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Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Paro cardiorrespiratorio
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito e
inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin espontnea en un paciente en el que no se esperaba la muerte.
Formas clnicas de presentacin:
1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms frecuente asociado a muerte sbita en el adulto. Se
caracteriza por ser muy irregular con ondas irreconocibles y deformadas. Puede ser definido como el
temblor del msculo cardaco.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo regular con complejos ventriculares muy ensanchados
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto.
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso.
3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms
frecuente del paro cardaco en los nios. Se caracteriza por la ausencia de ondas cardacas en el
trazo elctrico o la presencia solamente de ondas
auriculares.
4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndrome clnico elctrico caracterizado por la presencia
de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la ausencia de gasto cardaco efectivo, por lo que no es
posible determinar la tensin arterial (TA). Para tener xito en el tratamiento, debe buscarse la causa
que le dio origen (vase el protocolo) y tratarla.
Causas ms frecuentes de la parada cardiorrespiratoria:
2. Causas respiratorias:
a) Obstruccin de la va area.
b) Ahogamiento incompleto.
c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotrax a tensin.
e) Hemotrax masivo.
f) Inhalacin de dixido de carbono (CO2).
g) Alteraciones de la mecnica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras causas:
a) Electrocucin.
b) Intoxicaciones exgenas.
c) Hipotermia.
d) Hipovolemia.
e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
neurolgicas capaces de producir edema cerebral.
f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
Sntomas y signos que anuncian la parada cardaca inminente:
1. Arritmias ventriculares.
2. Bradicardia extrema.
3. Hipotensin severa.
4. Cambios bruscos de la frecuencia cardaca.
5. Cianosis.
6. Ansiedad y trastornos mentales.
7. Prdida progresiva del nivel de conciencia.
8. Silencio respiratorio.
Diagnstico de paro cardiorrespiratorio:
1. Inconciencia.
2. Ausencia de respiracin.
3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y
midriasis.
Diagnstico diferencial:
1. Causas cardiovasculares:
a) Cardiopata isqumica aguda.
b) Taponamiento cardaco.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo.
d) Arritmias y trastornos de la conduccin.
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Captulo 3
Tratamiento:
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas
de soporte vital, para prevenir su aparicin. Se puede
dividir en tres fases:
1. Apoyo vital bsico.
2. Apoyo vital avanzado (AVA).
3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado.
Urgencias cardiocirculatorias
C ad en a d e su p erviven cia
p
a
c
i
e
n
t
e
s
Testig o ad iestrado
(so co rrista)
d
e
S
o
b
r
e
v
i
v
i
e
n
t
e
s
F
a
l
l
e
c
i
d
o
s
F ig. 1 D eslizam ien to de lo s e slab o n es d el S istem a N ac io n a l de S a lud P b lica (S N S ) en C u b a y d e l S erv icio d e U rg encias
M dicas (S IU M : su b sistem a d el S N S ).
45
U RGENCIAS M DICAS
A
B
Ve n tila c i n
m e cn ic a c o n O 2 .
C a r d io v e rsi n
e lc tr ic a .
C3
C1
C2
M to d o s q u e a u m e n ta n la
e fic a c ia d e la R C P C .
D ro g a s
y
l q u id o s .
46
C4
S o p o rte v ital av an z ad o
D ro g a - d e sc a rg a
e n fib rila c i n m a n te n id a .
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral bsica y avanzada
1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AABB-CC.
2. Evaluacin del ABC.
3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en
A, B en A, C en A y D en A.
En la parada cardaca presenciada, la secuencia es
CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardaco).
En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de
estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces,
con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes,
para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J300 J-360 J. Si no se tiene desfibrilador, hay que dar
3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC
bsica: AA-BB-CC.
Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia
(SME) al instante, y solicitar ayuda si existen testigos
con conocimientos sobre la reanimacin cardiopulmonar
y cerebral (RCPC). En el caso de que el paciente sea
adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede continuar haciendo compresin-descompresin activa, con la
va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un
pequeo volumen corriente, que con la frecuencia cardaca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratorio
de 5 a 6 litros. Si la compresin-descompresin activa es
adecuada, en tales condiciones se puede realizar la RCPC
a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vital
avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe ventilarse,
independientemente de la compresin. Si no hay seguridad para dar ventilacin boca-boca, se pueden hacer compresiones constantes para lograr as un intercambio de
gases de forma positiva, como con el cardiopump.
Primeras acciones:
1. Verificar la respuesta (hablarle al paciente, sacudirlo suavemente, pellizcarlo).
2. Colocarlo en posicin de rescate.
3. Activar el SME con un testigo.
Primera A:
Evaluar la permeabilidad de la va area superior.
Abrir la va area.
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U RGENCIAS M DICAS
Segunda A:
Limpieza y desobstruccin de la va area (si es necesario, realizar la maniobra de Heimlich).
Primera B:
Evaluar la ventilacin (tcnica MES por 5 segundos).
Segunda B:
Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos lentos. De no pasar el aire, se debe considerar que la
va area est obstruida y hay que actuar en funcin
de esto (retornar al paso A). Si la causa es aparentemente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5
ventilaciones, segn la evaluacin.
Primera C:
Evaluar circulacin: pulso central durante 5 segundos (carotideo para los adultos y nios, y braquial
para los lactantes). Monitorizar y determinar la necesidad de desfibrilacin si no se haba realizado
antes.
Segunda C:
D en A:
Iniciar RCPC con 100 compresiones por minuto, de
manera que haya una relacin de 15 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones con 1 2 reanimadores.
Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2
pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin
o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar
en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de
edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer
compresiones abdominales interpuestas, si este maneja la tcnica.
Reevaluar ABC inicial al primer minuto:
Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al
Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al inicio. Continuar la reevaluacin cada 2 3 minutos,
mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se
pueda, iniciar soporte vital avanzado.
Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A).
Siempre hacer ABC bsico previo:
A en A:
Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o
mtodos de control de la va area que garanticen
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Captulo 3
B
1. Verificar si hay ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observe si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin.
C
Urgencias cardiocirculatorias
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U RGENCIAS M DICAS
Primeras acciones en lactantes:
1. Valore la respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al
nio. Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trauma, no se debe sacudir al lactante.
2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es
posible, activar el SME con un testigo.
3. Colocarse en la posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe hacer traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
B
1. Verificar ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe
si el pecho sube en cada respiracin). Permita la
exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa
es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso.
50
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
la regin braquial o femoral.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones
por 1 respiracin, con 1 2 rescatadores. En los
recin nacidos intubados, la frecuencia sera de
3 compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores.
rea de compresiones: 2 dedos por debajo de
una lnea imaginaria entre los pezones, evitando
la punta del esternn. Presionar 1/3 del dimetro
anteroposterior del trax, con una frecuencia de
100 a 120 latidos por minuto y una profundidad
de 1,5 a 2,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar compresiones-respiraciones y evaluar cada
2 minutos.
6. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar 1 respiracin cada 3 segundos y reevaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observar.
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
F ibrilaci n ven tricu lar y taqu icardia v en tricu lar sin pulso
` rb ol de d ecisiones par a el tratam ien to d e fib rilaci n ventricu lar
y taq u icard ia ventricu lar sin pu lso
1 . A brir la v a area . S i ha y d e m ora c o n el d esfib rila d o r, in ic ia r la R C P C .
2 . S iste m a d e d escarga: 20 0 J, evalu a ci n : 30 0 J, evalu a ci n : 36 0 J.
A b rir la v a
area .
R C P C bsica
1 m in
S i h a y un p a ro p resen ciado .
R p id o
D e sfib rilac i n a cieg a s c on la v a area a b ie rta.
M on itoriza r. P recisar
fib rilaci n o ta q u ica rdia
v entricu la r.
D e sfib rilar: 2 00 J
P ersiste
D e sfib rilar: 2 00 J
E v alu a r
C am bio de ritm o ?
30 0 J
P ersiste
E v alu a r
E v alu a r el p u lso
C am bio de ritm o ?
A u se nte
D e sfib rilar: 3 60 J
P ersiste
P resen te
E v alu a r
C am bio de ritm o ?
- O ptim iz ar la v a are a.
- Ven tilar y ox ig e na r (V t 10 m L /kg y F R 12 re sp /m in ).
- P o r v a v e no sa p e rifric a, ad m in istrar m ed ic am e ntos seg n
e l d ia g n stico y e l p rotoc o lo .
- C on tinu a r h asta re v ertir el c ua d ro cl n ic o .
- S i ap are c e otro ritm o , actuar se g n el p rotoc o lo esp ec fic o.
- E vac u a r d esp u s d e re ve rtir el ritm o .
- Trata r la h ipo p erfusi n .
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U RGENCIAS M DICAS
Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin,
se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a
los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es
menor de 5 %.
Los desfibriladores manuales requieren del conocimiento y de la habilidad del resucitador.
Los desfibriladores semiautomticos externos tienen
la ventaja de que pueden ser usados por personas no
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardaco por indicacin del reanimador o socorrista u operador
simple, y es capaz de cargarse automticamente y descargarse cuando el operador aprieta el botn correspondiente.
A sistolia
A sisto lia
H ip ox ia ?
H ip ote rm ia ?
