in fusi n
de a m in a p e ri dica m e n te .

Ve n tilac i n -o xige n a ci n
H e m od in a m ia -p e rfusi n

T ra sla d o a un a u n id ad d e a te n c i n al p ac ien te
gr av e h o spita la rio y m a nte ne rle ap o yo v ital.

No

R e c up e r e l a u to m atism o

S n d rom e d e h ip o pe rfu si n
T rata m ie nto:
In fu si n d e e pin e frin a . D ilu ir 4 m g en 5 0 0 m L
d e so lu c i n salin a y re gu la r el g oteo se g n
la re spu e sta .
C lo ruro d e so d io a 0 ,9 % o ring e r la c ta to .
P a sa r 1 0 m L /k g , p o r v a e .v., in de p e nd ie n te a l
a n te rio r. E v a lu a r y re p etir la do sis si e s
n e c esa rio.
D e b e te n e rse e n c ue n ta :
D e te n er sa ng ra m ie n to s.
R e p on e r v o lu m en p e rd id o.
C o rre g ir h ip o po ta se m ia .
C o rre g ir h ip o m ag n e sem ia.
M a nte n e r v e ntila c i n y ox ig e n ac i n .
S ig no s d e e x ce so d e l q u id os.

L lev ar la TA S d el p ac ien te e n tre 1 5 0 y


1 40 m m H g ( estad o h ip er dinm ic o
in ic ia l).

R e g u la r e l go te o h a sta lo g rar TA S d e
1 4 0 y 13 0 m m H g (n or m ote n si n
a lta sosten id a c o n pu lso fu e rte ).

Captulo 3

Hiperresucitacin, proteccin cerebral


y sndrome de hipoperfusin
Hiperresucitacin: despus de restablecido el pulso en una parada cardaca de tiempo prolongado, aparece el sndrome de hipoperfusin (hipotensin). El
estado de posreanimacin est constituido por un grupo
de trastornos bioqumicos, secundarios al deterioro de
la circulacin sistmica y cerebral, que llevan al paciente a un estado de hipoxia y de acidosis hstica. De no

Urgencias cardiocirculatorias

tratarse este estado, el paciente fallecer das o semanas despus de la disfuncin de sus rganos. La existencia de pulso, tensin arterial y diuresis no descarta la
presencia de un sndrome de hipoperfusin posreanimacin. Un paciente con un pulso que disminuye cuando su respiracin es profunda, le falta volemia o aminas
o ambos para el gasto cardaco que necesita. Cuando el
paciente ha salido de la parada cardaca, las resistencias perifricas suelen estar bajas y hay que elevarlas
con infusin de aminas; en el primer momento se evala solo por la TA (vase el acpite sobre hipoperfusin).

57

L og ra r e l e sta do h ip e rdinm ic o inic ial a la p o sre an im a c i n .

H TA le v e tra n sito ria .


TA S e n tre 1 50 y 2 0 0 m m H g po r 5 m in
( m e jora e l flu jo sistm ico y ce re b ra l).

C o n tin u ar c on n o rm ote nsi n e le v ad a


so ste n id a. TA S d e 1 40 a 1 4 9 m m H g
p o r 1 2 h. C o n p ulso fue rte, b ue n llen a d o
c a pila r y d iu re sis m a y or d e 1 m L /k g .

P ar a lo gra r este e sta do , utiliz a r:


S i TA S > 70 m m H g sin sig no s d e sh oc k ,
a d m inistra r infu si n d e do b uta m ina . S i n o se
lo g ra e l o b je tiv o , a d ic io na r no re p in efr in a.
S i la TA S > 7 0 m m H g c on sign o s d e sho c k ,
u sa r d op a m in a.
S i TA S < 70 m m H g , a dm in istra r in fu si n de
n or ep in e frin a . S i m e jora la TA , y no se log ra e l
o bjetiv o, a d ic io na r d o bu ta m in a .
D e n o d isp on e r d e e sto s m e dica m e n to s, u tiliz a r
in fu si n de ep in e frin a y re g ular e l g o te o ha sta
lo g ra r e l o b je tiv o se g n la TA y e l pu lso .
N o ta : a l in ic io , e ste tra ta m ie nto re qu ie re m a y or
c a ntid ad d e in fu sio ne s po rq ue se ne c e sita u n
e fe c to a lfa , y en e l tra n scu rso d e lo s m in u to s se
v a m od if ic an d o. To d o es m uy rp id o !
(Vea la s d osis e n el a c p ite sob re sh o ck .)

H em o d ilu ci n
( m ejora e l flu jo ).

P ro te c c i n ce re b ra l

A ntic lc ic os?

S o lo n im o dipin o p re c oz :
D o sis inic ial: 1 0 g /k g. E n b o lo
e . v . , rpid o .
C o n tin ua r co n in fu si n: 1 0 g /k g/h
d ura n te 1 2 h ora s.
(S u uso n o e s im p re sc in dible .)

H ip ote rm ia c ere b ra l
le ve .

Infu si n d e c lo rur o de so d io a 0 ,9 %
o rin ge r la cta to: 1 0 m L /k g ,
in de p e nd ie n te a la inf usi n
de a m in a s.

M a nten e r c o n pa o s d e a gu a fr a en la
c a be z a u o tro m to d o.
Te m p er atura ce n tra l en tre 34 C y 3 5 C .
M a nten e rlo p o r 1 2 ho ra s. P u ede
c o ntrolar se en la m e m bra n a tim p n ic a
o n a sofa ring e .

Ve n tila c i n y o tra s m e dida s


O tra s m e d id a s:
M an te n e r la v e n tila c i n m e cn ic a c o n F iO 2 : 0,5 (5 0 % ) , h a sta e n tre ga r al p ac ien te a l sitio de r em isi n .
M ed id a s a n tic o nv u lsiv a s y se dan te s, si so n ne c e sa rio s (d ia z ep a m , ba rb itric o s, fen ito na ).
E lev a c i n de la c ab e z a a 3 0 o . G ira r p er i dic a m e nte e l tron c o.
T ra ta r el e de m a c e re br al.

U RGENCIAS M DICAS

58
P ro tec ci n cereb ra l y tra ta m ien to d el s n d ro m e d e h ip o p er fu si n p o sre a n im a ci n

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

2. Palpitaciones.
3. Sncopes.
4. Hipoperfusin.
5. Insuficiencia cardaca.
6. Angina.
7. Paro cardaco.

Arritmias. Manifestaciones clnicas


Sntomas:
1. Asintomtico.

M to d o d e a n lisis rp id o d el ritm o ca rd a co en u n m o n ito r

P rese n c ia d e o nd a P

O n da P p re se nte

O n da P a u sen te

A m p litud
d e c om p le jo s

C o m p le jo a nc h o

E v a lu a r:
- M o rfo lo g a de on d a P.
- R ela ci n P -Q R S .
- F re c ue n c ia .
- R eg u la rid a d.

C o m p le jo
e stre c ho

P re se n c ia d el p ulso?
F rec u e nc ia de l pu lso .

No

C o n du c ta m d ic a
in m e diata

Ve r:
- R eg u la rid a d.
- F re c ue n c ia .
- M o rfo lo g a.

Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib rila ci n v e ntric u la r o ta q uic ard ia ve n tric u la r sin pu lso .

` rb o l d e d ecisio n e s p a r a la o r ien ta ci n y d ia g n stico


d e lo s tra sto r no s d el ritm o ca rd a co
Ritm os rpidos
(taquicardia y FC >_ 100 lat/m in)

Regulares

Irregulares

Ritm os lentos
(bradicardia)

A bsolutas:
FC < 60 lat/m in.

Relativas: es cuando se espera


una FC m enor que la observada.

N o ta : p ara d eterm inar la F C se d iv ide 1 50 0 e n tre los m il m e tro s de las on d as d el m ism o tip o, si el ritm o es reg u la r.

59

U RGENCIAS M DICAS

Id en tificaci n d e ritm os rp id os
R itm o s r p id o s
R e g ular es

Q R S e stre c h o

Irre g ula res

Q R S e stre c h o < 0 ,0 8 s

Q R S a n ch o > 0 ,1 0 s

S in pu lso

Ta qu ic a rd ia su pra v e ntric u la r p a rox stic a.


S n d rom e d e p re e xita ci n .
F lte r a u ric u la r.
Ta qu ic a rd ia sin u sal.

- F ib rilac i n a u ric ular c on


re sp ue sta r p id a .
- E xtra s sto le s a u ricula res.
- Ta qu ic a rd ia a tria l m u ltifo c a l.

Q R S a n ch o
Ta q uic a rd ia v e ntric ula r sin p u lso
y flte r v en tr ic ular.
P ulso

N o hay
p ulso

C o n p ulso

E x tra s stoles
a ur ic ulare s.

F ibr ila c i n
v en tr ic ular.

Ta q uic a rd ia v e ntric ula r c on p u lso (T V C P ) :


R itm o id io ve n tricu la r a c e le ra do .
To rsa de de p o in ts.
Ta q u ic ar dia ve n tric u la r p a ro x stic a .
Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n c o m ple jo an c ho .
Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n c o nd u cc i n a b er ran te .
Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n b lo qu e o c om p le to d e ram a .
Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n v a a c c eso ria .

Id en tificaci n d e ritm o s len tos


R itm o s len to s
E v a lu a r:
P rese n c ia d e o nd a P.
R e la c i n P -Q R S .
E sp a c io P -R .

R e la c i n 1 x1
P -R n o rm a l
(d e 0 ,1 a 0 ,2 0 s)

- B ra dica rd ia sinu sa l.
- A rritm ia sin usal.
- M a rc a pa so m ig ra to ria .
- P a ro sin usa l b loq u e o de r am a .

60

R e la c i n d e 2 m s
o nd a s P x c om p le jo

P -R la rg o ( > 0 ,2 0 s). (E n a n cia no s


e s n or m al h asta 0,22 s.)

B loq u eo A -V
p rim e r g ra do

P rd id a d e re la ci n

B loq u eo A -V
se gu n do g ra d o
A u m en to
p rog re siv o

B loq u eo A -V
se gu n do g ra d o:
M ob itz I

A u se nc ia
d e on d a P

B loq u eo A -V
te rc e r g ra do
F alla s
m a nten id a s

B loq u eo A -V
se gu n do g ra d o:
M ob itz II

- B lo qu e o sin oau ric u la r.


- R itm o id io v e ntr ic ular.
- F ib rilac i n a u ric ular c on
re sp ue sta v e n tric u la r le n ta .

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

C on d u cta q u e se d eb e segu ir en los ritm o s len tos


` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el tr a ta m ien to d e lo s r itm o s len tos
P rim e ra s a c c io ne s:
- A s eg u ra r v a a re a .
- A d m in ist ra r o x g e n o .
- E v a l ua r v e n tila c i n .

- V a v e n o sa p e rifric a .
- M o n ito riz a ci n c o ntin u a de si gn o s v ita le s .
- E le c tro c ard io g ra m a d e 1 2 d e riv ac i on e s .

T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o rta n te s?
(D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n si n ar te ria l,
a g ita c i n p s ic o m o triz, e tc te ra .)

No

Id e n tific a r e l tip o d e tra s to rno d e l ritm o .


O b s e rv a c i n m d ica e stric ta .

D e se r p o s ib le , tra ta r e n e l lu g a r.
P aso s d e a c c i n :

P res e n ta b lo q u e o A -V d e te rc e r g ra d o o
se g u n d o g ra d o . M o b it z II.

P rep a ra r a l p a c ie n te p a ra tra s la d ar lo c o n AVA a u n a sa la d e


a te n ci n a g ra v es , c o n v i sta s a c o lo c a rle un m a rc a pa so
tra n sc u tn e o d efin itiv o , se g n e l ca s o y l a d is p o n ib ilid a d .

Te ra p u tic a p a ra p re p a ra r a l p ac ie n te h a s ta p o d e r p o n e rle u n
m a rc ap a s o tra n s c u tn e o c u a n to a n te s.
E n l ac tan te s y e n n io s p e q u eo s, e je c u ta r c o m pre sio n e s
to rc ic a s si, a p esa r d e la ox ig e n ac i n y la v e n tila c i n , e l p u ls o
e s < 6 0 la t/ m i n .
C o lo c ar m a rc ap a s os si e s n e c e s ari o y p o s ib le .
A tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a e .v., c a d a 5 m i n y h a s ta 2 m g . E n
a d u lto s: d e 0,02 g a 0 ,0 5 m g /k g , p o r v a e .v. o int ra s e a (i.o .)
e n n io s.
D o p a m in a : d e 5 a 2 0 g /k g /m in o e p in efr in a : d e 0 ,0 2 a
0 ,1 5 g /k g /m in p o r v a e .v. e n a du lt o s .
E n n io s : 0 ,0 1 m g /k g . D o s is in ic ia l dilu id a (1 :1 0 0 0 0 ) p asa r
0 ,1 m L /k g , po r v a e .v. o i.o . S e g u ir c a da 3 a 5 m in ut os , s e g n la
re sp ue sta .
N o se re c o m ie n d a u sa r is o p ren a lin a .

N ota : s ie m p re se d e b e n p re c is ar las c a u sa s re v e rsibles q u e p ro d u c e n la b rad ic a rd ia e x trem a y la p a ra d a ca rd io rre sp ira to ria .


Ve a el a cp ite so b re a c tiv ida d e lc tric a sin p u lso (A E S P ).

61

62

U RGENCIAS M DICAS

C on ducta que se debe seguir en los ritm os rpidos


` rb ol d e de cision es p ara el tratam ien to d e los ritm os r pid os con pu lso.
Taq u iarritm ias agu d as
P rim eras acciones:
-

G aran tizar la v a area perm eab le.


O x gen o sup le m e n tario .
E v aluar la n ecesid ad d e ven tilaci n m ecnica.
E v aluar la circulaci n.

E stable con
TA : 90 m m H g o m s

Vea el rbo l de
d ecisio nes p ara el
tratam ien to d e los
ritm os lentos.

E stable con in su ficien cia


card aca

Taqu iarritm ias d e 48 ho ras y m s.


H em o d in am ia?

< 48 h

A m iod aro na o p ro cainam id a

A ltern ativ as:


- B etab lo qu ead o res.
- A n ticlcico s.
- D ig o xin a.

Siem p re se h ace
cardiov ersi n

Inestab le

E stable sin insuficiencia card aca

E vale la du raci n del Q R S .


A n chu ra d e lo s co m plejos?

C o m plejo estrech o

F ib rilaci n auricular
F lter au ricu lar

- H acer electrocard io gram a de 1 2 d erivacio n es.


