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Cuidados Paliativos
GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
C UIDADOS P ALIATIVOS
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-440-11
Cuidados Paliativos
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica en Cuidados Paliativos, Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-27-3
Cuidados Paliativos
CIE-10: Z51.5 Atencin paliativa

GPC: Cuidados Paliativos
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres
Arreola
Medicina Familiar
M en Ciencias
Instituto Mexicano del Seguro

Social
Jefa de rea de Desarrollo de GPC.

Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE
Sistema Nacional de
Investigadores N I
Autores:
Dr. Elizabeth Araceli
Arteaga Labra
Anestesiologa, Algologa

Social
Mdica de base, Hospital General UMAE

CMN La Raza
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Dra. Virginia Gordillo

Alvarez
Pediatra, Anestesiologa,
Algologa

Social
Mdica adscrita a la Clnica de Dolor.

UMAE Hospital de Pediatra CMNSXXI
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Dr. Sergio Mendez Acua

Social
Mdica adscrita a la Clnica de Dolor y

cuidados paliativos, Hospital General de
Zona #15 Reynosa Tamaulipas
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Dr. Jos Alberto Flores

Cantisani

Social
Jede de la Clnica de Dolor y cuidados

paliativos, Hospital de Especialidades
UMAE 25 Monterrey Nuevo Len
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Dr. Benjamn Domnguez

Trejo
Dr. En Psicologa
Universidad Nacional Autonma

de Mexico
Acadmico
Sociedad Mexicana de
Cuidados Paliativos
Dra. Mara Luisa Perz

Carranco
Anestesiologa,Algologa

Social
Mdica Adscrita, Clnica del dolor, Hospital

de Onologa CMNSXXI
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Psicolga, Ivonne Nalliely

Prez Sanchez
Psicologa, M en Ciencias
Universidad Nacional Autonma

de Mxico
Acadmico
Cuidados Paliativos
Dra. Mara Guadalupe Perz

Cabello
M en Administracin
Secretara de Salud. Direccin

General de Calidad y Educacin
en Salud. DGCES
Coordinadora del Programa PALIAR
Cuidados Paliativos

Social
Jefe de la Clnica de Dolor y Cuidados

Paliativos Hospital de Oncologa, UMAE
CMNSXXI
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Dr. Jos de Jess Salvador

Villafaa Tello
Anestesiologa
Algologa
Validacin
Dr. Mara de la Luz Lina
Casas Martnez
Hematologa, Dra.
Ciencias, Biotica
Universidad Panamericana>
<Jefa de departamento de Biotica>
Sociedad de Biotica
Dra. Ma. Del Roco Guilln

Nez
Instituto Nacional de Cancerologa
Mdica Adscrita
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Dra. Ma. Del Socorro

Romero Figueroa
Anestesiologa
Dra. en Ciencias Mdicas

Social
Jefatura de Prestaciones Mdicas,

Delegacin Estado de Mxico Poniente
Sistema Nacional de
Investigadores
Dr. Jos Luis Sanchz

Montes
Anestesiologa
Instituto Jalisciense de Alivio al

Dolor y Cuidados Paliativos
Director General, Guadalajara Jalisco
Asociacin Mexicana para el

estudio y tratamiento del
Dolor y Cuidados Paliativos,
Estado de Jalisco, AC.
Dr. Francisco Armando

Rodrguez lvarez
M en Gerencia en
Servicios de Salud

Subdirector Mdico

Dra. Karla Margarita

Madrigal Renteria
y paliativista

Coordinadora de Desarrollo Institucional

Dra. Rosa Margarita lvarez

lvarez
Anestesiologa, algologa,
paliativista

Mdico Adscrito

Cuidados Paliativos
ndice
Autores y Colaboradores ........................................................................................................................ 3
1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder en esta gua.................................................................................................. 7
3. Aspectos generales ............................................................................................................................... 9
3.1 Antecedentes ................................................................................................................................... 9
3.2 Justificacin................................................................................................................................... 10
3.3 Propsito ........................................................................................................................................ 11
3.4 Objetivo de esta gua ................................................................................................................... 11
3.5 Definicin ....................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................... 12
4.1 Introduccin a los Cuidados Paliativos .................................................................................. 13
4.1.1 Aspectos Organizativos de los Cuidados ........................................................................ 13
4.1.2 Conceptos relevantes ......................................................................................................... 16
4.1.2.1 Autonoma ...................................................................................................................... 16
4.1.2.2 Calidad de vida.............................................................................................................. 17
4.1.2.3 Sufrimiento .................................................................................................................... 17
4.2 Control de sntomas .................................................................................................................... 19
4.2.2 Prediccin de la Supervivencia en pacientes oncolgicos y no oncolgicos ......... 20
4.2.3 Abordaje de los sntomas en cuidados paliativos ........................................................ 22
4.2.4 Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin ................................................................ 22
4.2.4.1. Astenia y anorexia-caquexia ...................................................................................... 22
4.2.4.2 Deshidratacin............................................................................................................... 24
4.2.4.3 Tratamiento del dolor................................................................................................. 25
4.2.5 Ascitis ...................................................................................................................................... 29
4.2.6 Urgencias Paliativas............................................................................................................ 30
4.2.6.1 Compresin medular (figura 1)................................................................................. 30
4.2.6.2 Convulsiones ................................................................................................................. 32
4.2.6.3 Hemorragia .................................................................................................................... 34
4.2.6.4 Hipercalcemia ................................................................................................................ 36
4.2.7 Control de sntomas respiratorios .................................................................................. 37
4.2.7.1 Disnea (Algoritmo 1. Tratamiento de la disnea) .................................................. 37
4.2.7.2 Tos..................................................................................................................................... 39
4.2.7.3 Sndrome de la vena cava superior (figura 2) ...................................................... 41
4.2.8 Manejo de sntomas digestivos.......................................................................................... 42
4.2.8.1 Cuidados de la boca, Mucositis, Xerostoma, Candidiasis ..................................... 42
4.2.8.2 Nausea y Vomito ............................................................................................................ 45
4.2.8.3 Estreimiento ................................................................................................................. 47
4
Cuidados Paliativos
4.2.8.4 Oclusin intestinal ....................................................................................................... 48

4.2.8.5 Hipo ................................................................................................................................... 50
4.2.9 Piel y Mucosas....................................................................................................................... 51
4.2.9.1 Prurito ............................................................................................................................. 52
4.2.10 Manejo de sntomas urinarios ........................................................................................ 53
4.2.11 Sntomas psicolgicos y psiquitricos ........................................................................... 53
4.2.11.1 Depresin ...................................................................................................................... 53
4.2.11.2 Ansiedad ........................................................................................................................ 54
4.2.11.3 Insomnio. ....................................................................................................................... 56
4.2.11.4 Delirium. ....................................................................................................................... 57
4.3 Apoyo psicosocial, espiritual, atencin a la familia, sedacin y duelo............................ 59
4.3.1 Duelo....................................................................................................................................... 59
4.3.2 Sedacin Paliativa ................................................................................................................ 62
4.3.3 Comunicacin efectiva. ....................................................................................................... 64
4.4. Organizacin de los servicios en la atencin paliativa...................................................... 67
4.4.1 Capacitacin del equipo interdisciplinario de los cuidadores formales e
informales y del paciente. (figura 3) ........................................................................................ 68
5. Anexos .................................................................................................................................................... 71
5.1 Protocolo de Bsqueda .............................................................................................................. 71
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ........................ 73
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .............................................................................. 75
5.4 Medicamentos utilizados en la atencin de cuidados paliativos ...................................... 89
5.5 Algoritmos ..................................................................................................................................... 92
6. Glosario de trminos y abreviaturas.............................................................................................. 96
7. Bibliografa. .......................................................................................................................................... 98
8. Agradecimientos. .............................................................................................................................. 101
9. Comit acadmico. ............................................................................................................................ 102
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................................ 103
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ......................................................................... 104
Cuidados Paliativos
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-440-11
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologa1.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
<Mdico Anestesilogo, Alglogo, Psiquiatra, Psiclogo(a), Enfermera
CIE-10: Z51.5 Atencin paliativa
Primer, Segundo y Tercer nivel de atencin
Personal dedicado a la salud en contacto con los pacientes que requieren cuidados paliativos (mdicos, enfermeras, psiclogos, trabajador social y otros relacionados con la prctica de este
servicio).
Instituto Mexicano del Seguro Social, Universidad Autnoma de Mxico, Direccin General de Educacin y Calidad SSA.
Pacientes peditricos y adultos con diagnstico de enfermedades crnicas, evolutivas, incurables con sntomas mltiples, asociados a la enfermedad y que presentan trastornos en la dinmica
familiar, econmica y social
Instituto Mexicano del Seguro Social
Intervenciones farmacolgicas, no farmacolgicas, sedacin paliativa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Oportunidad en la atencin de los pacientes que requieren cuidados paliativos.

Control adecuado de los sntomas en pacientes con cuidados paliativos.
Percepcin de satisfaccin del usuario y su familia
Disminucin en los tiempos de estancia prolongada en los servicios de urgencias y/o admisin contina
Nmero de pacientes en etapa terminal que se egresan a su domicilio bajo un programa de cuidados paliativos.
Disminucin en el nmero de mortalidad intrahospitalaria.
Uso racional y consumode opioides para control de sntomas en los usuarios de cuidados paliativos.
Mejora de la calidad de vida
Satisfaccin del paciente, familia y profesional de la salud con el proceso de la atencin en cuidados paliativos
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva
creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 30
Guas seleccionadas: 8
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos controlados aleatorizados: nmero de ensayos clnicos aleatorizados seleccionados 4
Reporte de casos: nmero de reportes de casos seleccionados
Otras fuentes seleccionadas: nmero de otras fuentes seleccionadas
Validacin del protocolo de bsqueda: institucin que valid el protocolo de bsqueda.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: institucin que valid por pares>
Revisin institucional: Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: institucin que realiz la validacin externa
Verificacin final: institucin que realiz la verificacin
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro: IMSS-440-11
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
Cuidados Paliativos
2. Preguntas a responder en esta gua
1.
Cul es la necesidad de establecer una gua de prctica clnica en cuidados paliativos en

Mxico?
2.
Cules son los pacientes susceptibles de recibir cuidados paliativos?
3.
Quines son los responsables en la calidad de la atencin de estos pacientes?
4.
Qu criterios son importantes a investigar en los cuidados paliativos?
5.
Qu prevalencia existe de los sntomas de los cuidados paliativos?
6.
Cmo se van a tratar los diferentes sntomas de pacientes con cuidados paliativos?
7.
En qu nivel de atencin corresponde el manejo de cada uno de los sntomas?
8.
Cules son los criterios de inclusin para la atencin domiciliaria en paciente paliativo?
Comunicacin efectiva con el paciente y su familia
9.
Cules son los criterios que deben ser considerados para una comunicacin efectiva?
10.
Cules son los aspectos ticos que se deben considerar para la comunicacin efectiva?
Control de Sntomas
11.
Cules son los instrumentos y /o escalas que evalan los sntomas y estado funcional ms
frecuentes en cuidados paliativos?
12.
Cul es el abordaje ms efectivo para el manejo de astenia, anorexia, caquexia?
13.
Cul es el mejor abordaje en el manejo del dolor?
14.
Cmo deben manejarse las urgencias paliativas; compresin medular, convulsiones, hemorragia
e hipercalcemia?
15.
Cul es la mejor evidencia para el manejo de los sntomas respiratorios; disnea, tos, sndrome de
la vena cava superior?
16.
Cul es la mejor evidencia para el manejo de los sntomas digestivos; cuidados de la boca,
nusea y vmito, estreimiento, oclusin intestinal, hipo?
17.
Cul es la mejor evidencia para el abordaje de cuidados de la piel y mucosas?
18.
Cul es la mejor evidencia para el manejo de los sntomas genitourinarios?

7
Cuidados Paliativos
19.
Cul es la mejor evidencia para el manejo de los sntomas psicolgicos y psiquitricos;

depresin, ansiedad, insomnio, delirium?
Apoyo psicosocial, espiritual, atencin a la familia, en la agona, sedacin y duelo

20.
Cmo se define la etapa agnica?
21.
Cules son los criterios para indicar la sedacin terminal?
22.
Cmo se identifica la etapa del duelo y a quin corresponde el apoyo?
23.
Cul es el tratamiento ms adecuado para abordar el duelo en el paciente y su cuidador

principal?
24.
Cul es el papel del cuidador primario informal en la atencin de cuidados paliativos?
25.
Cules son los requisitos necesarios para la atencin psicolgica para el cuidador informal?
26.
A quin le corresponde informar el diagnstico, pronstico y evolucin de la enfermedad?
Capacitacin del equipo interdisciplinario, cuidadores formales e informales del paciente
27.
Quin es el responsable de la coordinacin del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos?
28.
Cul debe ser la formacin de los profesionales del equipo de salud en la atencin de los
cuidados paliativos?
29.
Cul es la capacitacin bsica y esencial que se necesita en el cuidador informal?
30.
Cul es la funcin de enfermera, en los cuidados paliativos?
31.
Cul es la funcin de trabajo social, en los cuidados paliativos?
32.
Cul es la funcin de las promotoras voluntarias en los cuidados paliativos?
Cuidados Paliativos
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Hasta el siglo XIX, el alivio de sntomas fue la tarea principal del tratamiento mdico, ya que las
enfermedades evolucionaban bsicamente siguiendo su historia natural. Durante el siglo XX la
medicina cambi de orientacin, concentrando sus esfuerzos en descubrir las causas y curas de las
enfermedades, el manejo sintomtico fue relegado a segundo plano e incluso despreciado por la
comunidad mdica. Es as como no es sorprendente que en la actualidad, la medicina est orientada
fundamentalmente a prolongar las expectativas de vida de la poblacin ms que a velar por la
calidad de sta.
Sin embargo el aumento de la expectativa de vida y la disminucin de la tasa de natalidad se ha
acompaado de una mayor incidencia de enfermedades crnicas degenerativas en las ltimas cuatro
dcadas. Actualmente la esperanza de vida promedio mundial es de 65 aos, 7 aos ms de lo que
se esperaba a finales de los aos 60. Se prev que para el ao 2025, un tercio de la poblacin
mundial tendr ms de 65 aos.
Por otra parte, las enfermedades crnicas son la causa actual del 60% de las muertes prematuras a
nivel mundial (Garca - Garca 2009). Entre ellas, las principales enfermedades relacionadas con el
fallecimiento de la poblacin son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos.
El cncer es un problema de salud pblica. Cada ao aproximadamente 9 millones de personas
enferman de cncer en el mundo, 70% de ellos fallece por tal enfermedad. (WHO, 2007). Segn la
Organizacin panamericana de la salud (OPS, 2006), para el 2020 se espera 840, 000 defunciones
por cncer y uno de los aspectos ms olvidados es la atencin de cuidados paliativos.
Durante la Edad Media los hospicios (hospitales en francs) fueron lugares de acogida para
peregrinos, proporcionndoles no slo alimento y refugio sino tambin cuidados a los que venan
gravemente enfermos o moribundos En la dcada de los sesenta se originan, en distintos pases pero
principalmente en Inglaterra, movimientos que nacieron de la reaccin de pacientes graves
incurables y de sus familias y que tenan como objetivo mejorar el apoyo a enfermos en fase
terminal. El origen etimolgico de la palabra paliativo es la palabra latina pallium, que significa
manto o cubierta, haciendo alusin al acto de aliviar sntomas o sufrimiento (Mount BM, 2003).
Actualmente existen alrededor de 8000 servicios de Cuidados Paliativos (CP) en el mundo, en
aproximadamente 100 pases diferentes. Estos servicios son diversos e incluyen: Unidades mviles
de apoyo intrahospitalario, Unidades de Cuidados Paliativos intrahospitalarias, Casas de Reposo para
pacientes terminales, Unidades hospitalarias diurnas, Equipos de control ambulatorio y de apoyo
domiciliario.
En Mxico no se tienen suficientes datos sobre qu porcentaje de pacientes requiere este tipo de
cuidados, en Canad menos del 10% de las familias tiene acceso a unidades de cuidados paliativos
(Dumont et. al, 2006) en tanto que en Espaa se calcula, que slo uno de cada tres pacientes que
fallece por cncer recibe asistencia paliativa adecuada durante los ltimos meses de su vida
(Cubedo, 2006).
Cuidados Paliativos
En Mxico en la dcada de los 60s surgi la Medicina del Dolor, a partir de entonces se han
desarrollado centros especializados en el manejo del mismo as como en las instituciones de salud
mexicanas aunadas al compromiso serio de insertar servicios de manejo del dolor en los hospitales
del sector salud. El 3 de Julio de 1990 en el Diario Oficial de la Federacin aparece la Norma
Tcnica No. 329 para la organizacin, funcionamiento e ingeniera sanitaria de los servicios de
teraputica del dolor por cncer. La reforma de la Ley General de Salud en materia de cuidados
paliativos publicada en el diario oficial de la federacin el 5 de enero de 2009 adiciona un ttulo VIII
BIS brindndole carcter de obligatoriedad.
El constante desarrollo de estas Clnicas del Dolor, sumado a la gran demanda de atencin de los
enfermos y al incremento de casos de enfermedades oncolgicas y otros padecimientos incurables,
hace necesario la creacin de un especialista en dolor (algiologo) que se involucre en la Medicina
paliativa.
3.2 Justificacin
Los cuidados paliativos son especialmente importantes en pases poco desarrollados (Institute for
clinical system improvement (ICSI). Health care guidelines: palliative care. 3ed, 2009), debido a
que dos tercios de los casos ocurren en estos pases (WHO, 2007). Gran porcentaje de pacientes
son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando ya no es posible la curacin pero
cuando an se puede aliviar el sufrimiento empleando intervenciones de bajo costo (Institute for
clinical system improvement (ICSI). Health care guidelines: palliative care. 3ed, 2009) lo cual es un
requisito necesario debido a que estos pases solo cuentan con el 5% de los recursos totales para el
control del cncer lo que lleva a que los pacientes fallezcan en condiciones deplorables: sin la
analgesia adecuada y sin los cuidados que una enfermedad terminal requiere (WHO, 2007).
Los cuidados paliativos no deben reservarse nicamente para las ltimas etapas de la vida, sino
deben aplicarse de manera conjunta al tratamiento curativo, el cual intenta modificar la enfermedad,
disminuye mientras la enfermedad progresa en tanto que el cuidado paliativo se incrementa cuando
el paciente se acerca al final de la vida (International asociation for hospice and palliative care in the
developing World, 2005; Gua de prctica clnica sobre Cuidados Paliativos, 2008).
Adems los cuidados paliativos deben ser extensivos a la familia aun despus de la muerte del
paciente (International asociacin for hospice and palliative care in the developing World, 2005;
Gua de prctica clnica sobre Cuidados Paliativos, 2008). Es necesario considerar la
implementacin de los cuidados paliativos en los nios, poblacin sobre la cual no se tiene mucha
informacin debido a que los tabs respecto a que los nios no deben morir que estn presentes en
la poblacin sobre todo en los pases desarrollados (Newberry et al, 2006).
De lo anterior podemos concluir que la mayor parte de nuestra poblacin pasar por una fase de
enfermedad terminal, ms o menos prolongada, con una gran demanda en recursos humanos y
econmicos lo cual representa un reto a nuestros sistemas de salud, adems de que la presencia de
mltiples sntomas, cambiantes y progresivos tendrn gran impacto sobre el propio paciente, su
familia y el equipo asistencial. Por lo que es necesario crear guas de intervencin adecuadas a la
poblacin mexicana en el mbito de los CP.
10
Cuidados Paliativos
3.3 Propsito
El propsito de la presente gua de prctica clnica es proporcionar al profesional en salud los
elementos ms importantes para el abordaje del paciente fuera de expectativa curativa (PaFEC) que
requiere de cuidados paliativos en los tres niveles de atencin.
3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: sobre Cuidados Paliativos, forma parte de las guas que integrarn el
catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
Objetivo General
Servir como instrumento para mejorar la calidad de atencin en salud, de pacientes con
padecimientos avanzados, progresivos e incurables con un pronstico de vida limitado en los tres
niveles de atencin a la salud.
Esta gua pone a disposicin del equipo interdisciplinario, las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales en la toma de
decisiones sobre:
El manejo de pacientes que requieren cuidados paliativos