H ip e rpo ta se m ia o h ip op o ta se m ia ?
S ho c k re fra c ta rio ?
R C P C bsic a in ic ia l
p or 1 m in
R C P C av a n za d a :
B u sc ar la s c a u sas y tra ta rla s.
O p tim iz a r la v a a rea .
Ve n tilar y o xig e n ar.
C o n tin ua r R C P C . O ptim iz a r c o m pre si n c a rd ac a (tcn ic a -fre c ue n c ia -p rofu n dida d ).
V a v e n osa p e rifric a .
E p in e frin a : 1 m g p o r v a e .v., c ad a 3 a 5 m in u to s (d up lica r la d osis y a dm inistra r p o r u n tu bo e n do tra q u ea l) .
A tro p in a : 1 m g p or v a e .v., c a da 3 a 5 m inu to s h a sta 0 ,0 4 m g/kg (p u e de a d m in istra rse p o r u n tu bo e n d otr aq u e al).
In fu si n d e c lo ru ro d e sod io a 0 ,9 % : 10 m L /k g.
S olic ita r m a rc a pa so s, si e x iste n e n el lu g ar, y u sarlos pre c o zm e n te .
C a d a 2 3 m in utos, e v alua r la e fec tivida d d e la s m a n io br as y el re g reso a la c irc u la ci n e sp o ntn e a .
S i a p ar ec e e l ritm o c a rd a co , pr ec isa r lo s d ia gn stic o s q ue se d e b en tra ta r.
A lo s 10 m in
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Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
R C P C b sica
M o n itor
F ib rila c i n o taq u ic a rd ia
v en tricu la r sin p u lso
V a a rea ab ie rta .
D e sc a rga s :
2 J/k g .
2 a 4 J /k g .
4 J/k g .
A B C D en AVA .
E p in e frin a.
A m io da ro n a .
(Ve a las d o sis en la ta b la 6 .)
L id o c a n a.
P roc a in am id a.
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e lo s 1 0 m in u tos.
S iste m a d e d ro g a -d esc arg a -d ro g a -d esc arg a .
No
Si
it
nr
o-
pu
s in
lso
Co
nr
it m
o -s
A sis to lia
in
pu
lso
AESP
A B C D co n AVA .
E p in e frin a (v e a la d o sis en la tab la 6 ).
M arca p aso s.
A tro p in a ( v ea la d osis e n la ta b la 6 ).
P rec isar las a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie nte n o
sale d el c u a d ro cl n ic o .
P rec isar las c a u sa s, s i el p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro
c l nico .
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e lo s 1 0 m in u tos.
A B C D co n AVA .
E p in e frin a ( v ea la d osis e n la ta b la 6 ).
P rec isar las a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie nte n o
sale d el c u a d ro cl n ic o .
P rec isar las c a u sa s, s i el p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro
c l nico .
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e 1 0 m in u to s.
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U RGENCIAS M DICAS
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Captulo 3
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios,
en perfusin bien rpida, utilizando siempre
2 venas perifricas. Si el paciente es un cardipata, en estas condiciones, se programarn 1 000 mL
para adultos, y 10 mL/kg en nios; se evaluar
su continuidad, segn la respuesta y los signos
de freno de volumen.
b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg,
evaluar los resultados, y continuar con ms lquidos, aminas o ambos, segn los resultados.
c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe
utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o
hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se
puede seguir con cristaloides.
Urgencias cardiocirculatorias
d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede reponer el volumen sistlico con pequeos bolos de
lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
Si es importante pasar lquidos para mejorar la
precarga y el volumen sistlico, tambin es muy importante no excederse.
4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin
sin ingurgitacin yugular ni crepitantes.
5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o ingurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia
sin que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con
aparicin de aleteo nasal, en estos casos la decisin
es por evaluacin individual; la medicin de presin
venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda.
6. Si hay hipotensin con freno para administrar lquidos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre
shock).
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U RGENCIAS M DICAS
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S ostn vita l b sico y avan za d o in tegrad o en la u rgen cia m d ica p rim a ria
F ijar la h ora!
P a c ie n te in c on sc ie n te
A c tiv ar e l S M E .
A b rir la v a a re a c o n m tod o s
m a n u ales.
E va lua r si h a y ve n tilac i n e sp on tn ea .
P re cisar d ia gn stic o
S i n o re sp ira
D a r 2 v e ntila c io ne s.
A se gu ra r v a are a c o n c n u la s u o tro d isp ositiv o .
Ve n tilar c on b o lsa y m sc ar a, a dic io na r O 2 .
R C P C bsic a p o r 1 m in u to .
V a a re a d e fin itiv a c u an to a n te s.
S i re sp ir a
P u lso
S i n o h ay pu lso
No
Ve n tila c i n m e c n ic a c o n O 2 a l 1 00 % .
C o m pre sio n e s to rc ic as e xtern a s, 10 0 p or
m in , c o n la p ro fun d id a d qu e a u m e n ta la
e fic ac ia de la R C P C .
E le c tro c a rdiog ra m a o m o nito riz a ci n .
E p in e frin a 1 m g e .v. c a da 3 - 5 m in .
A los 10 m in d e P C R : b ic a rbo n ato
de sod io 1 m e q /k g e.v. S e g u ir 0 ,5 m e q /k g
c ad a 1 0 m in .
No
E v a lu a r e l pu lso
A sisto lia.
F ib rila ci n v e ntric u la r.
Taq u ic a rdia v en tricu la r sin p ulso.
A ctiv id ad e lc tr ic a sin p ulso.
B ra dic ard ia sev e ra a b solu ta .
P a ra co n du c ta s e sp ec fic a s
(v ea lo s p ro toc o lo s).
S
S
V ig ila n c ia in te n siv a .
P o sic i n d e se gu rid a d .
A se gu ra r v a are a .
O x ig en a r.
E v a lu a r la s c a u sas.
E v a lu a r la h e m od in a m ia y a c tu a r.
T ra sla d o ha c ia la u nida d d e a tenc i n a l
p ac ie n te g ra v e ho sp ita la rio co n
re spu e sta p a ra la R C P C .
M a nte ne r la
v e n tila c i n
m e c nica .
E l p u lso e s fu e rte ?
E va lu a r. B a ja r la in fusi n
de a m in a p e ri dica m e n te .
Ve n tilac i n -o xige n a ci n
H e m od in a m ia -p e rfusi n
T ra sla d o a un a u n id ad d e a te n c i n al p ac ien te
gr av e h o spita la rio y m a nte ne rle ap o yo v ital.
No
R e c up e r e l a u to m atism o
S n d rom e d e h ip o pe rfu si n
T rata m ie nto:
In fu si n d e e pin e frin a . D ilu ir 4 m g en 5 0 0 m L
d e so lu c i n salin a y re gu la r el g oteo se g n
la re spu e sta .
C lo ruro d e so d io a 0 ,9 % o ring e r la c ta to .
P a sa r 1 0 m L /k g , p o r v a e .v., in de p e nd ie n te a l
a n te rio r. E v a lu a r y re p etir la do sis si e s
n e c esa rio.
D e b e te n e rse e n c ue n ta :
D e te n er sa ng ra m ie n to s.
R e p on e r v o lu m en p e rd id o.
C o rre g ir h ip o po ta se m ia .
C o rre g ir h ip o m ag n e sem ia.
M a nte n e r v e ntila c i n y ox ig e n ac i n .
S ig no s d e e x ce so d e l q u id os.
R e g u la r e l go te o h a sta lo g rar TA S d e
1 4 0 y 13 0 m m H g (n or m ote n si n
a lta sosten id a c o n pu lso fu e rte ).
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
tratarse este estado, el paciente fallecer das o semanas despus de la disfuncin de sus rganos. La existencia de pulso, tensin arterial y diuresis no descarta la
presencia de un sndrome de hipoperfusin posreanimacin. Un paciente con un pulso que disminuye cuando su respiracin es profunda, le falta volemia o aminas
o ambos para el gasto cardaco que necesita. Cuando el
paciente ha salido de la parada cardaca, las resistencias perifricas suelen estar bajas y hay que elevarlas
con infusin de aminas; en el primer momento se evala solo por la TA (vase el acpite sobre hipoperfusin).
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H em o d ilu ci n
( m ejora e l flu jo ).
P ro te c c i n ce re b ra l
A ntic lc ic os?
S o lo n im o dipin o p re c oz :
D o sis inic ial: 1 0 g /k g. E n b o lo
e . v . , rpid o .
C o n tin ua r co n in fu si n: 1 0 g /k g/h
d ura n te 1 2 h ora s.
(S u uso n o e s im p re sc in dible .)
H ip ote rm ia c ere b ra l
le ve .
Infu si n d e c lo rur o de so d io a 0 ,9 %
o rin ge r la cta to: 1 0 m L /k g ,
in de p e nd ie n te a la inf usi n
de a m in a s.
M a nten e r c o n pa o s d e a gu a fr a en la
c a be z a u o tro m to d o.
Te m p er atura ce n tra l en tre 34 C y 3 5 C .
M a nten e rlo p o r 1 2 ho ra s. P u ede
c o ntrolar se en la m e m bra n a tim p n ic a
o n a sofa ring e .