- M o n ito rizaci n de ritm o , F C , TA y p u lso .
- O xim etr a d e p ulso, si se cu en ta con el equ ip o .

Taqu icardia su prav entricu lar


p aro x stica (T S V P ).

- P rever las d rog as.


- In iciar m an io b ras v ag ales.
- P on er d ro g as y repetir m aniob ras
en tre las d osis.

C o m plejo an cho

In determ inad a

Taq u icardia ven tricular

A m iod aro na: 15 0 m g p or v a e.v. cad a 10 m in.


E n su d efecto , lid o ca n a: de 1 a 1 ,5 m g /k g ,
p o r v a e .v.

S i es n ecesario , a lo s 5 1 0 m in , seg n el frm aco:


- A m io daro na: 1 50 m g cada 10 m in. D espu s, 36 0 m g en in fusi n p o r 6 h .
- L id oca n a: d e 0 ,5 a 0 ,7 5 m g /k g. D o sis m x im a: 3 m g /k g . E valu ar infu si n (v ea la d osis).
C am b iar d e frm aco y pasar a procainam id a, si falla el q ue se adm in istr .

A ltern ativ as terap uticas:


1 . M an io bras vag ales entre las d o sis.
- A d e no sin a : d o sis c a d a 5 m in si no rev ie rte a n tes: 6 m g; 12 m g ; 12 a 18 m g ,
p o r v a e.v., rpido . D osis p ed itrica: d e 0 ,1 a 0 ,2 m g /k g.
2 . A n ticlcicos: v erap am ilo o d iltiazem . S i falta o falla la aden o sina.
- Verapam ilo : 5 m g, p or v a e.v. R ep etir cad a 1 5 m in utos, 2 v eces.
- D iltiazem : ig u al a la fib rilaci n auricular.
3 . B etabloq u ead o res en preex itaci n (seleccionar 1 co m o altern ativ a de los
an ticlcico s).
- P rop an olo l: 1 m g , p o r v a e.v.
- A ten o lo l: 5 m g , po r v a e.v.
- M etop ro lo l: 5 m g, p or v a e.v. (n o u sar, si se utilizaro n anticlcico s).
4 . C ardiov ersi n , si fallan lo s m ed icam en to s.

P rocain am id a: d e 20 a 30 m g /k g , p o r
v a e.v. D osis m x im a: 17 m g /k g .
E v alu ar la n ecesidad d e in fu si n (v ea la
d osis.)

C ardioversi n ,
si falla la terap utica.

N ota: en la fib rilaci n y el flter auricu lar > 4 8 h , estab le, lo s


an ticlcico s y b etabloq ueado res contro lan la frecu encia
al igu al que la digox in a. E sta ltim a tam b in se recom iend a
si h ay in suficien cia card aca. E s reco m end ab le u sar
an ticoag ulaci n previam en te (v ea el p r xim o algo ritm o ).

Captulo 3
Maniobras vagales y masaje del seno carotdeo
(MSC):
1. Maniobra de valsalva:
a) Instrumental: indicar al paciente que inspire
profundamente y que espire por el tubo de
esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15
segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que
libere bruscamente la presin.
b) Manual: indicar al paciente que inspire profundamente y espire con la glotis cerrada durante
10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y
libere el aire.
2. Masaje del seno carotdeo:
Tcnica:
a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas.
b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se deben realizar bajo monitorizacin.
c) Colocar al paciente en decbito supino, la cabeza
debe estar ladeada contraria al lado del masaje.
d) Masaje del seno carotdeo: se alterna un lado y
el otro, nunca los dos a la vez.
e) Masaje del seno carotdeo: se realiza en la bifurcacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular.
f) Comenzar con una presin suave e incrementar
la potencia si no se observa el efecto, y aplicar
masaje con un movimiento rotatorio durante 5
minutos.
Otras maniobras:
Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara
en agua fra, provocar el vmito.
Cardioversin en la emergencia
La cardioversin solo se aplicar en las arritmias que
lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato:
cuando los riesgos potenciales sean menores que el beneficio (TVCP, TVSP y FA).

Urgencias cardiocirculatorias

Son signos de mala tolerancia y de riesgo vital: el


shock, la hipotensin, el dolor precordial, el edema agudo
del pulmn y la degradacin de la conciencia; pero son, a
su vez, indicaciones de cardioversin por el riesgo vital.
Cardioversin sincronizada:
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV): 100 J,
200 J y 300 J.
Fibrilacin auricular (FA): 100 J, 200 J, 300 J y 360 J.
Taquicardia ventricular con pulso (TVCP): 100 J, 200 J,
300 J y 360 J.
Cardioversin asincrnica (desfibrilacin)
Fibrilacin ventricular (FV): 200 J, 300 J y 360 J.
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): 200 J, 300 J
y 360 J.
Conducta que se debe seguir para la cardioversin:
1. Administrar oxgeno.
2. Control de la va venosa.
3. Si el paciente est consciente y su situacin clnica lo
permite, se debe administrar diazepam: de 5 a 10 mg,
por va e.v. u otra benzodiazepina.
4. Si es preciso, realizar el control de la va area y
ventilar con AMBU: de 8 a 10 L/min.
5. Oximetra de pulso y monitorizacin, si es posible.
6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel
de energa. Presionar el botn de sincrona. Gel
conductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar las
palas, dar la voz de alarma. Choque elctrico. Se
puede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementar
a 50 J, fundamentalmente en la TVSP o flter auricular que responden mejor a las bajas energas; se
puede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J,
300 J, si no revirtiera la arritmia.

63

U RGENCIAS M DICAS

Taq u icard ia e in su ficien cia card a ca


Ta q u ic a rd ia co n TA d e 9 0 m m H g o m s e in su ficien cia c a rd a ca

Ve n tricu la re s

F ibr ila c i n a ur ic ular o


flte r a ur ic ular

A u ric u la re s o
su pra v e ntric u la r
p ar ox stic a (T P S V )

> 4 8 h ora s

C
A

F C > 1 5 0 la t/m in

F C < 1 5 0 la t/m in

R
D
I

< 4 8 h ora s

S elec c io n ar :
A m io d ar on a e n to d as.
D iltia z e m e n T P S V y e n m u ltifoc a le s.
D ig o xina e n T P S V.

W P W d e b a se

No W PW

H e p arina

H e p arina

A m io d ar on a

U sa r u n o:
- D igo x in a .
- D iltiaz e m .
- A m io da ro n a.

O
V
E
R

Si
fa lla

S
I

64

N o ta : se d eb e u tilizar h ep a rina s d ica : 0 ,5 m g /k g en b olo e .v. y 1 m g/kg en in fu si n d e 24 h o ras o


h ep a rina d e b ajo p e so m o lec u la r, du ran te 2 d as, co n a sp irin a .
W P W : W o lf-P ark in so n -W ife .
T P S V: ta q uicard ia pa rox stic a su p ra v en tricu la r.

A
M
I
O
D
A
R
O
N
A

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Tera p ia elctrica

D esfibrilaci n ?

M a rca pa sos?

C ard io versi n?

F ib rila c i n v e ntr ic ular.


Ta qu ic a rd ia v en tr ic ular sin p ulso (T V S P ).

E n p a c ie ntes a gu d os co n :
Ta qu ic a rd ia v en tr ic ular c on p u lso .
Ta qu ic a rd ia su pra v entric u la r p a rox stic a.
F lte r y fibr ila c i n au ric u la r.

A b rir la v a a re a y da r:
E n a d u lto s: 3 c h o qu es su ce siv o s c o n
e ne rg a c re cien te (20 0 J, 30 0 J, 36 0 J),
sie m p re e va lu a n do e n tre e llos si
e s n e ce sa rio a p lic ar e l p r x im o . L a
d osis a pr ox im a d a e s de 3 J/k g.
E n n io s: p rim e ra d esc arg a 2 J/k g,
se gu n d a y te rce ra d e sca rga s 4 J/kg ,
si son n e c esa rias.

P rec a u c i n :
E star listo pa ra la c ar dio v e rsi n.
Te n er listo el e qu ip am ie n to n ec e sa rio pa ra la
R C P C bsic a y a v a nz a d a.
S i d e cide ca rd io v ersi n , sed a r o a n e ste sia r a l
p ac ien te . (L a ac c i n e s c ru en ta !)
N o ta : u tiliz a r so lo e n p ac ie n te s c o n
in e sta bilid a d h e m o dinm ic a .

B loq u eo a u ric u lo ve n tric u la r d e terc e r g ra d o.


B loq u eo a u ric u lo ve n tric u la r ( A -V ) d e se g un d o
g ra do , tip o M ob itz II.
S n dro m e d e A d a m s-S to ke s.
B ra d ic a rd ia e xtre m a co n c o m pro m iso
h em o d in m ic o.
A sistolia .

S e pu e d e utiliz a r e n taq u ic a rdias gr av e s q ue


n o re spo n da n a l tra tam ie nto fa rm ac o l g ic o.

F alla c a rd ac a sin sh oc k y taq u ic a rdia > 1 5 0 la t/m in .


S e de b e re a liz a r c a rd io ve rsi n sie m p re .

S i h a y pa ro c a rd a c o pre se n ciad o :
D e sfib rilac i n a c ie g a s e n lo s p rim e ro s
S i n o h ay d e sfib rila d o r, se d e be n d a r
a l p a c ie nte , 3 g o lp es pre c o rdia le s e
in ic ia r la R C P C . (N o m s g o lpe s).

In ic ia r la R C P C , y de ser ne c e sa rio ,
a dm inistra r u n c ho q ue elc tric o c on
la e n e rg a m a y or u tiliza d a c a da 3 0
6 0 se gu n do s . L a R C P C no d e be
d ete ne rse n un c a p or m s d e
1 0 seg u n do s.

E stab le :
A n tia rr tm ic o s e spe c fico s.
S i e sto s fa llan , c ar dio v e rsi n.

In e sta ble:
E n e rg a q u e se u tiliza: 1 00 J, 2 00 J, 3 00 J,
3 60 J, e n :
T V C P.
T P S V.
Ta q uic a rd ia s a u ric u la re s.
F ibr ila c i n au ricu la r.
F lte r a ur ic ular.
N o ta : u tiliz a r la do sis e lctr ic a de m a n e ra
pr og re siv a, seg n los resu ltad o s.

F alla c a rd ac a sin sh oc k y F C < 1 5 0 la t/m in:


U sa r u n o de los a ntia rr tm ic os sigu ie n te s o , si fa llan ,
re a liz a r c a rd io ve rsi n :
A m iod a ro na en las a rritm ias sea la d as.
D iltia z e m o v e ra pa m ilo ad e m s e n ta qu ic a rd ia s q u e
n o sea n fibrila c i n ni flte r.
D igo x in a si e s T P S V c o m o otras po sib ilid ad e s.
B etab lo q ue o a d e m s en taq u ic a rdia de la u ni n .
L id oc a n a c om o a lterna tiva de la a m iod a ro na si e s
ta q uic ard ia ve n tricu la r.

C a rd io ve rsi n

T ra t a m ie nto de la s a rritm ia s m e dian te u n c h oq u e e lctric o sin c ron iz a d o, o se a , la de sc a rg a o c urre en u n a


fa se se le c cion a d a del c ic lo c a rd ac o . D e e sta m a ne ra se lo gra q u e e l n o do a u ric u lo ve n tric u la r r etom e su
fu nc i n d e m a rc ap a so fisiol g ic o . E stin d ic a da e n p a c ie ntes c on taq u iarritm ias qu e p ro vo c a n in esta bilid ad
h em o d in m ic a gra v e.

D e sfib rilac i n

C h o qu e e lc tric o n o sin c r n ic o , til p a ra e l tra ta m ie nto de la F V y la T P S V.

65

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca, las arritmias y el sostn vital
Droga
Epinefrina
mp. 1 mg-1 mL,
dilucin 1:1 000

Accin

Indicacin

Dosis para adultos

Dosis peditricas

Simptico mimtico alfa y beta

Se indica en todo tipo de paro cardaco.


Droga clase I.
til como alternativa de infusin de amina.
Eficaz en anafilaxia.
Eficaz en bradicardia sintomtica.

RCPC
Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 5
min en bolo e.v., mientras dure el paro.
Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a
5 min (til en la disociacin
electromecnica).
Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con
intervalos de 3 min entre cada dosis
(no est demostrada su eficacia).
Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min.
Infusin de 0,01 a 1 mg/kg/min.
Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.
Bradicardia: uso de infusin.

Dosis inicial (diluir 1 mp. en 9 mL


de agua destilada): 0,001 mg/kg
0,01 mL/kg.
Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kg
0,1 mL/kg.
Dosis mxima: 5 mg. Repetir cada
5 min, mientras dure el paro cardaco.

Sulfato de atropina,
1 mL-1 mg

Anticolinrgico

- Asistolia ventricular.
- Bradicardia con repercusin
hemodinmica.
- Bradicardia < 60 post RCPC.

0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis.


Dosis mxima: 0,04 mg/kg.

Lactantes, nios y adolescentes:


0,02 mg/kg/dosis.
Dosis mnima: 0,1 mL.
Dosis mxima: 2 mL.
Dosis total: nios, 1 mg.
Adolescentes: 2 mg.
Recin nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h.

Amiodarona
3 mL = 150 mg

Inhibidor adrenrgico
y antiarrtmico

Frmaco de eleccin en:


- Fibrilacin y arritmias
ventriculares (ms til que la lidocana).
- Taquicardia de la unin.
- Alternativa de la cardioversin en
arritmias supraventriculares con afectacin de la funcin cardaca sin shock.
- Alternativas teraputicas en arritmias
supraventriculares rebeldes.

Dosis: 3 a 5 mg/kg (solo en adultos:


300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario
seguir: 300 mg en 100 mL, por 45 min).
Dosis mxima: 900 mg en 24 h.

Similar a la dosis de adultos.

Lidocana
mp. 1 %-2mL-20 mg
y mp. 2 %-2mL-40 mg

Antiarrtmico y anestsico local

En ausencia de la amiodarona, se usa en:


arritmias ventriculares (TV, FV y
extrasstoles ventriculares).

Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg.


Dosis posterior (si es necesario a los
10 min de la primera): 0,5 a 0,75 mg/kg.
Dosis mxima: 3 mg/kg.
Infusin: 1 a 4 mg/min. Dosis mxima:
20 mg/kg/min o de 1 a 1,5 mL/kg/h.

Dosis inicial: 1 mg/kg.


Dosis posterior (si es necesario a
los 10 min de la primera): 0,5 mg/kg.