La comunicacin efectiva entre el equipo interdisciplinario, y el paciente (oncolgico y no
oncolgico) y su familia.
Las estrategias ms costo efectivas para el control del dolor
Las estrategias para el manejo de los sntomas, digestivos, respiratorios, neurolgicos,
genitourinarios, hepatorrenales, psicolgicos y psiquitricos entre otros.
La capacitacin del personal de salud, el cuidador informal y el paciente sobre la importancia
de apoyo psicosocial y espiritual para el manejo de la sedacin, la agona y el duelo.
3.5 Definicin
La OMS define los cuidados paliativos, como el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y
familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a
travs de la prevencin y el alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana y la
impecable evaluacin y tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
Es importante resaltar que un paciente susceptible de recibir cuidados paliativos es aquel que cursa
con una enfermedad o condicin avanzada crnica e incurable que puede incluir trastornos
infecciosos, traumticos, metablicos, degenerativos y oncolgicos independientemente del
pronstico de tiempo de sobrevida.( Billings, A. 1998, WHO definition of palliative care,2007)
11
Cuidados Paliativos
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
12
Cuidados Paliativos
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Introduccin a los Cuidados Paliativos

4.1.1 Aspectos Organizativos de los Cuidados
El enfermo tiene derecho a recibir CP a nivel

domiciliario y hospitalario. Los objetivos a nivel
organizativo consisten en asegurar que los servicios
se otorguen con calidad y calidez y que estn
4
disponibles para todos los pacientes de forma
GPC Cuidados Paliativos
continua y permanente, que exista una
Espaa, 2008
coordinacin entre los distintos niveles y que se
establezcan competencias y criterios claros de
derivacin.
13
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Tanto a nivel domiciliario como hospitalario existe

evidencia de los beneficios de los CP. A pesar de
que los estudios presentan algunos problemas en su
1+/2+
diseo, muestran un consistente beneficio en la GPC Cuidados Paliativos
satisfaccin de los cuidadores y un efecto modesto Espaa, 2008
en los resultados sobre los pacientes, dolor, control
de sntomas, disminucin de la ansiedad).
Los modelos de CP que se apoyan en los diferentes

1+/2+
niveles de atencin mdica obtienen una mayor
satisfaccin de los profesionales de salud y una
Espaa, 2008
mejora en el resultado del servicio. (Cuadro 1)
Se ha mostrado que las redes sociales son una

fuente importante de apoyo para los cuidadores de
A
los pacientes con cncer, se encontr un
NICE,2004
incremento significativo de las actividades sociales
durante el perodo de tratamiento.
La revisin para establecer criterios de derivacin

entre los diferentes niveles de atencin concluye
que el segundo y tercer nivel pueden otorgar un
adecuado tratamiento a casos complejos, si el
4
primer nivel de atencin capta los casos no GPC Cuidados Paliativos
oncolgicos, procurando continuidad en los Espaa, 2008
cuidados, incrementando el nmero de muertes en
domicilio y disminuyendo el nmero de consultas a
urgencias.
No hay evidencia sobre cul es el mejor modelo

organizativo, la mayora de los programas
contemplan varios niveles de atencin,
dependiendo de la cantidad y diagnstico de los
4
pacientes.
El primer nivel: Debera evaluar las necesidades de GPC Cuidados Paliativos
los pacientes y responder, de acuerdo a sus Espaa, 2008
capacidades en cuanto a conocimientos,
habilidades, competencias y recursos. Tambin
saber cundo derivar a los pacientes a otro nivel de
atencin.
El segundo nivel debera proporcionar la atencin a

4
pacientes con necesidades ms complejas. Realizar
pruebas
diagnsticas
complementarias
o GPC Cuidados Paliativos
tratamientos especficos ante sntomas de difcil Espaa, 2008
control.
14
Cuidados Paliativos
Las intervenciones paliativas deben basarse en las

necesidades del enfermo y de su familia ms que en
D
un plazo de supervivencia esperada.
Todos los PaFEC (Paciente fuera de expectativa
Espaa, 2008.
curativa) deberan tener acceso a un nivel bsico de
cuidados en todos los mbitos de atencin.
Las Instituciones de Salud deben promover la

capacitacin de sus profesionales para proporcionar
D
CP bsicos, adems de la accesibilidad de los GPC Cuidados Paliativos
cuidados especializados independientemente del Espaa, 2008
nivel de atencin.
Las Instituciones de Salud deberan garantizar la

coordinacin entre los diferentes servicios y niveles
B
de atencin, as como garantizar la continuidad de GPC Cuidados Paliativos
cuidados, durante las 24 horas, los 365 das del ao Espaa, 2008
Los CP deberan ser proporcionados, por un equipo

B
interdisciplinario de acuerdo a su nivel de atencin
Espaa, 2008
/R
/R
/R
La forma de proporcionar los niveles de atencin

depende de las caractersticas del medio (rural,
urbano) y de los recursos disponibles de acuerdo a Punto de buena prctica.
la Institucin de Salud que pertenezca.
El paciente en situacin terminal tiene derecho a
recibir atencin mdica integral cuando lo requiera
as como dejar voluntariamente la institucin de Punto de buena prctica.
salud en que est hospitalizado y optar por recibir
los cuidados paliativos en un domicilio particular.
El mdico proporcionara los cuidados paliativos
desde el momento en que se diagnostica el estado
terminal de la enfermedad y se haya informado al
enfermo las opciones que existan de cuidados
Paliativos, respetando su decisin y (Ley General de
Punto de buena prctica.
Salud en Materia de Cuidados Paliativos,
CAPTULO IV Artculo 166 Bis 9) pidiendo el
consentimiento informado del enfermo por escrito
ante dos testigos, para los tratamientos o medidas a
tomar respecto de la enfermedad terminal.
15
Cuidados Paliativos
/R
Se sugiere brindar al paciente toda la informacin

de forma clara sobre las condiciones y efectos de su
enfermedad y los tipos de tratamientos por los
cuales puede optar y as poder solicitar al mismo el
consentimiento informado por escrito para la
aplicacin o no de tratamientos, medicamentos y
cuidados paliativos. (Ley General de Salud en
Materia de Cuidados Paliativos)
4.1.2 Conceptos relevantes

4.1.2.1 Autonoma
La autonoma del paciente es uno de los cuatro

principios bsicos de la biotica, base de la
deontologa mdica y clave de una buena prctica
4
en salud, que adquiere relevancia en las decisiones GPC Cuidados Paliativos
al final de la vida. Es la capacidad de realizar actos Espaa, 2008
con conocimiento de causa, informacin suficiente,
y en ausencia de coaccin interna o externa.
La autonoma del paciente reconoce que la persona

enferma tiene derecho a decidir libremente, despus
4
de recibir la informacin adecuada, entre las
opciones clnicas disponibles. Reconoce tambin
Espaa, 2008
que todo paciente o usuario tiene derecho a negarse
al tratamiento.
/R
/R
Es recomendable consultar la reciente modificacin

de La Ley General de Salud Mexicana en materia de
cuidados paliativos (2009), lo referente a la
autonoma.
La autonoma es la capacidad del paciente de

realizar actos con conocimiento de causa,
informacin suficiente, y en ausencia de coaccin
interna o externa, es uno de los cuatro principios
bsicos de la biotica, base de la deontologa
mdica y clave de una buena prctica en salud, que
adquiere relevancia en las decisiones al final de la
vida y en el aprovechamiento de sus capacidades
fsicas

16
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.1.2.2 Calidad de vida.
Nivel / Grado
Segn la OMS, la calidad de vida es: "la percepcin

que un individuo tiene de su lugar en la existencia,
en el contexto de la cultura y del sistema de valores
4
en los que vive y en relacin con sus objetivos, sus
GPC
Cuidados
Paliativos
expectativas, sus normas, sus inquietudes. Est
Espaa,
2008
influida por la salud fsica del sujeto, su estado
psicolgico, su nivel de independencia, sus
relaciones sociales y su relacin con los elementos
esenciales de su entorno".
La calidad de vida se centra en aspectos fsicos o

mentales del paciente, en la capacidad de llevar una
vida normal y una vida social satisfactoria, el logro
4
de los objetivos personales, los sentimientos de
GPC
Cuidados
Paliativos
felicidad y de satisfaccin, as como la dimensin
Espaa,
2008
existencial o espiritual.
En la calidad de vida pueden identificarse cuatro
dominios: bienestar fsico, psicolgico, social y
espiritual.
4.1.2.3 Sufrimiento
El sufrimiento es un complejo estado afectivo y

cognitivo negativo, caracterizado por la sensacin
4
amenazante de la integridad, la impotencia para
hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento
Espaa, 2008
de los recursos personales y psicosociales que le
permitiran afrontarla.
17
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
El PaFEC, presenta sufrimiento por los sntomas

4
fsicos, psicolgicos y el estado existencial, as como
la percepcin de ser una carga para s mismo y para GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
los dems.
El cuidador, presenta sufrimiento por factores

psicosociales, incertidumbre, el sentimiento de
impotencia, el miedo a la muerte del enfermo, la
4
alteracin de los roles y estilos de vida, problemas GPC Cuidados Paliativos
econmicos, la pena y el pesar por el deterioro del Espaa, 2008
enfermo, carga econmica y los conflictos entre los
cuidadores.
En los profesionales de la salud se presenta el

sufrimiento por la exposicin constante al
sufrimiento del paciente, por la prdida de
4
pacientes. La frustracin, impotencia y el
sentimiento de fracaso, la excesiva presin laboral, GPC Cuidados Paliativos
carencia de recursos, dificultad en la toma de Espaa, 2008
decisiones teraputicas, dificultades en la
comunicacin con el enfermo y con sus familiares.
El sufrimiento es complejo y requiere una

evaluacin interdisciplinaria para construir una
alternativa teraputica eficaz que d respuesta a los
D
problemas del paciente y de su familia. Se debe
GPC
Cuidados
Paliativos
realizar una monitorizacin y evaluacin continua
Espaa,
2008
con objeto de modificar el plan de cuidados segn
las necesidades del enfermo y de su familia.
/R
El PaFEC, presenta sntomas fsicos, psicolgicos y

del estado existencial, as como la percepcin de ser
una carga para s mismo y para los dems, sin
embargo, tambin posee la capacidad de resiliencia
que le ayuda a afrontar las crisis y aprovecharlas
para ser transformado, convirtiendo su situacin en
un trampoln que lo impulse a ir ms all del dolor.
18
Cuidados Paliativos
/R
En los profesionales de salud se puede presentar

cansancio emocional por exposicin constante a
experiencias
humanas
dolorosas,
despersonalizacin, que se manifiesta en la
deshumanizacin del trato como autodefensa
inconsciente y prdida en el nivel de la realizacin
profesional (burnout) lo que afecta la toma de
decisiones teraputicas, la comunicacin con el
enfermo y con sus familiares
4.2 Control de sntomas
Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist,

Worthing Chemotherapy Questionnaire, Oncology
Treatment Toxicity Scale y The Computerized
3
Symptom Assessment Instrument son apropiadas
GPC
Cuidados
Paliativos
para la valoracin inicial y seguimiento.
Espaa, 2008
Las de MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R
y Condensed MSAS son apropiadas para el
seguimiento. (Cuadro 2)
La valoracin de los sntomas del PaFEC debe ser

multidisciplinaria, individualizada,
continua y
adaptada al enfermo y su familia y continua.
D
En el caso de que se opte por el uso de escalas de GPC Cuidados Paliativos
valoracin de sntomas, se recomienda el uso de Espaa, 2008
instrumentos validados
Un control efectivo de sntomas incluye una

valoracin personalizada y el tratamiento de cada
D
sntoma; la informacin al enfermo y a su familia, y GPC Cuidados Paliativos
la consideracin de sus preferencias
Espaa, 2008
19
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
La va de tratamiento preferente debe ser la va

oral. Cuando esta no es posible, se recomienda
D
utilizar la va subcutnea. (fentanilo y GPC Cuidados Paliativos
buprenorfina)
Espaa, 2008
4.2.2 Prediccin de la Supervivencia en pacientes oncolgicos y

no oncolgicos
La estimacin clnica de la supervivencia en los

pacientes oncolgicos avanzados es un predictor
independiente de la supervivencia real.
2++
La experiencia clnica mejora la precisin Espaa, 2008
pronstica, pero empeora cuando la relacin
mdico-paciente es muy cercana
La estimacin es ms precisa cuanto menor sea el
tiempo de supervivencia y en enfermos con un
2++
ndice de Karnofsky inferior a 40. (Cuadro 3.)
Espaa, 2008
Los factores pronsticos en pacientes con cncer

asociados a la supervivencia son: el estado funcional
(Karnofsky), la estimacin clnica de la
4
supervivencia, el deterioro cognitivo, la anorexia, la GPC Cuidados Paliativos
disnea, la xerostoma, la prdida de peso y la Espaa, 2008
disfagia
La escala Palliative Prognostic Score (PaP score)

(Cuadro 4) es til en los pacientes con cncer
2+
avanzado, basndose en la funcin de su GPC Cuidados Paliativos
probabilidad de supervivencia a los 30 das. Y tiene Espaa, 2008
poco valor en pacientes no oncolgicos.
20
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
2+
En pacientes con ICC y FEVI <30%, el Seattle Heart
Failure Model predice de forma aceptable la GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
supervivencia a uno, dos y cinco aos
En pacientes con enfermedad heptica avanzada, el

2+
MELD (Model for End Liver Disease) predice la
GPC
Cuidados
Paliativos
supervivencia a los tres meses de forma aceptable
Espaa, 2008
La escala de Walter clasifica de forma aceptable el

riesgo de mortalidad al ao en pacientes mayores de
70 aos hospitalizados, en base a seis factores
2+
pronsticos: sexo masculino, ndice Katz GPC Cuidados Paliativos
modificado, comorbilidad (ndice Charson), cncer, Espaa, 2008
creatinina >3 mg/dl y albmina <3-3,4 g/dl; pero
requiere mayor validacin
Para la estimacin de la supervivencia en enfermos

con cncer avanzado, se recomienda la impresin
clnica y tener en cuenta la presencia de factores
C
pronsticos, el estado funcional (Karnofsky) o la
escala pronstica PaP (Palliative Prognostic Score). GPC Cuidados Paliativos
Esta ltima se recomienda en oncologa, ya que no Espaa, 2008
ha sido validada en otros mbitos.
/R
En enfermos no oncolgicos, los modelos

predictivos de supervivencia precisan una mayor
validacin. Es preferible considerar los factores de
C
mal pronstico de cada enfermedad o escalas
validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC y GPC Cuidados Paliativos
MODEL para insuficiencia heptica), siempre Espaa, 2008
teniendo presente la incertidumbre y el curso poco
predecible de las enfermedades no oncolgicas.
Se debe de ser claro, preciso y sutil en la forma en

que se dice el pronstico. Es necesaria la revisin y Punto de buena prctica.
validacin al sistema Nacional de Salud Mexicano.
21
Cuidados Paliativos
4.2.3 Abordaje de los sntomas en cuidados paliativos
/R
Nivel / Grado
A nivel mundial, los centros especializados en

IV
cuidados paliativos en los diferentes niveles de NICE, 2004
atencin constan de equipos interdisciplinarios, GPC Cuidados Paliativos
capacitados, que dependen de los recursos Espaa, 2008
disponibles y asignados para brindar la mejor
atencin al paciente y su familia
Se propone implementar y adaptar dicho modelo en
D
los tres niveles de atencin en el sector salud
NICE 2004
D
Espaa, 2008
El ingreso a las unidades de cuidados paliativos
debe ir precedido de la firma del consentimiento
informado y seguir la Norma Oficial del Expediente Punto de buena prctica.
Clnico
4.2.4 Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin

4.2.4.1. Astenia y anorexia-caquexia
Se entiende por astenia el estado que incluye

cansancio ante mnimos esfuerzos, disminucin de
la capacidad funcional, sensacin de debilidad
definida como la sensacin anticipada de
incapacidad de iniciar cualquier actividad,
4
disminucin de la capacidad de concentracin, GPC Cuidados Paliativos
alteracin de la memoria y labilidad emocional. La Espaa, 2008
astenia es el sntoma ms frecuente en CP; puede
presentarse hasta en el 90% de los casos. Son
muchos los factores implicados y pueden aparecer
en diferentes momentos en un mismo paciente
22
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
La anorexia, definida como falta de apetito, y la

prdida de peso pueden acompaar a la astenia en
estos pacientes.
La caquexia es el cuadro de desnutricin y prdida
de peso que puede asociarse a la astenia, sobre
todo en la fase final del paciente en CP.
La evaluacin inicial por parte del equipo ante un

paciente con astenia, anorexia-caquexia incluye la
identificacin y, si es posible, el tratamiento de las
D
causas desencadenantes; el consejo sobre
actividades diarias; reposo y sueo adaptados a
Espaa, 2008
cada situacin, y una exploracin de las
expectativas y creencias sobre la alimentacin de
los pacientes y cuidadores.
La astenia puede tener un componente subjetivo

individual muy importante. Es necesario que el
equipo tenga en cuenta que cada paciente precisa
D
adaptar sus actividades a su nueva situacin. Una
correcta comunicacin, apoyo y consejo por parte
Espaa, 2008
del equipo puede reducir la carga que supone la
disminucin de la capacidad funcional para el
paciente y sus cuidadores.
Los corticoides son eficaces en el tratamiento de la

