Mdulo 407- Emergncias

Problema 02 Crises hipertensivas e DHEG

Objetivos:
1) Discutir as crises hipertensivas.
a. Diferenciar urgncia e emergncia emergncias especficas
b. Discutir etiologia, fisiopatologia, QC, diagnstico, DD das crises hipertensivas.
c. Discutir as drogas usadas (mecanismo de ao, indicao, contraindicao,
tempo de incio e efeitos colaterais)
2) Resolver o caso do problema.
Referncias: Tratado de emergncia UNIFESP; Tratado de cardiologia SOCESP; Emergncias
clnicas USP; Emergncias hipertensivas- artigo de reviso; Manual tcnico de gestao de
alto risco MS 2010, Zugaib Obstetrcia;

Sumrio
Introduo............................................................................................................................... 1
Epidemiologia............................................................................................................................. 1
Conceitos................................................................................................................................... 2
Avaliao Clnica........................................................................................................................ 3
Exames complementares........................................................................................................... 4
Abordagem geral........................................................................................................................ 6
Emergncias hipertensivas..................................................................................................... 6
Urgncias hipertensivas.......................................................................................................... 7
Drogas usadas nas crises hipertensivas..................................................................................... 7
Nitroprussiato de sdio........................................................................................................ 7
Nitrato.................................................................................................................................. 8
Betabloqueadores................................................................................................................ 8
Hidralazina........................................................................................................................... 8
Diurticos............................................................................................................................. 9
Drogas para urgncia hipertensiva...................................................................................... 9
Sndrome coronariana aguda..................................................................................................... 9
Disseco de aorta................................................................................................................... 11
Quadro Clnico.................................................................................................................... 11
Exames complementares................................................................................................... 12
Tratamento......................................................................................................................... 12
Edema agudo de pulmo......................................................................................................... 12
Fisiopatologia..................................................................................................................... 13
Quadro clnico.................................................................................................................... 13
Exames complementares................................................................................................... 13
Tratamento......................................................................................................................... 13
Encefalopatia hipertensiva....................................................................................................... 14
1

Manifestaes.................................................................................................................... 14
Diagnstico diferencial....................................................................................................... 14
Tratamento......................................................................................................................... 14
AVE........................................................................................................................................... 14
Isqumico........................................................................................................................... 14
Hemorrgico...................................................................................................................... 15
Feocromocitoma e outros excessos de catecolaminas.............................................................15
Hipertenso acelerada maligna................................................................................................ 15
Manifestaes clnicas....................................................................................................... 15
Investigao....................................................................................................................... 15
Tratamento......................................................................................................................... 16
Fisiopatologia........................................................................................................................ 17
Fatores de risco..................................................................................................................... 17
Diagnstico........................................................................................................................... 17
Pr-eclmpsia..................................................................................................................... 17
Sndrome HELLP................................................................................................................. 18
Eclmpsia........................................................................................................................... 18
Tratamento............................................................................................................................ 19
Pr-eclmpsia grave.......................................................................................................... 19
Eclmpsia........................................................................................................................... 20
Sndrome HELLP................................................................................................................. 20

Crises Hipertensivas
Introduo

bem certo que a maioria (cerca de 25%) dos pacientes que chegam s urgncias dos
hospitais locais aparecem com queixas que se traduzem seja por urgncia ou
emergncia hipertensiva.
Cabe ao mdico saber diferenciar essas duas entidades, tendo em vista que a conduta
a ser ministrada depende do diagnstico dado naquela ocasio.
Em se tratando de atendimentos, necessrio dizer que a emergncia hipertensiva a
entidade clnica que mais grave e que merece maior ateno com cuidados
intensivos.

Epidemiologia

Cerca de 3% das visitas s salas de emergncia so por alteraes na PA.

A HAS uma doena de alta prevalncia em todo o mundo ocidental, incluindo o Brasil
(com cerca de 30% da populao com >20anos).
2

importante lembrar que a HAS costuma ser assintomtica, tendo incio insidioso e
leva a alteraes fisiopatolgicas adaptativas. Assim, voc pode perceber que um
hipertenso de longa data desenvolve mecanismos de compensao ao longo da vida
que possibilitam se adaptar a nova realidade de presso arterial. Por conseguinte, se
por algum motivo, essa alterao arterial for de modo abrupto e chega a suplantar as
alteraes de forma aguda, surgem os sintomas relacionados desadaptao dos
rgos susceptveis (ou rgos-alvo) e mais adiante, inicia-se um processo de
sofrimento e risco de leses definitivas. Isso o que caracteriza as emergncias
hipertensivas.
Fatores como a alta incidncia de HAS controlada na populao de forma inadequada,
incluindo aqueles que ignoram sua condio clnica e os programas de conscientizao
do risco que a elevao arterial pode oferecer ao indivduo, motivam os pacientes que
surpreendem alguma elevao a procurarem ajuda mdica o mais rpido possvel.
Isso importante, pois a conscientizao das pessoas, o uso da medicao controlada
dando seguimento ao tratamento reduziu bastante a taxa de mortalidade relacionada
s crises de hipertenso.
Em estudo, Baumann descobriu que a prevalncia de pacientes hipertensos em
unidades de emergncia eram jovens, sexo masculino, tabagistas, etilistas e 1/3
deles no possua nenhuma histria prvia de hipertenso ou estava sem controle no
otimizado.