U RGENCIAS M DICAS
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P ro tec ci n cereb ra l y tra ta m ien to d el s n d ro m e d e h ip o p er fu si n p o sre a n im a ci n
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
2. Palpitaciones.
3. Sncopes.
4. Hipoperfusin.
5. Insuficiencia cardaca.
6. Angina.
7. Paro cardaco.
P rese n c ia d e o nd a P
O n da P p re se nte
O n da P a u sen te
A m p litud
d e c om p le jo s
C o m p le jo a nc h o
E v a lu a r:
- M o rfo lo g a de on d a P.
- R ela ci n P -Q R S .
- F re c ue n c ia .
- R eg u la rid a d.
C o m p le jo
e stre c ho
P re se n c ia d el p ulso?
F rec u e nc ia de l pu lso .
No
C o n du c ta m d ic a
in m e diata
Ve r:
- R eg u la rid a d.
- F re c ue n c ia .
- M o rfo lo g a.
Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib rila ci n v e ntric u la r o ta q uic ard ia ve n tric u la r sin pu lso .
Regulares
Irregulares
Ritm os lentos
(bradicardia)
A bsolutas:
FC < 60 lat/m in.
N o ta : p ara d eterm inar la F C se d iv ide 1 50 0 e n tre los m il m e tro s de las on d as d el m ism o tip o, si el ritm o es reg u la r.
59
U RGENCIAS M DICAS
Id en tificaci n d e ritm os rp id os
R itm o s r p id o s
R e g ular es
Q R S e stre c h o
Q R S e stre c h o < 0 ,0 8 s
Q R S a n ch o > 0 ,1 0 s
S in pu lso
Q R S a n ch o
Ta q uic a rd ia v e ntric ula r sin p u lso
y flte r v en tr ic ular.
P ulso
N o hay
p ulso
C o n p ulso
E x tra s stoles
a ur ic ulare s.
F ibr ila c i n
v en tr ic ular.
R e la c i n 1 x1
P -R n o rm a l
(d e 0 ,1 a 0 ,2 0 s)
- B ra dica rd ia sinu sa l.
- A rritm ia sin usal.
- M a rc a pa so m ig ra to ria .
- P a ro sin usa l b loq u e o de r am a .
60
R e la c i n d e 2 m s
o nd a s P x c om p le jo
B loq u eo A -V
p rim e r g ra do
P rd id a d e re la ci n
B loq u eo A -V
se gu n do g ra d o
A u m en to
p rog re siv o
B loq u eo A -V
se gu n do g ra d o:
M ob itz I
A u se nc ia
d e on d a P
B loq u eo A -V
te rc e r g ra do
F alla s
m a nten id a s
B loq u eo A -V
se gu n do g ra d o:
M ob itz II
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
- V a v e n o sa p e rifric a .
- M o n ito riz a ci n c o ntin u a de si gn o s v ita le s .
- E le c tro c ard io g ra m a d e 1 2 d e riv ac i on e s .
T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o rta n te s?
(D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n si n ar te ria l,
a g ita c i n p s ic o m o triz, e tc te ra .)
No
D e se r p o s ib le , tra ta r e n e l lu g a r.
P aso s d e a c c i n :
P res e n ta b lo q u e o A -V d e te rc e r g ra d o o
se g u n d o g ra d o . M o b it z II.
Te ra p u tic a p a ra p re p a ra r a l p ac ie n te h a s ta p o d e r p o n e rle u n
m a rc ap a s o tra n s c u tn e o c u a n to a n te s.
E n l ac tan te s y e n n io s p e q u eo s, e je c u ta r c o m pre sio n e s
to rc ic a s si, a p esa r d e la ox ig e n ac i n y la v e n tila c i n , e l p u ls o
e s < 6 0 la t/ m i n .
C o lo c ar m a rc ap a s os si e s n e c e s ari o y p o s ib le .
A tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a e .v., c a d a 5 m i n y h a s ta 2 m g . E n
a d u lto s: d e 0,02 g a 0 ,0 5 m g /k g , p o r v a e .v. o int ra s e a (i.o .)
e n n io s.
D o p a m in a : d e 5 a 2 0 g /k g /m in o e p in efr in a : d e 0 ,0 2 a
0 ,1 5 g /k g /m in p o r v a e .v. e n a du lt o s .
E n n io s : 0 ,0 1 m g /k g . D o s is in ic ia l dilu id a (1 :1 0 0 0 0 ) p asa r
0 ,1 m L /k g , po r v a e .v. o i.o . S e g u ir c a da 3 a 5 m in ut os , s e g n la
re sp ue sta .
N o se re c o m ie n d a u sa r is o p ren a lin a .
61
62
U RGENCIAS M DICAS
E stable con
TA : 90 m m H g o m s
Vea el rbo l de
d ecisio nes p ara el
tratam ien to d e los
ritm os lentos.
< 48 h
Siem p re se h ace
cardiov ersi n
Inestab le
C o m plejo estrech o
F ib rilaci n auricular
F lter au ricu lar
C o m plejo an cho
In determ inad a
P rocain am id a: d e 20 a 30 m g /k g , p o r
v a e.v. D osis m x im a: 17 m g /k g .
E v alu ar la n ecesidad d e in fu si n (v ea la
d osis.)
C ardioversi n ,
si falla la terap utica.
Captulo 3
Maniobras vagales y masaje del seno carotdeo
(MSC):
1. Maniobra de valsalva:
a) Instrumental: indicar al paciente que inspire
profundamente y que espire por el tubo de
esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15
segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que
libere bruscamente la presin.
b) Manual: indicar al paciente que inspire profundamente y espire con la glotis cerrada durante
10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y
libere el aire.
2. Masaje del seno carotdeo:
Tcnica:
a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas.
b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se deben realizar bajo monitorizacin.
c) Colocar al paciente en decbito supino, la cabeza
debe estar ladeada contraria al lado del masaje.
d) Masaje del seno carotdeo: se alterna un lado y
el otro, nunca los dos a la vez.
e) Masaje del seno carotdeo: se realiza en la bifurcacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular.
f) Comenzar con una presin suave e incrementar
la potencia si no se observa el efecto, y aplicar
masaje con un movimiento rotatorio durante 5
minutos.
Otras maniobras:
Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara
en agua fra, provocar el vmito.
Cardioversin en la emergencia
La cardioversin solo se aplicar en las arritmias que
lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato:
cuando los riesgos potenciales sean menores que el beneficio (TVCP, TVSP y FA).
Urgencias cardiocirculatorias
63
U RGENCIAS M DICAS
Ve n tricu la re s
A u ric u la re s o
su pra v e ntric u la r
p ar ox stic a (T P S V )
> 4 8 h ora s
C
A
F C > 1 5 0 la t/m in
F C < 1 5 0 la t/m in
R
D
I
< 4 8 h ora s
S elec c io n ar :
A m io d ar on a e n to d as.
D iltia z e m e n T P S V y e n m u ltifoc a le s.
D ig o xina e n T P S V.
W P W d e b a se
No W PW
H e p arina
H e p arina
A m io d ar on a
U sa r u n o:
- D igo x in a .
- D iltiaz e m .
- A m io da ro n a.
O
V
E
R
Si
fa lla
S
I
64
A
M
I
O
D
A
R
O
N
A
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Tera p ia elctrica
D esfibrilaci n ?
M a rca pa sos?
C ard io versi n?
E n p a c ie ntes a gu d os co n :
Ta qu ic a rd ia v en tr ic ular c on p u lso .
Ta qu ic a rd ia su pra v entric u la r p a rox stic a.
F lte r y fibr ila c i n au ric u la r.
A b rir la v a a re a y da r:
E n a d u lto s: 3 c h o qu es su ce siv o s c o n
e ne rg a c re cien te (20 0 J, 30 0 J, 36 0 J),
sie m p re e va lu a n do e n tre e llos si
e s n e ce sa rio a p lic ar e l p r x im o . L a
d osis a pr ox im a d a e s de 3 J/k g.
E n n io s: p rim e ra d esc arg a 2 J/k g,
se gu n d a y te rce ra d e sca rga s 4 J/kg ,
si son n e c esa rias.
P rec a u c i n :
E star listo pa ra la c ar dio v e rsi n.
Te n er listo el e qu ip am ie n to n ec e sa rio pa ra la
R C P C bsic a y a v a nz a d a.
S i d e cide ca rd io v ersi n , sed a r o a n e ste sia r a l
p ac ien te . (L a ac c i n e s c ru en ta !)
N o ta : u tiliz a r so lo e n p ac ie n te s c o n
in e sta bilid a d h e m o dinm ic a .
S i h a y pa ro c a rd a c o pre se n ciad o :
D e sfib rilac i n a c ie g a s e n lo s p rim e ro s
S i n o h ay d e sfib rila d o r, se d e be n d a r
a l p a c ie nte , 3 g o lp es pre c o rdia le s e
in ic ia r la R C P C . (N o m s g o lpe s).
In ic ia r la R C P C , y de ser ne c e sa rio ,
a dm inistra r u n c ho q ue elc tric o c on
la e n e rg a m a y or u tiliza d a c a da 3 0
6 0 se gu n do s . L a R C P C no d e be
d ete ne rse n un c a p or m s d e
1 0 seg u n do s.