4
astenia y anorexia en pacientes en CP.
Espaa, 2008
Acetato de megestrol es ms eficaz que placebo e

1++
igual que los corticoides en la mejora del apetito y GPC Cuidados Paliativos
en el peso
Espaa, 2008
En caso de necesidad de tratamiento farmacolgico,

los corticoides, en primer lugar, y el acetato de
A
megestrol, como segunda opcin, son los frmacos GPC Cuidados Paliativos
de eleccin. No se recomienda el uso de hidracina. Espaa, 2008
Se requieren ms estudios con metilfenidato.
Los tratamientos farmacolgicos con pentoxifilina,

1+
ciproheptadina o melatonina muestran resultados
contradictorios en el tratamiento de la anorexia- GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
caquexia.
23
4
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
E
/R
Hidracina no es eficaz en el tratamiento de la

1+
anorexia-caquexia.
Espaa, 2008
Es importante reconocer que la astenia, anorexia
caquexia, constituye un gran problema de confort
para el mayor nmero de enfermos en fase
avanzada.
4.2.4.2 Deshidratacin
Existe escasa evidencia que relacione el aporte de

3
fluidos con el alivio de sntomas como boca seca, GPC Cuidados Paliativos
sed y estado confusional
Espaa, 2008
La va oral es de eleccin para el aporte de lquidos;

D
siempre que se pueda debe evitarse el uso de la va GPC Cuidados Paliativos
parenteral
Espaa, 2008
La administracin de lquidos por va parenteral

requiere una valoracin individualizada, sopesando
D
ventajas e inconvenientes. Esta valoracin debera
incluir las expectativas sobre la administracin de GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
fluidos del paciente y su familia
Si se opta por la rehidratacin parenteral, puede

considerarse en primer lugar la va subcutnea,
siempre que se cuente con los medios necesarios y
D
personal preparado.
En caso de imposibilidad de las vas SC y
Espaa, 2008
endovenosa, puede considerarse el uso de la va
rectal
/R
En caso de optar por la rehidratacin parenteral

fuera del mbito hospitalario, la hipodermoclisis es Punto de buena prctica.
la primera opcin que debe considerarse
24
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.2.4.3 Tratamiento del dolor
La valoracin del dolor requiere una evaluacin

4
multidisciplinaria (nocicepcin, percepcin y
expresin), determinar la causa y medir la
Espaa, 2008
intensidad
NICE,2004
En los pacientes oncolgicos con dolor, este puede

estar provocado por el cncer (78%), por los
tratamientos de cncer (19%) y por causas ajenas
al cncer y su tratamiento (3%).
3
Con la escalera analgsica de la OMS se logra un
control adecuado del dolor entre el 45% y el 100 % GPC Cuidados Paliativos
de los pacientes oncolgicos, aunque esto no ha Espaa, 2008
sido evaluado con Estudios Clnicos Aleatorizados
En el primer escaln de la escalera analgsica, se

indican AINE, preferentemente para el tratamiento
4
del dolor de leve a moderado en el paciente que no
ha recibido opioides.
Los AINE limitan su utilizacin por la gastropata y Espaa, 2008
nefropata asociadas con su uso prolongado (en
mayores de 65 aos, en historias de lcera y en uso
concomitante de corticoides).
3
Espaa, 2008
El segundo escaln de la escalera analgsica. Los

4
opioides de este nivel estn indicados en pacientes
con dolores de leves a moderados y en general, GPC Cuidados Paliativos
antes de decidir el uso de agonistas puros ms Espaa, 2008
potentes.
En el tercer escaln de la escalera analgsica. La
4
morfina ha constituido la primera lnea de
tratamiento por va oral o subcutnea, por ser un GPC Cuidados Paliativos
frmaco de fcil titulacin debido a sus cuatro horas Espaa, 2008
de promedio de vida activa, prolongables hasta el
doble en los pacientes geritricos
25
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
1+
La evidencia es controversial con relacin a la
GPC
Cuidados
Paliativos
asociacin de AINE +Opioides.
Espaa, 2008
1+
Los frmacos coadyuvantes son eficaces en el
GPC
Cuidados
Paliativos
tratamiento del dolor, en los pacientes en Cuidados
Espaa, 2008
paliativos.
Fentanilo oral transmucosa tiene la misma

efectividad que la morfina oral, para el dolor
irruptivo.
Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina),

anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina,
pregabalina) y los opioides son eficaces en el alivio
del dolor neuroptico
1+
Espaa, 2008
Existe poca evidencia de que el tratamiento

1+
combinado de frmacos con distintos mecanismos
de accin mejore la respuesta al tratamiento, y lo
Espaa, 2008
nico que se ha observado es que se incrementen
los efectos adversos.
Calcitonina no mejora el dolor ni la morbilidad
1++
asociada a las metstasis seas. La radioterapia es
GPC
Cuidados
Paliativos
eficaz en el alivio del dolor y la morbilidad asociada
Espaa,
2008
a las metstasis cerebrales
La radioterapia ya sea en dosis nica o fraccionada

1++
es eficaz en el alivio del dolor asociado a metstasis
seas, riesgo de fracturas y compresin medular y
Espaa, 2008
puede asociarse con un pequeo aumento en la
NICE,2004
necesidad de retratamiento
1++
Los bisfosfonatos son eficaces en el alivio del dolor
y disminuyen las complicaciones asociadas a las GPC Cuidados Paliativos
metstasis seas. Estos hallazgos son ms Espaa, 2008
consistentes para el cncer de mama y, en menor NICE,2004
medida, para el de prstata
26
1+
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
De los Bifosfonatos el Pamidronato IV y el cido

1++
zoledrnico IV son los ms eficaces en el alivio de la GPC Cuidados Paliativos
morbilidad asociada a las metstasis seas
Espaa, 2008
NICE,2004
Los radioistopos son moderadamente eficaces en
1++
el alivio del dolor asociado a las metstasis seas
Espaa, 2008
NICE,2004
Existe evidencia controvertida y escasa sobre la

1+
efectividad de las terapias alternativas en el GPC Cuidados Paliativos
tratamiento del dolor en cuidados paliativos
Espaa, 2008
NICE,2004
El dolor es una experiencia multidimensional que

D
requiere una evaluacin multidimensional
Espaa, 2008
NICE,2004
En la atencin al dolor en Cuidados Paliativos se

D
recomienda realizar una evaluacin integral,
GPC
Cuidados
Paliativos
teniendo en cuenta su origen, etiologa, intensidad y
Espaa,
2008
repercusin sobre el enfermo y su familia.
D
El equipo interdisciplinario que trata el dolor en
Cuidados Paliativos debera capacitar al paciente y a GPC Cuidados Paliativos
su familia en el correcto uso de las medidas Espaa, 2008
analgsicas propuestas.
Las escalas para medir la intensidad del dolor son las

C
herramientas ms prcticas y sencillas para la GPC Cuidados Paliativos
autoevaluacin.
Espaa, 2008
D
Para valorar el dolor, se recomienda el uso de
GPC
Cuidados
Paliativos
escalas validadas como la Escala Visual Anloga
Espaa,
2008
(EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor (Cuadro 5,
6)
27
Cuidados Paliativos
En el tratamiento farmacolgico del dolor, se

D
recomienda utilizar la escalera analgsica de la GPC Cuidados Paliativos
OMS. Se deben utilizar los frmacos segn la Espaa, 2008
intensidad del dolor y la comorbilidad de cada
paciente
La evaluacin del dolor y la eficacia del tratamiento

debe ser continua y requiere ser documentada,
efectuarse a intervalos regulares y despus de iniciar
D
el tratamiento, se debe instruir a los pacientes para
informar sobre algn cambio en las caractersticas
Espaa, 2008
del dolor para permitir as una reevaluacin
apropiada y la consiguiente modificacin en el
tratamiento.
D
Se debe tener cuidado con uso excesivo de opioides
en el paciente que est experimentando un delirium GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
o somatizacin.
La administracin de analgsicos debe ser gradual,
monitorizada e individualizada.
A,B
Morfina oral es el tratamiento de eleccin en el GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
tercer escaln de analgesia.
B
Morfina es el frmaco de eleccin en el dolor GPC Cuidados Paliativos
irruptivo. El tratamiento alternativo es fentanilo Espaa, 2008
oral transmucoso.
D
Las terapias alternativas no constituyen un
GPC
Cuidados
Paliativos
tratamiento de primera lnea para el dolor en
Espaa, 2008
pacientes en cuidados paliativos.
B
Los pacientes con metstasis seas dolorosas deben
recibir analgesia conforme a la escalera de la OMS,
Espaa, 2008
comenzando por los AINE
28
Cuidados Paliativos
No se debe infravalorar el dolor de un paciente, es

decir, debemos creer en el paciente.
/R
La evaluacin del manejo multimodal del dolor debe

ser efectuada por un profesional en el rea, con
adecuacin a las circunstancias de salud del
paciente y los recursos existentes.
Se recomienda el uso de un laxante, siempre que se
indique el uso de un opioide.
En nuestro pas una de las prcticas ms comunes

en el manejo del dolor intratable en cncer es el
intervencionismo de mnima invasin, efectuado
por Anestesilogos Alglogos.
4.2.5 Ascitis
La ascitis puede presentarse entre un 15% y un

50% de los pacientes con cncer. Es mucho ms
4
frecuente en determinados tipos de tumores, como
el de pulmn, ginecolgico, de pncreas o colon.
Espaa, 2008
Hasta un 20% de los casos lo son por neoplasia
desconocida.
Una Revisin Sistemtica (RS) reciente estudi la

2+/3
evidencia existente sobre las medidas utilizadas en
la prctica: paracentesis, diurticos y derivaciones
Espaa, 2008
peritoneo-venosas.
La paracentesis, diurticos y derivaciones

3
peritoneo-venosas alivian los sntomas producidos
por la ascitis.
Espaa, 2008
D
En caso de ascitis maligna que precise tratamiento GPC Cuidados Paliativos
sintomtico puede utilizarse la paracentesis.
Espaa, 2008
29
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Puede plantearse el tratamiento con diurticos en

D
casos muy seleccionados en los que se sospeche la
presencia de niveles de renina elevados, y en ascitis
Espaa, 2008
por cirrosis avanzada.
Las derivaciones peritoneo-venosas deben

plantearse en casos seleccionados tras el fracaso de
las medidas anteriores.
D
Espaa, 2008
/R
Es altamente recomendable que el paciente con

ascitis maligna, sea monitoreado a menudo ya que
los grandes volmenes de lquido en abdomen,
producen sntomas asociados a la misma, que
desmerecen la calidad de vida.
4.2.6 Urgencias Paliativas

4.2.6.1 Compresin medular (figura 1)
Se estima que la compresin medular maligna

(CMM) podra afectar al 3%-5% de los pacientes
con cncer y que el 10% de los pacientes con
metstasis sea pueden desarrollarla. La tendencia a
producir metstasis sea y CMM depende del tipo
de tumor. El ms frecuente es el mieloma, seguido
del cncer de prstata, mama y pulmn. La
localizacin ms frecuente es en trax (7%),
lumbosacra (20%) y cervical (10%)
4
Espaa, 2008
La supervivencia media tras el diagnstico de CMM

es de seis meses.
La CMM se considera una urgencia mdica, por lo
que resulta esencial sospecharla ante pacientes con
dolor de espalda y debilidad en extremidades
inferiores. Los trastornos de la funcin de esfnteres
y de la sensibilidad aparecen en fases ms
avanzadas. Los retrasos diagnsticos se relacionan
con la falta de reconocimiento de los sntomas
neurolgicos iniciales.
4
Espaa, 2008
30
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
En pacientes seleccionados, la radioterapia y la

2+
ciruga obtienen tasas de respuesta del 64% y el GPC Cuidados Paliativos
85%, respectivamente.
Espaa, 2008
La ciruga combinada con la radioterapia mejora la

1+
supervivencia, la capacidad y el tiempo de GPC Cuidados Paliativos
deambulacin, en comparacin con la radioterapia Espaa, 2008
sola.
Ante un paciente con CMM se debe realizar una

valoracin individual que incluya nivel y nmero de
compresiones espinales, tipo de tumor y extensin,
pronstico vital y funcional, grado de afectacin
neurolgica, preferencias del paciente y
disponibilidad de tratamiento con radioterapia y
ciruga.
D
Espaa, 2008
La ciruga combinada con la radioterapia es el

tratamiento de eleccin en pacientes seleccionados
con pronstico vital superior a 3 meses.
B
Espaa, 2008
2+
Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona GPC Cuidados Paliativos
(100 mg IV en bolos), asociados a la radioterapia, Espaa, 2008
aumentan la tasa de respuesta al tratamiento

B
Se recomienda administrar corticoides a dosis altas, GPC Cuidados Paliativos
tanto en el tratamiento con radioterapia como con Espaa, 2008
ciruga.

/R
Se recomienda que a los enfermos susceptibles de

padecer una potencial compresin medular maligna,
se les haga monitoreo diagnostico anticipado con
estudios de imagen.

31
Cuidados Paliativos
4.2.6.2 Convulsiones
Una convulsin es un episodio de contracciones

musculares involuntarias generalizadas. El estatus
epilptico se define como una crisis que dura ms
4
de 30 minutos o la sucesin de dos o ms crisis sin GPC Cuidados Paliativos
recuperar completamente la conciencia. Sin Espaa, 2008
embargo, se debe tratar activamente una crisis a
partir de cinco minutos de duracin.
En los pacientes oncolgicos, las convulsiones

pueden deberse a diversos factores:
Tumores
cerebrales
primarios
y
metstasis cerebrales.
Quimioterapia:
especialmente
si
es
a
dosis altas o en insuficiencia heptica
o renal.
4
Trastornos metablicos.
Sndromes paraneoplsicos.
Espaa, 2008
Complicaciones
cerebrovasculares
(trombosis
de
senos
venosos,
hemorragias cerebrales).
Infecciones del SNC.
Radioterapia craneal (encefalopata aguda por
radiacin y necrosis diferida).
El diagnstico etiolgico despus de una crisis exige

4
una anamnesis, exploracin fsica y exploraciones
complementarias (analtica, EEG, estudios de GPC Cuidados Paliativos
imagen) cuya realizacin se debe individualizar en Espaa, 2008
funcin del estado del paciente y de sus
preferencias.
32
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
El tratamiento de una crisis convulsiva en un

paciente paliativo es igual que en otro paciente
cualquiera. En la mayora de los casos, una crisis
epilptica se resuelve espontneamente en
4
segundos o minutos. Sin embargo, si se prolonga,
GPC
Cuidados
Paliativos
precisar atencin urgente.
Espaa, 2008
Ante una crisis convulsiva de comienzo reciente, el
objetivo es minimizar la posibilidad de lesiones. Para
ello, los allegados del paciente deben ser educados
acerca de cmo actuar.
1+
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la
prevencin primaria de convulsiones en los GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
pacientes con neoplasias cerebrales.
En caso de precisarse tratamiento para prevenir

nuevas crisis, la eleccin del tratamiento tiene que
D
realizarse de forma individualizada, teniendo en
cuenta los tipos de crisis; la experiencia de uso; los GPC Cuidados Paliativos
efectos secundarios; y la posibilidad de Espaa, 2008
interacciones
farmacolgicas,
incluida
la
quimioterapia.
1+
Diazepam intravenoso o va rectal y midazolam
subcutneo son eficaces en el control de las crisis GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
convulsivas.
El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es

B
diazepam IV o rectal. La opcin alternativa es GPC Cuidados Paliativos
midazolam subcutneo.
Espaa, 2008
/R
Se recomienda que el paciente que padece crisis

convulsivas, siempre se encuentre acompaado.
33
Cuidados Paliativos
4.2.6.3 Hemorragia
El 6%-10% de los pacientes con cncer avanzado

tienen episodios de sangrado clnicamente
significativo, que puede manifestarse de maneras
diversas: hematemesis, melena, hemoptisis,
hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o lcera
cutnea sangrante, entre otras.
4
Es importante identificar a los pacientes con riesgo GPC Cuidados Paliativos
hemorrgico elevado, especialmente aquellos con Espaa, 2008
posibilidad de sufrir un sangrado masivo, como los
pacientes con cncer de cabeza y cuello, y los que
tienen una mala situacin funcional o mal
pronstico previo.
La hemorragia puede ser debida a una causa

anatmica local, como el dao vascular producido
4
por la invasin tumoral, o ser consecuencia de un GPC Cuidados Paliativos
proceso sistmico, como la infiltracin de la mdula Espaa, 2008
sea, la accin de ciertos frmacos o la insuficiencia
heptica.
El tratamiento de los episodios debe ser

individualizado y depende de diversos factores,
4
como la posibilidad de reversin o control de la
GPC
Cuidados
Paliativos
causa del sangrado, la existencia de episodios
previos y su respuesta al tratamiento recibido, la Espaa, 2008
situacin clnica actual y el pronstico vital del
paciente, adems de sus valores y preferencias.
No existen estudios de intervencin sobre las

4
medidas aplicables en los pacientes con hemorragia GPC Cuidados Paliativos
en FFV, por lo que las recomendaciones se realizan Espaa, 2008
en base a consensos y revisiones narrativas.
34
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la

elaboracin de un plan de accin con instrucciones
a los cuidadores, incluidas las siguientes:
a) Disponer en la cabecera del paciente una
palangana y toallas de color oscuro para comprimir
el punto de hemorragia y absorber y disimular la
sangre.
D
b) Colocar al paciente en decbito lateral y GPC Cuidados Paliativos
semifowler en caso de hematemesis o hemoptisis Espaa, 2008
para prevenir el ahogamiento.
c) Preparar una jeringa precargada con midazolam
para realizar una sedacin de emergencia con 5-10
mg. administrados por va parenteral, preferiblemente subcutnea se facilitar el procedimiento si
se deja insertada previamente una mariposa, que
podra repetirse en caso necesario.
Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los