Conceitos

Crise hipertensiva: entidade clnica com aumento sbito da PA (180x120 mmHg),

acompanhada de sintomas, os quais podem ser leves (cefaleia, tontura, zumbido ou
graves (dispneia, dor precordial, coma e at a morte). Alm disso, pode ter ou no
leso aguda de rgos-alvo.
Situao com risco de desenvolvimento ou piora de complicaes clnicas associadas
ao aumento abrupto da PA (geralmente maior que 180 x 120 UNIFESP ou 200 x 110 SOCESP), sintomas leves (cefaleia, tontura) ou graves (dispneia, dor precordial, coma)
com ou sem leso de rgo alvo.
o Alguns autores consideram presso arterial diastlica (PAD) > 120 mmHg como
parte da definio de crise hipertensiva, mas o nvel de PA tem importncia
secundria, por dois motivos principais:
1. Pode-se ter LAOA com PAD < 120 mmHg em indivduos sem HAS crnica
que desenvolvem eclampsia ou glomerulonefrite, por exemplo;
2. Pacientes com HAS crnicos no tratados, por sua vez, podem ter PAD >
120 mmHg sem nenhum sintoma ou evidncia de LAOA.
Emergncias hipertensivas: presso arterial marcadamente elevada associada a
sinais de leses de rgos-alvo (encefalopatia, IAM, angina instvel, edema agudo de
pulmo, eclampsia, AVE). Nesse caso, o QC apresenta risco de vida e reflete as leses
agudas de rgos-alvo. O pct previamente hipertenso, passa por perodo de estresse,
comeu muito sal.
Situaes com leso aguda de rgo alvo e risco iminente de morte.
o Necessitam de tratamento imediato para reduo da PA medicaes
intravenosas e tratamento em ambiente de UTI.
o Leses de rgo alvo:
Cardiovasculares:
Sndrome coronariana aguda
Edema agudo de pulmo
Disseco aguda de aorta
3

Neurolgicos:
Encefalopatia hipertensiva
AVCH: hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnidea
* AVC isqumico considerado por alguns autores urgncia
hipertensiva
Associado gestao:
Eclmpsia
Crises adrenrgicas:
Crise de feocromocitoma
Ingesto de cocana e catecolaminrgicos
Urgncias hipertensivas: uma crise hipertensiva com sintomas leves, mas sem
alteraes de rgos-alvo.
Existe risco potencial de leso aguda de rgo alvo.
o Clinicamente sintomas leves, mas se a PA no for corrigida poder haver
consequncias importantes a curto prazo.
o Devem ser tratadas com medicamentos de uso oral e ter seus nveis pressricos
reduzidos em um perodo de 24 horas.
o Ocorre em duas situaes:
A presso arterial est acima do limite de autorregulao, mas ainda no
causou dano agudo em rgo-alvo (HAS acelerada-maligna isolada).
Pacientes com menor reserva orgnica, pois j apresentaram alguma
leso em rgo-alvo (IAM, AVE, insuficincia cardaca) e que, portanto,
apresentam risco maior de novas complicaes. Apesar do aumento da PA
no representar risco imediato de morte, pode comprometer condies
clnicas associadas.
o Situaes de Urgncia hipertensiva:
HAS acelerada-maligna isolada
Insuficincia cardaca
Insuficincia coronariana crnica
Aneurisma de aorta
Insuficincia renal crnica
Glomerulonefrite aguda
Pr-eclmpsia
Pseudocrise hipertensiva: a elevao pode ser por estresse fsico ou psicolgico,
como no caso de dor. Ainda pode-se falar dos casos no controlados por no uso da
medicao, ou por aqueles que no sabem que possuem tal doena.
Apesar de se presenciar elevaes significativas da presso arterial, associadas ou no
a sintomas relatados pelo paciente, no se pode estabelecer relao causal entre a
hipertenso e a manifestao do desconforto. Quando sintomtico, o aumento
acentuado da PA pode ser desencadeado por dor (clicas, cefaleia, fibromiagia),
desconforto (tonturas, mal estar), ansiedade, abandono do tratamento. No est
relacionada a curto prazo com risco de morte, desenvolvimento de leso de rgo alvo
ou descompensao clnica.
o
Esses pacientes devem receber conduta sintomtica (analgsicos,
antivertiginosos, benzodiazepnicos) e no anti-hipertensivos.
Hipertenso Crnica No Controlada (Ou Mal Controlada): j hipertenso,
mas no controla a presso arterial.

Avaliao Clnica

Histria clnica: questionar

o Hipertenso? A quanto tempo, medicamentos que utiliza, se tem adeso ao tto, se
realiza tratamento regular, leso de rgo-alvo prvia.
o Questionar uso de substncias simpaticomimticas cocana, anfetaminas, ou
inibidores da MAO1
o Oligria, edema, hematria glomerulonefrite.

Exame fsico
Primeiro: avaliao da PA.
o O mais importante a velocidade e intensidade da elevao da PA.
o Aferir nos dois membros avaliar disseco de aorta.
Fundoscopia: demostra a perda da autorregulao.
o Exsudatos, hemorragias ou papiledema leso vascular pela hipertenso
arterial.
o Presena de exsudatos na retina indicativa de que PAD esteve > 110 mmHg
nas ltimas semanas.
Pesquisar ativamente sinais e sintomas de LOA:
o Aferio da PA nos dois membros (ou quatro) - diferena de 20 x 10 mmHG
disseco.
o Pulsos nos quatro membros (disseco de aorta tem pulso diferencial entre os
membros).
o PA com o paciente deitado e em p (por que?)
o Ausculta pulmonar: sinais de congesto (edema agudo por IC)

1 Pelo fato de os IMAOs inibirem a MAO de forma permanente, necessrio adotar dieta
pobre em tiramina, aminocido precursor de catecolaminas, de modo a evitar uma crise
hipertensiva potencialmente fatal. Sintomas da crise hipertensiva Cefalia intensa,
palpitaes, dor torcica intensa, dilatao das pupilas, taquicardia ou bradicardia, aumento
da fotossensibilidade, pode haver aumento da sudorese, febre ou sensao de frio, pele
viscosa, nusea ou vmitos, rigidez de nuca. Existem relatos de hemorragia intracraniana
(algumas vezes fatal) em conseqncia das crises hipertensivas. Palpitao ou cefalia
freqente constituem sintomas prodrmicos da reao hipertensiva
5

o
o
o

Exame cardaco: sopros (diastlico no foco artico ou abdominal disseco de

aorta), galopes (IC), ictus desviado (IC)
Estase jugular
Exame neurolgico completo: nvel de conscincia e orientao, sinais de
irritao menngea, sinais neurolgicos focais, e campo visual.