U RGENCIAS M DICAS

66

Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)


Droga

Accin

Indicacin

Dosis para adultos

Dosis peditricas

- Parada cardiorrespiratoria
a partir de 10 min.
- Acidosis metablica con pH < 7,2.

- Dosis inicial: 1 meq/kg, en bolo


e.v. a los 10 min.
- Seguir con 0,5 meq/kg, por va e.v. cada
10 min, hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5.
- En la parada cardiorrespiratoria en
pacientes con insuficiencia renal crnica
oligoanrica, se debe asumir que hay
hiperpotasemia y administrar de inmediato 1 meq/kg que se repite a los 10 min
y seguir igual al resto.

Igual a la dosis de adultos.

Adenosina
mp. 6 mg

Antiarrtmico.

Solo en la taquicardia supraventricular


paroxstica como alternativa.

Dosis inicial: 6 mg.


Segunda dosis (si es necesaria): 12 mg.
Tercera dosis (si es necesara): 12 a 18 mg.
Entre cada dosis, no ms de 5 segundos.
Accin inmediata.

0,2 a 0,5 mg/kg, e.v. rpido.


Dosis mxima: 12 mg.

Procainamida
Fco. 100 mg.

Antiarrtmico.

- Arritmias auriculares o ventriculares,


rebeldes al tratamiento.
- Tratamiento supraventricular
paroxstica rebelde al tratamiento.

Dosis habitual: 20 a 30 mg/min.


Dosis mxima: 17 mg/kg.
Infusin: 1 a 4 mg/min.

No se debe usar.

Diltiazem
mp. 25 mg

Bloqueador de los canales


de calcio.

- Fibrilacin y flter auricular con


respuesta rpida.
- Taquicardia auricular ectpica.
- Si existe funcin cardaca preservada
o en ausencia de esta, es el frmaco
de preferencia en la taquicardia
supraventricular paroxstica.

Dosis inicial: 0,25 mg/kg, e.v.


Segunda dosis: (si es necesario
a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolo e.v.
Infusin: 5 a 15 mg/h.
No asociar con betabloqueadores.

No usar en nios.

Verapamilo
mp. 5 mg

Bloqueador de los canales


de calcio.

- Taquicardia supraventricular paroxstica. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg por va e.v.


- Fibriloflter, como alternativa del
en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min.
diltiazem.
segunda dosis: pasar de 5 a 10 mg en
1 2 min. Dosis mxima: 30 mg.

En adolescentes y nios:
Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis.
Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.

Cloruro de calcio 10 %
1 mL = 20 mg de Ca

Administrador de calcio.

- Hipocalcemia.
Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min.
- Sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio.
- Hiperpotasemia.
- Hipermagnesemia.
- Debe utilizarse en la parada cardiorrespiratoria o en arritmias rebeldes en pacientes
con insuficiencia renal crnica oligoanrica,
asumiendo que hay hiperpotasemia.

20 mg/kg en 10 min.

Urgencias cardiocirculatorias

Agente bffer.

Captulo 3

67

Bicarbonato de sodio
mp. 0,4 % a 9,5 meq
mp. 0,8 % a 19,5 meq
Presentacin: mp. 20 mL

Droga

Accin

Indicacin

Dosis para adultos

Dosis peditricas

Sulfato
de magnesio 10 %
10 mL =1 mg

Administrador de magnesio
y cardioprotector.

- Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g, e.v. en bolo. Continuar


- Taquicardia ventricular helicoidal.
2 a 4 g, e.v. en 2 h.
- Hipomagnesemia asociado a IMA.
Dosis mxima: 20 g en 24 h.
- Eclampsia.

Similar a la dosis de adultos.

Atenolol
mp. 5 mg

Betabloqueador
cardioselectivo.

Todas, si tienen funcin cardaca conservada: Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min.


- Taquicardia paroxstica supraventricular. Segunda dosis, si es necesaria,
- Taquicardia auricular ectpica.
a los 10 min.
- Taquicardia de la unin.
- Infarto agudo del miocardio
(protector cardaco).

No usar.

Propanolol
1 mL =1 mg

Betabloqueador
inespecfico b1-b2.

Taquicardia paroxstica supraventricular.


Similar al atenolol, como alternativa.

Dosis inicial: 1-3 mg e.v. en 2-5 min.


Repetir igual dosis cada 5 min,
si es necesario.
Dosis mxima: 0,05 mg/kg 1 mg/min.

Metoprolol
mp. 5 mg

Betabloqueador no selectivo.

Taquicardia supraventricular paroxstica


con funcin cardaca conservada.

Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min.


Repetir si es necesario cada 5 min.
Dosis mxima: 15 mg.

Digoxina
(2 mL = 0,5 mg)

Cardiotnico
y antiarrtmico.

- Flter auricular.
Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v.
- Fibrilacin auricular con respuesta
rpida y funcin afectada (FC < 150).
- Taquicardia supraventricular paroxstica
con funcin afectada (FC < 150 resp/min).

Dopamina
mp. 200 mg
5 mL = 240 mg

Beta 1 adrenrgico
Simptico mimtico
(dosis alfa y beta).
Vasodilatador renal
(dosis delta).

- Sndromes de hipoperfusin con


TAS > 70 mmHg y signos de shock.
- Bradicardia con compromisos
hemodinmicos.

Dosis delta: 1 a 5 mg/kg/min.


Dosis beta: 5 a 10 mg/kg/min
(sustituye la dobutamina).
Dosis alfa: 10 a 30 mg/kg/min
(sustituye la norepinefrina).
Infusin de 5 mg/kg/min hasta
15 mg/kg/min.
Iniciar con 600 mg en 500 mL y regular
el goteo segn la respuesta.

Igual dosis que en adultos.

Dobutamina
Bbo. de 250 mg,
diluir en 10 mL
1 mL = 25 mg

Beta 1 adrenrgico.

Sndrome de hipoperfusin con


TAS > 70 mmHg. Sin shock o
TAS > 100 mmHg.

Infusin e.v.: 2,5 a 10 mg/kg/min.


Diluir 2 Bbos. en 500 mL de solucin
salina fisiolgica a 0,9 %.
Dosis inicial: 7 gotas/min e ir
aumentando hasta lograr TAS 140 mmHg.

Igual dosis que en adultos.

No usar.

U RGENCIAS M DICAS

68

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)


Accin

Indicacin

Dosis para adultos

Dosis peditricas

Norepinefrina (levophen)
mp. 10 mg

Vasoconstriccin perifrica.

Sndrome de hipoperfusin con


TAS < 70 mmHg.

Infusin e.v.: 0,5 a 1mg/kg/min. Diluir


16 mg en 500 mL de solucin salina
fisiolgica a 0,9 % o la mitad
por microgoteo.
Dosis inicial: 7 gotas/min e ir
aumentando hasta lograr TAS 120 mmHg.

Dosis: 0,1 a 2 mg/kg/min y


regular, segn el resultado
(no usar con soluciones
alcalinas).

Isoprenalina
5 mL = 1 mg

Beta 1 adrenrgico sinttico.

Bradicardia sintomtica, rebelde


a la atropina.
De preferencia, usar:
dopamina o epinefrina.

Infusin e.v.: 2 a 10 mg/min. Diluir 2 mg


en 500 mL de dextrosa al 5 % o la
mitad por microgoteo.
Dosis inicial: 15 gotas/min
e ir regulando el goteo para mantener la
frecuencia cardaca > 45 lat/min.

Nitroglicerina
mp. 5 y 50 mg

Vasodilatador coronario y elevador


de la capacitancia venosa.

Angina.
Edema agudo del pulmn.

Dosis: 0,4 mg sublingual (s.l.)


Repetir cada 5 min hasta un total
de 1,2 mg.
Perfusin: 0,1 a 8 mg/min.

Estreptoquinasa
recombinante

Fibrinoltico.

- Sndrome coronario agudo con elevacin


del ST de 1 mm o ms en 2 derivaciones
estndares contiguas o 2 mm o ms en
2 derivaciones de miembros contiguas.
- Ejecutar en el mbito prehospitalario si
el paciente est en las 3 primeras horas
y el mdico cuenta con un desfibrilador
y tiene experiencia en la RCPC avanzada.

Diluir 1 500 000 U en 100 mL de solucin


salina fisiolgica y pasar en 30 min, si no
hay contraindicaciones. Vigilar la hipotensin. Esta se trata con cloruro sdico
a 0,9 % de 100 mL en 100 mL y vigilar
arritmias de reperfusin (tratar segn los
protocolos).

cido acetil saliclico


(ASA)

Antiagregante plaquetario.

Todo sndrome coronario agudo al primer 250 mg, por va oral en el sndrome coronario
sntoma.
agudo, si no tiene contraindicacin.
100 mg diarios en el sndrome coronario crnico.

Captulo 3

Droga

Disminuir la poscarga en falla de bomba. Comenzar con 0,5 mg/kg/min e ir adecuando


Emergencia hipertensiva.
la dosis (vea: emergencia hipertensiva).
Hay que cubrir el frasco y el set de infusin para protegerlos de la luz.

Comenzar con 0,1 mg/kg/min e ir


adecuando la dosis. Hay que
cubrir el frasco y el set de
infusin para protegerlos de la luz.

Naloxona

Antinarctico.

Revertir efecto de narctico.


Shock.

Dosis: 0,2 mg cada 3 min por 3 dosis.


Infusin: 10 a 20 mg/min.

Neonatos y nios de hasta 5 aos


(20 kg): 0,1 mg/kg.
Nios mayores de 5 aos: 2 mg/kg.
Infusin: 0,04 a 0,16 mg/kg/h.

Manitol 20 %

Diurtico osmtico.

Signo de aumento de la presin


intracraneana (PIC) en la emergencia
neurolgica.

Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso


extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir con
0,25 g/kg, por va e.v. a las 4 h hasta medir
la PIC en el hospital.

Igual dosis que en adultos.

Urgencias cardiocirculatorias

69

Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistmico.

U RGENCIAS M DICAS
g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos
en la conduccin intraauricular.
h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
duracin (ancho) < 0,11 ms.
5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
(DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF):
a) Normal: de 0 a 90 o.
b) Izquierda: de 0 a 90 o.
c) Indeterminado: de 90 a 180 o.
d) Derecha: + 90 a 180 o.
Una forma de determinar el eje elctrico es la
siguiente:
Primeramente mire AVF: positiva, negativa o
isodifsica.
Despus, vea en qu derivacin es ms
isodifsica, por ejemplo:

Principios elementales
para la interpretacin
de un electrocardiograma normal
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo,
fecha y hora) corresponden con el paciente.
2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm =
1 mV), es decir, < 10 mm o
> 10 mm, el ECG no tiene valor.
3. Frecuencia cardaca (FC): distancia entre R-R (dividir 1 500 entre el nmero de cuadrculas pequeas):
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto.
FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia.
FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia.
4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea ms adelante: Parmetros):
a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin
auricular).
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo
de la unin (ms frecuente).
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar
presente (la negativa solo es en AVR).
d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo
sinusal.
e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal.
f) Varias ondas P: flter y fibriloflter.

AVF

DI

D II

+ 90 o + 150 o
- 90 o
- 30 o
o
+=0
- = 180 o

AVF +
AVF AVF
isodifsica

D III

AVR

AVL

+ 30 o
- 150 o

+ 120 o
- 60 o

+ 60 o
- 120 o

Si AVF y DI son isodifsicas, el eje puede ser normal


o indeterminado, segn la clnica.
Si ninguna derivacin es isodifsica, entonces se debe
valorar la ms elevada de todas (la ms positiva).

IN N
- 90
NNN

- 120

D III - 6 0

PNN
L ey end a

AV L
NNI

- 150

N N P 1 80

Iz q uierd a

In de term ina d a

+ 1 50

DI
0

D e re c ha
N IP

- 30

P IN

P : p ositiv o
N : n eg a tiv o
I: iso d ifsic o

PPN

AV R

NORM AL

+ 30

PPI

D II
+ 1 20
NPP

+ 90
IP P

AV F

+ 60

D I - D II- D III
P
P

F ig. 2 O tra fo rm a d e calcu lar el eje elctric o es m iran d o D I, D II y D III .

70

To m ar c om o re fe re n cia

Captulo 3
6. Distancia R R:
a) Es normal e importante que la distancia R R
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es
irregular, se trata de una arritmia cardaca.
b) Nota: tenga cuidado, pues R R constante tambin se puede ver en el flter auricular, pero con
sus caractersticas particulares.
7. Espacio PR:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos.
b) PR corto: sndrome de preexitacin.
c) PR largo: bloqueo.
8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular):
a) Normal: 0,10 s.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda.
9. Segmento ST:
a) Debe ser recto.

Urgencias cardiocirculatorias

b) No debe pasarse de 0,08 s de duracin.


c) Cncavo (pericarditis).
d) Convexo (IMA).
e) ST negativo: infradesnivel.
f) ST positivo: supradesnivel.
g) Mayor de 1 mm, es patolgico.
h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda.
10. Onda T:
a) Normal: hasta 7 mm de altura.
b) > 7 mm, es no simtrica: trastornos del equilibrio
hidromineral (hiperpotasemia).
c) T positiva o negativa simtrica de 9 mm, ms
dolor precordial: isquemia subendocardaca.
d) T negativa simtrica: hipopotasemia y cardiopata
isqumica.
11. Interpretacin de las caras:

V1
A n te ro sep ta l
(m s im p o rta n te y p elig rosa )

V2
V3
V4

S ep ta l
C a ra a n te rio r

V1
V2

A lta

DI
AV L
V5

Ve n tr cu lo
iz q uier do

A n te ro la te ra l
B a ja

A n te rio r e x te nsa

C a ra infe rior

V5
V6

V1a V6

D II
D III
AV F

71

U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma normal (adulto):
1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos
por minuto.
2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeterminado no necesariamente indica que hay enfermedad cardaca.
3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en
AVR, que est presente y precede a cada complejo
QRS.
Voltaje (altura) < 2,5 mm.
Duracin (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el inicio de la despolarizacin ventricular:
Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico.
5. Onda QRS: despolarizacin ventricular:
Normal < 0,10 s. Se considera normal en derivaciones precordiales entre 7 y 30 mm.
6. Onda Q:
Debe ser estrecha < 0,04 s.
Poco profunda < 2 mm.
Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares
y de miembros.
Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales.
En corazones verticales, Q profunda en AVL puede no tener significacin patolgica.
7. Intervalo Q-T: indica la duracin total de la sstole
elctrica ventricular:
Normal: 0,38 s.
8. Segmento S-T: suele ser isoelctrico (horizontal) o
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser normal la presencia de pequeos infradesniveles o
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un
diagnstico diferencial con cardiopata isqumica,
pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo.

