UNIVERSIDAD TCNICA DEL NORTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA
INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERA
ESQUEMA DE PRESENTACION DE ESTUDIO DE CASO
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombres y Apellidos: Flores Reinoso Alexandra Elizabeth
Cdula de identidad: 100467705-8
Edad: 22 aos
Sexo o gnero: Femenino
Fecha de nacimiento: 19/12/1993
Lugar de nacimiento: Ibarra
Residencia actual: Otavalo- Cdla Jacinto Collahuazo 3ra etapa
Telfono convencional y celular: 2-921-291
Estado civil: Soltera
Religin: Catlica
Etnia o grupo cultural: Mestiza
Ocupacin: Estudiante
Nivel de instruccin o formacin o estudio (ltimo ao): Superior
Grupo sanguneo y factor: B+
Servicio: Medicina Interna
Nmero de cama: 7
Numero de Historia Clnica: 190912
Fecha de ingreso a la Unidad Operativa: 14/03/2016
Fecha de elaboracin del estudio de caso: 15/03/2016
Motivo de ingreso: Ictericia en estudio.
Signos Vitales: Frecuencia respiratoria (20x), Temperatura (36,0), Tensin arterial (110/65),
Frecuencia cardaca (62x), saturacin (96%)
Peso: 46 kg
Talla: 1,55cm
3. ANTECEDENTES PATOLGICOS
Personales:
Ninguno
Familiares:
Abuelita: HTA
Hermano: Soplo al corazn

DIAGNOSTICO MDICO

ICTERICIA EN ESTUDIO

Qu es la ictericia?
La ictericia ocurre cuando la piel, esclera (el blanco de los ojos) y las membranas mucosas se
vuelven amarillas. Este color amarillo es debido a los altos niveles de bilirrubina, un pigmento
amarillo-anaranjado de la bilis. La bilis es el lquido que segrega el hgado. La bilirrubina se
forma al descomponer los glbulos rojos.
Cules son los sntomas de la ictericia?
A veces, puede que no haya sntomas y la condicin se encuentra por casualidad. La severidad
de los sntomas depende de las causas subyacentes y de cmo de rpido o despacio progresa
la enfermedad.
Si tienes un caso de ictericia de corto plazo (normalmente causado por una infeccin) puedes
tener los siguientes sntomas:

Fiebre

Frio

Dolor abdominal

Sntomas parecidos a los de la gripe

Cambios en el color de la piel

Si tu ictericia no la ha causado una infeccin, puedes tener sntomas como la prdida de peso
o picor en la piel (prurito). Si la ictericia se debe a un cncer pancretico o del tracto biliar, el
sntoma ms comn que vas a tener es el dolor abdominal. A veces puedes tener ictericia a la
vez que una enfermedad del hgado si tienes:

Hepatitis crnica

Pioderma gangrenoso (un tipo de enfermedad de la piel)

Hepatitis aguda B o C

Poliartralgias (inflamacin de las articulaciones)

Qu causa ictericia?
La ictericia puede causarla un problema en cualquiera de las tres fases de produccin de
bilirrubina.
Antes de la produccin de bilirrubina, puedes tener lo que se llama ictericia no conjugada
debido al aumento de los niveles de bilirrubina causado por:

La reabsorcin de un hematoma grande (una recoleccin de sangre coagulada o no

coagulada debajo de la piel)

Anemias hemolticas (se destruyen los glbulos y se sacan del torrente sanguneo
antes de que su ciclo de vida haya terminado)

Durante la produccin de bilirrubina, algunas de las causas de la ictericia son:

Virus:
o Hepatitis A
o Hepatitis Crnica B o C
o Infeccin por el virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa)

Alcohol

Enfermedades autoinmunes

Defectos metablicos genticos raros

Medicamentos:
o Paracetamol
o Penicilina
o Anticonceptivo oral
o Clorpromacina (Thorazine)
o Esteroides estrognicos o anablicos

Despus de que se produce la bilirrubina, la ictericia puede causarla:

Clculos biliares

Inflamacin de la vescula biliar

Cncer de la vescula biliar

Pancreatitis

Cules son los riesgos de contraer ictericia?