E stab le :
A n tia rr tm ic o s e spe c fico s.
S i e sto s fa llan , c ar dio v e rsi n.
In e sta ble:
E n e rg a q u e se u tiliza: 1 00 J, 2 00 J, 3 00 J,
3 60 J, e n :
T V C P.
T P S V.
Ta q uic a rd ia s a u ric u la re s.
F ibr ila c i n au ricu la r.
F lte r a ur ic ular.
N o ta : u tiliz a r la do sis e lctr ic a de m a n e ra
pr og re siv a, seg n los resu ltad o s.
C a rd io ve rsi n
D e sfib rilac i n
65
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca, las arritmias y el sostn vital
Droga
Epinefrina
mp. 1 mg-1 mL,
dilucin 1:1 000
Accin
Indicacin
Dosis peditricas
RCPC
Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 5
min en bolo e.v., mientras dure el paro.
Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a
5 min (til en la disociacin
electromecnica).
Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con
intervalos de 3 min entre cada dosis
(no est demostrada su eficacia).
Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min.
Infusin de 0,01 a 1 mg/kg/min.
Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.
Bradicardia: uso de infusin.
Sulfato de atropina,
1 mL-1 mg
Anticolinrgico
- Asistolia ventricular.
- Bradicardia con repercusin
hemodinmica.
- Bradicardia < 60 post RCPC.
Amiodarona
3 mL = 150 mg
Inhibidor adrenrgico
y antiarrtmico
Lidocana
mp. 1 %-2mL-20 mg
y mp. 2 %-2mL-40 mg
U RGENCIAS M DICAS
66
Accin
Indicacin
Dosis peditricas
- Parada cardiorrespiratoria
a partir de 10 min.
- Acidosis metablica con pH < 7,2.
Adenosina
mp. 6 mg
Antiarrtmico.
Procainamida
Fco. 100 mg.
Antiarrtmico.
No se debe usar.
Diltiazem
mp. 25 mg
No usar en nios.
Verapamilo
mp. 5 mg
En adolescentes y nios:
Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis.
Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.
Cloruro de calcio 10 %
1 mL = 20 mg de Ca
Administrador de calcio.
- Hipocalcemia.
Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min.
- Sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio.
- Hiperpotasemia.
- Hipermagnesemia.
- Debe utilizarse en la parada cardiorrespiratoria o en arritmias rebeldes en pacientes
con insuficiencia renal crnica oligoanrica,
asumiendo que hay hiperpotasemia.
20 mg/kg en 10 min.
Urgencias cardiocirculatorias
Agente bffer.
Captulo 3
67
Bicarbonato de sodio
mp. 0,4 % a 9,5 meq
mp. 0,8 % a 19,5 meq
Presentacin: mp. 20 mL
Droga
Accin
Indicacin
Dosis peditricas
Sulfato
de magnesio 10 %
10 mL =1 mg
Administrador de magnesio
y cardioprotector.
Atenolol
mp. 5 mg
Betabloqueador
cardioselectivo.
No usar.
Propanolol
1 mL =1 mg
Betabloqueador
inespecfico b1-b2.
Metoprolol
mp. 5 mg
Betabloqueador no selectivo.
Digoxina
(2 mL = 0,5 mg)
Cardiotnico
y antiarrtmico.
- Flter auricular.
Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v.
- Fibrilacin auricular con respuesta
rpida y funcin afectada (FC < 150).
- Taquicardia supraventricular paroxstica
con funcin afectada (FC < 150 resp/min).
Dopamina
mp. 200 mg
5 mL = 240 mg
Beta 1 adrenrgico
Simptico mimtico
(dosis alfa y beta).
Vasodilatador renal
(dosis delta).
Dobutamina
Bbo. de 250 mg,
diluir en 10 mL
1 mL = 25 mg
Beta 1 adrenrgico.
No usar.
U RGENCIAS M DICAS
68
Indicacin
Dosis peditricas
Norepinefrina (levophen)
mp. 10 mg
Vasoconstriccin perifrica.
Isoprenalina
5 mL = 1 mg
Nitroglicerina
mp. 5 y 50 mg
Angina.
Edema agudo del pulmn.
Estreptoquinasa
recombinante
Fibrinoltico.
Antiagregante plaquetario.
Todo sndrome coronario agudo al primer 250 mg, por va oral en el sndrome coronario
sntoma.
agudo, si no tiene contraindicacin.
100 mg diarios en el sndrome coronario crnico.
Captulo 3
Droga
Naloxona
Antinarctico.
Manitol 20 %
Diurtico osmtico.
Urgencias cardiocirculatorias
69
U RGENCIAS M DICAS
g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos
en la conduccin intraauricular.
h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
duracin (ancho) < 0,11 ms.
5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
(DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF):
a) Normal: de 0 a 90 o.
b) Izquierda: de 0 a 90 o.
c) Indeterminado: de 90 a 180 o.
d) Derecha: + 90 a 180 o.
Una forma de determinar el eje elctrico es la
siguiente:
Primeramente mire AVF: positiva, negativa o
isodifsica.
Despus, vea en qu derivacin es ms
isodifsica, por ejemplo:
Principios elementales
para la interpretacin
de un electrocardiograma normal
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo,
fecha y hora) corresponden con el paciente.
2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm =
1 mV), es decir, < 10 mm o
> 10 mm, el ECG no tiene valor.
3. Frecuencia cardaca (FC): distancia entre R-R (dividir 1 500 entre el nmero de cuadrculas pequeas):
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto.
FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia.
FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia.
4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea ms adelante: Parmetros):
a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin
auricular).
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo
de la unin (ms frecuente).
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar
presente (la negativa solo es en AVR).
d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo
sinusal.
e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal.
f) Varias ondas P: flter y fibriloflter.
AVF
DI
D II
+ 90 o + 150 o
- 90 o
- 30 o
o
+=0
- = 180 o
AVF +
AVF AVF
isodifsica
D III
AVR
AVL
+ 30 o
- 150 o
+ 120 o
- 60 o
+ 60 o
- 120 o
IN N
- 90
NNN
- 120
D III - 6 0
PNN
L ey end a
AV L
NNI
- 150
N N P 1 80
Iz q uierd a
In de term ina d a
+ 1 50
DI
0
D e re c ha
N IP
- 30
P IN
P : p ositiv o
N : n eg a tiv o
I: iso d ifsic o
PPN
AV R
NORM AL
+ 30
PPI
D II
+ 1 20
NPP
+ 90
IP P
AV F
+ 60
D I - D II- D III
P
P
70
To m ar c om o re fe re n cia
Captulo 3
6. Distancia R R:
a) Es normal e importante que la distancia R R
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es
irregular, se trata de una arritmia cardaca.
b) Nota: tenga cuidado, pues R R constante tambin se puede ver en el flter auricular, pero con
sus caractersticas particulares.
7. Espacio PR:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos.
b) PR corto: sndrome de preexitacin.
c) PR largo: bloqueo.
8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular):
a) Normal: 0,10 s.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda.
9. Segmento ST:
a) Debe ser recto.
Urgencias cardiocirculatorias
V1
A n te ro sep ta l
(m s im p o rta n te y p elig rosa )
V2
V3
V4
S ep ta l
C a ra a n te rio r
V1
V2
A lta
DI
AV L
V5
Ve n tr cu lo
iz q uier do
A n te ro la te ra l
B a ja
A n te rio r e x te nsa
C a ra infe rior
V5
V6
V1a V6
D II
D III
AV F
71
U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma normal (adulto):
1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos
por minuto.
2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeterminado no necesariamente indica que hay enfermedad cardaca.
3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en
AVR, que est presente y precede a cada complejo
QRS.
Voltaje (altura) < 2,5 mm.
Duracin (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el inicio de la despolarizacin ventricular:
Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico.
5. Onda QRS: despolarizacin ventricular:
Normal < 0,10 s. Se considera normal en derivaciones precordiales entre 7 y 30 mm.
6. Onda Q:
Debe ser estrecha < 0,04 s.
Poco profunda < 2 mm.
Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares
y de miembros.
Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales.
En corazones verticales, Q profunda en AVL puede no tener significacin patolgica.
7. Intervalo Q-T: indica la duracin total de la sstole
elctrica ventricular:
Normal: 0,38 s.
8. Segmento S-T: suele ser isoelctrico (horizontal) o
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser normal la presencia de pequeos infradesniveles o
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un
diagnstico diferencial con cardiopata isqumica,
pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo.
72
Captulo 3
Fibrilacin auricular
Urgencias cardiocirculatorias
P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 latidos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra.
La conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a diferencia de la fibrilacin.
73
U RGENCIAS M DICAS
Taquicardia ventricular (TV)
Bloqueo A-V:
74
Captulo 3
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS,
aunque de vez en vez hay una que se bloquea y
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de
tercer grado.)
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los
QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los
otros. La frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes,
al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha:
Eje elctrico normal o a la derecha.
Onda S ancha y empastada en DI y V6.
rR en V1. La R es mayor que la r.
e) Bloqueo de rama izquierda:
Eje elctrico normal o a la izquierda.
Anchura del complejo QRS > 0,12 s.
Urgencias cardiocirculatorias
Onda R con melladura en su vrtice en derivaciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6).