9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de


morfologa variable en DIII, AVL, V1 - V2. Su altura
suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares
y 10 mm en las derivaciones precordiales.

Diagnstico electrocardiogrfico de las


arritmias ms frecuentes en nuestro medio
Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minuto con
P normales, de comienzo y final graduales que, de manera discreta, se hacen ms lentas, con maniobras vagales
y regresan al cesar estas maniobras.
Taquicardias auriculares
Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en
cualquier punto de la aurcula (rtmica o arrtmica, con P
que puede ser nica o variable). La conduccin A-V puede
estar bloqueada o no. El masaje del seno carotdeo favorece la visualizacin de P y el diagnstico de la arritmia,
porque transitoriamente se vuelve lenta.
La onda P puede ser:
Unifocal: todas las ondas P son iguales entre ellas,
pero distintas a la normal. Las distancias entre PP,
PR y RR son iguales.
Multiforme: al menos se observan 3 morfologas
diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR
no vara.

Fig. 3 Taquicardia sinusal.

Fig. 4 Taquicardia auricular.

72

Captulo 3
Fibrilacin auricular

Urgencias cardiocirculatorias

Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV)

P visibles tienen una frecuencia de 300 a 400 latidos


por minuto (ondas F de fibrilacin). El ritmo ventricular
siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V,
el cual puede ser rpido o lento en funcin del bloqueo
variable A-V que exista. No hay onda P. No hay lnea
isoelctrica. RR es irregular. QRS es estrecho.
Flter auricular

Se caracteriza por ser una taquicardia regular con


un foco por encima del fascculo de His. El complejo
QRS es estrecho. Puede ser ancho si la conduccin es
aberrante, y hay que diferenciarla de la taquicardia
ventricular. Las ondas P pueden verse montadas con el
QRS y no verse por estar ocultas en este.
Existen 3 tipos de taquicardia supraventricular:

P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 latidos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra.
La conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a diferencia de la fibrilacin.

1. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada


nodal.
2. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
A-V por va accesoria.
3. Taquicardia puramente auricular.

Fig. 5 Fibrilacin auricular.

Fig. 6 Flter auricular.

Fig. 7 Taquicardia supraventricular paroxstica.

73

U RGENCIAS M DICAS
Taquicardia ventricular (TV)

Bloqueo A-V:

Sucesin de ms de 3 latidos cardacos anchos


(QRS 120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duracin.
No sostenida < 30 s de duracin. Ante una taquicardia
de complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de
TSV por bloqueo previo o conduccin antergrada.
Nunca se deben usar anticlcicos en taquicardias
con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV.
Torsade de points
Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su mecanismo de produccin se desencadena por antiarrtmicos,
alteraciones electrolticas y bradicardias extremas. Es una
taquicardia ventricular helicoidal.

a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un


alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen
QRS, aunque el PR est alargado es > 0,20 s. (Esta
afeccin no necesita tratamiento.)
b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda
P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce
QRS.
Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero
PR se va alargando en cada complejo, hasta
que hay una P que se bloquea y ya no le sigue
un QRS, con lo que vuelve a comenzar el ciclo.
El PR se va alargando cada vez menos. Las
ondas R se van acercando unas de otras. (No
lleva tratamiento.)

Fig. 8 Taquicardia ventricular.

Fig. 9 Torsade de points.

Fig. 10 Bloqueo A-V de primer grado.

74

Captulo 3
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS,
aunque de vez en vez hay una que se bloquea y
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de
tercer grado.)
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los
QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los
otros. La frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes,
al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha:
Eje elctrico normal o a la derecha.
Onda S ancha y empastada en DI y V6.
rR en V1. La R es mayor que la r.
e) Bloqueo de rama izquierda:
Eje elctrico normal o a la izquierda.
Anchura del complejo QRS > 0,12 s.

Urgencias cardiocirculatorias

Onda R con melladura en su vrtice en derivaciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6).
Onda S ancha y profunda en V1 y V2.
Infradesnivel del ST con onda T negativa y
asimtrica en V5 y V6.
f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda
(- 30 o) (signo ms importante).
R en DI >R en DII > R en DIII.
S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII.
R en AVR Q (S) en AVR.
g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha
(+ 120 o).
R en DIII >R en DII > R en. DI.
S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR.
El complejo QRS no est ensanchado.

Fig. 11 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz I.

Fig. 12 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz II.

QRS

QRS

QRS

QRS

Fig. 13 Bloqueo A-V de tercer grado o completo.

75

U RGENCIAS M DICAS

S n d ro m e coron ario a gu d o

C o n d u cta secu en cia l y p rin c ip io s tera p u tico s


p a ra el d o lo r a n g in o so a g u d o

In farto
p rob a ble

A n gina
in estab le

In farto
d efinido

D ife re n c ia r la an g in a c r nica e stab le y su se g u im ie nto te ra pu tic o , de l s n dro m e c o ron a rio a g ud o .

L o p rim e ro y lo m s im p ortan te e s la c on d uc ta an te el d olor.


N o se d e be pe rd e r tiem p o e n de finir e l tip o de c a rd io pa t a.

S e de b e n estud ia r 5 estra te gias y 1 co n d uc ta se c ue n c ia l:

R e p oso .
O x ig e na c i n .
A livio de l do lo r:
n itrito s y o pic e o s.

P rotec c i n d el re a d e
p en u m br a isq um ica :
a spirin a y b etab lo q ue o .

E v a lu a r tro m b lisis p re c o z
e n e l lug a r a d e cu a d o.

T ra ta r lo s p rob le m as a so ciad o s,
d esd e e l in ic io :
a rritm ia s, v o le m ia y b ajo ga sto .

5
C o n sid era c io n es para e l tra sla d o c on AVA .

A n te e l do lo r
REMONA
C o n du c ta se c ue n c ial

76

EC G

B e ta b lo qu e o

S ostn v ita l sie m p re

T ro m b lisis

O p i c e o s
I n d i c a c i n in m e d i a t a s i e x i s t e :
D o l o r i n t e n s o y d ia f o r e s i s .
I s u fic ie n c ia c a rd a c a .
A n s ie d a d e x tr e m a .

F o r m a n p a r te d e
l a c o n d u c ta
s e c u e n c ia l!

N e m o te c n ia in te g r a l: R O N M A V E B .
R eposo.
O x geno.
N it r o g l ic e r in a .
M o r fin a o m e p e rid in a .
A s p irin a .
V e n a y e v a lu a r v o l u m e n .
E lec tro c ard io g ram a .
B e ta b l o q u e o u o tr a p r o t e c c i n .

M o r f i n a : 3 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e
3 0 m g ) . D il u i r 1 0 m g e n 9 m L 2 0 m g e n 1 9 m L .
U s a r d e m e ro l si la F C e s m e n o r d e 6 0 la t/m in .
D e m e r o l ( m e p e r i d in a ) : 3 0 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n
( n o m s d e 3 0 0 m g ) . D il u i r 1 0 0 m L e n 1 0 m g
50 m g en 5 m L.
N o t a : h a y q u e q u it a r e l d o lo r, y s i h a y o s e p r o d u c e
h i p o te n s i n , t r a t a r l a c o n b o l o s d e 1 0 0 m L d e
s o l u c i n s a l i n a e .v . E v a lu a r y r e p e ti r.

O x ig e n a c i n
P o n e r m s c a r a o c a t t e r n a s a l p a r a
m a n t e n e r la s a tu r a c i n e n tr e 9 5 y 1 0 0 % .
F l u j o d e 6 L / m in .

C o n d u c ta se c u e n c ia l:
A n te e l d o l o r c o r o n a r io a g u d o ,
la n e m o te c n ia e s: R E M O N A .
R eposo.
E v a lu a r-tra ta r-e v a c u a r (a c tiv ar e l S M E ).
M o rfin a.
O x gen o.
N itro g lic e rin a .
A s p irin a .

R eposo
E l r e p o s o d e b e s e r a b s o l u t o , e l p a c ie n t e
n o d e b e d e a m b u l a r m s .
T r a e r l o s m e d i o s d i a g n s ti c o s h a c i a e l
p a c ie n te . D e n o s e r p o s ib le , s e p u e d e
p re s c in d ir d e e llo s .

1 .R e g r e s o .
2 . O x ig e n a c i n .
3 . A liv io d e l d o lo r:
n i tr it o s y o p i c e o s .

N it r o g lic e r in a
U s o s u b l i n g u a l , s i e m p r e q u e l a in t e n s i d a d d e l
d o l o r lo p e r m it a , s e in d i c a c o n T A s i s t l ic a m a y o r
d e 1 0 0 m m H g , s i h a y p e r s iste n c ia d e l d o lo r o
h i p e r te n s i n o s i g n o s d e c o n g e s t i n p u l m o n a r.
R e p e t i r la d o s i s s u b li n g u a l , s i h a y d o l o r y l a
T A l o p e r m i t e , a l o s 5 m in .
S i n o h a y a liv io , n o d e m o r a r e l u so d e
o p i c e o y s e g u i r c o n n i t r o g l i c e r i n a e n
i n f u s i n , s i s e t ie n e .

P r i m e r p r in c i p io t e r a p u t ic o p a r a t r a t a r e l s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o

Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias

77

U RGENCIAS M DICAS

78
S e g u n d o p r in c ip io te r a p u tic o p a r a tr a ta r e l s n d ro m e c o r o n a r io a g u d o
P ro t e c c i n d e l re a d e p e n u m b ra is q u m ic a

A n tia g r e g a n te s p la q u e ta r io s

` c i d o a c e ti l s a li c lic o (A S A ): ta b . d e 5 0 0 m g .
D o s is n i c a : a p ro x im a d a m e n te t a b . (2 5 0 m g )
(d o s is p re v e n tiv a d e l IM A ) s i ha y d o lo r su g e s tiv o .
S i n o e x is te n c o n t ra in d ic a c i o n e s , e st a e s l a d o s is
m s e fe c t iv a p a ra d is m i n u i r e l re a d e p e n u m b ra .

H e p a r in a :
p a ra p a c ie n te s q u e n o ti e n e n
c rite rio s d e t ro m b lis is c o n
e s tre p t o q u in a s a .

D o s is i n i c ia l: 0 ,5 m g /k g e n b o lo e .v.
In fu si n : 1 m g /k g e .v., e n 2 4 h .
N o ta : lo s re p o rt e s d e h e p a rin a c o n
e s tr e p to q u in a s a n o d e m u e stra n m e jo re s
re s u lta d o s ; p o r t a n to , d e b e se r u sa d a
c u a n d o n o h a y c rite ri o s d e tro m b lis is.

B e t a b lo q u e a d o re s

C o n tra in d ic a d o e n :
- F re c u e n c ia c a rd a c a < 7 0 l a t/m i n .
- TA si st li c a < 11 0 m m H g .
- H ip o p e rfu s i n p e rifri c a .
- In s u fi c ie n c ia c a rd a c a .
- B lo q u e o a uric u l o ve n t ric u la r.
- EPOC.
- A sm a.

A te n o lo l:
5 m g e n b o lo e .v. o u s a r 5 0 m g . P o r v a o ra l.
M e tro p ro lo l:
5 m g , e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g p o r v a o ra l.
P ro p a n o lo l:
1 m g e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g , p o r v a o ra l.
S e le c c io n a r s o lo u n o , e n d o sis n ic a .

S e c u e n c ia i n t e g ra d a q u e s e d e b e s e g u ir a n te e l d o lo r c o ro n a ri o a g u d o q u e c o n c lu y e e n u n IM A o n o (R O N M AV E B )
C u a rt o m o m e n to
Q u in to m o m e n to
P ri m e r m o m e n to S e g u n d o m o m e n to
T e rc e r m o m e n to
R ep oso
S i e s c o ro n a rio a g u d o :
E v a lu a r ( ac tiv a r S M E )
- B e ta b l o q u e o
E v a c u a r a U C I c o n AVA e n e l
T ro m b lis is c u a n to a n t e s e n
- H e p a r in a , s i n o h a y c ri te rio d e
m b it o p r e h o s p i ta la rio y e n
M o r f in a
c
o
n
d
ic
io
n
e
s
y
lu
g
a
r
a
d
e
c
u
a
d
o
,
t ro m b l is i s .
E l e c t r o c a rd io g r a m a
u n a c a m ill a p re p a ra d a e n e l
O x geno
c
o
n
p
e
rs
o
n
a
l
c
a
p
a
c
it
a
d
o
.
- S i h a y c r it e r io , r e a li z a r tro m b l is is.
y e v alua r
h o s p ita l.
- C o o rd i n a r e l t ra sl a d o c o n la U C I,
N it r ito s
s i e l p a c ie n te s e e n c u e n tra e n e l h o s p ita l.
A s p iri n a

E n to d o m o m e n to , s e d e b e n tra ta r lo s p ro b le m a s a so c ia d o s y m a n te n e r e l so s tn v ita l b s ic o y a v a n z a d o

Tercer p rincipio tera pu tico p ara tratar el s n d rom e coron ario agu d o

H a y situa c io n es
v ita le s!

T ra tam ien to d e pro blem as a soc ia d os

S itu a c io ne s c l nica s.

S e d ac i n y a p oy o e m o cion a l.

D ia g n stic o p re c oz d e la
hipo v olem ia.

P re ve n ir la h ip oten si n y la a rritm ia p o r b a jo g asto co n


bo lo s d e so lu ci n sa lina f isio l gica 0,9 % : 1 00 m L
b o lo s e.v. re p e tid o s.

Ve a los pro to c o los c orr esp o nd ie n te s.

E stad io s d e la falla h e m od in m ic a e n el IM A (c rite rio s d e K illip K im ba ll)


(la TA M de 8 5 m m H g e s la qu e g a ra ntiz a un a d e c ua d o lle n a do c o ron a rio ).

1.
N o h a y d isn ea y e l e xa m e n e s n or m a l. N o c o nf un d ir e l IM A a c om p a a d o p or la h ip ov o le n cia, c o n el sh oc k c a rd io gn ic o, p u es no tie ne tod o s lo s sign o s d el sh oc k y e l pa c ie n te se re c u pe ra
inm e d ia ta m e nte son re p o sic i n de p e q ue os vo lm e ne s de c lo ro so d io a 0 ,9 % (d e 1 00 e n 1 0 0m L , p a ra n o e xc e de rse ). E s m uy til c u an d o la h ip ote nsi n p or la a d m in istra c i n d el o pic o d e la
n itrog lice rin a .
2.
N o h a y d isn ea ; pe ro h a y c re pita nte s biba sa le s y te rc e r r uid o e n pe x (se de b e u sa r nitro glic e rin a e n inf usi n ).