Durante la produccin de bilirrubina, los hombres y mujeres de mediana edad, en general, son
los que ms afectados se ven. La gente que tiene hepatitis y beben demasiado alcohol tambin
tienen un mayor riesgo.
Cmo diagnosticar el mdico tu ictericia?
Tu mdico diagnosticar la ictericia buscando seales de enfermedad del hgado como:

Hematomas en la piel

Angiomas de araa (recoleccin anormal de vasos sanguneos cerca de la superficie de

la piel)

Eritema palmar (coloracin roja en las palmas de las manos y puntas de los dedos)

Un anlisis de orina que sea positivo para bilirrubina indica la presencia de ictericia
conjugada. Lo que se encuentre en el anlisis de orina debe de confirmarse mediante una
prueba de suero. La prueba de suero incluir:

Recuento sanguneo o hemograma (CBC por sus siglas en ingls)

Niveles de bilirrubina

Tu mdico tambin har un examen para determinar el tamao y la sensibilidad de tu hgado.

l o ella pueden usar imgenes [ultrasonograma o tomografa computarizada (CT por sus
siglas en ingls)] y una biopsia del hgado para confirmar el diagnstico.
Cules son los tratamientos para la ictericia?
Se pueden tratar las causas y las complicaciones. Sin embargo, la ictericia normalmente no
requiere tratamiento en los adultos (es un problema ms severo en los bebs). El picor, si es
molesto, puede aliviarse con colestiramina.
Cules son algunas de las complicaciones/ efectos secundarios de los tratamientos de la
ictericia?

Estreimiento

Hinchazn

Dolor de estmago

Gases

Incomodidad de estmago

Vmitos

Diarrea

Cmo se puede prevenir la ictericia?

Debido a que hay muchas causas de la ictericia, es difcil proporcionarte con una lista de
medidas especficas de prevencin. Algunos consejos generales incluyen:

Evita una infeccin de hepatitis

Toma los lmites recomendados de alcohol

Mantn un peso saludable

Maneja tu colesterol

ETIOLOGA
SEGN EL TEXTO
La ictericia ocurre cuando la piel,
esclera (el blanco de los ojos) y las
membranas mucosas se vuelven
amarillas. Este color amarillo es
debido a los altos niveles de
bilirrubina, un pigmento amarilloanaranjado de la bilis. La bilis es el
lquido que segrega el hgado. La
bilirrubina se forma al descomponer
los glbulos rojos.

SEGN EL PACIENTE
Se puede observar que la paciente presenta
ictericia de ++/+++ de escleras de los dos ojos
desde hace un ao a causa de presentar hepatitis
A.

SINTOMATOLOGA
SEGN EL TEXTO
A veces, puede que no haya sntomas y la
condicin se encuentra por casualidad. La
severidad de los sntomas depende de las causas
subyacentes y de cmo de rpido o despacio
progresa la enfermedad.
Si tienes un caso de ictericia de corto plazo
(normalmente causado por una infeccin) puedes
tener los siguientes sntomas:

Fiebre

Frio

Dolor abdominal

Sntomas parecidos a los de la gripe

Cambios en el color de la piel

Si tu ictericia no la ha causado una infeccin,

puedes tener sntomas como la prdida de peso o
picor en la piel (prurito). Si la ictericia se debe a
un cncer pancretico o del tracto biliar, el
sntoma ms comn que vas a tener es el dolor
abdominal. A veces puedes tener ictericia a la vez

SEGN EL PACIENTE
El paciente presenta solo escleras ictricas +/+
++ que se intensifican cuando no duerme las
horas completas a ++/+++.
No presenta dolor abdominal.

que una enfermedad del hgado si tienes:

Hepatitis crnica

Pioderma gangrenoso (un tipo de

enfermedad de la piel)

Hepatitis aguda B o C

Poliartralgias (inflamacin de las

articulaciones)

SISTEMAS DE DIAGNOSTICO
SEGN EL TEXTO
SEGN EL PACIENTE
El 15 de Febrero del 2016 se realiza exmenes
Tu mdico diagnosticar la ictericia buscando
de sangre:
seales de enfermedad del hgado como:
Bilirrubina total: 2,60
Hematomas en la piel
Bilirrubina directa: 0,90
Fosfatasa Alcalina: 86
Angiomas de araa (recoleccin
Amilasa: 69,1
anormal de vasos sanguneos cerca de
El 8 de Marzo del 2016 se realiza un ECO
la superficie de la piel)
ABDOMINAL en el que los resultados son
normales no existe alteracin del hgado,
Eritema palmar (coloracin roja en las
vescula y conductos biliares.
palmas de las manos y puntas de los
dedos)
Un anlisis de orina que sea positivo para
bilirrubina indica la presencia de ictericia
conjugada. Lo que se encuentre en el anlisis de
orina debe de confirmarse mediante una prueba
de suero. La prueba de suero incluir:

Recuento sanguneo o hemograma

(CBC por sus siglas en ingls)

Niveles de bilirrubina

Tu mdico tambin har un examen para

determinar el tamao y la sensibilidad de tu
hgado. l o ella pueden usar imgenes
[ultrasonograma o tomografa computarizada
(CT por sus siglas en ingls)] y una biopsia del
hgado para confirmar el diagnstico.