D
pacientes de riesgo sobre la posibilidad de un GPC Cuidados Paliativos
sangrado masivo.
Espaa, 2008
Es necesario ofrecer disponibilidad de atencin

D
urgente con la mayor cobertura horaria posible,
incluido un telfono de contacto directo en caso de
Espaa, 2008
sangrado masivo.
/R
Se recomienda que a los enfermos con sangrado

activo y potencialmente fatal o grave, deban de ser
hospitalizados, evaluados y tratados segn la
importancia del mismo, segn el profesional a
cargo.
35
Cuidados Paliativos
4.2.6.4 Hipercalcemia
La hipercalcemia ocurre en el 10%-20% de los

pacientes con cncer, tanto en tumores slidos
4
como en leucemia. Los tumores que se asocian con GPC Cuidados Paliativos
mayor frecuencia a hipercalcemia son los de mama, Espaa, 2008
pulmn, prstata y mieloma mltiple.
La hipercalcemia tumoral puede darse por tres

mecanismos: metstasis osteolticas (frecuente en
cncer de mama y pulmn), hipercalcemia humoral
(secrecin tumoral de protena relacionada con la
4
hormona paratiroidea, causa frecuente en tumores
slidos no metastsicos y algunos pacientes con
Espaa, 2008
linfomas no-Hodgkin) y produccin tumoral de
calcitriol (causa de la mayora de las hipercalcemias
en la enfermedad de Hodgkin y en un tercio de los
linfomas no-Hodgkin)
La hidratacin es necesaria, aunque por s sola

4
raramente permite normalizar los niveles de calcio,
y es necesario monitorizarla para evitar la GPC Cuidados Paliativos
sobrecarga de fluidos
Espaa, 2008
El tratamiento de eleccin de la hipercalcemia grave

es la hidratacin junto con frmacos
hipocalcemiantes.
Los bisfosfonatos por infusin IV consiguen la

normocalcemia en el 70% de los pacientes en 2-6
1+
das y son bien tolerados. Las dosis altas de
aminobisfosfonatos potentes parecen ser ms
Espaa, 2008
eficaces
Los bisfosfonatos por va IV son los frmacos de

A
eleccin en la hipercalcemia aguda; se recomiendan
dosis altas de aminobisfosfonatos potentes (como
Espaa, 2008
cido zoledrnico o pamidrnico).
36
Nivel / Grado
A
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
/R
Calcitonina de salmn por va IM o SC es eficaz

aproximadamente en un tercio de los pacientes y
4
reduce los niveles de calcio en cuatro horas, con
ms rapidez que los bisfosfonatos, pero raramente
Espaa, 2008
se alcanza la normocalcemia y su eficacia se limita a
las primeras 48 horas
Es altamente recomendable que a pacientes
susceptibles de desarrollar hipercalcemia, sean
monitoreados con pruebas de laboratorio en la
determinacin de calcio srico.
4.2.7 Control de sntomas respiratorios

4.2.7.1 Disnea (Algoritmo 1. Tratamiento de la disnea)
La disnea se define como una experiencia subjetiva

de molestia para respirar que consiste en
sensaciones cualitativamente distintas que varan
2+/3
en intensidad. Su prevalencia en pacientes bajo CP GPC Cuidados Paliativos
es elevada; puede alcanzar el 85% en los pacientes Espaa, 2008
con ICC y ms del 90% entre los pacientes con
EPOC.
Se deben tratar las causas reversibles de la disnea

que tienen tratamiento especfico, como la
insuficiencia cardiaca, la exacerbacin de la EPOC y
el asma, el broncoespasmo, las arritmias cardiacas,
la anemia, el derrame pleural o pericrdico, la
infeccin bronquial, el embolismo pulmonar o el
sndrome de la vena cava superior.
En muchas ocasiones, el uso de broncodilatadores

mejora la disnea del paciente con obstruccin
reversible de la va area.
2+/3
La radioterapia y la quimioterapia pueden ser tiles
en la disnea producida por afectacin neoplsica
Espaa, 2008
pulmonar primaria o metastsica. La evaluacin de
estas dos medidas en esta situacin no es objeto de
esta GPC.
37
Nivel / Grado
2+/3
Espaa, 2008
Reddy S, et.al.Dyspnea in
Patients with Advanced
Cancer. 2009
Cuidados Paliativos
Valorar la intensidad de los sntomas relatada.

1+/2
Puede utilizarse una escala visual analgica para
valorar la intensidad de la disnea o la efectividad de
Espaa, 2008
los tratamientos
Los estudios con relacin a la efectividad del uso de

1+/2
oxgeno para mejorar la disnea en reposo y la de GPC Cuidados Paliativos
esfuerzo no son concluyentes.
Espaa, 2008
En los pacientes con cncer la evidencia no es

concluyente, pero en algunos ensayos pequeos
1+
con diseo cruzado se ha mostrado que los GPC Cuidados Paliativos
pacientes pueden beneficiarse con el uso de Espaa, 2008
oxgeno
Las escalas para evaluar la disnea en CP, son

diversas pero fundamentalmente se usan en el
2+
contexto de la investigacin
Espaa, 2008

Los opioides por va oral o parenteral son frmacos

1+
eficaces en el tratamiento de la disnea en
enfermedades avanzadas (Cuadro 7)
Espaa, 2008
La ventilacin no invasiva puede mejorar los

sntomas, prolongar la supervivencia, mejorar la
2+/3
calidad de vida en pacientes con disnea cuya causa GPC Cuidados Paliativos
sean las enfermedades neurolgicas motoras en Espaa, 2008
estadios avanzados.
Los corticoides producen alivio de la disnea en

2+/3
pacientes con obstruccin tumoral de la va area, GPC Cuidados Paliativos
EPOC y Asma.
Espaa, 2008
C-D
Identificar las causas susceptibles de tratamiento
especfico contra las que requieren de tratamiento
Espaa, 2008
sintomtico.
C
Evaluacin con escala Edmonton Symptom
E[Shekelle
Assessment System ESAS(Cuadro 2)
Watson, et al., 2005
38
Cuidados Paliativos
Se recomienda valorar la intensidad de los sntomas

D
relatada por el paciente
Espaa, 2008.
B
Se debe evaluar que la respuesta individual del
GPC
Cuidados
Paliativos
paciente para valorar la continuidad del manejo con
Espaa, 2008
oxgeno
Tratamiento sintomtico: se sustenta en tres

medidas generales
Oxigenoterapia
B
Terapia farmacolgica
Medidas generales de apoyo
Espaa, 2008
Acompaamiento permanente
Ambiente ventilado
Terapia de relajacin
/R
Identificar las causas reversibles con tratamiento

especfico aun en pacientes terminales
Evitar la intubacin para la ventilacin mecnica del Punto de buena prctica.
paciente
4.2.7.2 Tos
La tos es un sntoma que se encuentra presente en

el 4 al 86% de los pacientes con cncer de pulmn
y en el 23 %- 37% en otros cnceres. Las causas de
3+
tos en los pacientes oncolgicos pueden estar
relacionadas o no con su enfermedad principal.
Espaa, 2008
(Cuadro 8) En los pacientes con enfermedades
crnicas no malignas puede presentarse en el 59%
de los casos
En los casos de tos primaria producida por cncer de

3
pulmn,
el
tratamiento
especfico
con
quimioterapia y sobre todo con radioterapia es una
Espaa, 2008
medida de probada eficacia
39
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
En algunos casos de neoplasia de pulmn distintas

III
de la de clulas pequeas, la braquiterapia puede ser NICE 2004
una opcin a considerar si persiste la tos a pesar de
3
la radioterapia paliativa
Espaa, 2008
La eleccin del frmaco y de las vas de

administracin depende de la situacin individual
3
del paciente, de los efectos secundarios o
interacciones, y de la experiencia de uso en CP. En
Espaa, 2008
caso de precisar un opioide puede optarse por
dihidrocodena .
Cromoglicato sdico se ha mostrado eficaz en la tos

1+
en pacientes con cncer de pulmn resistentes a GPC Cuidados Paliativos
tratamiento convencional
Espaa, 2008
Identificar causas que requieren manejo especfico y

causas que requieren manejo sintomtico
Manejo sintomtico:
A
-Medidas Generales: Drenaje postural,
fisioterapia pulmonar
Espaa, 2008
-Medidas Farmacolgicas: Mucolticos,
expectorantes, antitusgenos perifricos y/o
centrales.
Los pacientes con tos en CP precisan una

evaluacin individualizada para diagnosticar y, en la
D
medida de lo posible, tratar las causas especficas de GPC Cuidados Paliativos
la tos. En el caso del cncer pulmonar debera Espaa, 2008.
valorarse la quimioterapia paliativa
Para la eleccin de frmacos, se recomienda valorar

otros sntomas acompaantes (dolor, disnea), el
uso previo de opioides y posibles interacciones
farmacolgicas y la va de administracin
En pacientes con cncer de pulmn en los que la tos

C
no responde a los tratamientos habituales, puede
utilizarse cromoglicato disdico
Espaa, 2008
En caso de precisar tratamiento para la tos debida a

D
la EPOC puede utilizarse codena, dihidrocodena o
dextrometorfano
Espaa, 2008
40
D
Espaa, 2008.
Cuidados Paliativos
4.2.7.3 Sndrome de la vena cava superior (figura 2)
Nivel / Grado
El sndrome de vena cava superior (SVCS) est

4
constituido por un conjunto de sntomas y signos
derivados de la obstruccin parcial o total del
Espaa, 2008
retorno venoso de la vena cava superior
La causa ms frecuente de SVCS la constituyen las
enfermedades neoplsicas (78-85%) y, dentro de
stas, el carcinoma de pulmn (65% de los casos).
La variedad de clulas pequeas es el subtipo ms
prevalente. Tras el cncer de pulmn se encuentran
4
los linfomas, sobre todo los linfomas no Hodgkin
(8% de los casos). Entre un 10 y un 20% est
Espaa, 2008
producido por enfermedades benignas, como puede
ser el bocio tiroideo o la obstruccin de catteres
venosos. Actualmente hay un aumento de la
incidencia de SVCS secundario a la colocacin de
catteres centrales.
El signo de Botermann consiste en el aumento de la
cianosis, del edema facial y de la congestin ceflica
cuando se elevan los brazos por encima de la cabeza
Adems de la sospecha clnica del SVCS suelen ser
necesarias las siguientes pruebas complementarias
(fig. 2)
4
1. Gasometra arterial: para valorar el grado de GPC Cuidados Paliativos
insuficiencia respiratoria.
Espaa, 2008
2. Radiografa de trax: en el 80-90% de los casos
puede objetivarse una anomala. En muchas
ocasiones se objetiva un ensanchamiento
mediastinal
Actualmente el SVCS se considera una urgencia

relativa, y casi nunca est justificado administrar
D
tratamiento radioterpico urgente hasta no tener el
diagnstico histolgico. Esto se debe a que las dos
Espaa, 2008
causas ms frecuentes (el carcinoma microctico de
pulmn y los linfomas) son quimiosensibles
41
Cuidados Paliativos
Las medidas generales para conseguir alivio

sintomtico.
1. Elevacin de la cabecera de la cama a 45-90
para disminuir la presin venosa.
2. Oxigenoterapia a alto flujo.
D
3. Diurticos para reducir el edema.
4. Corticoides, cuyo uso est extendido a pesar de Espaa, 2008
ser controvertido. Pueden producir una disminucin
del componente inflamatorio asociado al tumor y
son especialmente tiles en el caso de SVCS
secundario a un linfoma.
La quimioterapia es el tratamiento de eleccin en el
carcinoma microctico de pulmn y en los linfomas.
En ambos casos se utiliza la poliquimioterapia
asociada o no a la radioterapia segn su extensin
/R
D
La radioterapia es una parte muy importante del
GPC
Cuidados
Paliativos
tratamiento en los tumores menos quimiosensibles.
Espaa,
2008
En general, se administra una dosis total de 50-60
Gy con distintos fraccionamientos. El campo de
radiacin debe abarcar el mediastino, los ganglios
hiliares
Es altamente recomendable que a pacientes

susceptibles
de
desarrollar
SVCS,
sean
monitoreados con radiografas de trax, examen Punto de buena prctica.
clnico, pruebas respiratorias y gases arteriales
4.2.8 Manejo de sntomas digestivos

4.2.8.1 Cuidados de la boca, Mucositis, Xerostoma, Candidiasis
Los cuidados de la boca son muy importantes en el

4
paciente que se encuentra en cuidados paliativos.
Se deben tratar de prevenir los problemas orales por Espaa, 2008
medio de una buena higiene e hidratacin para una
correcta alimentacin y comunicacin del paciente.
42
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Propsito de una buena higiene oral:

Mantener labios y mucosa oral limpios
Eliminar la placa y los restos
Prevenir infeccin oral, enfermedad
4
periodontal, caries y halitosis
Aliviar el dolor y el malestar y mantener la GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
ingesta oral
Minimizar el malestar psicolgico y el
aislamiento y fomentar la comunicacin
familiar
Mantener la dignidad del paciente
La mucositis es una reaccin inflamatoria que se
manifiesta en forma de eritema o ulceraciones y
puede acompaarse de xerostoma y cambios en el
4
sentido del gusto. (Cuadro 9) Afecta la calidad de GPC Cuidados Paliativos
vida de los pacientes y prolonga la estancia Espaa, 2008
hospitalaria e interfiere con la administracin de los
tratamientos
Los tratamientos que ofrecen algn resultado

positivo en la prevencin de la mucositis en al
menos dos ECA son amifostina, pasta o pastilla
1+
antibitica y enzimas hidrolticas. Las astillas de
hielo son efectivas en pacientes que reciben
Espaa, 2008
quimioterapia con 5-FU. En un solo ECA se
muestran efectivos bencidamina, fosfato de calcio,
miel cuidados de la boca, sulfato de zinc
La xerostoma es la sensacin subjetiva de boca

seca que no siempre se acompaa de una
disminucin detectable de la produccin de saliva.
Pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas) es eficaz en el

1+
tratamiento de la xerostoma. Produce efectos
secundarios
debido
a
su
accin
Espaa, 2008
colinrgica(sudoracin, rinitis, molestias urinarias)
La candidiasis es la infeccin mictica ms

frecuente en pacientes con cncer; el 27% de los
1+
pacientes ingresados en oncologa presentan
candidiasis con sintomatologa clnica y, en
Espaa, 2008
pacientes inmunodeprimidos , la candidiasis puede
ser el origen de una diseminacin sistmica
43
3
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
Los tratramientos tpicos con miconazol,

1+
clotrimazol y nistatina y los orales fluconazol e
itraconazol, son eficaces en el tratamiento de la
Espaa, 2008
candidiasis de los pacientes en CP
Existe evidencia dbil de que el ketoconazol puede

1+
erradicar la candidiasis oral en los pacientes tratados GPC Cuidados Paliativos
con quimioterapia
Espaa, 2008
La indicacin del tratamiento farmacolgico

preventivo debe realizarse de acuerdo con el riesgo
D
de desarrollar mucositis, riesgo basado en la GPC Cuidados Paliativos
situacin clnica y en la modalidad y dosificacin del Espaa, 2008
tratamiento (radioterapia o quimioterapia
No hay evidencia suficiente para recomendar el

tratamiento de la mucositis con enjuagues de
alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de
B
granulocitos o inmunoglobulinas, por lo que la base GPC Cuidados Paliativos
del tratamiento tiene que ser la higiene cuidadosa Espaa, 2008
de la boca y la analgesia.
En los pacientes con xerostoma, adems de la

D
higiene de la boca, se pueden utilizar estimulantes GPC Cuidados Paliativos
de la salivacin, hielo o saliva artificial
Espaa, 2008.
En el caso de precisarse tratamiento farmacolgico

A
de la xerostoma est indicada la pilocarpina,
teniendo en cuenta su beneficio y la posibilidad de
Espaa, 2008
efectos secundarios
La candidiasis no relacionada directamente con

radioterapia o quimioterapia puede ser tratada en
B
primer lugar con antifngicos tpicos (miconazol o GPC Cuidados Paliativos
clotrimazol) en caso necesario con frmacos orales Espaa, 2008
como itraconazol y fluconazol
En los pacientes oncolgicos con neutropenia o alto

riesgo de padecerla que van a recibir tratamientos
con quimioterapia y radioterapia, los antifngicos
A
que se absorben en el tracto gastrointestinal total o
parcialmente (fluconazol, ketoconazol, itraconazol,
Espaa, 2008.
miconazol y clotrimazol) son el tratamiento de
eleccin en la prevencin de la candidiasis oral.
44
Cuidados Paliativos
4.2.8.2 Nausea y Vomito
Las nuseas y vmitos se presentan entre 6% y

3
68% de los pacientes oncolgicos y los porcentajes
oscilan entre 30% y 50% en pacientes con SIDA,
Espaa, 2008
insuficiencia cardiaca o renal
La evidencia sobre los vmitos anticipatorios es

escasa. Se ha localizado una revisin reciente. Se
sabe que la incidencia e intensidad de los vmitos
en el tratamiento inicial determinan la aparicin del
fenmeno, por lo que una profilaxis correcta puede
disminuir su aparicin. Los pacientes menores de
50 aos, la disfuncin familiar y los trastornos
I, II
emocionales previos son tambin factores de riesgo.
NICE 2004
Existe evidencia consistente sobre la eficacia de la
1+
psicoterapia
con
tcnicas
conductuales
(desensibilizacin sistemtica) o de relajacin, lo
Espaa, 2008
que obliga a disponer de personal especializado.
Existen algunos ensayos clnicos con un nmero
reducido de pacientes en los que las
benzodiazepinas (alprazolam 0,5-2 mg/da y
lorazepam), aadidas al tratamiento antiemtico y
al apoyo psicolgico, mejoraron los vmitos
anticipatorios.
Dexametasona, los antagonistas 5HT3 y

1+/3
metoclopramida son eficaces en la profilaxis de los
vmitos en pacientes sometidos a quimioterapia o
Espaa, 2008
radioterapia
Los antagonistas de 5HT3 y los corticoides son ms

eficaces que metoclopramida en la profilaxis de los
1+
vmitos de los pacientes sometidos a quimioterapia
La combinacin de dexametasona con antagonistas
Espaa, 2008
5HT3 es ms eficaz que la monoterapia en
pacientes con riesgo bajo a moderado
45
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Dexametasona
(4-8
mg/12
horas),
metoclopramida (5-10 mg/8 horas) o
domperidona (20 mg/6 horas), y la combinacin
4
de dexametasona con cualquiera de los anteriores GPC Cuidados Paliativos
son eficaces en el tratamiento de los vmitos Espaa, 2008
irruptivos tras tratamiento con quimioterapia o
radioterapia
Identificar causas que requieren manejo especfico y

causas que requieren manejo sintomtico
El tratamiento de las nuseas y vmitos en el

paciente en FFV requiere una valoracin cuidadosa
de la etiologa y factores implicados (hipertensin

GPC
Cuidados
Paliativos
endocraneal por invasin tumoral, trastornos
Espaa,
2008
metablicos, frmacos, afectacin visceral, etc.)
para poder realizar un tratamiento individualizado.