3.
H a y d isn e a c on c re p ita n te s b ib asa les y te rc er ru id o en p e x. U sa r n itrog lice rina e n in fu si n , a ad ir p otasio y po n er 2 0 m g de fu ro se m id a si la TA e s no rm a l, si la hipo te n si n es de gra d o IV.

H ipo te n si n c on e d em a pu lm o na r y sho c k c a rdiog n ic o: in fu si n de d u bo ta m in a, se g n co m o se c o m po rte la TA , a a d ir la n itro g lic e rin a y se gn la co n ge sti n p u lm on a r, p o ne r 20 m g d e


4.
fu ro se m id a po r v a en d ov e n osa ind e pe n d ie ntem e n te d e la TA . S i la TA es m en o r q u e 10 0 m m H g , u sa r d o pa m in a y si e s m e no r q u e 7 0 m m H g, u sar n ore p rin e frin a ; a f alla d e e sta s a m in as, u sa r
infu si n d e e pine frina e ir re g ula nd o e l g o te o, p a ra bu sc a r h e m od in a m ia (v e a la s d o sis d e la s d ife re n te s a m in a s e n e l a c pite d e lo s fa rm a c os).

79

Urgencias cardiocirculatorias

D e d ia gn o stic a rse h ip op e rfu si n, v a se


el p rotoc o lo c o rre spo n dien te .

A rritm ia s.
H ipo te n si n.
H ipe rte n si n.
F a lla c a rd a ca .
E de m a p ulm on a r.
S h oc k .

Captulo 3

M a n te n e r a l p a c ie nte e n un a h a bita ci n
tra n qu ila, v e ntila da e ilu m in a da d e l re a
d e em e rgen c ia .
V ig ila n c ia m dic a y de en fe rm e r a c o nsta nte.
C re a r u n am bien te se g u ro pa ra e l p ac ie n te .

C o n dicion e s a so cia das.

C r ite rio d e tro m b lisis (ev a lu a do e n e l in te rro ga to rio


y e x a m e n f sico e n los pr im e ros 10 m in).

No

U sa r: asp irina , b etab lo q ue o , he p a rin a.

E v a lu a r la trom b lisis p reh o spita la ria e n u n lu g ar a cr ed itad o . E l p e rso nal de b e e sta r a d ie stra d o en la tro m b lisis y c o n oc e r su s c o m plic ac ion e s; a d e m s, d eb e h a be r
e l e q u ipa m ie n to n e c esa rio pa ra e l tra ta m ie n to d e esta . E n ca so d e q ue no lo ha y a, se d e be lle v ar a c a bo la prim e ra a tenc i n , e sta b iliz ar y e vac u ar a l p a c ie nte pa ra
re a liza rle la tro m b lisis p rec oz m e n te e n un c e n tro p re pa ra d o pa ra ello .
P ara estos pa c ie n te s se d e be u sa r a sp irin a y b e ta b loq u e o pre v io , si n o e stn c on tra in d ic a do s.

P rotoc o lo :
-

D e sp us d e a d m in istra r asp irina y b e ta b lo qu e o, si e stos no e stn c o n tra in dica d o s.


D iluir estre p to qu in a sa : 1 5 0 0 00 0 U e n 1 0 0 m L d e soluc i n sa lina fisio l gica d u ra nte 30 m in.
M on itoriz ac i n c o nstan te d e l ritm o c a rd a co .
V ig ila r arritm ia s d e re p er fusi n y re a c c io ne s a lrgicas.
C o n tro la r e l tie m p o qu e tr an scur re d esd e e l prim er s n to m a: in ic io d e tr om b lisis.
V ig ila r y tra ta r c o n N aC l a 0 ,9 % la a pa rici n d e h ip o te nsi n .

C rite rio s d e e xc lu si n :
C rite rio s d e in c lu si n:
- D o lor p re co rd ia l su g e stiv o de in far to , a c om p a ad o d e s n to m a s v ag a le s o n o .
- E le v a ci n d e l S T d e riv a cion es su by a c e nte s ig ua l o m ay o r a 1 m m .
- Id ea l e n lo s p rim e ros 60 m in de inic ia do s los s ntom a s. L o s re su lta d os son m e jo re s,
m ie n tras m s p re c oz e s la te rap u tica .
M o m en to s d e m e jo re s re su lta d os: < 6 0 m in ; < 9 0 m in ; < 3 h y < 6 h .
T rom b lisis pre h o spita la ria so lo e n < 3 h .

- H e m o rra gia a ctiv a (ta m po c o se p ue d e u sa r la h e p arina ).


- C irug a o traum a s r ec ie n te s.
- E n fe rm e d ad c e re b rov a sc ular h em o rrg ic a e n lo s ltim o s 2 m e se s.
- TA sist lic a > 18 0 m m H g y TA diast lic a > 1 20 m m H g .
- P ac ien te c o n e nfe rm e d a d ne o plsica e n estad io ter m ina l.
- D itesis h em o rrg ic a s (ta m p oc o se p u ed e u sa r h e pa rina ).
- IM A c o n m s d e 6 h d e ev o lu c i n en a te n c i n pre h o spitala ria .
- S ho c.k .

N o ta: los p a cie ntes a lo s qu e se le s h ay a rea liza do tro m b lisis, de b en se r trasla d ad o s b ajo v ig ilan c ia inten siva y, d e ser p o sible, co n ap o y o v ita l a va nza d o .
L o s e studios rea liz ad o s co n la estre pto qu in a sa, e n lo s q ue se h a u sa d o la h e pa rin a, n o d e m ue stran q u e h ay a m e jo r a s en lo s p ac ien te s, y a lg u n os h a n sea la do
m a y o r n dice de h e m o rrag ias.

U RGENCIAS M DICAS

80
C u a rto p rin cip io tera p u tico p a r a tra ta r el s n d ro m e co ro n a rio ag u d o

Q u in to p rin cip io tera p u tico p ara tr a ta r el s n d ro m e coro n a rio a g u d o


C o n sid erac io n e s pa ra el tra slad o

U n ida d m d ic a d e trasla d o

C on tin u ar e l tra tam ien to in te n siv o

A m bu la n c ia c on a p o yo v ital a va n z ad o :
-

N o d e be fa lta r p e rson a l c a lif ic ad o .


T ub o y la rin g osc o p io.
B o lsa a u to in flable y v en tila do re s d e tra sla d o , o x g en o y a sp ira c i n .
D ro ga s.
E n la a m b u la n cia de b e h a be r m o n ito r, d e sfib rilad o r y o x m e tro d e pu lso .

E l tra sla do d e l p a c ie nte pu e d e ha c e rse p or v a a rea :


e n a v i n o he lic p te ro .

81

Urgencias cardiocirculatorias

- A liv io d e l d o lo r c o n op ic e o.
- A dm inistra r o x g en o .
- D ism in uir e l tra ba jo c a rd a c o. In fu si n de n itrog lice rina : si h a y do lo r, hip e rte n si n o a m b o s, o
sig no s d e h u m e d a d pu lm o n ar d isc re ta e n la s b a ses. S i la hu m e da d p u lm on a r e s ev id e nte, u sa r 2 0 m g de
fu rose m id a , p o r v a e .v.
- S e d e be vig ilar la a p a ric i n de l s n dr om e d e h ip op e rfu si n. T ra ta r u na po sib le h ip o vo le m ia c o n
soluc i n sa lin a p o r v a e .v. d e 1 0 0 en 1 0 0 m L , a p asa r du ra n te 3 0 m in y e va lua r p a ra n o e xc e d er se
ni q ue falte .
- M o n ito riz a c i n co n tin u a.
- M a n te ne r ve n a p er ifric a c o n 50 0 m L d e d e xtrosa y 2 5 m e q d e po ta sio , si n o se p o ne n itrog lice rina .
- E n e l c a so e xce p c ion a l en q u e se h ay a u sa do d iu rtic o , po n er 1 1 / 2 m p ula de po ta sio (3 5 ,5 m eq) .
E l p ota sio pu e d e e sta r e n la infu si n d e nitro glic e rin a.

Captulo 3

- T ra sla d o pre c o z a la U nid a d d e C u id ad o s In te n siv os (U C I).


- T ra ta m ie n to in te n siv o an te s d e trasla da r a la U C I.
- R ea liz ar tro m b lisis cu a nto an te s.

U RGENCIAS M DICAS

A n g in a a g u d a o in fa rto d e l m io ca rd io
(s n te sis o rg a n iza tiv a )
D o lo r su ge stivo

P ositiv o

E v a lu a ci n d e s n to m a s y sig n os

REMONA

N e g ativ o

T ra ta m ie n to

EC G

B e ta b lo qu e o

N o h a y crite rio
d e tro m b lisis

H a y c rite rio d e
tro m b lisis

REMONA

EC G

B e ta b lo qu e o

T ro m b lisis
C u a nto a nte s m ejor!

S ostn v ita l y tra ta r los pro b le m as a soc ia d os, sie m p re !

82

A livio de l do lo r:
R E C O R D A R
N itro glic e rin a s.l.
REMONA !
O p ic e o.
N itro glic e rin a e .v.
O x g en o .
M on itoriza c i n .
A p o yo e m o cion a l.
A sp irina , si n o tie n e c o ntr aind ic a c i n.
E lec troc a rd io gra m a (E C G ).
C o n sid era r be ta b lo qu e o in ic ia l seg n e l E C G, si n o ha y
c on tr aind ic a c i n.
H e p arina , b olo inicia l e infu si n , si n o ha y
c on tr aind ic a c i n y no c o rre spo n da tro m b lisis c on
e stre p to qu in a sa.
C o m e nz a r la te ra pu tic a d e lo s p ro b le m as sev e ro s
a soc iad o s:
H ip o vo le m ia ( N aC l a 0 ,9 % de 1 0 0 e n 10 0 m L ).
A rritm ia s (v e a el p ro toc o lo c o rre spo n dien te ).
B ra d ic a rdia (v ea el p rotoc o lo c o rre spo n dien te )
F alla c a rd ac a ( ve a e l pro to c olo co rre sp on d ie n te ). S e
d eb e n v er lo s p ro blem a s a so c ia do s.

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

E lec tro ca rd io g ra m a

A n gin a ine sta b le ?

No

H a y IM A ?
D e fin id o o pro b able?

No

E v a lu a r

L lev a r h a sta Ter ap ia In te n siv a .


S eg u ir b u sc an d o la p osibilid a d de u n IM A e v o lutiv o.

P u e de ha c e rse tro m b lisis?

No

V ig ilan c ia in te n siv a p or la s c o m p lica c io n es de l IM A .

R E M O N A : re p oso , m orfina , o x g e n o, n itro g lic e rin a y


a spirin a .
C o n sid e ra r si se re a liz a b eta blo q ue o .
L lam a r a E m e rg e nc ia M d ic a .
E v a c ua r.

H a c er lo e n un c e n tro a c red itad o y p or u n pe rso n al c a pac ita d o si e s < 3 h.


Te n er listo un d e sfib rila d or.
L lam a r a E m e rg e nc ia M d ic a p ar a el re sc a te .
R e a liz a r trom b lisis po r la E m e rge n c ia M d ic a si e s d e < 3 h , y si no se po d a h ac e r e n e l lu ga r.

- R ea liz ar tro m b lisis p o r la e m e rg e n cia, si el c e ntro no e st


a c red itad o p a ra e llo .
- H ac e r trom b lisis du ra n te la e v a c ua c i n, so lo si ha y
je rin g uilla a u to m tic a .
- T ra sla d o pre c o z pa ra ha c e r trom b lisis. S i n o p ue d e h ac e rse
d on d e e ste l p a c iente, e x ig ir e l in ic io d e la tro m b lisis a l
lleg a r a la U n ida d d e E m e rge n c ia h osp italaria ,
d on d e to do d e b e esta r listo.

83

U RGENCIAS M DICAS

Electrocardiograma en la cardiopata
isqumica aguda
Criterios de isquemia:
1. Isquemia subendocrdica:
a) Descenso del ST.
2. Isquemia subepicrdica:
a) Ascenso del ST.
Criterios de lesin:
1. Lesin subendocrdica:
a) T positiva picuda simtrica.
2. Lesin subepicrdica:
a) T negativa simtrica.

Urgencia y emergencia hipertensivas


La urgencia hipertensiva es la elevacin de la TA sin
afectacin de los rganos diana. La tensin arterial mnima
debe ser de 120 mmHg o ms o que el paciente tenga
ms de lo habitual. El descenso de la tensin arterial debe
producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas
que no afecten los rganos diana.
En la emergencia hipertensiva hay afectacin de un
rgano diana: cerebro, corazn y riones, y se requiere la
reduccin inmediata de las cifras de tensin arterial con
la administracin parenteral o sublingual de frmacos
hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades
de atencin a graves y trasladado en ambulancias con
apoyo vital avanzado.

Emergencias hipertensivas. Formas clnicas


Criterios de tromblisis:
1. Elevacin del ST ms de 1 mm en 2 derivaciones
estndares contiguas.
2. Elevacin del ST ms de 2 mm en 2 derivaciones
precordiales contiguas.
Criterios de necrosis:
1. Onda Q diagnstica de necrosis:
a) > 40 ms.
b) > 25 % de la R siguiente.
c) V2 - V3.
d) > 3 mm en precordiales.
e) Muescas y emplastamientos.
Localizacin de los infartos segn la Q:
1. Anteroseptal: Q en V1, V2, V3.
a) 1/3 medio del septum: Q en V1, V2.
b) Anterior: Q en V3, V4.
2. Anterolateral: Q en V5, V6, DI, AVL.
a) Lateral: Q en V5, V6.
b) Lateral alto: Q en D1, AVL.
3. Anterior extenso: Q desde V1 a V6.
4. Apical: Q en DII, DIII, AVF, V2 a V4.
5. Inferior o diafragmtico: Q en DII, DIII, AVF.
6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V2.
7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descendente en D1, AVL.

84

Emergencias cerebrovasculares (vea el acpite de


emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebrovascular en el captulo que sigue):
1. Encefalopata hipertensiva:
a) Cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales y
debilidad muscular. Puede llegar a la crisis
convulsiva y al coma. El tratamiento de eleccin
es con nitroprusiato de sodio.
2. Infarto cerebral con hipertensin arterial (HTA):
a) Signos de focalizacin neurolgica de instalacin
progresiva.
b) No tratar la hipertensin arterial si la tensin
arterial diastlica es 130 mmHg. De hacerlo,
la circulacin cerebral se comprometera an
ms.
3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA:
a) Cefalea de aparicin brusca, seguida de prdida
de la conciencia. Acompaada de signos de
focalizacin neurolgica o no.
b) No tratar la HTA si la TAS es 200 y la TAD es
180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.