SISTEMAS DE TRATAMIENTO
La mayora de las veces, el tratamiento indicado es quirrgico ya que un cirujano vescula tan pronto
como se realice el diagnstico.
Frmacos utilizados en el tratamiento del paciente
VITAMINA K
Descripcin
La fitomenadiona (vitamina K1) es un factor procoagulante. Como componente del sistema
carboxilasa heptico, la vitamina K1 est relacionada con la carboxilacin postranslacional de los
factores de coagulacin Il (protrombina), VII, IX y X, as como de los inhibidores de la coagulacin
protena C y protena S.
Mecanismo de accin: las cumarinas inhiben la reduccin de vitamina K1 (forma quinona) a vitamina
K1 hidroquinona y previenen la formacin del epxido de vitamina K1 tras la carboxilacin, mediante
la reduccin a la forma quinona. La vitamina K1 es un antagonista de los anticoagulantes cumarnicos.
Sin embargo, no neutraliza la actividad de heparina (el antagonista de heparina es la protamina).
La vitamina K1 no es efectiva en hipoprotrombinemia hereditaria o en hipoprotrombinemia inducida
por fallo heptico grave. La vitamina K1 se solubiliza mediante un sistema coloidal fisiolgico de
micelas de lecitina/cido biliar, un medio de transporte que tambin se presenta en el organismo. El
sistema de micelas mixtas se caracteriza por tener una tolerancia local y sistmica mejor que las
anteriores soluciones para inyeccin.
Farmacocintica: las dosis orales de vitamina K1 se absorben en las porciones medias del intestino
delgado. La absorcin ptima requiere la presencia de bilis y jugo pancretico. La biodisponibilidad
sistmica tras dosis oral es de aproximadamente el 50%, con un amplio rango de variabilidad
interindividual. El comienzo de la accin es entre 1-3 horas tras la administracin IV y de 4-6 horas
tras la administracin oral.
El compartimento principal de distribucin corresponde al volumen plasmtico. En el plasma, el 90%
de la vitamina K1 est unido a las protenas (fraccin VLDL). Las concentraciones plasmticas
normales de vitamina K1 son entre 0,4 a 1,2 ng/ml. Tras la administracin IV de 10 mg de vitamina
K1 (1 ampolla de Konakion 10 mg), el nivel plasmtico es de 500 ng/ml una hora despus de la
administracin y de 50 ng/ml, a las 12 horas. La vitamina K1 no atraviesa con facilidad la placenta y
se encuentra en pequeas cantidades en la leche materna.
La vitamina K1 se transforma en metabolitos ms polares, p. ej., fitomenadiona-2,3-epxido. Parte de
este metabolito es reconvertido a vitamina K1.
La vitamina K1 se excreta con la bilis y la orina en forma de glucurnidos y sulfoconjugados. Menos
del 10% de la dosis se excreta inalterada por la orina. La semivida de eliminacin es de 14+6 horas
(IV) en adultos.