Onda S ancha y profunda en V1 y V2.
Infradesnivel del ST con onda T negativa y
asimtrica en V5 y V6.
f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda
(- 30 o) (signo ms importante).
R en DI >R en DII > R en DIII.
S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII.
R en AVR Q (S) en AVR.
g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha
(+ 120 o).
R en DIII >R en DII > R en. DI.
S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR.
El complejo QRS no est ensanchado.
QRS
QRS
QRS
QRS
75
U RGENCIAS M DICAS
S n d ro m e coron ario a gu d o
In farto
p rob a ble
A n gina
in estab le
In farto
d efinido
R e p oso .
O x ig e na c i n .
A livio de l do lo r:
n itrito s y o pic e o s.
P rotec c i n d el re a d e
p en u m br a isq um ica :
a spirin a y b etab lo q ue o .
E v a lu a r tro m b lisis p re c o z
e n e l lug a r a d e cu a d o.
T ra ta r lo s p rob le m as a so ciad o s,
d esd e e l in ic io :
a rritm ia s, v o le m ia y b ajo ga sto .
5
C o n sid era c io n es para e l tra sla d o c on AVA .
A n te e l do lo r
REMONA
C o n du c ta se c ue n c ial
76
EC G
B e ta b lo qu e o
T ro m b lisis
O p i c e o s
I n d i c a c i n in m e d i a t a s i e x i s t e :
D o l o r i n t e n s o y d ia f o r e s i s .
I s u fic ie n c ia c a rd a c a .
A n s ie d a d e x tr e m a .
F o r m a n p a r te d e
l a c o n d u c ta
s e c u e n c ia l!
N e m o te c n ia in te g r a l: R O N M A V E B .
R eposo.
O x geno.
N it r o g l ic e r in a .
M o r fin a o m e p e rid in a .
A s p irin a .
V e n a y e v a lu a r v o l u m e n .
E lec tro c ard io g ram a .
B e ta b l o q u e o u o tr a p r o t e c c i n .
M o r f i n a : 3 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e
3 0 m g ) . D il u i r 1 0 m g e n 9 m L 2 0 m g e n 1 9 m L .
U s a r d e m e ro l si la F C e s m e n o r d e 6 0 la t/m in .
D e m e r o l ( m e p e r i d in a ) : 3 0 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n
( n o m s d e 3 0 0 m g ) . D il u i r 1 0 0 m L e n 1 0 m g
50 m g en 5 m L.
N o t a : h a y q u e q u it a r e l d o lo r, y s i h a y o s e p r o d u c e
h i p o te n s i n , t r a t a r l a c o n b o l o s d e 1 0 0 m L d e
s o l u c i n s a l i n a e .v . E v a lu a r y r e p e ti r.
O x ig e n a c i n
P o n e r m s c a r a o c a t t e r n a s a l p a r a
m a n t e n e r la s a tu r a c i n e n tr e 9 5 y 1 0 0 % .
F l u j o d e 6 L / m in .
C o n d u c ta se c u e n c ia l:
A n te e l d o l o r c o r o n a r io a g u d o ,
la n e m o te c n ia e s: R E M O N A .
R eposo.
E v a lu a r-tra ta r-e v a c u a r (a c tiv ar e l S M E ).
M o rfin a.
O x gen o.
N itro g lic e rin a .
A s p irin a .
R eposo
E l r e p o s o d e b e s e r a b s o l u t o , e l p a c ie n t e
n o d e b e d e a m b u l a r m s .
T r a e r l o s m e d i o s d i a g n s ti c o s h a c i a e l
p a c ie n te . D e n o s e r p o s ib le , s e p u e d e
p re s c in d ir d e e llo s .
1 .R e g r e s o .
2 . O x ig e n a c i n .
3 . A liv io d e l d o lo r:
n i tr it o s y o p i c e o s .
N it r o g lic e r in a
U s o s u b l i n g u a l , s i e m p r e q u e l a in t e n s i d a d d e l
d o l o r lo p e r m it a , s e in d i c a c o n T A s i s t l ic a m a y o r
d e 1 0 0 m m H g , s i h a y p e r s iste n c ia d e l d o lo r o
h i p e r te n s i n o s i g n o s d e c o n g e s t i n p u l m o n a r.
R e p e t i r la d o s i s s u b li n g u a l , s i h a y d o l o r y l a
T A l o p e r m i t e , a l o s 5 m in .
S i n o h a y a liv io , n o d e m o r a r e l u so d e
o p i c e o y s e g u i r c o n n i t r o g l i c e r i n a e n
i n f u s i n , s i s e t ie n e .
P r i m e r p r in c i p io t e r a p u t ic o p a r a t r a t a r e l s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
77
U RGENCIAS M DICAS
78
S e g u n d o p r in c ip io te r a p u tic o p a r a tr a ta r e l s n d ro m e c o r o n a r io a g u d o
P ro t e c c i n d e l re a d e p e n u m b ra is q u m ic a
A n tia g r e g a n te s p la q u e ta r io s
` c i d o a c e ti l s a li c lic o (A S A ): ta b . d e 5 0 0 m g .
D o s is n i c a : a p ro x im a d a m e n te t a b . (2 5 0 m g )
(d o s is p re v e n tiv a d e l IM A ) s i ha y d o lo r su g e s tiv o .
S i n o e x is te n c o n t ra in d ic a c i o n e s , e st a e s l a d o s is
m s e fe c t iv a p a ra d is m i n u i r e l re a d e p e n u m b ra .
H e p a r in a :
p a ra p a c ie n te s q u e n o ti e n e n
c rite rio s d e t ro m b lis is c o n
e s tre p t o q u in a s a .
D o s is i n i c ia l: 0 ,5 m g /k g e n b o lo e .v.
In fu si n : 1 m g /k g e .v., e n 2 4 h .
N o ta : lo s re p o rt e s d e h e p a rin a c o n
e s tr e p to q u in a s a n o d e m u e stra n m e jo re s
re s u lta d o s ; p o r t a n to , d e b e se r u sa d a
c u a n d o n o h a y c rite ri o s d e tro m b lis is.
B e t a b lo q u e a d o re s
C o n tra in d ic a d o e n :
- F re c u e n c ia c a rd a c a < 7 0 l a t/m i n .
- TA si st li c a < 11 0 m m H g .
- H ip o p e rfu s i n p e rifri c a .
- In s u fi c ie n c ia c a rd a c a .
- B lo q u e o a uric u l o ve n t ric u la r.
- EPOC.
- A sm a.
A te n o lo l:
5 m g e n b o lo e .v. o u s a r 5 0 m g . P o r v a o ra l.
M e tro p ro lo l:
5 m g , e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g p o r v a o ra l.
P ro p a n o lo l:
1 m g e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g , p o r v a o ra l.
S e le c c io n a r s o lo u n o , e n d o sis n ic a .
S e c u e n c ia i n t e g ra d a q u e s e d e b e s e g u ir a n te e l d o lo r c o ro n a ri o a g u d o q u e c o n c lu y e e n u n IM A o n o (R O N M AV E B )
C u a rt o m o m e n to
Q u in to m o m e n to
P ri m e r m o m e n to S e g u n d o m o m e n to
T e rc e r m o m e n to
R ep oso
S i e s c o ro n a rio a g u d o :
E v a lu a r ( ac tiv a r S M E )
- B e ta b l o q u e o
E v a c u a r a U C I c o n AVA e n e l
T ro m b lis is c u a n to a n t e s e n
- H e p a r in a , s i n o h a y c ri te rio d e
m b it o p r e h o s p i ta la rio y e n
M o r f in a
c
o
n
d
ic
io
n
e
s
y
lu
g
a
r
a
d
e
c
u
a
d
o
,
t ro m b l is i s .
E l e c t r o c a rd io g r a m a
u n a c a m ill a p re p a ra d a e n e l
O x geno
c
o
n
p
e
rs
o
n
a
l
c
a
p
a
c
it
a
d
o
.
- S i h a y c r it e r io , r e a li z a r tro m b l is is.
y e v alua r
h o s p ita l.
- C o o rd i n a r e l t ra sl a d o c o n la U C I,
N it r ito s
s i e l p a c ie n te s e e n c u e n tra e n e l h o s p ita l.
A s p iri n a
E n to d o m o m e n to , s e d e b e n tra ta r lo s p ro b le m a s a so c ia d o s y m a n te n e r e l so s tn v ita l b s ic o y a v a n z a d o
Tercer p rincipio tera pu tico p ara tratar el s n d rom e coron ario agu d o
H a y situa c io n es
v ita le s!
S itu a c io ne s c l nica s.
S e d ac i n y a p oy o e m o cion a l.
D ia g n stic o p re c oz d e la
hipo v olem ia.
1.
N o h a y d isn ea y e l e xa m e n e s n or m a l. N o c o nf un d ir e l IM A a c om p a a d o p or la h ip ov o le n cia, c o n el sh oc k c a rd io gn ic o, p u es no tie ne tod o s lo s sign o s d el sh oc k y e l pa c ie n te se re c u pe ra
inm e d ia ta m e nte son re p o sic i n de p e q ue os vo lm e ne s de c lo ro so d io a 0 ,9 % (d e 1 00 e n 1 0 0m L , p a ra n o e xc e de rse ). E s m uy til c u an d o la h ip ote nsi n p or la a d m in istra c i n d el o pic o d e la
n itrog lice rin a .