Emergencias cardiovasculares
1. IMA y angina inestable con HTA:
a) Dolor precordial opresivo con irradiacin caracterstica o sin ella, acompaado de sntomas
vagales o no.

Captulo 3
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina.
2. Edema agudo del pulmn con HTA:
a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad
y angustia extrema. Expectoracin rosada abundante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o nitroprusiato de sodio junto con diurticos: aspirina y
captopril.
c) Morfina, si no existe depresin respiratoria.
3. Diseccin artica aguda:
a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irradiacin hacia abajo.
b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo
diastlico artico. Dficit neurolgico.
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan
bajas como sea posible, sin afectar la perfusin
de los rganos vitales.

Urgencias cardiocirculatorias

d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definitivo en un centro de ciruga cardiovascular o de


angiologa.

Otras emergencias
1. Insuficiencia renal aguda:
a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial
severa.
b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de conciencia.
c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio.
2. Eclampsia:
a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
convulsiones de aparicin brusca, despus de la
segunda mitad del embarazo.
b) Droga de eleccin: hidralazina clorhidrato.

85

U RGENCIAS M DICAS

` rb o l d e d ecisio n es p a ra la crisis h ip er te n siv a


TA S < 2 10 m m H g
TA D < 1 2 0 m m H g

C ifra s d e tensi n a rterial elev ad as

U rge n c ia re la tiv a

TA S >_ 21 0 m m H g
TA D >_ 1 2 0 m m H g

N e c e sida d d e in ic ia r el
tra ta m ie n to h a bitu al,
c on tr ola d o p or e l
m dic o de la fa m ilia .

C e falea .
C on fu si n.
S o m no le n c ia .
E stu po r.
T ra sto rn os visua le s.
C on v ulsio ne s.

S e m an tien e e le v a da

H ip e rte n si n sin
p elig ro vita l

- D rog a s p or v a o ra l.
- O bse rv a r p or n o m e n o s d e 2 h .

- I ng re so e n el h og a r.
- S e gu im ien to y c o n tro l d e l p a c ie nte po r el
m dic o de la fa m ilia .

- A c tiv a r e l S M E .
- A c osta r al p a cien te en u n lo c a l d e
em e rge n c ia .
- G ara n tiz a r v a are a y o x ig en a c i n.
- Ve n tilac i n m e c n ic a , si e s n e c esa ria,
co n O 2 a 1 00 % .
- V a ve n o sa pe rifric a.
- M on itoriza c i n c on tinu a .

Ve rd a de ra urge n c ia
h ip er te nsiva

- I ng re sa r a l p a c ie n te e n un a sa la d e
o bse rv a c i n y ch e qu e a r su TA a lo s
3 0 m in .
- D ia ze p a m 1 0 m g, p or v a i.m .

86

D fic it n e u rol g ic o .
N u se a s.
V m ito s.
D olo r pre c o rdia l.
D isne a .
P a lp ita c io n es.

TA D >_ 1 4 0 m m H g

F alsa urg en c ia
h ip er te nsiva

H ip e rte n si n
re a c tiv a

E m e rge n c ia h ip er te nsiva

S ntom a s d e u rg e nc ia vita l a islad o s?

No

S e no rm a liz a

C o m p lic a cion e s c a rd io va sc u la re s,
c e re bra le s y ren a le s g ra v es.

- S e gn la form a de p re se nta ci n d e la
em e rge n c ia h ip e rte nsiva , se d eb e n
ad m in istrar d rog a s d e u so pa re n te ra l d e
ac c i n in m e dia ta .
- N un c a lle v a r a n o rm oten si n . (V a se e l
esq u e m a de dro g as.)

T ra sla d a r c o n AVA a u na un id a d
d e a te nc i n a l gra v e h osp italar io.

- I ng re so e n un re a d e e m e rg e nc ia .
- G ara n tiz a r v a are a , de se r ne c e sa rio .
- O xig e n ar y e va lu a r la ne c e sid a d de v e n tila c i n .
- C a na liza r ve n a p erifric a .
- M o nito riz a r o re a liz a r e lec tro c a rd io gra m a .
- D ia ze p a m : 1 0 m g , p o r v a i.m .
- A dm inistra r d ro ga s p o r v a v a su b lin g ua l o pa re n te ra l. H a sta
dism inu ir la TA M e n tre e l 2 0 y e l 2 5 % e n la s p rim e ra s 1 2 a 2 4 h .
- N un c a lle g a r a n o rm oten si n .

E v a lu a r la n e c e sida d d e tr aslad o a u n c e ntr o ho sp ita la rio


d esp u s d e r e du c ir la TA M .

Tabla 7. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva


Frmaco

Dosis y modo de empleo

Indicaciones
- Encefalopata hipertensiva.
- Edema agudo del pulmn.
- Diseccin artica.
- Insuficiencia renal aguda.
- Eclampsia.
- Retinopata hipertensiva de grado III IV.
- Anemia hemoltica microangioptica.

Diazxido

De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis mxima: 600 mg.


Requiere monitoreo constante de la TA.

- Encefalopata hipertensiva.
- Eclampsia.

Cancilato de trimetafam

De 0,5 a 1 mg/min. Infusin continua endovenosa.

- Aneurisma disecante de la aorta agudo.


- Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio.

Hidralazina clorhidrato

De 5 a 10 mg, cada 20 min, por va e.v. en bolo.


Si no hay respuesta, sustituir.

Eclampsia.

Labetalol

De 0,5 a 1 mg/kg, por va e.v. en bolo.


De 20 a 40 mg/min. Repetir a los 10 min. Infusin continua endovenosa.
Dosis mxima: 300 mg.
De no ocurrir la respuesta esperada, se puede aumentar la dosis inicial.

- Encefalopata hipertensiva.
- IMA.
- Angina inestable.
- Aneurisma disecante de la aorta agudo.
- Crisis adrenrgicas.
- Hipertensin perioperatoria.

Nifedipina

10 mg sublingual. Repetir a los 10 min si no hay respuesta.

- Encefalopata hipertensiva.
- Insuficiencia renal aguda.
- Retinopata hipertensiva de grado III IV.
- Anemia hemoltica microangioptica.

Captopril

25 mg triturados, sublingual.

Edema agudo del pulmn, combinado con nitroprusiato de


sodio y diurticos.

Nitroglicerina

De 50 a 100 mg/min. Infusin continua endovenosa. Diluir 2 mpulas (mp.


5 mL/5 mg) en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 microgotas/min (3 gotas/min). Aumentar cada 3 5 min. 10 microgotas
(3 gotas/min). De obtener los efectos deseados, continuar infusin con igual
dosis y la monitorizacin estricta de la TA.
La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas/min (10 gotas/min.)
0,5 mg cada 5 min, sublingual.

- IMA.
- Angina inestable.
- En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til
la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientes
es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.

Furosemida

De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sistmica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor.

- Edema agudo del pulmn.


- Encefalopata hipertensiva (siempre combinada con otros frmacos).

Urgencias cardiocirculatorias

- De 0,5 a 1 mg/kg/min, en infusin continua, monitorizando constantemente


la TA. Diluir 50 mg en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar
infusin: 10 microgotas/min (3 gotas/min). Ir aumentando, de acuerdo
con las cifras de tensin arterial, hasta 20 microgotas/min (6 gotas/min).
- Eclampsia e insuficiencia renal: 0,25 mg/kg/min en infusin continua a
5 microgotas/min.
- Despus de conseguir la TA deseada, se debe mantener el microgoteo con el
cual se logr y continuar monitorizando constantemente la TA.
- Dosis txica: 3 mg/kg/min.

Captulo 3

87

Nitroprusiato de sodio

U RGENCIAS M DICAS

Shock en la primera urgencia mdica


Shock es sinnimo de hipoperfusin celular con dficit
de oxigenacin para las necesidades del paciente. Hay
varias causas de shock, y la presentacin clnica tiene
sus caractersticas desde el principio, segn la causa inicial. Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el momento en que provocan estados fisiopatolgicos comunes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es, en primer lugar, a partir de la situacin fisiopatolgica que se
detecta y, en segundo lugar, basado en la causa. Para
ello, se debe tener presente el momento de la evolucin
en que se comienza a evaluar al paciente.
Tambin hay estados con hipotensin que pueden
confundirse con el shock como las crisis neurovagales,
los estados lipotmicos, la hipovolemia y el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La verificacin
de hipoperfusin clnica manifiesta, de pulso filiforme, de
frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensin,
es la esencia clnica del estado de shock, la cual no est
presente en esa magnitud en las otras hipotensiones.
Se entiende por shock compensado el estado en que,
bioqumicamente, el paciente est en shock, porque hay
hipoperfusin celular y dficit de oxgeno, pero sin apariencia clnica de shock, debido a una hipotensin poco
importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar
en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento,
al existir limitantes para su deteccin. La evaluacin de
frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente
trmico), el pulso que se debilita con la inspiracin profunda del paciente o del ventilador, una observacin ms
estricta del llenado capilar, un ritmo diurtico por debajo
de 1 mL/kg/h, una tensin diferencial menor de 40 mmHg,
una tensin arterial media menor de 85 mmHg, un paciente que en ocasiones presente desorientacin en el
tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patolgica
inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son
parmetros que deben hacer pensar que el paciente est
en un posible shock compensado o con una respuesta
inflamatoria sistmica. Como en ambas situaciones el
comn denominador es el dficit de oxgeno, el principio
teraputico inicial es la reposicin de volumen, y posteriormente, la necesidad de aminas si con la reposicin de
la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos
que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea
o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitacin
yugular (se deben evaluar constantemente).
En el shock, segn su origen patognico, el problema
es de volumen, es de la bomba (corazn) o es distributivo.
En la hipovolemia tiene que haber sangrado u otras
prdidas de lquidos corporales, y siempre hay que plan-

88

tearse dnde estn las posibles prdidas y de dnde son,


para entonces actuar. Tambin el shock de otros orgenes
tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora
inicialmente con poco volumen. Por eso la reposicin de
volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no
excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardaco,
siempre que el corazn est en capacidad de asimilarla.
Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejorarla es con volumen, especialmente si esta disminucin
est alrededor de los lmites patolgicos. Esto ocurre en
la respuesta inflamatoria sistmica severa y en los estadios iniciales del shock sptico. Con exceso de lquido
puede mejorarse inicialmente un shock con baja resistencia perifrica; pero finalmente ese lquido ir al tercer
espacio y los problemas de edema y de distrs aparecern
despus. En estos casos hay que actuar en las resistencias
perifricas y poner volumen, y tener parmetros o
indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante,
el mensaje es que el shock distributivo tambin lleva
volumen, mientras se acta en las resistencias perifricas.
El shock cardiognico es menos frecuente en el
paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado
capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y
miocardiopatas) o por obstruccin intrnseca o extrnseca
(neumotrax a tensin) a la salida de la sangre.
El shock distributivo puede ser sptico, anafilctico
y neurognico (medular). Estos siempre deben tratarse
primero con reposicin de volumen. Tambin se deben
evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para
el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta
combinada de volumen y aminas, en el sptico; y la infusin de epinefrina, en el shock medular, para buscar la
respuesta tensional. Se debe pensar en el shock medular
en un paciente traumatizado con priapismo, relajacin del
esfnter y, adems, manifestaciones de analgesia; y siempre antes de administrar aminas, se debe poner volumen
porque no se sabe si hay prdidas.
En cualquier situacin fisiopatolgica del shock se
requiere una combinacin teraputica para buscar objetivos o resultados al tratamiento con volumen, aminas,
vasodilatadores y con la ventilacin.
La teraputica inicial ante el primer enfrentamiento
a un shock debe ser la reposicin de volumen con ringer
lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares
estn ingurgitadas. Una vez lograda la mejora o estabilidad clnica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente
debe ser trasladado con medidas de sostn vital, a una
unidad de terapia para concluir los objetivos teraputicos
evaluados por los mtodos ms seguros; porque la
evaluacin clnica no es suficiente para una mejor supervivencia.

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Tabla 8. Patrn hemodinmico habitual en los tipos de shock

Tipos de shock

Presin de arteria pulmonar

Gasto cardaco

Resistencia vascular sistmica

Shock cardiognico
Shock hipovolmico
Shock distributivo

Aumentada
Disminuida
Disminuida o normal

Disminuido
Disminuido
Aumentado, disminuido
o normal

Aumentada
Aumentada
Disminuida

Shock obstructivo
- Taponamiento cardaco
- Embolia pulmonar

Aumentada
Disminuida o normal

Disminuido
Disminuido

Aumentada
Aumentada

Hipotensin, shock, gua diagnstica


y teraputica que se debe seguir
Hipotensin arterial (TAS de 90 a 100 mmHg): con
esta TA puede haber casos con signos de shock y, por
tanto, se debe tratar el shock.
TAS menor de 90 mmHg: se deben precisar los signos de shock o sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica con hipotensin (SRIS).

Shock clnico manifiesto: pulso filiforme, frialdad


manifiesta y sudacin profusa.
SRIS: el pulso puede ser dbil o claudica con la inspiracin, FC > 100 lat/min, sin fiebre, frialdad en guantes y
botas, FR de 24 resp/min, hipertermia o no. El SRIS
con hipotensin es severo.
Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir
signos de SRIS.

89

U RGENCIAS M DICAS

H ip o ten si n
No

S h o c k c l n ico m a n ifie sto

TA S d e 9 0 m m H g o m s

In te rro ga to rio y e x a m en p a ra p re c isa r:


H ip o te n si n h a bitu al.
H ip o vo le m ia c o n TA .
H u bo p r dida s?

No
In te rro g a r

S ho ck

H ip o v o le m ia c o n
v aso c o n str ic ci n

S a n gr ad o e x te rno ?

S a n gr ad o in te rn o?

T ra u m a y sh o c k o
san g ra d o y sh o c k

TA M < 6 0 m m H g

P ac ie n te m a y o r d e 5 0 a o s o
c a rdi p a ta m e n o r d e 5 0 a os.