En los vmitos irruptivos tras el tratamiento con

quimioterapia o radioterapia pueden utilizarse los
D
corticoides, domperidona, metoclopramida o
combinaciones de corticoides con metoclopramida
Espaa, 2008
o domperidona, dependiendo de la intensidad de los
sntomas
Metoclopramida es el tratamiento de eleccin en

los pacientes con nuseas y vmitos sin relacin
B
con la quimioterapia o la radioterapia. Los
antagonistas de 5HT3 pueden aadirse a la terapia
Espaa, 2008
convencional en caso de escaso control de
sntomas.
En los vmitos anticipatorios puede utilizarse la

B
psicoterapia mediante tcnicas conductuales.
Alprazolam y lorazepam pueden utilizarse como
Espaa, 2008
terapia aadida al consejo y a la psicoterapia
46
A
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
4.2.8.3 Estreimiento
El estreimiento est presente en el 65% de los

3
pacientes oncolgicos y hasta en el 70% de los que
cursan con insuficiencia renal. En los pacientes que GPC Cuidados Paliativos
reciben opioides puede estar presente hasta en el Espaa, 2008
87% de los casos
Las pautas de tratamiento utilizadas en la poblacin

3
general referidas a la alimentacin y al ejercicio
GPC
Cuidados
Paliativos
fsico son de difcil aplicacin en los CP, por lo que
Espaa,
2008
la utilizacin de laxantes es una necesidad casi
obligada
Lactulosa, sen, polietilenglicol, dantrn combinado

con poloxmero e hidrxido de magnesio
1+
combinado con parafina lquida son eficaces en el GPC Cuidados Paliativos
tratamiento del estreimiento en pacientes en CP Espaa, 2008
que reciben o no opioide.
Se recomienda el uso de laxantes (sen, lactulosa

sola o asociada a sen, polietilenglicol, sales de
A
magnesio y parafina lquida) junto a una dieta GPC Cuidados Paliativos
adecuada (fibra e hidratacin suficiente) y ejercicio Espaa, 2008
adaptado
B
La prescripcin de opioides debe acompaarse de
medidas preventivas, incluidos los laxantes
Espaa, 2008
D
En el caso de impactacin fecal pueden utilizarse GPC Cuidados Paliativos
laxantes por va rectal (supositorios o enemas
Espaa, 2008
47
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.2.8.4 Oclusin intestinal
La oclusin intestinal es el proceso que impide la

Ia
propulsin distal del contenido gastrointestinal. Es
E:[Shekelle]
una urgencia mdica que puede presentarse con Wong Th, Tan YM, 2009.
cierta frecuencia en el paciente oncolgico (3- Fundacin PEMEBA,
15%), especialmente en cncer abdominal y 2005
plvico avanzado (hasta 51%).
El tratamiento quirrgico paliativo (colostoma,
reseccin intestinal), parece disminuir la sobrevida
y afecta la calidad de vida por lo que no es el de
eleccin; los factores de peor pronstico, que
constituyen contraindicaciones relativas y/o
absolutas son:
a) Edad >65 aos.
b) Mal estado general y nutricional.
Ia
c) Enfermedad peritoneal difusa*.
E:[Shekelle]
d) Ascitis, masas palpables, metstasis a
Wong Th, Tan YM, 2009.
distancia*.
Fundacin PEMEBA,
e) Radioterapia abdominal previa, con o sin
2005.
quimioterapia, especialmente en los ltimos
6 meses.
f) Mltiples sitios de obstruccin.
g) Obstruccin del intestino delgado.
h) Ciruga abdominal previa, no relacionada a
reseccin del tumor.
i) Albmina < 21 g/L.
* Contraindicaciones absolutas.
La ciruga y la colocacin de prtesis metlicas

autoexpandibles/stents (PMA) son tratamientos
eficaces en pacientes seleccionados con OIM
El procedimiento acorta la estancia hospitalaria,
pero su efectividad es variable en las series
reportadas. La prtesis puede desplazarse u
ocasionar perforacin en raros casos.
48
Nivel / Grado
Ia
E:[Shekelle]
Feuer DJ, Broadley KE,
2008
Jatoi A , 2004
1+
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
Ia
E:[Shekelle]
El tratamiento endoscpico con colocacin de PMA Feuer DJ, Broadley KE,
requiere un menor tiempo de hospitalizacin que la 2008
ciruga paliativa
1+
Espaa, 2008
El uso de esteroides (dexametasona, 616 mg) ha
demostrado cierta eficacia, aunque en una revisin
Ia
de Cochrane se identific un NNT de 6 en base a
E:[Shekelle
ECA. La morbilidad asociada al tratamiento es
mnima y no afecta la sobrevida.
2008
Otro de los frmacos empleados por su efecto
Jatoi A , 2004
antisecretor es el octretide; se ha reportado
beneficio en el alivio de los sntomas de la
obstruccin inclusive en las primeras 24 h de uso.
Los pacientes con OIM requieren una valoracin

individual que tenga en cuenta su situacin
funcional,
incluidas
las
contraindicaciones
quirrgicas; la localizacin de la obstruccin; sus
preferencias; la disponibilidad de las tcnicas
quirrgicas o endoscpicas, y la experiencia con
ellas en el medio donde se trata al paciente
C
E:[Shekelle]
La ciruga y la colocacin endoscpica de prtesis Feuer DJ, Broadley KE,
metlicas autoexpandibles (PMA/stents) pueden 2008
utilizarse en pacientes con OIM seleccionados
Jatoi A , 2004
Espaa, 2008

El tratamiento mdico de la obstruccin intestinal
debe incluir analgsicos, antiemticos y
antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia
aadida, corticoides y butilescopolamina
49
D
E:[Shekelle]
2008
Jatoi A , 2004
Espaa, 2008
C
E:[Shekelle]
Jatoi A , 2004
2008
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
/R
Este cuadro agudo requiere una evaluacin caso por

caso para determinar la mejor accin. Debido a la
variedad de decisiones clnicas, la informacin al Punto de buena prctica.
familiar debe ser amplia para evitar conflictos
posteriores.
4.2.8.5 Hipo
Es un reflejo respiratorio definido por la contraccin

3
espasmdica, sbita e involuntaria de una de las GPC Cuidados Paliativos
caras del diafragma, que origina un sonido peculiar y Espaa, 2008
caracterstico.
Los pacientes con hipo persistente o intratable

3
responden en grado variable a medidas no GPC Cuidados Paliativos
farmacolgicas y a algunos frmacos
Espaa, 2008
El baclofeno es el frmaco ms estudiado, por lo

3
que puede ser la primera droga a utilizar en estos GPC Cuidados Paliativos
casos. Algunos autores desaconsejan clorpromazina Espaa, 2008
por los efectos adversos
El tratamiento del paciente con hipo persistente o

intratable requiere una valoracin cuidadosa y
D
tratamiento de las posibles causas. En caso de GPC Cuidados Paliativos
persistir el hipo, se debe intentar un tratamiento Espaa, 2008
con medidas fsicas
En caso necesario puede usarse un tratamiento

farmacolgico
(baclofeno,
metoclopramida,
haloperidol, nifedipino o gabapentina), teniendo en
D
cuenta las interacciones y efectos secundarios en GPC Cuidados Paliativos
cada caso. Baclofeno es el frmaco inicial si no Espaa, 2008
existe contraindicacin para su uso. Puede usarse
solo o combinado con omeprazol
50
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
R
/R
Si no se puede controlar el hipo con medidas

D
farmacolgicas orales puede utilizarse el midazolan GPC Cuidados Paliativos
parenteral
Espaa, 2008
Agotar las medidas iniciales y farmacolgicas antes

de considerar el intervencionismo.
4.2.9 Piel y Mucosas
El origen de lesiones es multifactorial: inflamacin

IV
de la piel, lceras por decbito, embolizacin GPC Cuidados Paliativos
tumoral, extensin local de tumores malignos, Espaa, 2008s
infeccin secundaria de las lesiones
Es importante considerar las medidas de prevencin

de lceras por decbito: movilizacin frecuente
(cada 2 horas), lubricacin adecuada de la piel,
D
proteccin de salientes seas, uso de colchn de GPC Cuidados Paliativos
agua, aseo diario, especialmente de la zona genital, Espaa, 2008.
no elevar la cabecera de la cama ms de 30 grados y
mantener una adecuada limpieza y lubricacin
A
Se recomienda utilizar superficies de apoyo en
GPC
Cuidados
Paliativos
pacientes con alto riesgo de desarrollar UPP. (Ver
Espaa,
2008
GPC lcera por presin)
/R
Se recomienda la capacitacin al paciente y familiar

en el cuidado de los estomas y colocacin de las Punto de buena prctica.
bolsas de drenaje.
51
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.2.9.1 Prurito
I
Se estima que puede estar presente en el 27% de los Espaa, 2008
paciente con tumores y hasta en el 80% si cursan
1b
con colestasis.
E:[Shekelle]
Bruera E,2007.
2+/3
Los frmacos que han mostrado eficacia para aliviar GPC Cuidados Paliativos
el prurito en series de pacientes
se Espaa, 2008.
encuentran:ondansetrn, naltrexona, talidomida,,
1b
antihistamnicos H1 y H2, mirtazapina
E:[Shekelle]
Bruera E,2007.
1+
Paroxetina es eficaz en el alivio del prurito no Espaa, 2008
dermatolgico en poblacin en CP
1b
E:[Shekelle]
Bruera E, 2007.
Se debe identificar la causa subyacente del prurito,

con especial hincapi en los frmacos. Deben evitarse
D
factores agravantes, como el alcohol, las comidas GPC Cuidados Paliativos
picantes, el calor, el uso de ropa ajustada, la Espaa, 2008
utilizacin de jabones con detergentes.
Proporcionar cuidados generales de la piel que

D
incluyan una hidratacin suficiente y prevencin de GPC Cuidados Paliativos
lesiones de rascado.
Espaa, 2008
D
En caso necesario se administrarn tratamientos
farmacolgicos segn el origen del prurito y la GPC Cuidados Paliativos
respuesta teraputica.
Espaa, 2008
52
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.2.10 Manejo de sntomas urinarios
Nivel / Grado
Tenesmo vesical: es el dolor que se presenta en el

rea hipogstrica, acompaado de la sensacin de
4
miccin incompleta, puede asociarse a otros GPC Cuidados Paliativos
sntomas; polaquiuria, disuria, nicturia y urgencia Espaa, 2008
urinaria, puede presentarse retencin o
incontinencia.
La evidencia para el manejo del tenesmo vesical se

4
basa solo en consenso de expertos. El tratamiento
GPC
Cuidados
Paliativos
no farmacolgico consiste en insistir sobre hbitos
regulares de miccin, ingesta adecuada de lquidos y Espaa, 2008
evitar cafena y alcohol
Los frmacos que pueden utilizarse para el

D
tratamiento del tenesmo vesical en CP, son los
anticolinrgicos,
antiespasmdicos,
AINE, GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
corticoides y anestsicos locales.
4.2.11 Sntomas psicolgicos y psiquitricos

4.2.11.1 Depresin
Se presenta del 3 al 82% de los pacientes

II
dependiendo de la enfermedad de base y del estado
E:[Shekelle]
de progreso de la misma.
Berna, et al 2010.
Cualquier evento aversivo puede alterar los neuro
circuitos que regulan la emocin y al mismo tiempo
disminuye la tolerancia al dolor
Las terapias no farmacolgicas son eficaces en la

1+
depresin leve a moderada de los pacientes en CP
Espaa, 2008
53
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Los antidepresivos tricclicos y los Inhibidores

1+
selectivos de la recaptura de serotonina(ISRS) son GPC Cuidados Paliativos
eficaces en el tratamiento de la depresin en el Espaa, 2008
paciente en CP
Existen grupos de pacientes en CP con mayor riesgo

2+
de suicidio
Espaa, 2008
La evaluacin inicial del paciente deprimido en CP

D
comprende identificacin y abordaje de causas GPC Cuidados Paliativos
potencialmente tratables, valoracin de los efectos Espaa, 2008
adversos e interacciones con psicofrmacos de los
tratamientos farmacolgicos previos y estimacin del
posible riesgo de suicidio
B
Considerar las intervenciones psicosociales, incluida Espaa, 2008
la psicoterapia por el personal del equipo que le
1a
atiende, y si el caso lo requiere, por personal
E:[Shekelle]
especializado
Schneider, 2010
Si el caso lo requiere pueden usarse frmacos

B
antidepresivos (ISRS o tricclios) teniendo en cuenta GPC Cuidados Paliativos
sus propiedades farmacolgicas
Espaa, 2008
4.2.11.2 Ansiedad
La ansiedad es un estado de malestar caracterizado

por la presencia de sntomas somticos,
4
conductuales, cognitivos y emocionales:
E:[Shekelle]
Somticos: tensin muscular, temblor, disnea,
Stark y House, 2000
palpitaciones, inestabilidad, sudoracin anormal,
diarrea, etc.
Espaa, 2008
Conductuales: irritabilidad, inquietud, etc.
Cognitivos: pensamientos negativos, miedo o
preocupacin por el futuro.
54
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Se presenta del 13 al 82% de los pacientes

dependiendo de la enfermedad de base y del estado
4
de progreso de la misma.
E:[Shekelle]
Puede estar presente antes del diagnstico, se
Stark y House, 2000
exacerba con la prdida de autonoma
Se relaciona con mala calidad de vida y mayor
Espaa, 2008
malestar relacionado a sntomas somticos, as como
mayor uso de frmacos.
El tratamiento de la ansiedad requiere una

D
evaluacin individual del paciente en CP , considerar
las causas desencadenantes, tratamientos asociados
Espaa, 2008
y las preferencias del paciente
El tratamiento depende de la causa, la forma de

presentacin y el contexto en que se produce la
consulta
Tratamiento no farmacolgico:
- Tratamiento de problemas fsicos de base y
suspensin de los medicamentos implicados.
D
- Entrega escalonada de las malas noticias.
- Descartar depresin mayor.
Espaa, 2008
- Psicoterapia de apoyo y terapia cognitivo
conductual.
- Tcnicas de relajacin.
Tratamiento farmacolgico:
Uso racional e individualizado de benzodiazepinas
(BZD), antidepresivos (tricclicos, heterocclicos)
pueden ser eficaces en la ansiedad que acompaa a la
D
depresin y en el trastorno de pnico, neurolpticos GPC Cuidados Paliativos
tpicos (haloperidol, clorpromazina) o atpicos Espaa, 2008
(olanzapina, risperidona, quetiapina) pueden ser
tiles cuando la ansiedad no se controla con BZD
/R
La valoracin y tratamiento farmacolgico debe ser

realizada por un mdico PSIQUIATRA debido a las
presencia de efectos secundarios importantes para el
paciente teniendo en cuenta los ms comunes como
pueden ser: exacerbacin de los sntomas sobre todo
al inicio del tratamiento, manas o hipomanas,
alteraciones sexuales, pesadillas, entre otros.
55
Cuidados Paliativos
4.2.11.3 Insomnio.
El insomnio es un trastorno heterogneo que incluye

la dificultad en la conciliacin del sueo (insomnio
I, II
inicial), en el mantenimiento (insomnio intermedio), GPC Cuidados Paliativos
el despertar demasiado temprano (insomnio tardo), Espaa, 2008
y el sueo no reparador.
El sueo est alterado en el 50% o ms de los

I, II
pacientes que sufren un cncer avanzado y puede
llegar hasta el 70%, dependiendo de la enfermedad GPC Cuidados Paliativos
de base
Espaa, 2008
El insomnio puede aparecer como reflejo de las

I, II
complejas reacciones psicolgicas que tienen lugar
en personas que se encuentran en la FFV, por un
control deficiente de los sntomas, o como
Espaa, 2008
consecuencia de los tratamientos
Antes de determinar el tratamiento ms adecuado es

necesario indagar sobre
A
1) Molestias fsicas que le dificulten el sueo
2) Frmacos que pueden alterar el sueo
Espaa, 2008
3) Factores psicolgicos: preocupaciones, ansiedad,
depresin y otros que le dificulten dormir al paciente.
/R
Corregir los factores etiolgicos:

Higiene del sueo. (Cuadro 10)
Tcnicas de relajacin
A
Tratamiento farmacolgico: las benzodiacepinas
Abordaje psicoterapetico de los sentimientos que se Espaa, 2008
se acentan durante la noche
La valoracin y tratamiento farmacolgico debe ser

realizada por un mdico PSIQUIATRA debido a la
presencia de efectos secundarios importantes para el Punto de buena prctica
paciente
56
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.2.11.4 Delirium.
Delirium: se define como un estado confesional

agudo que resulta de una disfuncin cerebral difusa.
Es el problema ms frecuente en los pacientes en la
I, II
fase final de la vida (FFV) 28 al 83% y puede estar
1/ A
presente hasta en el 90% de los pacientes durante GPC Cuidados Paliativos
sus ltimos das. (Cuadro 11)
Espaa, 2008
Est asociado con incremento de la morbilidad y
mortalidad
La intensidad es variable, algunas formas leves que se

manifiestan como intranquilidad o dificultad para
conciliar el sueo, pueden pasar desapercibidas, ya
que los sntomas se atribuyen a cualquier otra
circunstancia del paciente.
4
Espaa, 2008
3
E:[Shekelle]
Del Fabbro, Shalinidalal
2006
Bruera, 2006.
Gagnon, 2008
Entre los instrumentos que pueden ayudar al

diagnstico se encuentra el Confusion Assessment
4
Method (CAM), especialmente en su forma reducida GPC Cuidados Paliativos
de cuatro criterios, es un instrumento validado y Espaa, 2008
simple de deteccin de delirium. (Cuadro 12)
El Haloperidol es eficaz en el control del delirium en

los pacientes con CP, con una buena tolerancia
Lorazepam puede ser til como terapia aadida a