2.
N o h a y d isn ea ; pe ro h a y c re pita nte s biba sa le s y te rc e r r uid o e n pe x (se de b e u sa r nitro glic e rin a e n inf usi n ).
3.
H a y d isn e a c on c re p ita n te s b ib asa les y te rc er ru id o en p e x. U sa r n itrog lice rina e n in fu si n , a ad ir p otasio y po n er 2 0 m g de fu ro se m id a si la TA e s no rm a l, si la hipo te n si n es de gra d o IV.
79
Urgencias cardiocirculatorias
A rritm ia s.
H ipo te n si n.
H ipe rte n si n.
F a lla c a rd a ca .
E de m a p ulm on a r.
S h oc k .
Captulo 3
M a n te n e r a l p a c ie nte e n un a h a bita ci n
tra n qu ila, v e ntila da e ilu m in a da d e l re a
d e em e rgen c ia .
V ig ila n c ia m dic a y de en fe rm e r a c o nsta nte.
C re a r u n am bien te se g u ro pa ra e l p ac ie n te .
No
E v a lu a r la trom b lisis p reh o spita la ria e n u n lu g ar a cr ed itad o . E l p e rso nal de b e e sta r a d ie stra d o en la tro m b lisis y c o n oc e r su s c o m plic ac ion e s; a d e m s, d eb e h a be r
e l e q u ipa m ie n to n e c esa rio pa ra e l tra ta m ie n to d e esta . E n ca so d e q ue no lo ha y a, se d e be lle v ar a c a bo la prim e ra a tenc i n , e sta b iliz ar y e vac u ar a l p a c ie nte pa ra
re a liza rle la tro m b lisis p rec oz m e n te e n un c e n tro p re pa ra d o pa ra ello .
P ara estos pa c ie n te s se d e be u sa r a sp irin a y b e ta b loq u e o pre v io , si n o e stn c on tra in d ic a do s.
P rotoc o lo :
-
C rite rio s d e e xc lu si n :
C rite rio s d e in c lu si n:
- D o lor p re co rd ia l su g e stiv o de in far to , a c om p a ad o d e s n to m a s v ag a le s o n o .
- E le v a ci n d e l S T d e riv a cion es su by a c e nte s ig ua l o m ay o r a 1 m m .
- Id ea l e n lo s p rim e ros 60 m in de inic ia do s los s ntom a s. L o s re su lta d os son m e jo re s,
m ie n tras m s p re c oz e s la te rap u tica .
M o m en to s d e m e jo re s re su lta d os: < 6 0 m in ; < 9 0 m in ; < 3 h y < 6 h .
T rom b lisis pre h o spita la ria so lo e n < 3 h .
N o ta: los p a cie ntes a lo s qu e se le s h ay a rea liza do tro m b lisis, de b en se r trasla d ad o s b ajo v ig ilan c ia inten siva y, d e ser p o sible, co n ap o y o v ita l a va nza d o .
L o s e studios rea liz ad o s co n la estre pto qu in a sa, e n lo s q ue se h a u sa d o la h e pa rin a, n o d e m ue stran q u e h ay a m e jo r a s en lo s p ac ien te s, y a lg u n os h a n sea la do
m a y o r n dice de h e m o rrag ias.
U RGENCIAS M DICAS
80
C u a rto p rin cip io tera p u tico p a r a tra ta r el s n d ro m e co ro n a rio ag u d o
U n ida d m d ic a d e trasla d o
A m bu la n c ia c on a p o yo v ital a va n z ad o :
-
81
Urgencias cardiocirculatorias
- A liv io d e l d o lo r c o n op ic e o.
- A dm inistra r o x g en o .
- D ism in uir e l tra ba jo c a rd a c o. In fu si n de n itrog lice rina : si h a y do lo r, hip e rte n si n o a m b o s, o
sig no s d e h u m e d a d pu lm o n ar d isc re ta e n la s b a ses. S i la hu m e da d p u lm on a r e s ev id e nte, u sa r 2 0 m g de
fu rose m id a , p o r v a e .v.
- S e d e be vig ilar la a p a ric i n de l s n dr om e d e h ip op e rfu si n. T ra ta r u na po sib le h ip o vo le m ia c o n
soluc i n sa lin a p o r v a e .v. d e 1 0 0 en 1 0 0 m L , a p asa r du ra n te 3 0 m in y e va lua r p a ra n o e xc e d er se
ni q ue falte .
- M o n ito riz a c i n co n tin u a.
- M a n te ne r ve n a p er ifric a c o n 50 0 m L d e d e xtrosa y 2 5 m e q d e po ta sio , si n o se p o ne n itrog lice rina .
- E n e l c a so e xce p c ion a l en q u e se h ay a u sa do d iu rtic o , po n er 1 1 / 2 m p ula de po ta sio (3 5 ,5 m eq) .
E l p ota sio pu e d e e sta r e n la infu si n d e nitro glic e rin a.
Captulo 3
U RGENCIAS M DICAS
A n g in a a g u d a o in fa rto d e l m io ca rd io
(s n te sis o rg a n iza tiv a )
D o lo r su ge stivo
P ositiv o
E v a lu a ci n d e s n to m a s y sig n os
REMONA
N e g ativ o
T ra ta m ie n to
EC G
B e ta b lo qu e o
N o h a y crite rio
d e tro m b lisis
H a y c rite rio d e
tro m b lisis
REMONA
EC G
B e ta b lo qu e o
T ro m b lisis
C u a nto a nte s m ejor!
82
A livio de l do lo r:
R E C O R D A R
N itro glic e rin a s.l.
REMONA !
O p ic e o.
N itro glic e rin a e .v.
O x g en o .
M on itoriza c i n .
A p o yo e m o cion a l.
A sp irina , si n o tie n e c o ntr aind ic a c i n.
E lec troc a rd io gra m a (E C G ).
C o n sid era r be ta b lo qu e o in ic ia l seg n e l E C G, si n o ha y
c on tr aind ic a c i n.
H e p arina , b olo inicia l e infu si n , si n o ha y
c on tr aind ic a c i n y no c o rre spo n da tro m b lisis c on
e stre p to qu in a sa.
C o m e nz a r la te ra pu tic a d e lo s p ro b le m as sev e ro s
a soc iad o s:
H ip o vo le m ia ( N aC l a 0 ,9 % de 1 0 0 e n 10 0 m L ).
A rritm ia s (v e a el p ro toc o lo c o rre spo n dien te ).
B ra d ic a rdia (v ea el p rotoc o lo c o rre spo n dien te )
F alla c a rd ac a ( ve a e l pro to c olo co rre sp on d ie n te ). S e
d eb e n v er lo s p ro blem a s a so c ia do s.
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
E lec tro ca rd io g ra m a
No
H a y IM A ?
D e fin id o o pro b able?
No
E v a lu a r
No
83
U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma en la cardiopata
isqumica aguda
Criterios de isquemia:
1. Isquemia subendocrdica:
a) Descenso del ST.
2. Isquemia subepicrdica:
a) Ascenso del ST.
Criterios de lesin:
1. Lesin subendocrdica:
a) T positiva picuda simtrica.
2. Lesin subepicrdica:
a) T negativa simtrica.
84
Emergencias cardiovasculares
1. IMA y angina inestable con HTA:
a) Dolor precordial opresivo con irradiacin caracterstica o sin ella, acompaado de sntomas
vagales o no.
Captulo 3
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina.
2. Edema agudo del pulmn con HTA:
a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad
y angustia extrema. Expectoracin rosada abundante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o nitroprusiato de sodio junto con diurticos: aspirina y
captopril.
c) Morfina, si no existe depresin respiratoria.
3. Diseccin artica aguda:
a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irradiacin hacia abajo.
b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo
diastlico artico. Dficit neurolgico.
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan
bajas como sea posible, sin afectar la perfusin
de los rganos vitales.
Urgencias cardiocirculatorias
Otras emergencias
1. Insuficiencia renal aguda:
a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial
severa.
b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de conciencia.
c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio.
2. Eclampsia:
a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
convulsiones de aparicin brusca, despus de la
segunda mitad del embarazo.
b) Droga de eleccin: hidralazina clorhidrato.
85
U RGENCIAS M DICAS
U rge n c ia re la tiv a
TA S >_ 21 0 m m H g
TA D >_ 1 2 0 m m H g
N e c e sida d d e in ic ia r el
tra ta m ie n to h a bitu al,
c on tr ola d o p or e l
m dic o de la fa m ilia .
C e falea .
C on fu si n.
S o m no le n c ia .
E stu po r.
T ra sto rn os visua le s.
C on v ulsio ne s.
S e m an tien e e le v a da
H ip e rte n si n sin
p elig ro vita l
- D rog a s p or v a o ra l.
- O bse rv a r p or n o m e n o s d e 2 h .
- I ng re so e n el h og a r.
- S e gu im ien to y c o n tro l d e l p a c ie nte po r el
m dic o de la fa m ilia .
- A c tiv a r e l S M E .
- A c osta r al p a cien te en u n lo c a l d e
em e rge n c ia .