Exames complementares

Exames gerais: identificar leso em rgo alvo e comparar com exames prvios para
saber quo aguda a leso e presena de doena que comprometa do tratamento
(IRC, DM).
o Hemograma
o Ureia, creatinina
o Eletrlitos: sdio, potssio, magnsio
Avaliao da condio hidroeletroltica, pois hipertensos crnicos tem
naturalmente depleo de volume pelos mecanismos compensatrios
(natriurese pressrica).
o Glicemia
o Urina tipo I
Pesquisa de proteinria ou hematria microscpica
o Radiografia de trax
Sinais de congesto, derrame pleural edema agudo de pulmo
Mediastino alargado disseco de aorta
o ECG
Definir a presena de cardiopatia prvia, adaptao por meio de
hipertrofia miocrdica e isquemia cardaca atual.
Suspeita de hipertenso acelerada-maligna:
o Marcadores de hemlise: reticulcitos, desidorgenase lctica, bilirrubinas,
haptoglobina.
6

Suspeita de SCA: marcadores de necrose miocrdica

Disseco de aorta: ecotransesofgico ou TC de trax ou angiorresonncia.
Leso aguda de SNC: TC de crnio sem contraste.
o Se suspeita de hemorragia subaracnidea: puno liqurica.
Edema agudo de pulmo: gasometria arterial, BNP, ecocardiograma.

Abordagem geral

Primeiro: definir se uma emergncia, urgncia ou pseudocrise.

Emergncias hipertensivas

Inicialmente atendidos na emergncia e posteriormente transferidos para UTI.

7

Monitorizao: presso arterial indireta*, ECG contnuo, oximetria de pulso; Oxignio;

Acesso venoso.
o * A monitorao invasiva da PA necessria, caso altas doses de vasodilatador
venoso sejam exigidas ou caso, por qualquer motivo tcnico, a presso noinvasiva no esteja confivel.
Sugere-se reduo de aproximadamente 10% a 20% na PAM durante a primeira hora.
o H risco da AVE isqumico em casos de reduo abrupta da PA > 25%,
especialmente em idosos.
A droga deve ser selecionada de acordo com o caso.
o Na maioria o nitroprussiato seguro.
Aps seis horas de tratamento parenteral (PA prxima a 160 x 100) deve-se iniciar a
terapia anti-hipertensiva de manuteno por via oral.
o A presso arterial pode ser reduzida ao normal nas prximas 24 a 48 horas, com
reduo gradual da administrao da medicao parenteral.
Durante toda a terapia o paciente deve ser mantido euvolmico e monitorizao da PA
de acordo com o tratamento.
Tratar a condio subjacente conforme protocolo adequado.

Urgncias hipertensivas

Situao de risco em curto prazo.

Manter em observao e administrar anti-hipertensivos orais (captorpril, clonidina) para
reduo gradual ao longo de horas ou dias para 160 x 100.
o A reduo abrupta e intensa da PA pode precipitar isquemia renal, cerebral e
coronariana.
Para pacientes j com tratamento para HAS, ajusta-se o medicamento em uso e
reintroduz-se medicamento naqueles no aderentes. Nos pacientes sem tratamento
prvio, consideram-se caractersticas individuais e j se inicia com terapia associada
(dois anti-hipertensivos).
Tratamento:
o Observao por 24horas. E acompanhamento ambulatorial, aps.
8

Drogas: IECA, furosemida, clonidina.

Drogas usadas nas crises hipertensivas

O frmaco ideal deveria ser de ao rpida, rapidamente reversvel e isento de efeitos

colaterais.
Em emergncia hipertensiva, o nitroprussiato parece ser uma boa opo para o
tratamento.

Nitroprussiato de sdio
Vasodilatador de ao imediata e curta durao.
Mecanismo de ao: interage com os grupos sulfidrila das hemcias e da parede
vascular, liberando ons cianeto e grupo NO exgeno (agindo como o No endgeno)
age na musculatura lisa e promove vasodilatao, principalmente arteriolar (mas
tambm age no sistema venoso de capacitncia) reduo da resistncia perifrica.
Efeitos:
o Reduz pr-carga e ps-carga melhora a funo ventricular com IC e baixo
dbito
o Reduz o consumo miocrdico de oxignio
Meia vida de 2 a 3 minutos.
Efeitos colaterais:
o Limitaes quando usado de modo prolongado (mais de 24 a 48 horas) ou em
altas doses (> 2mcg/kg/minuto):
Intoxicao por cianeto em hepatopatas (acidose metablica, confuso
mental, coma, encefalopatia, midrase, cefaleia c bloqueio cardaco
inexplicado, bem como perda do efeito hipotensor) e em nefropatas.
Para prevenir: infuso de tiossulfato ou hidroxicobalamina.
Sndrome coronariana aguda: reduo significativa da ps-carga pode reduzir o fluxo
arterial coronrio (roubo de fluxo coronrio) com dados de pior evoluo clnica quando
usado nas primeiras horas do IAM.
Emergncias neurolgicas:
o Vasodilatao aumento do volume e consequente aumento da presso
intracraniana + diminuio da PAM diminuio da presso de perfuso
cerebral.
No contraindicado, s precisa de avaliao mais frequente.