4
haloperidol en el caso de delirium con ansiedad o GPC Cuidados Paliativos
agitacin.
Espaa, 2008
Hay insuficiente evidencia acerca de la

hipodermoclisis en el delirium, puede ser til en el
caso de que sea un efecto secundario de los opioides
57
Nivel / Grado
1+
Espaa, 2008
1+/GPC Cuidados Paliativos

Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
D
La atencin inicial al paciente con delirium debera Espaa, 2008
incluir la identificacin y tratamiento de las causas
C
desencadenantes, con especial atencin al consumo
E:[Shekelle]
de determinados frmacos
y Bruera 2006.
Gagnon, 2008
B
Espaa, 2008
Haloperidol es el frmaco de eleccin para el
C
tratamiento del delirium
E:[Shekelle]
y Bruera 2006.
Gagnon, 2008
Se recomienda reservar la utilizacin de

antipsicticos atpicos para casos seleccionados en
los que haloperidol est contraindicado o no se
D
tolera. En situaciones como las demencias con
cuerpos de Lewy o en enfermos de parkinson, en las
Espaa, 2008
que no se recomienda el uso de haloperidol o
risperidona, puede ser necesario recurrir a otros
antipsicticos, como olanzapina, clozapina o
quetiapina
/R
Hacer diagnstico diferencial con depresin,

demencia y otros (ver anexos) en caso de delirium
hipoactivo, para el diagnstico puede ayudar la
valoracin cognitiva (Minimental) pero es necesaria
la valoracin del PSIQUIATRA para su tratamiento.
58
Cuidados Paliativos
4.3 Apoyo psicosocial, espiritual, atencin a la familia,

sedacin y duelo
4.3.1 Duelo
La mayora de las personas afrontan de forma

2+
efectiva el duelo, del 10%-20% de las personas GPC Cuidados Paliativos
tienen dificultades en el proceso de adaptacin
Espaa, 2008
El 70% de las personas que enfrentan prdidas

2+
significativas cursan adaptativamente y no
requieren atencin profesional especializada. El
Espaa, 2008
30% es muy vulnerable y puede requerir atencin
especializada
La valoracin de los factores de riesgo implica

cuatro categoras de informacin:
a) Caractersticas de la enfermedad, de los CP y de
la naturaleza de la muerte
2+
b) Caractersticas del doliente, edad, rasgos GPC Cuidados Paliativos
dependientes, estructura vulnerable de personalidad Espaa, 2008
c) Relaciones interpersonales, bsqueda de apoyo y
comunicacin efectiva y afectiva
d) Caractersticas del fallecido
En el duelo normal no es eficaz la intervencin,

2+
incluso pueden ser perjudicial; en duelo de riesgo
puede haber un cierto beneficio; y en duelo
Espaa, 2008
complicado es eficaz
59
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Las intervenciones evaluadas en los distintos

estudios son muy variables, pero la evidencia actual
no permite concluir cul es la terapia ms eficaz,
excepto el apoyo psicolgico en el duelo en nios y
1+/2+
adolescentes y en el duelo de riesgo, las terapias de GPC Cuidados Paliativos
orientacin
psicodinmicas
y
cognitivo- Espaa, 2008
conductuales en el duelo complicado, y la
psicoterapia junto con antidepresivos en la
depresin asociada al duelo
La identificacin del riesgo de duelo complicado

debera realizarse con base en:
a) Los factores de riesgo
b) El juicio clnico
c) La informacin acerca del entorno familiar
Se requieren estudios que validen las escalas
disponibles (Index Risk de Parkes y Weiss).
No se recomiendan las intervenciones formales o

estructuradas en el duelo normal
En el duelo normal se recomienda proporcionar
D
informacin acerca del duelo y sobre los recursos
disponibles, y apoyo emocional bsico
En el duelo de riesgo se recomienda realizar un Espaa, 2008
seguimiento regular, con apoyo emocional,
valorando individualmente la necesidad de
psicoterapias especficas y estructuradas
Se recomienda derivar a psicologa y psiquiatra a las

personas con duelo complicado.
B-D
Los profesionales que atienden a los PaFEC y a sus
familiares deberan tener una capacitacin en duelo
Espaa, 2008
que contemple cuidados bsicos a los dolientes y
permita detectar a las personas con duelo
complicado y derivarlas
60
D
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
Proporcionar informacin acerca del duelo y los

recursos disponibles.
Antes de la muerte:
-Instruir a la familia para que pueda dar medidas de
confort al paciente
-Asegurar que la familia pueda tener acceso a
grupos de apoyo o especialistas en salud mental
-Animar a la familia a hablar con su paciente aun si
este no puede escucharlos
-Favorecer que paciente y familia puedan
despedirse
D
Despus de la muerte:
E:[Shekelle]
-Sugerir uso de tcnicas de distraccin o alto al
pensamiento para combatir pensamientos intrusivos Payas, 2008
D
sobre la muerte o la persona fallecida.
-Alentar a la familia a hablar sobre sus miedos y GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
preocupaciones.
- Resolucin de problemas, entrenamiento en toma
de decisiones
- Tcnicas de relajacin para situaciones de
ansiedad o insomnio.
- Reestructuracin cognitiva, entrenamiento en
afrontamiento de situaciones nuevas.
- En duelos complicado: Se realizarn
intervenciones psicoteraputicas especficas y se
establecer un diagnstico diferencial entre duelo y
depresin mayor y/o el uso apropiado de
psicofrmacos si se requiere
Se recomienda que la atencin al duelo sea

otorgada por un profesional de la salud (mdicos, Punto de buena prctica.
enfermeras y psiclogos).
61
Cuidados Paliativos
4.3.2 Sedacin Paliativa
Cuando el dolor u otro sntoma llegan a ser

4
intratables a pesar de los esfuerzos de su manejo, la GPC Cuidados Paliativos
sedacin paliativa es un recurso que debe utilizarse. Espaa, 2008
Esto puede hacerse con la administracin de
3-4
medicamentos no opioides.
Institute for Clinical
Systems
Improvement,2009
Existen varios tipos de sedacin: Intermitente

(presenta perodos de alerta), Continua
4
(disminucin del nivel de conciencia de forma
permanente); Superficial (permite la comunicacin
Espaa, 2008
del paciente, verbal o no verbal) o Profunda
(mantiene al paciente en estado de inconsciencia).
La sedacin paliativa se define como la disminucin

del nivel de conciencia de un paciente sin expectativa
4
curativa con la administracin de frmacos, en dosis GPC Cuidados Paliativos
y combinaciones requeridas, tanto como sea preciso Espaa, 2008
para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas
refractarios y con su consentimiento explcito.
La sedacin en la agona (caso particular de la

sedacin paliativa) se define como la administracin
deliberada de frmacos para lograr el alivio,
4
inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento
fsico o psicolgico, mediante la disminucin
Espaa, 2008
suficientemente profunda y previsiblemente
irreversible de la conciencia en un paciente cuya
muerte se prev muy prxima.
Los frmacos ms utilizados para la sedacin son las

3
benzodiazepinas (midazolam), los neurolpticos GPC Cuidados Paliativos
(levomepromazina), los barbitricos (fenobarbital) y Espaa, 2008
los anestsicos (propofol).
El 75%-100% de los pacientes responden a la

3
sedacin. Midazolam es el frmaco ms usado.
Espaa, 2008
62
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
El proceso de sedacin paliativa o en la agona

requiere:
a) Una indicacin teraputica correcta (sufrimiento
fsico o psquico refractario en el final de la vida del
enfermo) efectuada por un mdico e idealmente,
validada por otro mdico.
D
b) Consentimiento explcito del enfermo, o de la
familia cuando el paciente se considere
Espaa, 2008
incompetente.
c) Los profesionales implicados deben tener una
informacin clara y completa del proceso y efectuar
el registro en la historia clnica.
d) La administracin de los frmacos debe ser en las
dosis y combinaciones necesarias hasta lograr el nivel
de sedacin adecuado.
La correcta prescripcin de la sedacin paliativa en la
agona requiere:
a) Una cuidadosa evaluacin del diagnstico del final
de la vida.
b) Presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o
D
psquico refractario.
c) Una evaluacin de la competencia del paciente a Espaa, 2008
la hora de tomar la decisin.
El consentimiento verbal aunque se considera
suficiente, se recomienda se realice por escrito.
Siempre debe quedar constancia en la historia clnica.
En el paciente no competente, el consentimiento se

debe realizar en el siguiente orden:
a) Primero, mediante consulta al Registro de
D
Instrucciones Previas o Voluntades Anticipadas.
b) En ausencia de instrucciones previas, el equipo GPC Cuidados Paliativos
mdico debe valorar los deseos del paciente con la Espaa, 2008
familia o los allegados, considerando los valores y los
deseos previamente expresados.
c) En ausencia de b), se recomienda pactar la
sedacin con la familia.
Se recomienda la utilizacin de midazolam como
D
primera opcin para la sedacin para la mayora de
los sntomas, y levomepromazina cuando el delirium
Espaa, 2008
es el sntoma predominante.

63
Cuidados Paliativos
Se recomienda el uso de opioides para la induccin

de la sedacin paliativa, solo cuando el sntoma
refractario es el dolor o la disnea y tambin en el caso
D
de que el paciente los estuviera tomando GPC Cuidados Paliativos
previamente.
Espaa, 2008
Se recomienda monitorizar el nivel de sedacin del
paciente, utilizando para ello la escala de Ramsay
(Cuadro 13.)
Adems de la prediccin clnica, puede ser de utilidad

D
el empleo de instrumentos validados para estimar la
supervivencia o el estado funcional, como el ndice
Espaa, 2008
PaP o la escala funcional de Karnofsky, as como los
factores pronsticos.
4.3.3 Comunicacin efectiva.
La comunicacin eficaz es una herramienta

2b
fundamental en los cuidados paliativos, es un factor
E:[Shekelle]
indispensable para mantener la adherencia al
Barclay et al, 2007
tratamiento, mejora la satisfaccin del paciente y la
familia con el servicio que recibe y mejorar la
adaptacin del paciente a la enfermedad
Segn la literatura los elementos para llegar a una

comunicacin eficaz son:
-Prepararse previamente para el encuentro (busca un
C
ambiente confortable, tener una esquema general del
E:[Shekelle]
tema a tratar, preparar posibles respuestas a
Barclay et al, 2007
preguntas complicadas)
-Mostrar empata haciendo uso del lenguaje verbal y
no verbal (Mantener contacto visual)
-Usar un lenguaje adecuado y explicar trminos que
pudieran ser complejos de entender
64
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
El acceso a la informacin es un derecho de todos los

pacientes, cada uno tiene derecho a decidir con
apoyo y conocimiento de causa aspectos
importantes para su ida como el proceso de salud
4/D
enfermedad, como por lo que la comunicacin
honesta es un imperativo tico para el profesional de GPC Cuidados Paliativos
la salud, que debe englobar el respeto de los deseos y Espaa, 2008
valores de los pacientes, el principio de autonoma,
permitiendo la organizacin de los cuidados segn las
prioridades y preferencias de los pacientes y
facilitando la toma de decisiones compartida.
La comunicacin inadecuada entre pacientes y

tratantes contribuye a problemas en el tratamiento
1a
del paciente:
- Concepciones
inadecuadas sobre el
E:[Shekelle]
tratamiento y los analgsicos.
Oldenmenger, et al,
- Pobre comunicacin del paciente con el 2009.
especialista sobre su dolor y otros problemas
mdicos
Malas Noticias: cualquier informacin capaz de

alterar drsticamente la visin de un paciente sobre
4/C
su futuro, tanto al comunicar el diagnstico de una
enfermedad considerada mortal como al informar del
Espaa, 2008
fracaso de la teraputica curativa que se le
administra [Protocolo de seis etapas de Buckman
para malas noticias (Cuadro 14)

Del 50%-70% de los pacientes con cncer desean

que se les comunique su diagnstico, pero una parte
1b
sustancial de los pacientes (entre el 16%-58%) y
E:[Shekelle]
sobre todo de los familiares (61%-73%) prefieren
Bruera, 2007.
que no se les revele el diagnstico.
Brindar educacin al paciente: mejora su

1a
conocimiento sobre sus sntomas y puede rectificar
E:[Shekelle]
mitos sobre el dolor (automedicacin), que
Oldenmenger, 2009.
finalmente se refleja en la intensidad del mismo.
65
Cuidados Paliativos
Aspectos ticos y legales de la informacin y la comunicacin en cuidados paliativos

Artculo 29 del REGLAMENTO DE LA LEY

GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION
MEDICA.- Todo profesional de la salud, estar
obligado a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus
familiares, tutor o representante legal, informacin
completa sobre el diagnstico, pronstico y
tratamiento correspondientes.
4/C
REGLAMENTO DE LA
LEY GENERAL DE
SALUD. Diario Oficial de
la Federacin.
Aspectos relevantes en la comunicacin del

diagnstico, pronstico y tratamientos disponibles.
-Cuando el paciente sea incompetente deber
determinarse si la incompetencia es transitoria o
permanente.
-En el caso del paciente no competente para tomar
una determinada decisin, deberan considerarse los
deseos previamente expresados por el paciente y
recogidos por su historia clnica, su representante
legal o familiar.
4/C
-Suministro de informacin completa, que incluya las
GPC
Cuidados
Paliativos
opciones teraputicas disponibles, sus beneficios,
Espaa,
2008
riesgos e inconvenientes esperados.
-En el caso de que al profesional sanitario se le
planteen dudas relacionadas con la decisin a tomar
(idoneidad de las opciones que se proponen,
competencia del enfermo, discrepancias con el
representante, etc.), se recomienda la valoracin por
otros profesionales expertos o por comits de tica
asistencial.
-Informacin de la decisin al equipo sanitario.
-Registro del proceso de la toma de decisiones en la
historia clnica.
66
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.4. Organizacin de los servicios en la atencin paliativa
IV, D
El paciente de reciente diagnostico iniciar el manejo
de los sntomas en el primer nivel de atencin.
Espaa, 2008
(figura 2)
Los sntomas que sean clasificados como de

D
intensidad moderada de acuerdo a las escalas se
atendern en el segundo nivel de atencin donde se
Espaa, 2008
dispondr de elementos para el manejo
intervencionista.
Al tercer nivel de atencin le corresponder el

D
tratamiento de aquellos sntomas que posean una
intensidad severa, y se realizarn tcnicas
Espaa, 2008
intervencionistas ms complejas slo si el paciente
es candidato a las mismas.
En la etapa terminal de la enfermedad, siempre que

el paciente tenga un control adecuado de sus
sntomas (EVERA leve, ESAS y EVA de 1 a 3) podr
D
ser contra referido al primer o segundo nivel, de GPC Cuidados Paliativos
acuerdo a la normatividad vigente.
Espaa, 2008
La atencin psicolgica y del duelo deber otorgarse
en los tres niveles de atencin por los servicios de
salud mental.
67
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
-Enfermedad
avanzada y/o terminal, postrado en

cama con Karnofsky menor a 50, ECOG 3 y 4, PPS
menor de 50%.
-Paciente postrado, con expectativa de vida no
determinada (secuelas severas de asfixia perinatal,
D
trastornos neurodegenerativos, geritricos con
condiciones psiquitricas, complicaciones de
Espaa, 2008
obesidad mrbida, otros trastornos neurolgicos,
etc.)
-Se manejar la visita domiciliaria de acuerdo a la
normatividad vigente en cada nivel de atencin, con
la regionalizacin y rea de influencia
correspondiente.
4.4.1 Capacitacin del equipo interdisciplinario de los cuidadores

formales e informales y del paciente. (figura 3)
D
especialista con capacitacin en el rea de
dolor y cuidados paliativos dentro de un programa GPC Cuidados Paliativos
educativo formal con duracin mnima de 11 meses. Espaa, 2008
-Mdico
La coordinacin de un programa de cuidados

D
paliativos se har siempre en forma
interdisciplinaria, de acuerdo a los recursos
Espaa, 2008
disponibles en cada nivel de atencin.
En el primer nivel, corresponde la coordinacin al

D
mdico familiar, con una capacitacin formal en
cuidados paliativos que cuente con reconocimiento
Espaa, 2008
oficial.
68
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
En el segundo nivel, la coordinacin se realizar por

un mdico onclogo, en el caso de los nios un
mdico pediatra u onclogo pediatra, con
D
capacitacin formal y reconocimiento oficial en
cuidados paliativos, o un mdico anestesilogo o
Espaa, 2008
Alglogo con dicha capacitacin; la participacin de
este ltimo es esencial en los equipos en los que
otro profesional de la salud coordine el programa.
En el tercer nivel de atencin, el coordinador del

D
programa ser un mdico especialista que cuente
GPC
Cuidados
Paliativos
con capacitacin formal y reconocimiento oficial en
cuidados paliativos; la participacin de un mdico Espaa, 2008
anestesilogo o Alglogo capacitado es esencial en
este equipo.
-Todos deben de contar con una cdula profesional

que avale su ejercicio laboral.
D
-Deben de contar adems con capacitacin especial GPC Cuidados Paliativos
presencial y con prctica clnica dirigida a los Espaa, 2008
cuidados paliativos avalada formalmente
/R
/R
Se ha mencionado que la coordinacin de este tipo

de programa puede no ser exclusiva del mdico
anestesilogo/alglogo;
sin
embargo
su Punto de buena prctica.
participacin se considera imprescindible por
tratarse el dolor de uno de los sntomas cardinales
en los cuidados paliativos.
El equipo de Cuidados Paliativos debe de contar con

atencin multidisciplinaria y estar formado por los
siguientes elementos profesionales de la salud:
Mdicos
(Familiares
y
especialistas) Punto de buena prctica.
Enfermeras (Auxiliares, Generales y especialistas)
Psiclogos Clnicos, Trabajo Social)
69
Cuidados Paliativos
/R
/R
/R
El equipo de Cuidados Paliativos debe de existir en

los tres niveles de atencin. Los modelos de equipos
en segundo y tercer nivel se formaran de acuerdo a
la complejidad de la institucin y la estructura.
Deben de existir los equipos de atencin de
asistencia a domicilio, ya sea en el segundo y primer
nivel de atencin.
Las acciones de cuidados paliativos sern llevadas a
cabo por un programa de cuidados paliativos, que
cuente con la enumeracin de las competencias de Punto de buena prctica.
cada uno de los miembros del equipo, y deben de
existir indicadores para la autoevaluacin.
La capacitacin de los recursos humanos debe de

llevarse a cabo en el tercer nivel de atencin.