La absorcin intestinal de vitamina K1 se puede ver afectada por varias alteraciones, incluyendo
sndromes de malabsorcin, sndrome de intestino corto, atresia biliar e insuficiencia pancretica. Los
pacientes ancianos con tratamiento anticoagulante son ms sensibles a la vitamina K1 por va
parenteral que los pacientes ms jvenes.
Toxicidad: En los estudios toxicolgicos con animales no se han observado efectos adversos
clnicamente relevantes
Indicaciones: Hemorragias o peligro de ellas por hipoprotrombinemia grave debida a
sobredosificacin de anticoagulantes (cumarol solos o en combinacin), hipovitaminosis K causada
por factores limitantes de absorcin o sntesis. Profilaxis y tto. de enf. hemorrgica en recin nacido.
Posologa: Ads., dosis habitual:- Hemorragias graves o potencialmente mortal, IV durante 30 seg: 510 mg, junto con plasma fresco o concentrado complejo de protrombina; repetir las veces que sea
necesario.
Nios > 1 ao: dosis nica correspondiente a un dcimo de dosis IV en ads.
- Profilaxis de enf. hemorrgica en recin nacido: neonato sano: oral: 2 mg al nacer + 2 mg a los 4-7
das. Se recomienda dosis nica IM de 1 mg si no hay seguridad de recibir la 2 dosis oral o en
amamantados sin seguridad de recibir 3 dosis oral. Amamantados: misma dosis neonatos sanos y 2
mg oral a las 4-6 sem. Neonato con riesgo: 1 mg IM o IV al nacer. Peso < a 2,5 kg no exceder de 0,4
mg/kg.
- Tto. enf. hemorrgica en recin nacido: 1 mg IV.
Modo de administracin: Va oral, solucin: extraer de la ampolla la cantidad necesaria utilizando un
dispensador (forma peditrica) o una jeringa con una aguja, despus de quitar la aguja, administrar
directamente en la boca del paciente.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, administracin IM a pacientes con tto. anticoagulante.
Advertencias y precauciones: Alteracin heptica grave, monitorizacin cuidadosa del INR.
Ancianos ms sensibles, utilizar mn. dosis eficaz. Riesgo de kernicterus con administracin parenteral
en prematuros con p.c. < 2,5 kg.
Insuficiencia heptica: Precaucin en I.H. grave, es necesaria una monitorizacin cuidadosa del INR.
Interacciones: Antagoniza efectos de: anticoagulantes cumarnicos.
Embarazo: Administrar cuando el beneficio para la madre supere el riesgo para el recin nacido.
Lactancia: nicamente una pequea fraccin de la vitamina K1 pasa a la leche materna. A dosis
teraputicas, la administracin de fitomenadiona a madres en periodo de lactancia no supone un riesgo
para el recin nacido. No se recomienda administrar fitomenadiona a madres en periodo de lactancia
como profilaxis de la enfermedad hemorrgica en el recin nacido.
Reacciones adversas:

Via intravenosa: Existen informes aislados sin confirmar relativos a la posible aparicin de reacciones
anafilactoides tras la administracin IV de fitomenadiona. En muy raras ocasiones, se ha descrito
irritacin venosa o flebitis asociada a la administracin IV de fitomenadiona.
Va intramuscular: riesgo de hematomas en caso de sndrome hemorrgico, particularmente en
pacientes tratados con anticoagulantes orales. En casos excepcionales, se puede producir irritacin
local en el sitio de inyeccin.
No se conoce sndrome clnico atribuible a la hipervitaminosis por fitomenadiona.

PRESENTACION

KONAKION 10 mg Sol. iny. 10 mg/ml

KONAKION PEDIATRICO Sol. Gotas

VALORACION DEL PACIENTE

Examen Fsico:
AREA A EVALUARSE
TIPO DE CONTEXTURA
CORPORAL
PIEL

CABEZA,

CABELLO

ASPECTOS A VALORADOS
Ectomorfa

TECNICAS utilizadas
Inspeccin

Condiciones higinicas normales

Color: normal.
Textura suave, depresible.
Forma y tamao de la cabeza:
Normal y adecuada
Presencia de ndulos, masas:
ninguna
Condiciones higinicas: normales

Inspeccin y palpacin

Coloracin: NEGRO
Forma: Lacio y largo
Lubricacin: normal
Implantacin y distribucin:
normal
Textura = suave
Fragilidad = si existe
Humedad = humedad.
Presencia de piojos, liendres: no
presentes.

Inspeccin y palpacin.

GENITALES

Descamacin, caspa: no presente.

Movimientos oculares: normales.
Cejas: con igual simetra,
adecuada alineacin e
implantacin
Presencia de edema, ndulos,
lesiones, cicatrices: no presentes.
Ictericia valorado de +/+++.
No presenta lesiones en el odo
externo e interno
No hay presencia de zumbidos,
ruidos o supuracin.
Tamao mediana
Secrecin normal
No presenta lesiones ni
malformaciones
Adecuado manejo de higiene,
lavado de dientes despus de cada
comida
Labios forma y tamao normales.
Encas rosadas sin laceraciones
Lengua de color rojizo
Piezas dentarias completas.
Su forma normal.
La glndula tiroides sin
patologa
Tejido de revestimiento
rosado.
No presenta secreciones
extraas, sin inflamacin.
Sensibilidad normal
Tono muscular: normal
Uas con adecuada implantacin,
rosadas sin malformaciones y
cortas.
Simetra normal
Corazn: RsCsRs,
Hombros = simtricas, normales
Pulmones: sin secreciones o
ruidos pulmonares
Movimientos Torcicos normales a
la respiracin.
Ruido sonoro
Suave, depresible, no doloroso a la
palpacin.
Ruidos hidro-areos presentes y
normales.
Sonido mate.
Ausencia de lesiones con presencia