- G ara n tiz a r v a are a y o x ig en a c i n.
- Ve n tilac i n m e c n ic a , si e s n e c esa ria,
co n O 2 a 1 00 % .
- V a ve n o sa pe rifric a.
- M on itoriza c i n c on tinu a .
Ve rd a de ra urge n c ia
h ip er te nsiva
- I ng re sa r a l p a c ie n te e n un a sa la d e
o bse rv a c i n y ch e qu e a r su TA a lo s
3 0 m in .
- D ia ze p a m 1 0 m g, p or v a i.m .
86
D fic it n e u rol g ic o .
N u se a s.
V m ito s.
D olo r pre c o rdia l.
D isne a .
P a lp ita c io n es.
TA D >_ 1 4 0 m m H g
F alsa urg en c ia
h ip er te nsiva
H ip e rte n si n
re a c tiv a
E m e rge n c ia h ip er te nsiva
No
S e no rm a liz a
C o m p lic a cion e s c a rd io va sc u la re s,
c e re bra le s y ren a le s g ra v es.
- S e gn la form a de p re se nta ci n d e la
em e rge n c ia h ip e rte nsiva , se d eb e n
ad m in istrar d rog a s d e u so pa re n te ra l d e
ac c i n in m e dia ta .
- N un c a lle v a r a n o rm oten si n . (V a se e l
esq u e m a de dro g as.)
T ra sla d a r c o n AVA a u na un id a d
d e a te nc i n a l gra v e h osp italar io.
- I ng re so e n un re a d e e m e rg e nc ia .
- G ara n tiz a r v a are a , de se r ne c e sa rio .
- O xig e n ar y e va lu a r la ne c e sid a d de v e n tila c i n .
- C a na liza r ve n a p erifric a .
- M o nito riz a r o re a liz a r e lec tro c a rd io gra m a .
- D ia ze p a m : 1 0 m g , p o r v a i.m .
- A dm inistra r d ro ga s p o r v a v a su b lin g ua l o pa re n te ra l. H a sta
dism inu ir la TA M e n tre e l 2 0 y e l 2 5 % e n la s p rim e ra s 1 2 a 2 4 h .
- N un c a lle g a r a n o rm oten si n .
Indicaciones
- Encefalopata hipertensiva.
- Edema agudo del pulmn.
- Diseccin artica.
- Insuficiencia renal aguda.
- Eclampsia.
- Retinopata hipertensiva de grado III IV.
- Anemia hemoltica microangioptica.
Diazxido
- Encefalopata hipertensiva.
- Eclampsia.
Cancilato de trimetafam
Hidralazina clorhidrato
Eclampsia.
Labetalol
- Encefalopata hipertensiva.
- IMA.
- Angina inestable.
- Aneurisma disecante de la aorta agudo.
- Crisis adrenrgicas.
- Hipertensin perioperatoria.
Nifedipina
- Encefalopata hipertensiva.
- Insuficiencia renal aguda.
- Retinopata hipertensiva de grado III IV.
- Anemia hemoltica microangioptica.
Captopril
25 mg triturados, sublingual.
Nitroglicerina
- IMA.
- Angina inestable.
- En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til
la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientes
es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.
Furosemida
De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sistmica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor.
Urgencias cardiocirculatorias
Captulo 3
87
Nitroprusiato de sodio
U RGENCIAS M DICAS
88
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Tipos de shock
Gasto cardaco
Shock cardiognico
Shock hipovolmico
Shock distributivo
Aumentada
Disminuida
Disminuida o normal
Disminuido
Disminuido
Aumentado, disminuido
o normal
Aumentada
Aumentada
Disminuida
Shock obstructivo
- Taponamiento cardaco
- Embolia pulmonar
Aumentada
Disminuida o normal
Disminuido
Disminuido
Aumentada
Aumentada
89
U RGENCIAS M DICAS
H ip o ten si n
No
TA S d e 9 0 m m H g o m s
No
In te rro g a r
S ho ck
H ip o v o le m ia c o n
v aso c o n str ic ci n
S a n gr ad o e x te rno ?
S a n gr ad o in te rn o?
T ra u m a y sh o c k o
san g ra d o y sh o c k
TA M < 6 0 m m H g
P ac ie n te m a y o r d e 5 0 a o s o
c a rdi p a ta m e n o r d e 5 0 a os.
90
E x a m in a r:
M ujer (e m ba ra z o e ct p ic o ).
E st aso c ia d o a tra u m a ?
S R IS p r ec isa r:
E xisti fie b re ?
H u b o tra u m a ?
H e p atop a t a aso c ia d a?
O tr a e n fe rm e d ad ?
C risis v a ga l:
H a y p ulso le nto y su d a c i n.
B loq u eo c a rd a c o co n b a jo ga sto .
S h o c k inicial:
P rec isa r c au sa s y c u an t a d e la s p rd id a s.
S i h a y ba jo g a sto c a rd ac o , pre c isa r la c au sa .
L a su d a ci n d e la h ip o g lic e m ia n o tie n e hip o te n si n .
C h e qu e a r la TA .
P ac ie n te m e n o r
d e 5 0 a o s
1 0 00 m L d e c rista lo id e s,
5 00 p o r c a da v e n a, a l
u n son o .
2 0 0 0 m L po r v a e.v. d e c rista lo id e s:
1 0 0 0 m L p o r c ad a v e na a l u n so n o .
E v a lu a r la r esp u esta.
A d m in istra r m s crista lo id es (de 1 00 0
en 1 0 0 0 m L ), si e s ne c e sar io .
C o lo id e sin ttic o ?
S a n gr e?
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
H ip oten si n sosten id a
H ipo ten si n so sten id a
(v a lo ra ci n rp id a )
V a are a p e rm e ab le :
O x g e n o a 10 0 % .
C on sid e ra r v e n tila c i n m e c n ic a .
C a na liza r v a ve n o sa pe rifr ic a.
I nfu si n d e N a C l a 0,9 % , 1 0 0 0 m L e n 1 h .
(E v a lu a r d u ran te la a dm inistra c i n, lo s
sig n os qu e fre n a n la re p ar ac i n d e v olum e n .)
B u sc a r y tra ta r la c ausa
N a C l a 0 ,9 % p or v a e .v. b o lo s d e 10 0 e n
1 00 m L ha sta lo grar la re sp ue sta de se a da .
N o m e jo r a
M ejor a
- H em o rra g ia . S ho c k h ip o vo lm ico .
- I nsu fic ie n c ia re sp ira to ria .
- S o bre d o sis d e frm a c os.
- Ta po n a m ie nto ca rd a c o.
- N eu m o t ra x.
- A rritm ias c ar d a c as.
- A na fila xia.
- I nfa rto.
- C om p re si n d e ven a c a va inf erior.
E v a lu a r m s
N a C l a 0 ,9 % .
F uro se m id a : 2 0 m g, e .v.
M ejor a
N o m e jo r a
1 0 00 m L d e
N a C l a 0 ,9 % .
N o m e jo r a
In gu rgita ci n y u gu la r,
c re pita ntes.
In fu si n de
e pine frina .
91
U RGENCIAS M DICAS
H ip o te nsi n p o stu ra l
E v a lu a ci n
c l n ic a
H ip o te nsi n tra nsitor ia
H ip o te nsi n e sta b le c id a :
TA S < 9 0 m m H g
TA M < 6 0 m m H g
N o h ay pe ligro c l nico d e
m u er te in m in e nte
S e co n o ce la c au sa d e la
h ip oten si n (C ).
In gr eso d o m ic iliario
A lta
O x g e no .
E v a lu a r la v a are a y v e ntila c i n (A y B ).
R e su c ita r A y B y seg u ir C .
N o se c o no c e la c a u sa de la h ip oten si n (C ).
E v a lu a r n e ce sid a d es:
N e u m ot ra x o h e m o t ra x m a siv o.
E v a c ua r he m o pe rica rd io , si e x iste .
Ta p on a m ie nto ca rd a c o .
T ra ta m ie n to se g n los pro to co lo s d e a rritm ia s.
A rritm ia c a rd a ca .
A n a fila x ia .
92
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
(Continuacin)
IM A y fa lla d e bo m b a a gu d a.
S ep sis (S R I S o sh oc k ).
C o m p resi n d e la ca v a in fe rio r.
S ho c k n e ur og nico m e d u la r.
L qu id o s + a m in a s + v en tila ci n
No
M e jor?
M ejora
E v a c ua r co n so stn vita l
93
H ip otensi n
Evaluaci n
cl nica
H ip otensi n postural
Alta
H ipoten si n transitoria
Hipotensi n establecida:
TA S < 90 m m Hg y TAM < 60 m m Hg
No
No
IM A
Ingreso
dom iciliario .
B ajo gasto
Taponam iento.
Neum ot rax a tensi n.
Hem ot rax invasivo.
Pericarditis.
Aneurism a roto.
A
R
R
I
T
M
I
A
S
Proceder
quirrgico.
IMA
Valvulopat a
M iocardiopat a
H eparina por v a e.v.: 1 m g/kg.
Drogas,
cardioversi n o am bos
(vea los protocolos).
- O x geno.
- Ventilaci n, PEEP si lo requiere.
- Furosem ida por v a e.v. 20 m g cada 30 min, hasta m ejorar o
llegar a 160 m g.