70
Cuidados Paliativos
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Cuidados Paliativos
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y
PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Cuidados paliativos, control del dolor en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del
tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh:
palliative care. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): definition,
Classification, diagnosis, ethics, drug therapy, epidemiology, prevention and control, opioids y se limit a la poblacin de
adultos mayores de 65 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 11 resultados, de los cuales se utilizaron
4 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Palliative Care/adverse effects"[Mesh] OR "Palliative Care/classification"[Mesh] OR "Palliative
Care/economics"[Mesh] OR "Palliative Care/ethics"[Mesh] OR "Palliative Care/instrumentation"[Mesh] OR "Palliative
Care/legislation and jurisprudence"[Mesh] OR "Palliative Care/methods"[Mesh] OR "Palliative Care/mortality"[Mesh]
OR "Palliative Care/nursing"[Mesh] OR "Palliative Care/organization and administration"[Mesh] OR "Palliative
Care/psychology"[Mesh] OR "Palliative Care/standards"[Mesh] OR "Palliative Care/statistics and numerical
data"[Mesh] OR "Palliative Care/trends"[Mesh] OR "Palliative Care/utilization"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms]
AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR
Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp]) AND (English[lang] OR
Spanish[lang]))
Algoritmo de bsqueda
1. Palliative Care [Mesh]
2. Classification [Subheading]
3. Economics [Subheading]
71
Cuidados Paliativos
4. Ethics [Subheading]
5. Instrumentation [Subheading]
6. Legislation and jurisprudence [Subheading]
7. Methods [Subheading]
8. Mortality [Subheading]
9. Nursing [Subheading]
10. Organization and administration [Subheading]
11. Psychology [Subheading]
12. Standards [Subheading]
13. Utilization[Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged 80 and over [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de
utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 6 de estos
sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la elaboracin de la gua.
No.
Sitio
Obtenidos
Utilizados
1
2
3
4
5
6
Totales
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh Guidelines
AHRQ
SIGN
2
34
1
0
1
1
40
1
4
1
1
1
8
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de desorden de
ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua
72
Cuidados Paliativos
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos
clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de
David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et
al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor
informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios
relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de
la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al,
2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los
estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et
al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.
73
Cuidados Paliativos
Mtodo adoptado para determinar la evidencia y grado de recomendacin usado para la gua de prctica
clnica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. 2008.
Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN

1++
1+
1-
Niveles de evidencia cientfica

Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de
sesgo.
Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de
sesgo.
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y
controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.
23
4
A
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin
diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana
de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ 1+
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana
de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2
++
Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+
74
Cuidados Paliativos
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Niveles de atencin para el manejo de los sntomas

Primer Nivel de Atencin
Leve (1 - 3)
Segundo Nivel de Atencin

Moderado (4 6)
Tercer Nivel de Atencin

Severo (7 -10)
Paliativos
Curacin
Enfermedad
Paciente terminal
Medicina Alternativa
Dispositivo subcutneo
Intervencionismo
Medicina Alternativa
Dispositivo subcutneo
Intervencionismo
Bloqueo peridural lumbar
Nota:
LossntomassemidenconlaescalaESAS.
Elpacienteterminalpuedecontrarreferirsealprimerniveldeatencin.
75
Lisis simptica
Disectomia
Vertebroplastia
Bloqueo sacro iliaco
Bloqueo del ganglio estelar
Bloqueo de plexo celiaco
Bloqueo hipogstrico superior
Bloqueo transforaminal
Bloqueo interlaminar
Bloqueo caudal
Estimulacin Espinal
Cuidados Paliativos
Cuadro 2. ESCALA EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT SYSTEM (ESAS) - Sistema de evaluacin de

sntomas de Edmonton
Listado de 10 escalas numricas que evalan el promedio de intensidad de diferentes sntomas en un perodo de tiempo
determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), segn la condicin del paciente. Se pide al paciente que seleccione el
nmero que mejor indique la intensidad de cada sntoma.
Sistema de Evaluacin de Sntomas de Edmonton (ESAS)
Mnimo sntoma
Intensidad
Mximo sntoma
Sin dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo dolor
Sin cansancio
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo cansancio
Sin nusea
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima nusea
Sin depresin
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima depresin
Sin ansiedad
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima ansiedad
Sin somnolencia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima somnolencia
Buen apetito
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin apetito
Mximo bienestar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo malestar
Sin falta de aire
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima falta de aire
Sin dificultad para dormir
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima dificultad para dormir
76
Cuidados Paliativos
Escala
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cuadro 3. Valoracin Funcional de Karnofsky

Valoracin Funcional
Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad
Actividades normales, pero con signos y sntomas leves de enfermedad
Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y sntomas de enfermedad
Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a trmino actividades normales o trabajo activo
Requiere atencin ocasional, pero puede cuidarse a s mismo
Requiere gran atencin, incluso de tipo mdico. Encamado menos del 50% del da
Invlido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado ms del 50% del da
Invlido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo
Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalizacin y tratamiento activo
Moribundo
Fallecido
Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.
Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologas oncolgicas y no oncolgicas.
Sirve para la toma de decisiones clnicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresin de la enfermedad del paciente.
Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes.
Variable
Cuadro 4. Palliative Prognostic Score (PaP Score)

Puntos
Disnea
Presente
Ausente
Anorexia
Presente
Ausente
Estimacin Clnica(semanas)
>12
11-12
9-10
7-8
5-6
3-4
1-2
ndice de Karnofsky
30
10-20
Leucocitos totales por mm3
8500
8501-11000
>11000
Porcentaje de linfocitos
<12
12-19,9
20
Grupos de riesgo
A (Probabilidad de sobrevivir a 30 das
>70%)
B (Probabilidad de sobrevivir a 30 das 3070%)
C (Probabilidad de sobrevivir a 30 das
<30%)
1
0
1,5
0
0
2
2,5
2,5
4,5
6
8,5
0
2,5
0
0,5
1,5
2,5
1
0
0-5,5
5,6-11
11,1-17,5
77
Cuidados Paliativos
Cuadro 5. ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA)

La Escala Visual Analgica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la
mxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal de 10 centmetros, en cuyos
extremos se encuentran las expresiones extremas de un sntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor
intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la lnea el punto que indique
la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o milmetros.
Sin dolor ___________________________________________________ Mximo dolor
La Escala numrica (EN) es un conjunto de nmeros de cero a diez, donde cero es la ausencia del sntoma a
evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el nmero que mejor indique la intensidad
del sntoma que se est evaluando. Es el mtodo ms sencillo de interpretar y el ms utilizado.
Escala numrica (EN)
0
10
Sin
Mximo
dolor
dolor
La Escala categrica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus sntomas con las escalas
anteriores, expresando la intensidad de los sntomas en categoras, lo que resulta mucho ms simple. Se suele
establecer una relacin entre categoras y un equivalente numrico
Escala categrica (EC)
0
10
Nada
Poco
Bastante
Mucho
Escala visual analgica de intensidad:
Consiste en un lnea recta horizontal, de 10 cm de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor.
Al extremo izquierdo aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
Escala visual analgica de intensidad
0
Nada
10
Insoportable
Escala visual analgica de mejora:

Consiste en la misma lnea recta donde en el extremo izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la mejora
completa.
Escala visual analgica de mejora
0
No
mejora
10
Mejora
78
Cuidados Paliativos
Cuadro 6.CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR (CBD)

1. Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor sombreando la parte afectada. Marque una cruz en la zona que ms
le duele.
Delante Detrs
Derecha Izquierda, Izquierda Derecha
2. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad mxima de su dolor en la
ltima semana.
Ningn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor
dolor imaginable
3. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad mnima de su dolor en la
ltima semana.
dolor imaginable
4. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad media de su dolor.
dolor imaginable
5. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad de su dolor ahora mismo.
dolor imaginable
6. Qu tipo de cosas le alivia el dolor (p. ej, caminar, estar de pie, levantar algo)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7. Qu tipo de cosas empeora el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. Qu tratamiento o medicacin est recibiendo para el dolor?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9. En la ltima semana, hasta qu punto le han aliviado los tratamientos o medicacin para el dolor? Por favor, rodee con
un crculo el porcentaje que corresponda al grado de alivio que ha sentido.
Ningn 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Alivio
alivio total
10. Si toma medicacin, cunto tarda en volver a sentir dolor?
1. La medicacin para el dolor no me ayuda nada 5. 4h
2. 1h 6. De 5 a 12h
3. 2h 7. Ms de 12h
4. 3h 8. No tomo medicacin para el dolor
79
Cuidados Paliativos
11. Marque con una cruz la casilla que considere adecuada para cada una de las respuestas.
Creo que mi dolor es debido a:
S No A. Los efectos del tratamiento (p. ej., medicacin, operacin, radiacin, prtesis)
S No B. Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente se est tratando y evaluando)
S No C. Una situacin no relacionada con mi enfermedad principal (p. ej, artrosis)
Por favor, describa esta situacin:
_____________________________________________________________________
12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz s o no si ese adjetivo se aplica a su dolor.
Dolorido/continuo S No Mortificante (calambre) S No
Palpitante S No Agudo S No
Irradiante S No Sensible S No
Punzante S No Quemante S No
Agotador S No
Fatigoso (pesado) S No Entumecido (adormecido) S No
Penetrante S No Penoso S No
Persistente S No Insoportable S No
13. Rodee con un crculo el nmero que mejor describa hasta qu punto el dolor le ha afectado en los siguientes
aspectos de la vida, durante la ltima semana.
A. Actividades en general
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
B. Estado de nimo
C. Capacidad de caminar
D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domsticas)
E. Relaciones con otras personas
F. Sueo
G. Disfrutar de la vida
80
Cuidados Paliativos
14. Prefiero tomar mi medicacin para el dolor:

1. De forma regular
2. Slo cuando lo necesito
3. No tomo medicacin para el dolor
15. Tomo mi medicacin para el dolor (en un perodo de un da):
1. No todos los das 4. 5 a 6 veces al da
2. 1 a 2 veces al da 5. Ms de 6 veces al da
3. 3 a 4 veces al da
16. Cree que necesita una medicacin ms fuerte para el dolor?
1. S 2. No 3. No lo s
17. Cree que debera tomar ms dosis de la medicacin para el dolor que las que le ha recetado el mdico?
1. S 2. No 3. No lo s
18. Est preocupado/a porque toma demasiada medicacin para el dolor?
1. S 2. No 3. No lo s
Si la respuesta es s, por qu?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
19. Tiene problemas con los efectos secundarios de su medicacin para el dolor?
1. S 2. No
Qu efectos secundarios?
________________________________________________________________________________________
20. Cree que necesita recibir ms informacin sobre su medicacin para el dolor?
1. S 2. No
21. Otros mtodos que uso para aliviar mi dolor son (por favor, marque con una cruz todo lo que se le aplique):
Compresas calientes Compresas fras Tcnicas de relajacin
Distraccin Biofeedback Hipnosis
Otros Por favor, especifique ________________________________________________
22. Otras medicaciones no recetadas por mi mdico y que tomo para el dolor son:
________________________________________________________________________________________
Grupo de Frmacos
Opioides
Psicotrpicos
Corticoesteroides
Broncodilatadores
Antiespasmdicos
Cuadro 7 Manejo farmacolgico de la disnea.

Indicaciones
Observaciones
Disminucin de la sensibilidad del
Existe evidencia pobre de su utilidad por va de la
centro respiratorio y el mecanismo
nebulizacin
pulmonar, disminucin de angustia y Efectivos por va oral y parenteral.
agotamiento
Disnea como manifestacin de crisis
de pnico o ansiedad severa
Obstruccin maligna
Se recomienda por poco tiempo dado sus efectos
Hiper-Reactividad Bronquial por
adversos
asma y EPOC.
Sndrome de vena cava superior.
Asma y EPOC
No se ha estudiado su efecto en paciente con astenia
y debilidad muscular generalizada.
Estertores premortem
nico frmaco con evidencia (butilhioscina)
81
Cuidados Paliativos
Cuadro 8. Causas de tos en el paciente con cncer avanzado

Relacionadas con el tumor
No relacionadas directamente con el tumor
Masa tumoral
Goteo postnasal
Derrame pleural
IECA y otros frmacos
Derrame pericrdico
Asma
Atelectasias
EPOC
Obstruccin de la vena cava superior
Bronquiectasia
Infecciones
Tromboembolismo pulmonar
Fstulas en el esfago o en las vasrespiratorias
Insuficiencia cardiaca
Linfangitis carcinomatosa
Reflujo gastroesofgico
Complicaciones de la radioterapia y quimioterapia
Irritacin timpnica
Sntoma
Xerostomia
Mucositis
Disfagia
Cuadro 9. Alteraciones de la cavidad oral.

Tratamiento
Definicin
Sensacin subjetiva e boca seca que no
Correcta Higiene de la boca
siempre se acompaa de una causa detectable Uso de estimuladores o sustitutos de saliva ( pia,
de problemas en la salivacin
hielo frapp, t de manzanilla con gotas de limn)
Reaccin inflamatoria que se manifiesta como Tratamiento no farmacolgico: aseo adecuado de la
eritema o ulceraciones; puede acompaarse
cavidad oral.
de xerostoma, candidiasis y cambios en el
Tratamiento farmacolgico: pasta dental con
sentido del gusto
antibiticos, bencidamina, fosfato de calcio, povidona,
sulfato de zinc, colutorios magistrales, fluconazol,
Ketoconazol, intraconazol, clotrimazol y nistatina
Dolor a la deglucin.
Depende de la causa subyacente. Medidas generales de
hidratacin y dieta blanda.
Cuadro 10. Higiene del Sueo

Mantener en lo posible un horario regular, sobre todo el despertar de la maana.
Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el da.
Dormir la siesta slo cuando sea necesaria, evitando la ltima hora de la tarde si es posible.
Llevar un horario con actividades durante el da.
Minimizar las interrupciones del sueo durante la noche: ruidos, medicacin, etc.
Eliminar estmulos desagradables, tanto a la vista como al tacto, al odo o al olfato.
Identificar antes de acostarse problemas o asuntos que le han preocupado durante el da, tratando de abordarlos con un
enfoque activo de resolucin.
Evitar medicaciones estimulantes u otras sustancias (cafena, nicotina) sobre todo en las horas previas a acostarse.
Mantener un adecuado alivio del dolor durante la noche, preferentemente con analgsicos de vida media larga.
Usar la medicacin adecuada tras la evaluacin del insomnio.
82
Cuidados Paliativos
Caractersticas
Presentacin de la
enfermedad
Curso de la
enfermedad
Reversibilidad
Nivel de
conciencia y
orientacin
Atencin
memoria y
cognicin
Sntomas
psicticos
EEG
Cuadro 11. Diferencias entre Delirium, Demencia, Depresin y Psicosis

Delirium
Demencia
Depresin
Psicosis
Agudo
Insidioso
Variable
Variable
Rpido y fluctuante
Algunas veces
Desorientado
Problemas en la
memoria a corto
plazo.
Problemas para
enfocar la atencin
Ideacin psictica
breve y NO elaborada
(alucinaciones e
ilusiones )
Variacin del 80 al
90% de los casos
Lenta constante y
progresiva
No reversible
Lcido hasta las
ltimas etapas
La intensidad varia
a lo largo del da
Reversible
Generalmente
normal
Problemas en la
memoria a corto
plazo.
Con problemas en la
atencin y
concentracin
deterioro cognitivo
global
Poco frecuentes
La atencin es
pobre.
Memoria intacta
Variacin del 80 al
90% de los casos
Ideacin elaborada
relacionada al
nimo depresivo
Variable
Variable
Intacta aunque en lagunas
modalidades el paciente se
muestra indiferente al medio
La atencin es pobre.
Memoria intacta
Ideacin es elaborada y puede

haber contenido paranoide
Normal
Normal
Tomado de Del Fabbro, et al, 2006
Cuadro 12. ESCALA CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) - Mtodo de evaluacin de confusin
Herramienta para diagnosticar delirium, contestando si la caracterstica est presente en el paciente.
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Existe evidencia de algn cambio agudo en el estado mental con respecto al basal del paciente?
La conducta anormal es durante el da, alternando perodos normales con estados de confusin de severidad variable?
2. Desatencin
Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atencin, por ejemplo estuvo distrado o perdi en algn momento el hilo de lo que
estaba diciendo?
3. Pensamiento desorganizado
Tuvo el paciente pensamientos incoherentes, o mantuvo una conversacin irrelevante, poco lgica o con ideas poco claras; o
inexplicablemente cambi de tema de conversacin?
4. Alteracin de conciencia
Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA.
Estados anormales:
VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estmulos ambientales)
SOMNOLIENTO (Fcilmente de despertar)
ESTUPOROSO (Difcil de despertar)
COMA (Imposible de despertar)
DELIRIUM: caractersticas 1 y 2, y caractersticas 3 4.
83
Cuidados Paliativos
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Nivel VI
Cuadro 13. ESCALA DE RAMSAY

Paciente agitado, angustiado
Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Paciente con respuesta a estmulos verbales
Paciente con respuesta rpida a la presin glabelar o estmulo doloroso
Paciente con respuesta perezosa a la presin glabelar o estmulo doloroso
Paciente sin respuesta
Cuadro 14: Protocolo de 6 etapas de Buckman

Primera: Preparar el contexto fsico ms adecuado
Buscar el espacio fsico adecuado, evitar pasillos y habitaciones compartidas
Informar personalmente y evitar usar el telfono porque no podemos prever la respuesta emocional ni modular la
informacin segn esta respuesta.
Propiciar que el paciente est acompaado cuando le vayamos a informar o esperar con l hasta que llegue algn
familiar
Evitar las horas nocturnas para dar la informacin.
El ritmo de informacin deba de ser ms lento pero siempre veraz.
El profesional debe buscar un tiempo sin prisa (evitar que le pasen llamadas telefnicas, ofrecer un tiempo de
calidad, sentarse junto o enfrente del paciente y mirarlo a los ojos).
Usar frases cortas y vocabulario lo ms neutro posible: no curable en lugar de incurable, tumor en lugar de cncer,
etc.
Comentar al paciente o al familiar que puede preguntar todo lo que desee.
Segunda: Averiguar cunto sabe el paciente
Realiza preguntas indirectas abiertas sobre lo que sabe el paciente respecto a su padecimiento y pronostico
(Ejemplo: Qu piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.? Qu le han dicho sobre su
enfermedad)
Estar atento al estado emocional del paciente: observar lo que el paciente dice y a lo que evita decir, as como
advertir la falta de concordancia entre comunicacin no verbal y verbal.
En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre el futuro, sobre todo en el tipo de pacientes que
sospechemos no saben nada de la naturaleza de su problema. Por ejemplo: Qu planes tiene usted con respecto a
su futuro?
Tercera: Encontrar lo que el paciente quiere saber
Preguntar directamente qu nivel de informacin puede asimilar. Por ejemplo: Si el problema fuera grave, cunto
le gustara saber sobre l?, o, Le gustara que le explicara todos los detalles sobre su problema o hay alguien ms a
quien le gustara que se lo contara?
Esperar a que el paciente pida ms informacin
Aceptar el silencio, evasivas o negativa del paciente a ser informado pero ofrecindole siempre una nueva
posibilidad si ms tarde desea hablar del tema: "ahora veo que no te apetece hablar, si otro da lo deseas podemos
hablar".
Cuarta: Compartir la informacin
Si el paciente en la anterior fase ha expresado su deseo de compartir toda la informacin procederemos a ello. Si el
paciente lo neg, pasaremos a discutir el plan teraputico.
Partir de la informacin que el paciente tiene
Decidir los objetivos de la entrevista: qu aspectos informativos y educacionales van a ser tratados. Es esencial
tener una agenda clara, siempre muy abierta a la agenda del propio paciente.
Abordar elementos del diagnstico, tratamiento, pronstico o apoyo del paciente en funcin de las necesidades.
Ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias decisiones, en relacin al tratamiento principalmente,
84
Cuidados Paliativos
y que ello no genere frustracin en el profesional si no coincide con su visin de la situacin.