COLUMNA VERTEBRAL

de menstruacin.
Sin malformaciones, no refiere

OJOS

OIDOS

NARIZ

BOCA

CUELLO

MIEMBROS

SUPERIORES

(uas)

TORAX pulmones, corazn

ABDOMEN

MIEMBROS INFERIORES

algia.
Sensibilidad normal
Buen Tono muscular

Inspeccin

Inspeccin.

Inspeccin.

Inspeccin.

Inspeccin y palpacin

Inspeccin, palpacin

Inspeccin,

palpacin,

auscultacin, percusin

Inspeccin,

palpacin,

auscultacin, percusin.

Inspeccin.
Inspeccin
Inspeccin y palpacin.

NEUROLOGICO

Sin trastornos o patologa.

Inspeccin

VALORACIN OBJETIVA Y PATRONES FUNCIONALES DE LOS DIAGNSTICOS

Parmetros a evaluar

Lo que encontramos en el paciente

1.- Percepcin manejo de salud

Conductas saludables: inters y conocimiento
Existencia o no de hbitos txicos
Consume alcohol, drogas, cigarrillos,
Inmunizaciones
Hbitos higinicos: personales, vivienda,
vestido

Acompaado de animales domsticos

Alergias
Existencia o no de alteraciones de salud (tipo
de alteracin, cuidados, conocimiento y
disposicin)
Manejo de rgimen teraputico
Accidentes laborales, trfico y domsticos
Ingresos hospitalarios

Buenos conocimientos saludables

Alcohol solo en ocasiones especiales
No droga
No cigarrillo.
Posee los esquemas completos de vacuna
Adecuado (se baa pasando un da y realiza
el aseo diario). Vive con toda la familia en
donde se demuestra amor y respeto.
Tengo 2 perros
Ninguna
Buena disposicin para cumplir su dieta y
con el fin de mejorar su salud.
Dieta estricta
2 Accidentes de trnsito sin lesiones graves.
Ninguno anterior.

2.- Nutricional y metablico, hidratacin, tegumentario

Valoracin del IMC.
19,5 dentro del rango normal del peso
Valoracin de la alimentacin: n de Come 5 veces al da, horario no especfico a
comidas, el horario, dietas especficas, causa de los turnos dieta saludable 1 litro
cantidad de lquidos ingeridos
diario de lquidos.
Apetito, anorexia
Apetito Normal
Tipo de dieta, grupo de alimentos que Desayuno consta de jugo, pan huevos y a
acostumbra a ingerir (verduras, frutas, carne, veces de fruta, en el almuerzo una sopa
productos integrales, etc.)
nutritiva y arroz con carne o pollo ensalada
y menestra de granos, merienda agita con
pan y a media maana y tarde frutas.
Valoracin de problemas digestivos: No presenta ninguno
Vmito, nausea, pirosis
Valoracin de problemas en la boca: Ningn problema dentadura sana
Masticacin
Disfagia
No presenta
Ingesta oral o por medio de sondas
Sin sonda, diario una ingesta liquida de 500
cc
Estado de Mucosas orales
Semi-humedas
Estado dental, caries
Buen estado dental sin caries sin calzas.
Valoracin de la Piel, falta de hidratacin, Piel de textura suave, hidratada, no presenta
prurito, Sangrado, Edema, lesiones, edema, prurito o sangrado temperatura de
temperatura,
cicatrizacin,
coloracin, 36,C
deterioro de la integridad cutnea, heridas,