Nitrato
Mecanismo de ao: interage com receptores de nitrato na musculatura lisa dos
vasos.
o Capacidade de dilatar vasos coronrios epicrdicos.
Age mais na dilatao venosa que na arterial.
Provavelmente a NTG no ser suficiente e ser necessrio administrar outra droga
para controlar a PA, alm do maior risco de efeitos colaterais nas doses maiores.
Efeitos colaterais: cefaleia, vmitos, taquicardia e hipotenso. Raramente
bradicardia.
Contraindicaes: IAM de VD e uso de sildenafil nas ltimas 24 horas.
Farmacocintica: pico de ao em 2 a 5 minutos e durao do efeito por 5 a 10
minutos.
o Pode desenvolver tolerncia se usada por perodos prolongados.
Indicao: Tem grande utilidade no tratamento do edema agudo de pulmo e em
sndromes coronarianas agudas. Nessas situaes, se no houver controle adequado da
PA com nitroglicerina, deve-se associar o nitroprussiato.
9

Betabloqueadores
Indicados quando a preocupao em diminuir a FC maior que a reduo da PA.
Contraindicaes:
o Insuficincia ventricular descompensada
o Broncoespasmo por DPOC ou asma
o Vasculopatia perifrica grave
o Bloqueios atrioventriculares
IV: metoprolol e propanolol
o Metoprol mais beta-1 seletivo
Indicaes:
o SCA
o Disseco de aorta
o Efeito inotrpico e cronotrpico negativos diminuem o consumo de oxignio
miocrdico.
o Diminui a tenso da parede vascular, reduzindo a delaminao da aorta.
Se contraindicados: antagonistas do canal de clcio com efeito inotrpico negativo
(verapamil, diltiazem).
o Os ACC so contra indicados: bloqueios atrioventriculares e parcialmente
indicados na presena de falncia ventricular
Hidralazina
Vasodilatador arteriolar direto com rpido incio de ao e durao prolongada.
Metabolizado no fgado e excretado no rim.
o Doses devem ser reduzidas em hepatopatas e nefropatas
Pode induzir taquicardia reflexa.
Contraindicado em SCA e disseco de aorta.
Indicao: grvidas, pois seguro para o feto.
Diurticos
No esto indicados na maioria das crises, exceto nos quadros de congesto aguda
Edema agudo de pulmo.
Aps estabilizao com vasodilatadores (que predispe a reteno hidrossalina)
interessante associar um diurtico.
Se hipervolemia ou disfuno renal: diurticos de ala
Se funo renal normal: tiazdicos.
Cuidado: depleo da volemia e distrbios hidroeletrolticos.
Drogas para urgncia hipertensiva
Captorpril
o Tem demonstrado eficcia no tratamento das urgncias hpertensivas,
provavelmente pelo papel do SRAA na fisiopatogenia da hipertenso maligna.
Clonidina

10

Sndrome coronariana aguda

Sndrome coronariana aguda (SCA) refere-se a uma constelao de sintomas clnicos

que so compatveis com isquemia aguda do miocrdio, englobando, por isso,
angina instvel e infarto (IAM).
Dor torcica: classificar a angina em tpica (dor retroesternal podendo irradiar para
ombro, mandbula e face interna do brao, precipitada por esforo ou estresse aliviada
por repouso ou nitrato) ou atpica (mais atpica quanto menos das caractersticas
anteriores ela tiver).
o Cuidado com os equivalentes anginosos em idosos, DM, ICC, transplantados:
dispneia, nuseas, vmitos, sncope, edema agudo de pulmo, sintomas
neurolgicos focais.
MOV
Exames gerais: hemograma, ureia, creatinina, eletrlitos, TAP, TTPA, glicemia,
radiografia de trax.
Enzimas cardacas: troponina, CKMB massa.
ECG em 10 minutos: dependendo do resultado do ECG conduta.
o Com supra: angiografia em at 90 minutos ou tromboltico.
o Sem supra: cinecoronarioangiografia antes da alta.
Conduta comum: AAS, clopidogrel, nitrato, morfina, beta-bloqueador (metoprolol, se
no houver contraindicaes), heparina angiografia para SCA sem supra e
angioplastia ou tromblise ou cirurgia para IAM com supra.
o Nitroglicerina: inicialmente sublingual e em seguida IV em bomba de infuso
para se conseguir reduzir 30% da PA em uma hora.
o Betabloqueador: preferir via oral se possvel. Passar para IV somente se
refratrio a terapia: taquicardico, hipertenso e angina persistente.
Na alta: betabloqueador, estatinas e IECA.

11

Disseco de aorta

A disseco aguda da aorta pode ser conceituada como a delaminao das paredes da
aorta permitindo a infiltrao de uma coluna de sangue, criando um falso lmen.
Considera-se disseco aguda aquela que ainda no completou 15 dias de evoluo.
A mortalidade alta e precoce, 1% a cada hora durante as primeiras 48 horas.
Os locais mais frequentemente atingidos so a aorta ascendente, alguns milmetros
acima da juno sino-tubular; e a aorta descendente, logo aps a origem da subclvia
12

esquerda; mas podem ocorrer laceraes tambm na croa artica e na aorta

abdominal.
Classificao de Standford:
o Tipo A: afeta a aorta ascendente, podendo anvanar distalmente
Evoluo imediata muito grave, ocorrendo o bito precoce por rutura
intrapericrdica da aorta com tamponamento cardaco, insuficincia
artica aguda, ou, ainda, infarto do miocrdio por lacerao de stio das
coronrias.
o Tipo B: envolve apenas a aorta descendente.