90

S o n visibles (d eten e r las p rd id a s)

E x a m in a r:
M ujer (e m ba ra z o e ct p ic o ).
E st aso c ia d o a tra u m a ?
S R IS p r ec isa r:
E xisti fie b re ?
H u b o tra u m a ?
H e p atop a t a aso c ia d a?
O tr a e n fe rm e d ad ?
C risis v a ga l:
H a y p ulso le nto y su d a c i n.
B loq u eo c a rd a c o co n b a jo ga sto .
S h o c k inicial:
P rec isa r c au sa s y c u an t a d e la s p rd id a s.
S i h a y ba jo g a sto c a rd ac o , pre c isa r la c au sa .
L a su d a ci n d e la h ip o g lic e m ia n o tie n e hip o te n si n .
C h e qu e a r la TA .

P ac ie n te m e n o r
d e 5 0 a o s

1 0 00 m L d e c rista lo id e s,
5 00 p o r c a da v e n a, a l
u n son o .

2 0 0 0 m L po r v a e.v. d e c rista lo id e s:
1 0 0 0 m L p o r c ad a v e na a l u n so n o .

E v a lu a r la r esp u esta.
A d m in istra r m s crista lo id es (de 1 00 0
en 1 0 0 0 m L ), si e s ne c e sar io .
C o lo id e sin ttic o ?
S a n gr e?

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

H ip oten si n sosten id a
H ipo ten si n so sten id a
(v a lo ra ci n rp id a )

H ip o te nsi n p o stu ral o


tra n sito ria
- P e lig ro v ita l in m ed ia to.
- D isne a y c ian o sis.
- A ng o r p e ctor is (a n gina d e p e c ho ).
- To m a de c o n cie ncia .

V a are a p e rm e ab le :
O x g e n o a 10 0 % .
C on sid e ra r v e n tila c i n m e c n ic a .
C a na liza r v a ve n o sa pe rifr ic a.
I nfu si n d e N a C l a 0,9 % , 1 0 0 0 m L e n 1 h .
(E v a lu a r d u ran te la a dm inistra c i n, lo s
sig n os qu e fre n a n la re p ar ac i n d e v olum e n .)

B u sc a r y tra ta r la c ausa

N o h a y pe ligro v ital in m e dia to

N a C l a 0 ,9 % p or v a e .v. b o lo s d e 10 0 e n
1 00 m L ha sta lo grar la re sp ue sta de se a da .

N o m e jo r a
M ejor a

- H em o rra g ia . S ho c k h ip o vo lm ico .
- I nsu fic ie n c ia re sp ira to ria .
- S o bre d o sis d e frm a c os.
- Ta po n a m ie nto ca rd a c o.
- N eu m o t ra x.
- A rritm ias c ar d a c as.
- A na fila xia.
- I nfa rto.
- C om p re si n d e ven a c a va inf erior.

E v a lu a r m s
N a C l a 0 ,9 % .

F uro se m id a : 2 0 m g, e .v.

In fu si n de a d re na lina ha sta log ra r


la r esp u esta d ese a d a.
(4 m g d e e pine frina d iluido s e n
5 00 m L d e N a C l a 0 ,9 % ).

M ejor a

N o m e jo r a

1 0 00 m L d e
N a C l a 0 ,9 % .

N o in g urg ita c i n yu g ula r


n i c re p ita n te s.
M ejor a

C o n sig n os de h ip e rte n si n ve n osa


(in g ur g ita c i n de la s y ug u la re s).

S in sig no s d e h ip e rte n si n ve n osa .

- C on tinu a r c o n un tra ta m ie nto in te nsivo h a sta


lo g ra r la r esp u esta d ese a d a.
- B usc a r y tra ta r la ca u sa .

N o m e jo r a

In gu rgita ci n y u gu la r,
c re pita ntes.

In fu si n de
e pine frina .

E v a c ua c i n a l h o spita l se g n los pr inc ipios de tra sla do c o n AVA .

91

U RGENCIAS M DICAS

H ip oten si n con p eligro cl n ico d e m u erte in m in en te


T ra ta m ie n to p o stur al N a C l a 0 ,9 % ,
p o r v a e .v.
R e q uie re atrop in a ?
V ig ilan c ia .

H ip o te nsi n p o stu ra l
E v a lu a ci n
c l n ic a
H ip o te nsi n tra nsitor ia

H ip o te nsi n e sta b le c id a :
TA S < 9 0 m m H g
TA M < 6 0 m m H g

N o h ay pe ligro c l nico d e
m u er te in m in e nte

Ve a e l rbo l de d e c isio n es c or resp o n die n te .

S e co n o ce la c au sa d e la
h ip oten si n (C ).

In gr eso d o m ic iliario

A lta

H a y p elig ro c l n ic o de m ue rte in m ine n te .


H a y fa lla ve n tilatoria a gu d a!

O x g e no .
E v a lu a r la v a are a y v e ntila c i n (A y B ).
R e su c ita r A y B y seg u ir C .

N o se c o no c e la c a u sa de la h ip oten si n (C ).

E v a lu a r n e ce sid a d es:

C o n tro la r h e m orra g ia y p rd id as. U so d e c rista lo id e s y c o lo id es.


H e m o rra gia , p r did a d e l qu id o s,
sh oc k h ip o vo lm ic o .
S up rim ir frm a co s. E lim in ar los de l p ac ie n te . U so de an t do to s. N eu tra liz ar.
T x ic o s o frm a c os en e x c e so.

N e u m ot ra x o h e m o t ra x m a siv o.

P le uro to m a e n e l qu in to e sp ac io inte rco sta l, e n l n e a m e d ia a xila r


.(in d ife re nc iad a ), si h ay a u se nc ia de m u rm u llo v e sic u la r e n u n he m it ra x .

E v a c ua r he m o pe rica rd io , si e x iste .
Ta p on a m ie nto ca rd a c o .
T ra ta m ie n to se g n los pro to co lo s d e a rritm ia s.
A rritm ia c a rd a ca .

A n a fila x ia .

92

R e p osici n d e l qu id o s e in ic ia r c on a m in a s. D e sp u s, se g uir la re sp u esta a lo s


l qu id o s, si e xiste u na histo ria c l n ic a p re v ia d e in fe cc i n , o sin e sta .

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Hipotensin con peligro clnico de muerte inminente

(Continuacin)

IM A y fa lla d e bo m b a a gu d a.

P rotoc o lo d e IM A o d e fa lla de b o m ba , si h a h a bido u n


e xa m e n c l n ic o p re vio a la a n gina .

S ep sis (S R I S o sh oc k ).

A d m in istra r e p in e frin a p or v a e .v., si h a y sh oc k po r


a na fila xia a frm a co s, ve n e no , u otra s su sta nc ia s.

C o m p resi n d e la ca v a in fe rio r.

C o lo c ar a l p a c ie nte en po sic i n d e de c bito la te ra l.

S ho c k n e ur og nico m e d u la r.

In fu si n d e e p in ef rin a, c o n diag n stic o de sh oc k m e d ular.

L qu id o s + a m in a s + v en tila ci n

No

M e jor?

M ejora

E v a c ua r co n so stn vita l

93

H ip otensi n

Evaluaci n
cl nica

Tratam iento postural.

H ip otensi n postural

Alta

- N aC l a 0,9 % , por v a e.v.


- R equiere atropina?
- Vigilancia.

H ipoten si n transitoria
Hipotensi n establecida:
TA S < 90 m m Hg y TAM < 60 m m Hg

Peligro cl nico de m uerte


in m inente (h ay falla
v en tilatoria).

N o hay peligro cl nico


de m uerte inm in ente.

Yugu lares ingu rgitad as o


visib les
Precisar

Vea el rbol de decisiones


correspondiente.

No

No

Edem a pulm onar

IM A

- Si hay traum a, realizar A BCD .


- Prdida de l quidos (externos o internos),
control de la hem orragia, adm inistrar N aC l 0,9 % 20 m L/kg.
- Anafilaxia: administrar epinefrina por v a e.v.
- Intoxicaci n: adm inistrar ant doto.
- Shock m edular: adm inistrar infusi n de epinefrina.
- Crisis adrenal o hipotiroidea: adm inistrar esteroides y NaCl
por v a e.v.
- Crisis vasovagal: adm inistrar atropina y NaC l por v a e.v.
- Obstrucci n de v a area: realizar A B.

Ingreso
dom iciliario .

B ajo gasto

Taponam iento.
Neum ot rax a tensi n.
Hem ot rax invasivo.
Pericarditis.
Aneurism a roto.

N aC l a 0,9 % 100 en 100 m L y evaluar.


Infusi n de am inas despus, a evaluar.

A
R
R
I
T
M
I
A
S

Proceder
quirrgico.

E m bolism o pulm onar

IMA

Valvulopat a

M iocardiopat a
H eparina por v a e.v.: 1 m g/kg.

Drogas,
cardioversi n o am bos
(vea los protocolos).

- O x geno.
- Ventilaci n, PEEP si lo requiere.
- Furosem ida por v a e.v. 20 m g cada 30 min, hasta m ejorar o
llegar a 160 m g.
- Infusi n de am inas. Evaluar el goteo.
- Infusi n de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, segn la TA.

U RGENCIAS M DICAS

94

H ipotensi n sin p eligro cl nico de m uerte inm inente

Captulo 3

Shock. Comentarios finales


La teraputica con oxgeno, la evaluacin de la ventilacin, la situacin hemodinmica y la causa del shock,
son factores que deben orientar al personal mdico para
la combinacin teraputica que deber seguir.
La reposicin de lquidos siempre debe ser con soluciones fisiolgicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto,
NaCl a 0,9 %. (Hay estudios con soluciones hipertnicas
a 7,5 %, pero estos no estn mundialmente aceptados
por todos ni para todos los casos.) Su efecto es vital en el
shock por trauma craneoenceflico en pacientes menores
de 50 aos, porque mejora la hemodinamia, disminuye el
edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de
que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 %
con 5 mp. de NaCl hipertnico a 7,2 %, produce buen
efecto en estos casos).
La teraputica con lquidos debe estar acelerada o
limitada segn los niveles de TA: en dependencia de si
mejoran o no. Si las yugulares se ingurgitan, es un signo
que limita la aceptacin de lquidos. El edema pulmonar
es una limitante clnica para administrar lquidos. Si la
FC aumenta, indica que se pierde ms lquido que el
administrado o que hay limitantes fisiopatolgicas para
recibir ms lquidos. Si aumenta la FC y la FR indica
que hay posibles limitantes para recibir ms liquido. La
aparicin de ms taquipnea y de aleteo nasal sin ms
hemorragia ni otra causa ventilatoria, deben ser limitantes
en la aceptacin de lquidos.
En el shock hipovolmico por sangramiento o trauma
se debe mantener al paciente con una tensin arterial
media (TAM) en 60 mmHg hasta el momento de iniciarse la reposicin de lquidos. Si se eleva an ms, es
que hay ms sangramiento y los resultados finales son
peores por ms exanguinacin y ms inmunodepresin.
El bolo inicial de lquidos en la hipovolemia con
hipotensin o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos
y 20 mL/kg/h en los nios. Se debe actuar de manera
similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe evaluarse la aceptacin de los lquidos por el paciente para
conocer si hay que frenarla o si hay que poner ms. En
los pacientes de la tercera edad y en cardipatas, se debe
iniciar con 1 000 mL y evaluar la respuesta para seguir.
Los lquidos que se han de seleccionar para continuar, dependern de la causa y cuanta de las prdidas.
Segn esto, se usarn ms cristaloides, coloides sintticos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados.
El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 g/L (vea el
protocolo de prdida estimada de lquidos). Es necesario
ecordar que los dextranos son antiagregantes y en los
pacientes con prdidas debido a lesiones, pueden incrementar la exanguinacin.

Urgencias cardiocirculatorias

Si la hipotensin es con la TA sistlica menor de


70 mmHg, se comienza con infusin de norepinefrina
(en su defecto, usar epinefrina). Se debe incrementar de
forma lenta y despus de obtener tensin arterial, adicionar dobutamina para mejorar el gasto cardaco, el pulso,
el llenado capilar y el calor perifrico. Si la TA sistlica
es de 70 mmHg o ms, se debe comenzar con dopamina
si hay signos de shock o, en su defecto, dobutamina. Si
no se logra la tensin arterial y el pulso adecuado, adicionar norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas
aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con
goteo, que se debe regular lentamente segn el resultado.
El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusin
de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un
efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones
de ambas. La epinefrina produce ms taquicardia como
efecto perjudicial y tambin incrementa la demanda de
oxgeno por el corazn, por eso la infusin en pacientes
coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar
el gasto cardaco, mejora el flujo coronario. Su uso en
pacintes isqumicos debe ser cuando no hay otra alternativa y porque la hipotensin y el shock deterioran ms.
Es necesario recordar siempre que primero hay que descartar que el paciente pueda mejorar con volumen y, en
el paciente cardipata, se debe probar con NaCl a 0,9 %
en bolos de 100 en 100 mL durante 30 minutos.
Norepinefrina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 0,5 a 1 mg/kg/min. Para un adulto
de 70 kg, 16 mg (2 mp.) en 500 mL de NaCl a
0,9 % a 8 gotas 24 microgotas es 0,6 mg/kg/min.
Si hay bomba de infusin o jeringuilla de infusin:
0,6 mg/kg en 100 mL produce una solucin para
cada 1 mL/h = 0,1 mg/kg/min. El efecto inotropo de
la norepinefrina es mejor a partir de 0,5 mg/kg/min
y el efecto perjudicial vasoconstrictor es por encima de 1 mg/kg/min. Se debe indicar en el shock que
no admite ms volumen cuando la TAS es menor
de 70 mmHg. La hipotensin inducida por drogas
requiere los rangos ms altos de dosis. Al mejorar la
TAS, se debe aadir dobutamina (vea el acpite siguiente, referido a la dobutamina). La extravasacin
de la norepinefrina produce necrosis tisular, pero
provoca menos taquicardia que las otras aminas.
Dobutamina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 2,5 hasta 20 mg/kg/min (casi siempre entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 Bbos. de
250 mg (500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
8 gotas 24 microgotas son 5 mg/kg/min (puede ser
todo a la mitad). Si hay bomba o jeringuilla de

95

U RGENCIAS M DICAS
infusin: 6 mg/kg en 100 mL produce una solucin
para cada 1 mL/h = 1 mg/kg/min. Debe usarse:
Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg
y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin
shock.
Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina
o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de
ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina
cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms,
para seguir combinando ambas aminas y as buscar la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el
color perifrico y la diuresis adecuados.
Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis
de las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr
mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por
pasos, para buscar el incremento del gasto sin que aparezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias,
hipertensin, dolor de cabeza y nuseas).
Dopamina: entre 5 a 10 mg/kg/min puede sustituir la
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 mg/kg/min
para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula
de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipotensin con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de
shock; al mejorar, adicionar dobutamina.
Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
regular microgoteo o goteo segn el resultado, es
muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin despus de una parada cardiorrespiratoria. La dosis
para nios y adultos puede ajustarse a un rango
desde 0,01 hasta 1 mg/kg/min. La dosis de epinefrina
se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan
10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 mg/kg/min
en un adulto de 70 kg. La estimulacin cardaca de
la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis,
es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto,
las dosis bajas seran alternativas de la dobutamina
y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) seran alternativas de la dopamina y de la norepinefrina.
La infusin de epinefrina en el shock medular es la
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe
iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este
momento no se sabe si hay sangramiento).
Esta primera utilizacin de aminas es solamente con
un control clnico hasta que el paciente llegue a una unidad intensiva y pueda evolucionarse con otros parmetros, donde se pueden controlar los objetivos ms
especficos.