- Infusi n de am inas. Evaluar el goteo.
- Infusi n de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, segn la TA.
U RGENCIAS M DICAS
94
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
95
U RGENCIAS M DICAS
infusin: 6 mg/kg en 100 mL produce una solucin
para cada 1 mL/h = 1 mg/kg/min. Debe usarse:
Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg
y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin
shock.
Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina
o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de
ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina
cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms,
para seguir combinando ambas aminas y as buscar la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el
color perifrico y la diuresis adecuados.
Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis
de las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr
mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por
pasos, para buscar el incremento del gasto sin que aparezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias,
hipertensin, dolor de cabeza y nuseas).
Dopamina: entre 5 a 10 mg/kg/min puede sustituir la
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 mg/kg/min
para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula
de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipotensin con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de
shock; al mejorar, adicionar dobutamina.
Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
regular microgoteo o goteo segn el resultado, es
muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin despus de una parada cardiorrespiratoria. La dosis
para nios y adultos puede ajustarse a un rango
desde 0,01 hasta 1 mg/kg/min. La dosis de epinefrina
se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan
10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 mg/kg/min
en un adulto de 70 kg. La estimulacin cardaca de
la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis,
es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto,
las dosis bajas seran alternativas de la dobutamina
y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) seran alternativas de la dopamina y de la norepinefrina.
La infusin de epinefrina en el shock medular es la
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe
iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este
momento no se sabe si hay sangramiento).
Esta primera utilizacin de aminas es solamente con
un control clnico hasta que el paciente llegue a una unidad intensiva y pueda evolucionarse con otros parmetros, donde se pueden controlar los objetivos ms
especficos.
96
La infusin de aminas debe entrar por una vena diferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es
necesario asegurar bien la vena para uso de aminas,
para evitar extravasacin. En la primera emergencia
hay que iniciar con venas perifricas; por tanto, se debe
tener cuidado.
Los indicadores clnicos de exceso de aminas son:
taquicardia, arritmia e hipertensin.
En la falla de bomba con una tensin arterial sistlica
mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el
uso de una infusin de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL,
a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor perifrico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin.
Hay que mantener la presin arterial media que permita
un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
el gasto cardaco. La presin arterial media por debajo
de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
pacientes.
Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra
de pulso cuanto antes.
El control de la temperatura debe ser central (bucal
o rectal).
El control de los signos vitales y el seguimiento debe
evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta entregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no
hay monitorizacin.
Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra,
ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
rayos X de trax, como exmenes bsicos. No se debe
atrasar la atencin al paciente por realizar las investigaciones. En la atencin prehospitalaria pueden llevarse a
cabo las investigaciones solo en paralelo con la atencin
mdica de sostn; pero las pautas teraputicas deben basarse en la evidencia de los problemas clnicos de diagnstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obligada, el diagnstico nosolgico.
El seguimiento del paciente y su control por parmetros para lograr los objetivos teraputicos, cambia
totalmente en las unidades de terapia: presin venosa
central, presin capilar pulmonar, presin pulmonar,
tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
transporte y consumo de oxgeno, gasto cardaco, entre otros.
Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proceden en la primera atencin; pero no son seguros para una
atencin continuada.
El shock y la hipotensin son un acelerador clnico
para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgitacin
Captulo 3
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe
frenar la administracin de lquidos.
Urgencias cardiocirculatorias
97
U RGENCIAS M DICAS
Despus de una diuresis, se debe administrar al paciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio.
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento
inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo
adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en
el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para
E v a lua ci n cl n ica y
exa m en f sico
M an io b ra d e v alsalva a n o rm al
TA d ife re n c ia l /TA sist lic a < 0 ,2 5 m m H g
In suf ic ie nc ia ca rd a c a a gu d a
H ip e rte n siv o
(v e a lo s p rotoc o lo s d e H TA ).
B a ja r la TA
H a c e r E C G, p a ra d esc a rta r
IM A . S i ha y so spe c h a,
e va c u a r rp id am e n te a l pa c ie n te .
No
N o h ip e rte nsivo
O 2 a tr av s d e u n ca tter n asa l.
S en ta r al p ac ien te e n p o sic i n F ow ler.
C a n a liz a r v e na p e rifrica .
A d m in istra r m o rfina p o r v a e .v.
F uro se m id a, p o r v a e .v.
N itrog lice rina su b lin g ua l.
R e sp ue sta ad e c ua d a
S eg u im ie n to .
E v a lu a r la e v a c ua c i n de l p ac ie n te .
R e sp ue sta in ad e c ua d a
Va lo ra r:
D iu re sis m s ag re siv a .
Va so d ila ta d ore s po r v a e .v.: n itro g lice rin a .
In otro po s p o r v a e .v.: do b utam ina o do p am ina .
In tu ba c i n e nd o tr a qu e a l: si h a y fa lla
v en tila to ria .
T ra sla d o a u n c en tro d e a te n c i n al p ac ie n te
g ra ve , c on so stn v ita l.
98
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
D o lo r
P rese n te e n el 75 % d e lo s ca so s.
In icio a g ud o , m u y in ten so.
A u m enta co n e l e jercicio f sico .
C u ad ro cl n ico
(lo ca lizado segn el tipo d e obstru cci n ).
P arestesia
A u se nc ia d e p u lso
F riald ad .
P alid ez .
A n estesia su pe rficial.
P oste riorm e n te , afecta ci n d e la sen sib ilid a d
p ro to ptica y trm ica .
R e tard o e n e l llen ad o ca p il a r
(su pe rior a 1 0 s).
P arlisis
S ign o ta rd o .
Isq ue m ia sup e rio r a 1 0
h oras.
12
E v o lu ci n h ac ia m o te ado
c ia n tic o.
- L iv edo reticu la r.
- F ria ld ad extre m a.
- F lictem a s.
- A usen cia d e lle n a do
ca p ila r.
99
U RGENCIAS M DICAS
A n a m ne sis
C o n du c ta in m e d ia ta
E x a m e n f sic o
C a rd io va sc u la r:
- R itm o .
- S o plos.
- S ig n os de insu fic ie n c ia c a rd a ca
c on g e stiv a .
D o lo r:
- F o rm a d e in ic io .
- L oc a liza c i n .
- S n to m a s a c om p a a n te s.
A b do m e n :
M asa ab d om ina l pu lstil
c on so p lo o sin l.
E x tre m id a d es:
C olora c i n .
Te m pe ra tu ra .
P re se nc ia de c a m b io s t pic os.
E de m a s.
Va sc u la r:
P ulso s p ro x im a le s y d ista le s. C a ra cte r stic a s y
c om p a ra r a m b as e xtrem ida d e s.
S op lo s fe m o ra le s.
L len a d o ca p ila r.
100
- L ib e rar la v a a re a .
- A dm inistra r o x ge n o .
- A cc e so v e no so p erifric o .
- A dm inistra r:
S oluc i n sa lin a fisiol g ic a : 1 0 0 0 m L . R e g ula r
g oteo se g n el p ac ien te .
H e p arina : 1 00 m g = 2 m L .
- A briga r m ie m bro isqu m ic o.
- L oc a liza r de inm e d ia to a l ciruja no v a scu la r.
E v a c ua r in m e d ia ta m e nte c on m e d id a s d e
a po y o v ita l av a n za d o a l c e n tro h osp ita lario
d on d e se c oo rd in la p re se nc ia de l ciruja no
v asc u la r.
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
C risis h ip xica
` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el d ia g n stico d e la crisis h ip x ica
N io s p o rta do res d e:
- Te tra lo g a d e F allo t.
- A tre sia p u lm on a r.
- E ste n osis p ulm on a r se v era .
- F ie b re .
- A ne m ia .
- M e d ic am e n to s in o tr pico s p o sitivo s.
- D esh id ra ta c i n.
C u a d ro cl n ico :
- C o nv u lsio n e s to nic oc l n ic a s ge n eraliz a da s.
- C ia n osis m arca d a e n au m e n to .
- H ip e rp n ea m arca d a.
- A u sc u lta c i n , se gu n d o ru ido e n foc o p u lm o n a r n ic o e
inten so.
- Ta q u ic ard ia .
- A ltera cion e s de l e stad o d e v ig ilia . - S op lo sist lic o lev e e n b ase .
N o ta : e l cu a d ro c l n ic o pu e d e ev o lu c io n ar h a cia el c om a y la m u e rte o se r a uto lim ita d o y
re m e d ia rse e n m e no s d e 3 0 m in u to s.
101
U RGENCIAS M DICAS
M e dida s in m e diata s:
- P osic i n g en up ec to ral.
- L ibe rac i n d e la v a a rea .
- O x ige na c i n p or m sc a ra o c a tter na sal. A dm in istra ci n de o x g en o a 1 00 % , c on u n flujo
de 4 a 6 L /m in.
- E v a lua r la n ec e sida d de ve n tila ci n m e c n ic a.
- C a na liz a r v a ve no sa p e rifrica .
- A d m inistra r b ica rb on ato d e so dio a 8 % : 4 m L .
- In te rco nsu lta co n pe dia tr a .
No
No
Va lora c i n p or p e dia tr a .
N ec e sida d de tra sla do e ing reso .
102