Proporcionarse la informacin al enfermo solo o acompaado por otra persona.
Quinta: Responder a los sentimientos del paciente
Manejar el silencio: Puede emplearse para reafirma la reflexin en el paciente ante una afirmacin muy directa
como: "a veces creo que no me voy a curar" y cuando el paciente se conmueve, llora o se irrita. Un silencio
emptico mirndole a la cara,
Manejo de la escucha activa: Esperar a que el paciente acabe antes de empezar a hablar.
Uso de validacin emocional: generar empata con el uso de frases como: "entiendo que debes estar sufriendo
mucho", y la legitimacin de esta emocin: "cualquiera en tu lugar sufrira".
Asertividad. Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en sus opiniones.
transmitir seguridad y que nuestras opiniones estn fundamentadas.
Sexta: Planificacin y seguimiento del proceso
El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al paciente que siempre estar a
su disposicin para lo que necesite.
Estar atento a los problemas o preocupaciones del enfermo.
Movilizar todas las fuentes de apoyo familiar o social que sean necesarias en cada momento.
Debe aclararse la continuidad de nuestra atencin en estos aspectos comunicacionales tanto como en el proceso
fsico.
Debe planificarse una determinada estrategia en relacin al nmero de visitas, fases del tratamiento, etc. El
paciente debe comprobar que controlamos la situacin.
Al final de las entrevistas resumir lo dicho, asegurndonos de que el paciente ha entendido, siendo este momento
final el adecuado para dar toda la esperanza e informacin positiva de que dispongamos,
Evaluacin de las estrategias utilizada-s
El tratante debe valorar sus propias emociones, ideas o acciones tras la entrevista.
Evaluar el impacto producido en el paciente, comprobar la asimilacin de la informacin: pedir al paciente un
resumen final, su estado emocional tras la entrevista (Cmo se encuentra?).
85
Cuidados Paliativos
Figura 1. Flujograma sobre Compresin Medular

COMPRESION MEDULAR
OSTEOPOROSIS
MALIGNA
TUMORES INTRAMEDULARES
TUMORES EXTRAMEDULARES
SANGRADOS TUMORALES
FRATURAS PATOLOGICAS
FRACTURAS PATOLOGICAS
MALFORMACIONES VASCULARES
INFARTOS MEDULARES
DOLOR NEUROPATICO EXTREMO

PARESTESIAS
PARARAPARESIAS
PARA Y CUADRIPEJIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CIRUGIA
ESTEROIDES
BIFOSFONATOS
CIRUGIA
ESTEROIDES
BIFOSFONATOS
TERAPIA FISICA Y REHABILITACION
86
Cuidados Paliativos
Figura 2. Sospecha clnica de Sndrome de Vena Cava Superior
87
Cuidados Paliativos
Figura 3. Equipo de salud en el servicio de cuidados paliativos en los tres niveles de atencin
88
Cuidados Paliativos
5.4 Medicamentos utilizados en la atencin de cuidados paliativos

No.
CLAVE
2500
2499
3305
2
3
4
5
2153
2141
0271
4026
2097
2100
MEDICAMENTO
ALPRAZOLAM
AMITRIPTILINA
BETAMETASONA
BUPIVACAINA
PRESENTACION
0.25 mg comprimidos
2 mg, comprimidos
25 mg comprimidos
8 mg/ml inyectable
4 mg/2 ml inyectable
150 mg inyectable
INDICACIN EN CP POR IAHPC
GRUPO
LGS ART. 226
LISTA MODELO OMS (MEDICAMENTOS ESENCIALES)
Ansioltico
II
No incluido
Depresin
Dolor Neuroptico
III
24.2.1 - Trastornos depresivos
Antiinflamatorio glucocorticoide
IV
No incluido
Anestsico local de larga duracin
IV
1.2 Anestsicos locales
BUPRENORFINA
0.3 mg inyectable
30 mg Parche
0.2mg tableta sublingual
Analgsico Narctico
II
No incluido
BUTILHIOSCINA
10 mg comprimido
10 mg/ml inyectable
1 mg/ml solucin oral
Nausea
Congestin respiratoria terminal
Dolor visceral
Vmito
CARBAMAZEPINA
200 mg comprimido
Dolor neuroptico
CLINDAMICINA
300 mg comprimidos
Infecciones bacterianas
CLONAZEPAM
2.5 mg/ml solucin oral
Anticonvulsivo
Antiepilptico
Ansioltico
CLONIXINATO DE LISINA
100mg/2ml inyectable
Dolor-leve a moderado
DEXAMETASONA
0.5 mg comprimidos
4 mg/ml inyectable
6
1207
1206
7
8
2608
2133
9
2613
10
4028
IV
IV
IV
II
IV
No incluido
5 - Anticonvulsivos/antiepilpticos
24.2.2 - Trastornos bipolares
6.2.2 Otros antibacterianos
No incluido.
No incluido
11
3432
4241
12
0107
13
3417
5501
DEXTROPOXIFENO
DICLOFENACO
65 mg cpsulas
100 mg comprimidos
75 mg inyectable
14
0406
0405
15
16
4027
242
4483
17
2308
18
4359
DIFENHIDRAMINA
FENTANILO
FLUOXETINA
FUROSEMIDA
20mg/2 ml
IV
3 - Antialrgicos y anafilaxia
8.3 - Hormonas y antihormonas
Analgsico agonista opioide

Dolor - leve a moderado
II
No incluido
IV
No incluido
Inductor del sueo.

Alergias.
Nauseas.
Mareos y Vmito.
IV
Dolor - moderado a severo
No incluido
Antidepresivo
IV
IV
24.2.1 Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos
Diurtico
GABAPENTINA
300 mg comprimidos
Dolor neuroptico
HALOPERIDOL
15 ml solucin oral
5 mg/ml inyectable
Delirio
Nausea
Vmito
19
4477
3253
10 ml inyectable
60 ml oral
.
4.2 mg parche
0.5 mg/10 ml inyectable
20 mg comprimidos
Anorexia
Nausea
Dolor neuroptico
Vmito
89
No incluido
IV
12.4 Medicamentos utilizados en la insuficiencia cardaca

No incluido
24.1- Trastornos psicticos
IV
Cuidados Paliativos
Agitacin terminal
20
2113
21
3302
22
0226
23
3422
24
2148
0264
0262
25
26
27
9230
1241
1242
HIDROMORFONA
IMIPRAMINA
KETAMINA
LIDOCAINA
35 g ungento
115 ml aerosol
1 g/50 ml inyectable
METADONA
10 mg comprimidos
METOCLOPRAMIDA
10mg/2 ml inyectable
10 mg comprimidos
4057
3mg/15 ml Inyectable
Analgsico Narctico
Dolor- moderado a severo
Antidepresivo
Anestsico general
Antiinflamatorio No Esteroideo
Dolor- moderado a severo
Analgsico No narctico
35 g ungento
115 ml aerosol
1 g/50 ml inyectable
10 mg comprimidos
Sedante
Hipntico
Insomnio
Ansioltico
Miorrelajante
Anticonvulsivo
0291
NEOSTIGMINA
0104
PARACETAMOL
31
0269
32
1272
33
3629
34
5365
ROPIVACANA
SENSIDOS
SULFATO DE MAGNESIO
TOPIRAMATO
35
2106
36
2096
37
4362
38
4488
TRAMADOL
TRAMADOL & PARACETAMOL

TOXINA BOTULINICA
VENLAFAXINA
50 mg/2 ml inyectable
30 mg/5 ml oral
10 mg comprimidos
30 mg comprimidos
0.5 mg/ml inyectable
500 mg comprimidos
2 mg/ ml inyectable
8.6 mg comprimido
10% inyectable
25 mg comprimidos

Disnea
Miorrelajante
Bloqueador neuromuscular
Anticolestersico
No incluido
III
No incluido
II
No incluido
No incluido
IV
IV
Anestsico Local
24.5 -Programas de dependencia por sustancias
I
IV
Antiemtico
Analgsico
Gastroprocintico
No incluido
II
Anestsico local
Estreimiento
20. Miorrelajantes (de accin perifrica) e inhibidores de la

Colinesterasa
2.1 - Analgsicos no opiceos y AINEs
IV
IV
IV
No incluido
17.4 - Laxantes
Anestsico
IV
Antiepilptico
Antimigraoso
Analgsico adyuvante
IV
No incluido
37.5 mg/325 mg comprimidos
Dolor moderado a severo
75 mg Capsulas
IV
1.3 Medicacin preoperatoria y sedacin para procedimientos breves

2.2 - Analgsicos opiceos
5 - Anticonvulsivos/antiepilpticos
24.2.2 - Trastornos bipolares
50 mg comprimidos/capsulas
100mg/1ml solucin oral
50mg/ml inyectable
100 U inyectable
Dolor - leve a moderado.
No incluido
IV
Dolor
Depresin
90
2102
MORFINA
30
mpulas
30mg/ml inyectable
9169
4029
29
25 mg comprimidos
KETOROLACO
MIDAZOLAM
28
Tabletas 2 mg
IV
IV
IV
No incluido
No incluido
No incluido
Cuidados Paliativos
TABLA DE POTENCIAS ANALGSICAS DE OPIOIDES DEL INSTITUTO PALIA

OPIOIDE
POTENCIA ORAL
POTENCIA PARENTERAL
Morfina
2/3 subcutnea
1/3 intravenosa
1/10 de la IV peridural
1/100 de la IV subaracnoideo
Codeina
1/12
__________
Dextropropoxifeno
1/15
__________
Tramadol
1/4
1/10
Buprenorfina
60-80 sublingual
30-40
Metadona
5 a 12
5 a 12
Fentanil
________
80 100
Hidromorfona
Oxicodona
1.5
________
Nalbufina
________
1/3
91
Cuidados Paliativos
5.5 Algoritmos
92
Cuidados Paliativos
93
Cuidados Paliativos
94
Cuidados Paliativos
95
Cuidados Paliativos
6. Glosario de trminos y abreviaturas.

Alucinaciones: son percepciones sensoriales que ocurren cuando la persona esta consiente y que
no tienen relacin con ningn evento externo. En otras palabras, ver o escuchar cosas que no
existen.
Anhedonia: falta de reactividad a los estmulos habitualmente resultaban placenteros
Ilusiones: Alteracin de la percepcin en la que existe una interpretacin errnea de un estmulo
externo real.
Cuidador primario informal: Es aquella persona del entorno del enfermo que asume
voluntariamente el rol de tomar decisiones en nombre del paciente y cubrir necesidades bsicas de
este, ya sea de forma directa, realizando tareas de ayuda, o indirecta, determinando dnde, cmo y
cundo se tiene que dar el cuidado.
Cuidador formal: Es aqul que recibe un pago por sus servicios y recibi capacitacin y educacin
para proporcionar cuidados.
Cuidados paliativos en nios: Los cuidados paliativos en nios representan un campo especial,
aunque relacionado a los cuidados paliativos en adultos. La OMS defini los cuiados palitivos
apropiados para nios y su familia como los cuidados activos y totales para el cuerpo, la mente y el
espritu, tambin incluye dar soporte a la familia,
Diario del dolor y cuidados paliativos: Es un documento que contiene una matriz de registro de la
evolucin de los sntomas y estado cognitivo del paciente medidos con escalas especficas; contiene
un rea especial para el control de opioides, incluye citas y telfonos de contacto a la clnica.
Encarnizamiento: obstinacin teraputica, distanasia. Consiste en retrasar el advenimiento de la
muerte todo lo posible, por todos los medios, incluyendo intervenciones quirrgicas y/o medidas de
reanimacin u otros procedimientos no habituales, aunque no haya esperanza alguna de curacin y
eso signifique infligir al moribundo sufrimientos aadidos a los que ya padece, mantenindolo en
condiciones lamentables.
Equipo interdisciplinario: El equipo ideal debe incluir: coordinador del programa, Mdico alglogo
y paliativista, servicio de salud mental (psiclogo, psicoonclogo, psiquiatra, tanatlogo), Mdico
en Terapia Fsica y Rehabilitacin, Enfermeras, Trabajadora social y Asistente mdica, todos ellos
con capacitacin y aval formal para su prctica dentro del equipo. Este modelo debe adaptarse a los
recursos de cada nivel de atencin.
Fase final de la vida (FFV): Se emplea como sinnimo del concepto de fase terminal, con un
pronstico de vida igual o inferior a 6 meses.
Paciente Terminal: Se define en la NOM-011-SSA3-2007 como todo paciente en fase terminal de
una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con sntomas intensos, mltiples, multifactoriales
y cambiantes, sin posibilidad de reaccionar positivamente a un tratamiento curativo; con amplias
posibilidades de que su muerte sobrevenga a causa de ese padecimiento.
Tanatlogo: Especialista que trabaja con las personas cuya muerte est cercana, ayudndole a que
su vida restante tenga calidad, sea productiva y con creatividad para que muera con aceptacin y
dignidad.
Enfermo competente : Enfermo capaz de otorgar el consentimiento verbal, sobre el procedimiento
a realizar.
Enfermo incompetente: Enfermo que no es capaz de decidir en ese momento el procedimiento
que se le puede otorgar (Ej. sedacin paliativa ) si no hubiera dejado constancia escrita de sus
96
Cuidados Paliativos
deseos en relacin a las decisiones en el final de la vida, el equipo mdico lo debe valorar con su
familia o allegados, considerando los valores y los deseos previamente expresados.
Sufrimiento: Es un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensacin
que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia
para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales
que le permitiran afrontarla.
Sedacin paliativa: se define como la disminucin del nivel de conciencia de un paciente sin
expectativa curativa con la administracin de frmacos, en dosis y combinaciones requeridas, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas refractarios y con su
consentimiento explcito.
97
Cuidados Paliativos
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33. Watson MS, Lucas CF, Hoy AM, Back IN. 05. Oxford Handbook of palliative care, Oxford
University Press,England 2005.
34. Wong TH, Tan YM. Surgery for the palliation of intestinal obstruction in advance abdominal
malignancy. Singapore Med J 2009. 50(12):1139-44.
35. World Health Organization. WHO definition of palliative care. Disponible en: http://www who
int/cancer/palliative/definition/en/ [Acceso marzo 2007].
100
Cuidados Paliativos
8. Agradecimientos.
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Edicin
(Comisionado UMAE HG CMN La Raza)
101
Cuidados Paliativos
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Hernndez
Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
102
Cuidados Paliativos
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
103
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
Cuidados Paliativos
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
104
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

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Cuidados Paliativos

GUA DE PRCTICA CLNICA

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

CIE-10: Z51.5 Atencin paliativa

Instituto Mexicano del Seguro

Jefa de rea de Desarrollo de GPC.

Instituto Mexicano del Seguro

Mdica de base, Hospital General UMAE

Dra. Virginia Gordillo

Instituto Mexicano del Seguro

Mdica adscrita a la Clnica de Dolor.

Dr. Sergio Mendez Acua

Instituto Mexicano del Seguro

Mdica adscrita a la Clnica de Dolor y

Dr. Jos Alberto Flores

Instituto Mexicano del Seguro

Jede de la Clnica de Dolor y cuidados

Dr. Benjamn Domnguez

Universidad Nacional Autonma

Dra. Mara Luisa Perz

Instituto Mexicano del Seguro

Mdica Adscrita, Clnica del dolor, Hospital

Psicolga, Ivonne Nalliely

Universidad Nacional Autonma

Dra. Mara Guadalupe Perz

Secretara de Salud. Direccin

Coordinadora del Programa PALIAR

Instituto Mexicano del Seguro

Jefe de la Clnica de Dolor y Cuidados

Dr. Jos de Jess Salvador

<Jefa de departamento de Biotica>

Dra. Ma. Del Roco Guilln

Instituto Nacional de Cancerologa

Dra. Ma. Del Socorro

Instituto Mexicano del Seguro

Jefatura de Prestaciones Mdicas,

Dr. Jos Luis Sanchz

Instituto Jalisciense de Alivio al

Director General, Guadalajara Jalisco

Asociacin Mexicana para el

Dr. Francisco Armando

Instituto Jalisciense de Alivio al

Asociacin Mexicana para el

Dra. Karla Margarita

Instituto Jalisciense de Alivio al

Coordinadora de Desarrollo Institucional

Asociacin Mexicana para el

Dra. Rosa Margarita lvarez

Instituto Jalisciense de Alivio al

Asociacin Mexicana para el

4.2.8.4 Oclusin intestinal ....................................................................................................... 48

<Mdico Anestesilogo, Alglogo, Psiquiatra, Psiclogo(a), Enfermera

CIE-10: Z51.5 Atencin paliativa

Primer, Segundo y Tercer nivel de atencin

Intervenciones farmacolgicas, no farmacolgicas, sedacin paliativa

Oportunidad en la atencin de los pacientes que requieren cuidados paliativos.

2. Preguntas a responder en esta gua

Cul es la necesidad de establecer una gua de prctica clnica en cuidados paliativos en

Cules son los pacientes susceptibles de recibir cuidados paliativos?

Quines son los responsables en la calidad de la atencin de estos pacientes?

Qu criterios son importantes a investigar en los cuidados paliativos?

Qu prevalencia existe de los sntomas de los cuidados paliativos?

En qu nivel de atencin corresponde el manejo de cada uno de los sntomas?