Quadro Clnico
Dor torcica de forte intensidade de aparecimento sbito, acompanhada de sintoams
neurovegetativos.
o Tendncia a migrar para as costas ou abdome.
o No melhora com nitrato, repouso ou analgsicos convencionais.
Sintomas neurolgicos frutos ou permanentes: paraparesia ou quadros isqumicos
cerebrais.
o Por compresso dos vasos do arco artico ou excluso de ramos intercostais.
Hematria com oligria ou anria comprometimento das artrias renais.
Choque cardiognico por ruptura intrapericrdica da aorta, insuficincia artica macia
ou ainda infarto do miocrdio por lacerao dos stios coronrios.
Exame fsico
o Assimetria de pulsos
o PA medida em ambos os braos pode apresentar diferena significativa (> 30
mmHg da PA sistlica).
o Insuficincia artica: sopro de regurgitao
o Sinais de tamponamento cardaco: abafamento de bulhas
o Atrito pericrdico
o Alteraes neurolgicas centrais e perifricas

Exames complementares
Exames gerais: hemograma, eletrlitos, funo renal, estudos de coagulao, urina,
tipo I, enzimas cardacas (pode haver um aumento).
13

ECG:
o Hipertrofia esquerda por HAS crnica
o Elevao de ST em parede inferior se disseco acometer o stio direito (IAM???)
Radiografia de trax:
o Alargamento do mediastino
o Contorno artico anormal
o Pode haver sinais de derrame pericrdico
Exames diagnsticos:
o Ecocardiograma transtorcico: mais acessvel e rpido de ser realizado.
Bom para disseco tipo A com boa sensibilidade e espeficidade.
Verifica a presena de hemopericrdio, insuficincia artica e, ainda,
alterao de movimentao da parede ventricular (fazendo suspeitar de
DAC ou infarto atual).
o Ecocardiograma transesofgico: visualiza a aorta descendente.
o Tomografia helicoidal: fornece importantes informaes, permitindo reconstruir a
aorta em toda a sua extenso, sendo fundamental para a disseco tipo B no
estabelecimento da anatomia da disseco.
o Ressonncia: apesar da excelente acurcia, exige deslocamento do paciente e
tempo de execuo maior que os outros exames. Invivel na emergncia.
Tratamento
Internao em UTI:
o Monitorizao cardiorrespiratria: ECG, PA, oximetria
o Exames importantes para cirurgia: tipagem sangunea e hemograma
(hemoglobina).
Tratamento da dor:
o Morfina
Tratamento da hipertenso e diminuir a fora de ejeo do ventrculo esquerdo: deixar
FC entre50-60bpm
o Beta-bloqueador: metoprolol (mais cardioseletivo)
o Caso contraindicadao (broncoespasmo, insuficincia cardaca): Antagonistas do
canal de clcio verapamil ou diltiazem.
Hipertenso: deixar a PA sistlica prxima de 100-120 mmHg
o Nitroprussiato de sdio
Em caso de presso normal ou baixa:
o Possibilidade de hemorragia ou tamponamento pericrdico intubao, rpida
realizao de TC para confirmar o diagnstico e reparo cirrgico imediatamente
aps.
Tipo A: emergncia cirrgica.
Tipo B: tratamento conservador.
o Uma vez atingida a estabilidade, betabloqueadores orais e medicaes antihipertensivas so utilizadas, e feito um cuidadoso seguimento clnico incluindo
exames de imagem em intervalos de seis meses.

Edema agudo de pulmo

Consiste em insuficincia respiratria hipoxmica aguda causada pelo excesso de fluido

dentro dos alvolos pulmonares.
Pode ser de causa cardiognica ou no cardiognica. O que decorrente de crise
hipertensiva o cardignico.
Em geral, ocorre no contexto da descompensao da insuficincia cardaca.
14

Fisiopatologia
Resulta de um dficit funcional do trio esquerdo ou de um dficit da funo ventricular
esquerda, o que gera elevao da presso capilar pulmonar e consequente acmulo de
liquido no espao alveolar.
Mecanismos compensatrios, particularmente a ativao dos sistemas reninaangiotensina e nervoso simptico, resultam em taquicardia e elevao da resistncia
vascular perifrica.
A marcante elevao da PA ocasiona aumento nas cargas ventriculares, o que acaba
por aumentar o estresse da parede ventricular e o consumo de O2 pelo miocrdio,
levando a piora na funo miocrdica (sistlica e/ou diastlica).
Quadro clnico
Dispneia, tosse e expectorao, cianose.
M perfuso perifrica, taquicardia (sintomas por queda importante do dbito e
hipoperfuso perifrica).
Terceira bulha, turgncia jugular, hepatomegalia e edema perifrico
Estertores crepitantes
Hipoxemia arterial.
Exames complementares
Radiografia de trax: opacidade bilateral pode ser heterognia ou assimtrica. Pode
haver derrame pleural.
Gasometria arterial: quantificar o grau de hipxia e fazer o acompanhamento.
ECG:
o Isquemia: indica como causa IAM
o Sobrecarga de cmaras: indica insuficincia cardaca
o Taquirritmias
Exames gerais - funo renal, eletrlitos, hemograma e urina tipo I: podem ajudar a
avaliar
fontes
de
descompensao
como
insuficincia
renal,
distrbios
hidroeletrolticos, anemia ou infeco.
Enzimas cardacas: verificar de a causa um IAM
Peptdeo natriutrico cerebral: aumento maior que 400 fala a favor de insuficincia
cardaca.
o Est relacionado presso diastlica de ventrculo esquerdo e presso de
ocluso de artria pulmonar.
Ecocardiograma: geralmente no usado na emergncia.
o Indicao: abordagem para examinar a funo ventricular esquerda e valvular
em pacientes nos quais a histria, os exames fsico e laboratorial e a radiografia
de trax no estabelecem a causa do edema pulmonar.