96

La infusin de aminas debe entrar por una vena diferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es
necesario asegurar bien la vena para uso de aminas,
para evitar extravasacin. En la primera emergencia
hay que iniciar con venas perifricas; por tanto, se debe
tener cuidado.
Los indicadores clnicos de exceso de aminas son:
taquicardia, arritmia e hipertensin.
En la falla de bomba con una tensin arterial sistlica
mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el
uso de una infusin de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL,
a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor perifrico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin.
Hay que mantener la presin arterial media que permita
un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
el gasto cardaco. La presin arterial media por debajo
de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
pacientes.
Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra
de pulso cuanto antes.
El control de la temperatura debe ser central (bucal
o rectal).
El control de los signos vitales y el seguimiento debe
evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta entregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no
hay monitorizacin.
Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra,
ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
rayos X de trax, como exmenes bsicos. No se debe
atrasar la atencin al paciente por realizar las investigaciones. En la atencin prehospitalaria pueden llevarse a
cabo las investigaciones solo en paralelo con la atencin
mdica de sostn; pero las pautas teraputicas deben basarse en la evidencia de los problemas clnicos de diagnstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obligada, el diagnstico nosolgico.
El seguimiento del paciente y su control por parmetros para lograr los objetivos teraputicos, cambia
totalmente en las unidades de terapia: presin venosa
central, presin capilar pulmonar, presin pulmonar,
tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
transporte y consumo de oxgeno, gasto cardaco, entre otros.
Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proceden en la primera atencin; pero no son seguros para una
atencin continuada.
El shock y la hipotensin son un acelerador clnico
para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgitacin

Captulo 3
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe
frenar la administracin de lquidos.

Edema agudo del pulmn.


Insuficiencia cardaca izquierda
En el edema agudo del pulmn, el paciente se ahoga
en sus propias secreciones con gran ansiedad, hasta
provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto
consiste en una inundacin de los alvolos pulmonares,
debido a una falla del ventrculo izquierdo que eleva las
presiones en las venas pulmonares, lo que hace que los
alvolos trasuden lquido.
Las causas y factores precipitantes pueden ser isquemia coronaria, infarto cardaco, arritmias, crisis hipertensiva,
anemia, embarazo, embolismo pulmonar, tirotoxicosis,
valvulopatas y alteraciones del tratamiento.
Presentacin clnica
El comienzo del cuadro clnico suele ser abrupto y
frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y
tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardaco),
lo cual genera errores diagnsticos en la primera urgencia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe
hacer pensar en esta posibilidad.
Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeos
vasos, lo que contribuye a la subobstruccin respiratoria
(sibilantes), por eso es el seudoasma cardaco. Cuando
se produce la inundacin alveolar con la insuficiencia
cardaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilaterales que se incrementarn de base a vrtice a medida
que avanza, y el paciente se inquieta cada vez ms, se
angustia y crece la dificultad respiratoria con la extensin del edema. As, se reduce el nmero de alvolos
funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio
y, en estadios ms avanzados, el paciente se muestra muy
sudoroso, plido, con cianosis central y perifrica. La
expectoracin rosada con expectoracin hemoptoica o
sin ella, puede dominar el cuadro clnico.
El paciente adopta la postura de sentado, se muestra
disnico, plido, sudoroso y ansioso.
En la auscultacin cardaca hay taquicardia o taquiarritmias; es frecuente un soplo cardaco en el pex
por prolapso mitral. Puede tambin auscultarse un tercer
ruido cardaco y hasta un cuarto ruido. La tensin arterial
puede estar elevada por la liberacin de catecolaminas.
Cuando por cifras altas de TA se puede producir un edema agudo del pulmn, es una emergencia hipertensiva.

Urgencias cardiocirculatorias

Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal


pronstico y requieren una teraputica con aminas.
Adems, se debe evaluar la necesidad de ventilacin
mecnica (vea el acpite sobre shock).
El electrocardiograma es de gran ayuda para diagnosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del
miocardio, arritmias, etctera.
En la radiografa de trax hay un patrn tpico con un
aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en
forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar
se observan las lneas B de Kerley.
Tratamiento
Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en
una posicin 45 o sentado con los pies colgando en el
borde de la camilla, y se le debe administrar oxgeno por
catter nasal o mscara lavado en alcohol de 6 a 10 L o
simplemente seco y canalizar una vena perifrica.
Furosemida: 20 a 40 mg, por va e.v. (produce
venodilatacin y reduce el retorno venoso antes de
que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada
30 minutos hasta obtener una mejora significativa.
Morfina: 2 mg, por va e.v., que puede repetirse a los
5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga).
Se debe vigilar la depresin respiratoria que suele
ser una complicacin. Se toma 1 mp. de 10 mg y se
diluye hasta 10 mL, as es fcil pasar 2 mL = 2 mg.
Cuando es un edema agudo del pulmn, priorizar
morfina antes de la furosemida.
Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga ventricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de tensin
arterial sistlica no tienen una reduccin del 20 %
del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina con
la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal poner nitroglicerina en infusin e.v.
Es necesario mantener el control venoso bien lento
con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de
potasio (1 1/2 mpula).
Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar
siguiendo el protocolo de shock.
Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros
alternos y rotarlos cada 15 minutos; aunque esta medida,
en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la disponibilidad de agentes farmacolgicos eficaces.
La correccin del edema se manifiesta por la mejora
de la taquicardia y de la taquipnea, la disminucin de los
estertores hmedos y por el color ms oxigenado de la
piel del paciente.

97

U RGENCIAS M DICAS
Despus de una diuresis, se debe administrar al paciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio.
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento
inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo
adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en
el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para

reducir la poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio)


y promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores
sea suficiente, siempre que lo permita la TA. Adems,
se debe evaluar la necesidad de dar ventilacin mecnica
(vea el acpite de insuficiencia respiratoria).
De ser posible, debe tratarse la causa principal y los
factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).

E dem a agud o d el p ulm n . Insuficiencia card aca izqu ierd a

E v a lua ci n cl n ica y
exa m en f sico

M an io b ra d e v alsalva a n o rm al
TA d ife re n c ia l /TA sist lic a < 0 ,2 5 m m H g

E d e m a p ulm on a r n o c ar dio g nico


(v e a lo s p rotoc o lo s e sp ec f ic os).

In suf ic ie nc ia ca rd a c a a gu d a

H ip e rte n siv o
(v e a lo s p rotoc o lo s d e H TA ).

B a ja r la TA

H a c e r E C G, p a ra d esc a rta r
IM A . S i ha y so spe c h a,
e va c u a r rp id am e n te a l pa c ie n te .

No

N o h ip e rte nsivo

O 2 a tr av s d e u n ca tter n asa l.
S en ta r al p ac ien te e n p o sic i n F ow ler.
C a n a liz a r v e na p e rifrica .
A d m in istra r m o rfina p o r v a e .v.
F uro se m id a, p o r v a e .v.
N itrog lice rina su b lin g ua l.

R e sp ue sta ad e c ua d a

S eg u im ie n to .
E v a lu a r la e v a c ua c i n de l p ac ie n te .

R e sp ue sta in ad e c ua d a

Va lo ra r:
D iu re sis m s ag re siv a .
Va so d ila ta d ore s po r v a e .v.: n itro g lice rin a .
In otro po s p o r v a e .v.: do b utam ina o do p am ina .
In tu ba c i n e nd o tr a qu e a l: si h a y fa lla
v en tila to ria .
T ra sla d o a u n c en tro d e a te n c i n al p ac ie n te
g ra ve , c on so stn v ita l.

N o ta : si la in sufic ie n cia c ard a ca a g ud a p resen ta po c as m an ife stac io n e s de e d em a pu lm o na r c ardio gn ico , se d eb e


p rioriz a r la a dm in istrac i n d e furo se m ida y de spu s, d e m o rfin a .

98

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Isq u em ia arteria l p erifrica

D o lo r

P rese n te e n el 75 % d e lo s ca so s.
In icio a g ud o , m u y in ten so.
A u m enta co n e l e jercicio f sico .

C u ad ro cl n ico
(lo ca lizado segn el tipo d e obstru cci n ).

P arestesia

A u se nc ia d e p u lso

F riald ad .
P alid ez .

A n estesia su pe rficial.
P oste riorm e n te , afecta ci n d e la sen sib ilid a d
p ro to ptica y trm ica .

R e tard o e n e l llen ad o ca p il a r
(su pe rior a 1 0 s).

P arlisis

S ign o ta rd o .
Isq ue m ia sup e rio r a 1 0
h oras.

12

E v o lu ci n h ac ia m o te ado
c ia n tic o.

S osp ech a r isq uem ia irrev ersible si


se observ a:

- L iv edo reticu la r.
- F ria ld ad extre m a.
- F lictem a s.
- A usen cia d e lle n a do
ca p ila r.

99

U RGENCIAS M DICAS

` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el d ia g n stic o y tra ta m ien to d e la isq u em ia a rteria l a g u d a


D ia g n stico d e sosp echa

P rec isar diag n stic o

A n a m ne sis

F a c to res de rie sgo v a sc ular.


F o co e m b lic o c a rd ac o.
T ra u m atism os.
H isto ria d e c la u dica c i n .

C o n du c ta in m e d ia ta

E x a m e n f sic o

C a rd io va sc u la r:
- R itm o .
- S o plos.
- S ig n os de insu fic ie n c ia c a rd a ca
c on g e stiv a .

D o lo r:
- F o rm a d e in ic io .
- L oc a liza c i n .
- S n to m a s a c om p a a n te s.

A b do m e n :
M asa ab d om ina l pu lstil
c on so p lo o sin l.

E x tre m id a d es:
C olora c i n .
Te m pe ra tu ra .
P re se nc ia de c a m b io s t pic os.
E de m a s.

Va sc u la r:
P ulso s p ro x im a le s y d ista le s. C a ra cte r stic a s y
c om p a ra r a m b as e xtrem ida d e s.
S op lo s fe m o ra le s.
L len a d o ca p ila r.

100

- L ib e rar la v a a re a .
- A dm inistra r o x ge n o .
- A cc e so v e no so p erifric o .
- A dm inistra r:
S oluc i n sa lin a fisiol g ic a : 1 0 0 0 m L . R e g ula r
g oteo se g n el p ac ien te .
H e p arina : 1 00 m g = 2 m L .
- A briga r m ie m bro isqu m ic o.
- L oc a liza r de inm e d ia to a l ciruja no v a scu la r.

E v a c ua r in m e d ia ta m e nte c on m e d id a s d e
a po y o v ita l av a n za d o a l c e n tro h osp ita lario
d on d e se c oo rd in la p re se nc ia de l ciruja no
v asc u la r.

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

C risis h ip xica
` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el d ia g n stico d e la crisis h ip x ica
N io s p o rta do res d e:
- Te tra lo g a d e F allo t.
- A tre sia p u lm on a r.
- E ste n osis p ulm on a r se v era .

- A tre sia tr ic usp id e a .


- T ra n spo sic i n c om p le ta d e g ra n de s
v aso s.

N o ta : tie n en e n c o m n la d ism inu c i n d el flu jo sa ng u n e o p ulm o n ar y


c orto c ircu ito d e la s c av id a d es d e re ch a s a iz q uierd as.

F a cto res d esen ca d en an tes:


- L la n to.
- A lim e n ta ci n .
- C on stipa c i n.
- S e psis.

- F ie b re .
- A ne m ia .
- M e d ic am e n to s in o tr pico s p o sitivo s.
- D esh id ra ta c i n.

C u a d ro cl n ico :
- C o nv u lsio n e s to nic oc l n ic a s ge n eraliz a da s.
- C ia n osis m arca d a e n au m e n to .
- H ip e rp n ea m arca d a.
- A u sc u lta c i n , se gu n d o ru ido e n foc o p u lm o n a r n ic o e
inten so.
- Ta q u ic ard ia .
- A ltera cion e s de l e stad o d e v ig ilia . - S op lo sist lic o lev e e n b ase .
N o ta : e l cu a d ro c l n ic o pu e d e ev o lu c io n ar h a cia el c om a y la m u e rte o se r a uto lim ita d o y
re m e d ia rse e n m e no s d e 3 0 m in u to s.

101

U RGENCIAS M DICAS

` rb o l d e d ecisio n es p a ra la co n d u cta q u e se d e b e seg u ir a n te la crisis h ip x ica


C u a d ro cl n ico su g estiv o

M e dida s in m e diata s:
- P osic i n g en up ec to ral.
- L ibe rac i n d e la v a a rea .
- O x ige na c i n p or m sc a ra o c a tter na sal. A dm in istra ci n de o x g en o a 1 00 % , c on u n flujo
de 4 a 6 L /m in.
- E v a lua r la n ec e sida d de ve n tila ci n m e c n ic a.
- C a na liz a r v a ve no sa p e rifrica .
- A d m inistra r b ica rb on ato d e so dio a 8 % : 4 m L .
- In te rco nsu lta co n pe dia tr a .

No

A n te ce d en te s de c ard iop a t a co ng nita ?

Ide n tific ar los fa c tore s d ese nc a de na nte s y tra ta rlos.


B u sc a r otras c a usa s y trata r a l p ac ie nte,
seg n e l pro blem a de te ctad o.
5 m in

M o rfina : 0,1 m g/k g/do sis, po r v a i.m ., e.v. o s.c .


o p e tidina : 1 m g/k g/d osis, po r v a i.m . o e .v.

No

T ra slad o inm e dia to a un a un ida d de c uid ad os


in ten sivo s p ed itric os, c o n m e did as d e a po yo
vital a va nz ad o.

E v alu a c i n sa tisfa ctoria .

Va lora c i n p or p e dia tr a .
N ec e sida d de tra sla do e ing reso .

102