escaras
Estado de Cabello y uas

Lesiones cutneas: abscesos, lipomas,

nevus, verrugas,
Dolor, localizacin e intensidad en escala de
valoracin del dolor.
Intolerancia alimentaria
Utilizacin de suplementos alimenticios y
vitamnicos
3.- Eliminacin
Intestinal: Consistencia, regularidad, dolor o
dificultad al defecar, sangre en heces, uso de
laxantes,
presencia
de
ostomias,
incontinencia.
Urinaria:
Micciones/da,
regularidad,
caractersticas de la orina, problemas de
miccin, sistemas de ayuda (absorbentes,
colectores,
sondas,
urostomas),
incontinencias
Expectoracin (caractersticas, limpieza de
vas areas, riesgo de asfixia)
Loquios
Cutnea: Sudoracin
4.- Actividad y ejercicio
Estilo de vida: Sedentario, activo
Descanso, tiempo libre y actividades
recreativas
Actividades de la vida diaria que realiza:
higiene,
compra,
alimentacin,
mantenimiento del hogar
Actividad recreativa o Distraccin
Hbitos de ejercicio, tipo, cantidad y calidad
de ejercicio
Nivel de energa
Valoracin del estado cardiovascular:
Frecuencia cardiaca, PA anormales en
respuesta a la actividad, cambios ECG que
reflejen isquemia o arritmia, Llenado capilar,
edema, etc.
Valoracin del estado respiratorio: Valorar
antecedentes de enfermedades respiratorias,
ambiente laboral, disnea,

Cabello negro, lacio y largo con buena

implantacin, lubricacin, brillo y
distribucin normal, textura suave, no
presenta piojos, liendres o caspa, uas
rosadas sin malformacin y buena
implantacin.
No Presenta
No presenta dolor
No presenta, buena tolerancia oral
No utiliza

Defecacin blanda no presenta dolor y se

realiza una vez al da, no utiliza laxantes no
presenta ostomias.
Orina 4 veces al da orina clara no presenta
dolor al orinar, sin sonda.
No presenta incontinencia.

No presenta
No presenta
No presenta
Activo.
En tiempos libres se descansa y a veces se
va de compras, los domingos sale con la
familia a caminar
Esto forma parte de actividades diarias

Sale a pasearse con su familia o hacer

compras
Los domingos caminar dos horas con toda
la familia.
Moderado
Estado cardiovascular en adecuadas
condiciones sin patologa.

Estado
respiratorio
en
condiciones sin alteraciones.

adecuadas

molestias de esfuerzo, tos nocturna,

expectoracin, indicacin verbal de disnea,
Apnea, Cianosis, etc.
Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente
en pacientes cardiacos y respiratorios
Valoracin de la movilidad: Debilidad
generalizada, cansancio, grado de movilidad
en articulaciones, fuerza, tono Dificultad de
la deambulacin, capacidad funcional
Muscular, Movimiento de MI y MS
Uso de dispositivos para la deambulacin
5.- Sueo y reposo
Requiere Ayuda para dormir
Concilia el sueo con facilidad y de manera
normal o uso de frmacos para dormir.
Presenta Pesadillas
Se despierta con frecuencia. Insomnio,
sonambulismo
Cuantas horas dedica al sueo u otros
descansos diurnos
Calidad de sueo
Hbitos socio culturales (hora de acostarse o
levantarse, siestas, descansos)
Exigencias laborales (turnos, viajes)
Situaciones ambientales que provoquen
estados de ansiedad o estrs (duelos,
intervenciones quirrgicas)
Tratamientos farmacolgicos que puedan
influir en el sueo (broncodilatadores,
esteroides , betabloqueantes )
Problemas de salud psicolgica que afecten
al estado de nimo (ansiedad, depresin)
Problemas de salud fsica que provoquen
dolor o malestar
Consumo de sustancias estimulantes (cafena,
nicotina, abuso de alcohol )
Presencia de ronquidos o apneas del sueo.
6.- Cognitivo-perceptivo
Estado o nivel de conciencia y Orientacin
en tiempo, espacio y persona
Nivel de instruccin: si puede leer y escribir.
El idioma.
Si tiene alteraciones cognitivas, como
problemas para expresar ideas o de memoria,
dificultades para la toma de decisiones,
problemas de lenguaje, de concentracin,
sntomas
depresivos,
problemas
de
comprensin, fobias o miedos o dificultades
en el aprendizaje.
Prdida de memoria

Paciente sin problemas cardiacos o

respiratorios con actividades normales.
Movilidad general conservada, buen tono
muscular y buena ambulacin.