Tratamento
Suporte de oxignio
o Garantir uma saturao arterial de pelo menos 90% ou uma p0 2 maior que 60
mmHg na gasometria arterial.
o Se insuficincia respiratria:
Comear com ventilao mecnica no invasiva sem sucesso ou contra
indicada(rebaixamento da cosncincia) intubao.
Morfina
o Diminui a pr carga (vasodilatao venosa), diminui a ativao simptica e
sensao de dispneia diminuio das presses de enchimento e consumo de
oxignio.
15

Cuidado: a morfina pode causar reteno de CO2 por depresso respiratria e

do SNC.
Diurticos de ala furosemida
o Diminui a volemia e causa veno dilatao presso capilar pulmonar.
Nitrato: Nitroglicerina sublingual pelo seu efeito vasodilatador alivia a congesto
pulmonar por a presso capilar pulmonar e diminui a pr-carga.
Nitroprussiato de sdio: para diminuir a presso se
o Se presso no estiver muito alta (sistlica menor que 180) ou for coronariopatia
pode ser usado nitroglicerina venosa.
o

Encefalopatia hipertensiva

Ocorre quando h aumento abrupto e sustentado da PA, acima do limite superior da

capacidade de autorregulao do fluxo sanguneo cerebral (PAM > 130 a 150 mmHg
em previamente normotensos ou valores maiores em HAS crnico).
Resultado: disfuno endotelial, quebra da barreira hematoenceflica, edema cerebral,
pequenas hemorragias e microinfartos.

Manifestaes
A fundoscopia confirma a perda da autorregulao revelando exsudatos, hemorragias e
edema de papila.
Manifestaes neurolgicas de hipertenso intracraniana:
o Letargia, cefaleia, vmitos, hiperreflexia, rebaixamento da conscincia, confuso
mental distrbio visuais, convulso, mioclonias.
Trade: hipertenso, alterao de conscincia e papiledema.
Diagnstico diferencial
Principal diagnstico diferencial: AVE hemorrgico.
o AVE apresenta maior velocidade de instalao das alteraes clnicas
(geralmente sbitas), e por ter manifestao focal com mais frequncia.
o Hemorragia subaracnide: cefaleia sbita, a pior da vida, aps esforo fsico.
Pode no aparecer na TC puno lombar.
o Realizar TC para diferenciar

Tratamento
Deve-se reduzir a PA em torno de 20% e o frmaco de escolha o nitroprussiato de
sdio.

AVE

extremamente comum encontrar-se PA elevada na vigncia de AVE, o que quase

sempre deixa a dvida se esta PA foi causa ou consequncia do evento cerebral.
O paciente com AVE encontra-se ansioso, e no se deve valorizar a PA medida logo na
entrada no pronto-socorro, pois comum ela variar com oscilaes espontneas
mesmo em fraes de minutos.
Diferenciar pela TC.

Isqumico
PA tende a se elevar por um efeito protetor (reativo) no sentido de manter a perfuso
cerebral para reas de risco (penumbra).
O incio intempestivo de hipotensores pode piorar o prognstico por aumentar a rea
de infarto pela diminuio da presso de perfuso cerbral.
16

A maioria desses pacientes no precisa de qualquer tratamento para controle

pressrico, pois uma vez controladas a dor, a ansiedade e a agitao, a PA tende a
ficar prxima de valores normais.
Terapia anti-hipertensiva:
Atualmente, aceita-se a terapia anti-hipertensiva quando PA persistentemente > 220 x
120 aps atendimento inicial e controle da dor e ansiedade, para reduo da PA entre
10 e 20% em 24 horas.
o Usar nitroprussiato de sdio monitorar atentamente.
o Exceo: candidatos a trombolticos e casos associados a outras
emergncias: abaixar mais agressivamente a PA pelo risco de transformao
hemorrgica.
Labetalol o mais indicado; na ausncia deste, recomenda-se o
nitroprussiato.
Manter a PAS 180 mmHg e a PAD 105 mmHg.
Como preveno secundria: IECA ou BRA.

Hemorrgico
Tratamento mais agressivo da PA: uso de uso de NPS quando PA > 180 x 105 mmHg ou
PAM > 130 a 145 mmHg.
Hemorragia subaracndiea: mesmas recomendaes.
o Existem evidncias de que a nimodipina melhora os resultados em pacientes
com hemorragia subaracnidea; embora no diminua a incidncia de
vasoespasmo, ela diminui em 30% a incidncia de infarto cerebral nos pacientes
com HSA que desenvolvem vasoespasmo.

Feocromocitoma e outros excessos de catecolaminas

Sinais: taquicardia, sudorese, cefaleia, midrase, rubor facial.

Causas:
o Crises de feocromocitoma
o Usurio de inibidores da MAO que ingerem tiramina
o Usurios de cocana e anfetaminas
o Interrupo abrupta de clonidina e betabloqueadores
Feocromocitomas
o Cefaleia, sudorese, palpitaes e hipertenso grave.
o A crise por desencadear IC aguda, edema pulmonar, hemorragia intracraniana.
o Diagnstico:
Dosagem srica e urinria de catecolaminas e seus metablitos
metanefrinas (mais sensveis e menos propensas a elevao falsopositivas) elevao em trs vezes o seu valor.
o Tratamento: alfa-bloqueador (fentolamina) venoso + benzodiazepnico.

Hipertenso acelerada maligna

Pode se manifestar como uma emergncia hipertensiva ou uma urgncia hipertensiva,

dependendo dos achados clnicos e dos exames complementares.
Caracteriza por necrose fibrinoidedas arterolas e proliferao miointimal das pequenas
artrias, manifestadas por neurorretinopatia e doena renal.

Manifestaes clnicas
Clinicamente, caracteriza-se por hipertenso e alteraes de fundo de olho (retinopatia
graus III e IV de Keith-Wagener), especialmente o papiledema (grau IV).
17

Vrias manifestaes clnicas podem aparecer:

o Sintomas gerais: astenia, mal-estar, fadiga e perda de peso so muito
frequentes.
o Sintomas cardiovasculares: como IC (apresentao inicial em 11% dos pacientes)
e doena coronariana.
o Sintomas neurolgicos: como cefaleia, confuso, tontura, encefalopatia
hipertensiva e AVC.
o Envolvimento renal: comum, varia em gravidade e pode variar de proteinria
no nefrtica a franca perda de funo renal. Creatinina acima de 2,3 mg/dL est
presente em 31% dos pacientes na apresentao.