No
Ninguna
Ninguna
Ninguna
A veces en las madrugadas ltimamente no
concilia bien el sueo
8 horas de las cuales seis horas son de
sueo por el insomnio
Regular
Duerme a las 9 de la noche y se despierta a
las 4 de la maana con insomnio.
Turnos en el HSLO
Duelo a causa de mi abuelita y estrs,
ansiedad por problemas familiares.
Ninguno

Ansiedad por los problemas

Ninguno
Ninguno
No presenta
Normal
Educacin Superior
Puede hablar Espaol y poco Ingles
Falta de concentracin por los problemas
familiares.

No presenta

Respuesta ante estmulos

Si tiene alteraciones perceptivas por
problemas de visin, de audicin, de olfato
de gusto o sensibilidad tctil.
Si tiene alteraciones de la conducta,
irritabilidad, intranquilidad o agitacin
Recoge informacin sobre si la persona tiene
dolor, tipo, localizacin, intensidad y si est o
no controlado, as como su repercusin en las
actividades que realiza.
7.- Autopercepcin y auto concepto
Se valora la presencia de: Problemas
consigo mismo, autoestima, factores que
afectan su autoestima
Se valora la presencia de: Problemas con su
imagen corporal.
Se valora la presencia de: Problemas
conductuales.
Datos de imagen corporal, Postura, Patrn
de voz, Rasgos personales, Contacto visual,
Si se siente querido, Cambios frecuentes del
estado de nimo, Asertividad / pasividad y
Nerviosismo / Relajacin.
8.- Rol y relaciones
Con quin vive. Estructura familiar. Rol en
la familia y si ste est o no alterado.
Problemas en la familia. Si alguien depende
de la persona y como lleva la situacin.
Apoyo familiar. Si depende de alguien y su
aceptacin. Cambios de domicilio.
Datos relativos a prdidas, cambios,
fracasos, conflictos, aislamiento social,
comunicacin, violencia
Si tiene amigos prximos, si pertenece a
algn grupo social, si se siente solo
Si las cosas le van bien en el mbito laboral
o escolar, entorno seguro, satisfaccin
9.- Sexualidad, reproduccin
Menarqua y todo lo relacionado con ciclo
menstrual.
Vida sexual activa, inicio, Satisfaccin,
insatisfaccin
Alteracin en las relaciones sexuales,
Problemas o cambios en las relaciones
sexuales
Seguridad en las relaciones sexuales
Patrn reproductivo, Embarazos, abortos,

Si presenta al realizar estimulacin

No presenta

Intranquilidad
No presenta ningn dolor

Tristeza, pena por la prdida de abuelita

Ninguna
Pensativa
Imagen corporal adecuada, tiene apoyo
familiar y seres queridos.

6 personas en la familia, padre, madre y 2

hermanas y 1 hermano, cumple el rol de
Hija familia funcional.
Ninguno
No presenta
Perdida de ser querido

No presenta
Si le va bien

Menarquia a los 13 aos

El 10 de cada mes aparece el ciclo de
menstruacin.
Vida sexual inicio a los 20 aos de edad.
No presenta

Si
No presenta

problemas relacionados con la reproduccin

Uso de mtodos anticonceptivos
Menopausia o andropausia
y sntomas
relacionados

Mesigyna
No presenta

10.- Adaptacin y tolerancia al stress/valores y creencias

Cambios importantes en los dos ltimos No presenta
aos, si ha tenido alguna crisis.
Afrontamiento a la enfermedad
Adecuada
Apoyo familiar
De toda su familia
Falta de atencin
Toda la familia est preocupada
Vergenza
No presenta
Agresin
No presenta
Culpa
No presenta
Negatividad
No presenta
Duelo
No presenta
Si est tenso o relajado la mayor parte del Escuchar msica y salir de compras
tiempo. Qu le ayuda cuando est tenso.
Si utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando Ninguna
est tenso.
11.- Valores y creencias
Si tiene planes de futuro importantes; si
consigue en la vida lo que quiere.
Si est contento con su vida.
Pertenencia a alguna religin, si le causa
algn problema o si le ayuda cuando surgen
dificultades.
Preocupaciones relacionadas con la vida y la
muerte, el dolor o enfermedad.
Busca ayuda espiritual.
Prcticas religiosas
La prctica religiosa interfiere con el
tratamiento
Relaciona la religin o alguna creencia con
su enfermedad

PAE

Estar siempre con mi familia y graduarme.

Muy contento.
Catlico

Fallecimiento de abuelita
No presenta
No presenta
Ninguna
Ninguna