Investigao
Necessrio exame completo e investigao completa para avaliar a presena de outras
complicaes (encefalopatia, AVE, IAM, EAP, disseco de aorta).
Tratamento
Emergncia hipertensiva se acompanhado de: sndrome coronariana aguda, edema
agudo de pulmo, encefalopatia hipertensiva ou de insuficincia renal aguda.
Medidas gerais
Nitroprussiato de sdio
Tratamento da situao especfica
o IRA: dilise de urgncia (hipertpotassemia, uremia tremores, convulso,
pericardite, congesta pulmonar, hemorragias digestivas, acidose metablica).

DHEG

A DHEG caracteriza-se pela presena de hipertenso arterial, proteinria e edema a

partir da 20 semanas de gestao, em pacientes previamente normotensas.
o Hipertenso: presso arterial maior 140 x 90 mmHg
o Proteinria: 300 mg/24 h
o Edema generalizado: inchao de mos e face. O aumento sbito de peso (> 1
kg/semana) deve ser considerado sinal clnico de importncia na identificao do
edema generalizado.
Pr Eclmpsia: PA 140x90 mmHg COM Proteinria 300mg/24h, aps 20 semanas
de gestao, em mulheres com PA normal previamente.
o Pr-eclmpsia grave:
PA 160 x 110 mmHg com proteinria
Ou qualquer hipertenso arterial associada a uma dessas condies:
Creatina 1,2 (se no estiver elevada anteriormente)
Protenas 2g/dia
Plaquetas < 100.000 (Plaquetopenia)
Hemlise microangioptica podendo levar a anemia (Aumento da
desidrogenase Ltica LDH)
Aumento das Enzimas Hepticas:
o Aspartato Amino Tranferase AST/TGO
o Alanino Amino Tranferase ALT/TGP
Oliguria (< 500mL/24h) SNDROME HELLP (Hemlise, aumento de enzimas hepticas, p
Edema de Pulmo ou Cianose
Sinais de iminncia de eclampsia: cefaleia, distrbios visuais, dor
epigstrica ou no quadrante superior direito.
18

Sndrome HELLP: Forma grave de PE caracterizada por Hemlise (H-hemolysis),

ELevao das Protenas hepticas (EL elevatade lisis) e baixa de plaquetas (LP low
platets).
o A anemia hemoltica microangioptica o marco da sndrome HELLP. atribuda
deformidade (esquizcitos) e destruio das hemcias na microcirculao.
o A leso endotelial gerada pela disfuno endotelial, vasocontrio perifrica e
hipertenso induzem ativao e agregao plaquetrias gerando a
plaquetopenia.
o A leso heptica clssica a necrose parenquimatosa focal ou periportal, com
depsitos de material hialino nos sinusoides hepticos. Essas alteraes podem
ser responsveis pela elevao de enzimas hepticas e pela dor.
Eclmpsia: manifestao de uma ou mais crises convulsivas tnico-clnicas
generalizadas ou coma, em gestante com pr-eclmpsia, na ausncia de doenas
neurolgicas.
o
Pode ocorrer durante a gestao, na evoluo do trabalho de parto e no
puerprio imediato.

Fisiopatologia

19

Fatores de risco

Diagnstico
Exames a serem prescritos em paciente com DHEG na emergncia: EAS (proteinria),
proteinria em fita, ureia, creatinina (podem estar aumentadas pela da TFG), cido rico (
pela da TFG), enzimas hepticas (aumentadas - >70 - demonstrando gravidade), bilirrubina
(total > 1,2) hemograma (plaquetopenia, hemoconcentrao, Hg), desidrogenase lctica
(aumentada). Se Sd HELLP, USG de abdome para afastar hematoma subcapsular de fgado.

Pr-eclmpsia
Aparecimento de hipertenso e proteinria aps 20 semanas.
Hipertenso: valores acima de 140 x 90mmHg.
Proteinria:
o Urina de 24h mais acurada para avaliar proteinria: positivo quando presena
de 300mg ou mais em 24h.
o Proteinria em fita: 1+ ou 2+ em duas dosagens
o Dosagem em amostra isolada: 30mg/dl. Se possvel realizar a urina de 24h para
confirmar, pois na dosagem isolada o dado no muito confivel.
* Nem todas as pacientes apresentam proteinria, esse pode ser um sinal
tardio.
Edema (no mais considerado essencial para o diagnstico):deve ser valorizado
quando generalizado, no melhora com o repouso e acompanhado por outras
manifestaes de pr-eclmpsia. Pode tambm se manifestar por rpido ganho de peso
(1kg em uma semana ou 3kg em um ms).
Aumento do cido rico: elevao precoce na DHEG. Grave se cido rico ultrapassar
6mg/dL.
Sinais de gravidade:
o Sd HELLP
o Creatinina >1,2
o Proteinria > 2g/dia
o Oligria (<500ml/dia)
o Edema de pulmo ou cianose
o Sinais iminentes de `clampsia

Sndrome HELLP
Sinais clnicos que podem ocorrer: dor no hipocndrio direito ou epigstrio, edema,
hipertenso, proteinria, nuseas e vmitos, cefaleia, alteraes visuais, ictercia.
20

Hemlise por anemia hemoltica microangioptica:

Esfregao de sangue perifrico: esquizcitos.
Bilirrubina total > 1,2 mg/dL
Desidrogenase ltica > 600 UI/L
Diminuio da hemoglobina
Alterao das enzimas hepticas
Aspartato `clampsia`ferases > 70 UI/L
Oxalato FclampsiaFferases > 70UI/L
Solicita-se USG, TC ou RM para afastar outras complicaes hepticas como o
hematoma subcapsular do fgado
Plaquetopenia: plaquetas < 100.000/mm3
Classificao da Sndrome HELLP:
COMPLETA: Contagem de plaquetas < 100.000/mm3
o AST 70 UI/L
o LDH 600 UI/L
o Bilirrubina 1,2 mg/dL
PARCIAL: Pr-eclmpsia grave + ELLP (ausncia de hemlise), EL (elevao dos
marcadores hepticos) ou LP (baixa de plaquetas).
Diagnstico diferencial
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome hemoltico-urmica
Fgado gorduroso da gravidez
Exacerbao do lpus eritematoso sistmico
Eclmpsia
Sinais e sintomas de )clampsia iminente:
o Cefaleia frontal/occipital
o Torpor, obnubilao, alteraes de comportamento
o Escotomas, viso embaada, amaurose
o Nuseas, vmitos
o Dor no hipocndrio direito ou epigstrio
Crises tnico-clnicas em paciente com pr-eclmpsia. Durao de 60 a 75 segundos e
so indistinguveis no EEG de outras crises.
20% no apresentam proteinria, somente hipertenso arterial.
Aps a convulso estado torporoso ou comatoso seguido de hipertermia, taquicardia,
acidose lctica.
Diagnstico diferencial
Epilepsia
Acidente vascular cerebral
Encefalopatia hipertensiva
Leso expansiva do SNC
Hipoglicemia
Uremia
Infeces meningite, encefalite.
Prpura trombocitopnica trombtica.

Tratamento

Emergncias hipertensivas na gestao: Nveis pressricos elevados (geralmente

diastlica maior que 110) mais:
o DHEG grave: eclampsia iminente (cefaleia, dor em epigstrio ou hipocndrio
direito, alteraes visuais), edema agudo de pulmes ou cianose.
21

o
o

Eclmpsia: com convulses

Sinais de SCA ou disseco de aorta

Pr-eclmpsia grave
Monitorizao: presso arterial, ECG, oxmetro, gasometria. Feto: cardiotocografia
fetal, perfil biofsico fetal e exames Dopplervelocimtricos.
o Exames: hemograma completo com plaquetas, creatinina srica, cido rico,
TGO, TGP desidrogenase ltica, proteinria de 24 horas.
Reduo da PA: hidralazina 5 mg a cada 15 min. Dose mxima de 30mg.
o Reduzir os nveis pressricos em 20-30%
o Se no houver resposta aps doses repetidas de hidralazina nitroprussiato de
sdio.
o Aps estabilizao e se manejo conservador (gravidez preservada) substituir por
anti-hipertensivo oral: pindolol, alfametildopa.
Preveno de convulses: sulfato de magnsio (dose de ataque + manuteno)
o Se estiver na iminncia de eclampsia
o Cuidado: avaliar diurese, reflexos patelares e frequncia respiratria antes de
cada dose (sinais de intoxicao).
Interrupo da gestao
o Indicaes: controle materno ineficaz ou alteraes da vitalidade. MS indica
interrupo se gestao com mais de 34 semanas.
o Pode ser interrupo imediata ou mediata:
Imediata se mau controle pressrico (j em uso de trs drogas
hipotensoras em dose mxima), distole reversa nas artrias umbilicais,
ndice de pulsatilidade para veias do ducto venoso < 1,5,perfil biofsico
fetal < 6 , desaceleraes tardias de repetio na cardiotocografia ou
oligomnio grave (ndice do lquido amnitico ILA < 3,0 cm).
Mediata (aps uso de corticoide antenatal): ndice de pulsatilidade para
veias do ducto venoso > 1,0 e < 1,5 ou oligomnio (ILA entre 3,0 e 5,0
cm).
o Na realizao do parto teraputico administra-se o sulfato de magnsio para a
profilaxia da convulso no parto e ele mantido por at 24 horas depois do
parto.
Eclmpsia
Cuidados Gerais
o Decbito elevado a 30 e face lateralizada
o Cateter vesical contnuo
o Oxignio
o Puno de veia central ou perifrica calibrosa
o Monitorizao cardaca, oxmetria. Fetal:
Exames: hemograma, coagulograma (pode ter civd), ureia, creatinina,
cido rico,proteinria, sdio, potssio, enzimas hepticas, desidrogenase
ltica, gasometria, ECG, tomografia (se convulses persistentes).
Para prevenir novas convulses: Sulfato de magnsio.
o Ao: possui efeito vasodilatador, bloqueia a excitao e transmissibilidade
eltrica no tecido cerebral.
o A administrao da dose de manuteno dever ser suspensa caso a frequncia
respiratria tenha menos de 16 incurses por minuto, os reflexos patelares
estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4
horas precedentes.
o Se persistir: fenitona.
22

Tratamento hipotensor: Hidralazina.

A administrao de fluidos intravenosos deve ser conservadora para evitar edema
agudo dos pulmes baseando-se no controle da diurese e da saturao perifrica de
oxignio.
Aps estabilizao materna: avaliao fetal (cardiotocograma, perfil biofsico fetal,
exames dopplervelocimtricos).
Interrupo da gestao:
o Depois da estabilizao materna: depois que ventilao, oxigenao, quadro
convulsivo, presso arterial, volemia, equilbrio acidobsico e coagulao
sangunea j tenham sido corrigidos e compensados.
o Preferencialmente parto vaginal

Sndrome HELLP
Tratamento inicial o mesmo para as emergncias hipertensivas obsttricas:
estabilizao das condies maternas, preveno da convulso, terapia antihipertensiva, avaliao da vitalidade fetal.
o Rigoroso controle dos nveis pressricos, da intensidade da hemlise, da leso
heptica, da funo renal e da coagulao sangunea (plaquetas, fibrinognio,
produtos de degradao da fibrina, tempo de protrombina) e da funo
respiratria.
Interrupo da gestao segundo o MS:
o Mais de 34 semanas: interrupo em menos de 24 horas.
o Menos de 34 semanas: interrupo em 48 horas aps o uso de corticide.
Corticoide: intuito de melhorar as condies clnicas e laboratoriais
maternas, principalmente visando elevao da contagem de plaquetas.

23